Asuhan Keperawatan Kasus PENGELOLAAN KASUS

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan secara lengkap terdapat di lampiran 1. Pada tanggal 2 Juni 2014, mahasiswa praktek di rumah sakit Pirngadi Medan dan tiba di ruangan tulip 3 pada pukul 14.30 WIB. Pukul 15.00 WIB dilakukan pengkajian tentang biodata pasien kelolaan antara lain An.H Laki-laki, berusia 17 tahun, belum menikah, dan beragama Islam. An.H adalah seorang anak dengan pendidikan SMA kelas II, tinggal di Jln. SM. Raja, Garu 1 Medan. Pada tanggal 29 Mei 2014 pasien dirawat di ruangan Tulip 3, kamar 701, dengan nomor rekam medik 00.10.10.20. dan diagnosa medis dari pasien adalah Hemoptoe. Pada pukul 15.15 WIB dilakukan pengkajian tentang keluhan utama pasien diantaranya pasien mengeluh sering batuk-batuk dan sesak napas. Kemudian dilakukan pengkajian tentang pola kebiasaan sehari-hari. Hasil yang didapat dari pasien adalah makan 3 kali sehari pagi, siang, malam, namun sejak seminggu sebelum di rawat di rumah sakit pasien sering tidak selera makan karena penyakitnya, klien tidak ada alergi makanan. Jumlah porsi makanan satu piring setiap makan namun sering tidak dihabiskan, jenis makanan nasi keras. Biasanya klien minum sesuai dengan kebutuhan klien. Tidak ada kesulitan untuk menelan dan mengunyah saat makan dan minum. Pada pengukuran berat badan didapat hasil 50 kg dan tinggi badan 165 cm. Hal ini dialami klien sekitar seminggu yang lalu sebelum masuk RS. Pukul 16.30 WIB dilakukan pemeriksaa fisik dengan hasil yang didapat pasien sadar dan dapat diajak komunikasi dengan baik, dengan suhu tubuh 37,4°C, tekanan darah 12080 mmHg, nadi 80xmenit, pernapasan 24 xmenit. Kemudian dilakukan pengkajian tentang pemeriksaan thoraksdada dan pemeriksaan jantung pada pukul 17.00 dan hasil yang didapat adalah frekuensi pernapasan 24xmenit, irama irregular, klien mengatakan hari pertama masuk RS mengalami sesak dan diberikan oksigen. Saat palpasi pemeriksaan paru vokalfremitus, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara napas tidak normal. Pada pemeriksaan jantung tidak ada tanda sianosis, tampak denyut jantung pada celah intercosta 4, 5, 6 sebelah kiri, pulsasi teraba, suara dullnes saat perkusi, bunyi jantung 1 dan 2 normal. Pada pukul 18.00 WIB dengan hasil data yang didapat ditegakkan diagnosa keperawatan tentang gangguan pola tidur dan nutrisi kurang dari kebutuhan. Kemudian intervensi keperawatan dilakukan pada pukul 19.00 WIB kepada pasien. Pukul 20.00 Universitas Sumatera Utara WIB dilakukan evaluasi kepada pasien dengan intervensi keperawatan yang telah dilakukan sebelumnya dengan hasil gangguan pola tidur, dan nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi. Tanggal 3 Juni 2014 pukul 14.30 WIB dilakukan pengkajian kembali tentang kondisi pasien. Pasien mengeluh sering mengalami batuk-batuk yang sangat sakit. Pasien juga mengatakan kadang sering batuk-batuk disertai dengan dahak berdarah dan sering mengalami demam hilang timbul. Pada pengkajian tentang riwayat kesehatan sekarang didapat pasien sering mengalami sakit demam yang hilang timbul, flu, dan batuk -batuk. Jika pasien merasa batuk-batuk, biasanya pasien langsung istirahat di tempat tidur. Saat melakukan pengkajian didapati klien dengan muka kering dan lemah, jika dilihat dari ekspresi wajahnya, pasien tampak gelisah dan meringis kesakitan. Pasien mengatakan batuk ini terjadi lebih sering pada malam hari. Pada pukul 15.30 WIB ditegakkan diagnosa keperawatan ketiga yaitu bersihan jalan napas tidak efektif. Intervensi dengan diagnosa gangguan pola tidur dilakukan kembali pukul 16.30 WIB, intervensi dengan diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dilakukan pukul 16.45 WIB dan intervensi bersihan jalan napas dilakukan pukul 18.00 WIB. Pukul 19.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil ketidakefektifan jalan napas belum teratasi, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan gangguan pola tidur belum teratasi. Tanggal 4 Juni 2014 pukul 08.30 WIB dilakukan pemeriksaan keadaan umum pasien dan dilakukan pengkajian lanjutan tentang riwayat kesehatan masa lalu. Hasil yang didapat adalah pasien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya di rumah sakit. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan. Pasien juga mengatakan waktu kecil klien mendapatkan imunisasi yang lengkap. Saat melakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan keluarga didapati ada riwayat penyakit ginjal dari orang tua ayah klien, saudara kandung tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti yang di derita klien dan tidak ada juga riwayat keturunan dari keluarga yang lain, klien memiliki 4 saudara kandung. Pasien mengatakan yakin akan penyakit yang dideritanya akan bisa sembuh dengan total. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin berkumpul bersama keluarganya dan kawan sekolahnya. Pasien mengatakan ia adalah seorang anak SMA kelas II. Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan orang lain. Dalam pengkajian tentang riwayat keadaan psikososial, pasien mengatakan yakin akan penyakit yang dideritanya akan sembuh Universitas Sumatera Utara total. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin berkumpul bersama keluarganya dan temannya. Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan orang lain. Pukul 09.00 dilakukan intervensi kembali kepada pasien dengan diagnosa keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif, pukul 09.30 WIB dilakukan intervensi dengan diagnosa gangguan pola tidur, dan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada pukul 10.00 WIB. Pukul 12.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi keperawatan dengan diagnosa bersihan jalan napas tidak efektif, gangguan pola tidur belum teratasi, evaluasi nutrisi kurang dari kebutuhan sudah teratasi dengan hasil klien sudah bisa menghabiskan porsi makanan dari RS. Pada pukul 13.00 dilakukan pengkajian lanjutan tentang personal hygine didapat hasil tubuh klien tampak kurang bersih, kebersihan gigi dan mulut juga kurang, kuku kaki dan tangan tampak panjang dan kurang bersih. Pasien melakukan aktifitas makan, ganti pakaian, aktifitas mandi atau eliminasi kadang-kadang dibantu oleh keluarga klien. Kemudian dilanjutkan dengan pengkajian pada eliminasi didapat hasil pasien BAB 1 kali sehari, karakteristik feses lembek dan tidak ada perdarahan. Pasien BAK lebih dari 6-9 kali per hari dengan karakteristik urine kuning keruh karena pengaruh obat. Tanggal 5 Juni 2014 pukul 14.20 WIB sampai 15.25 WIB dilakukan pengkajian lanjutan tentang pemeriksaan fisik. Dengan hasil kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan atau masa, ubun-ubun tertutup dan keras, kepala terlihat bersih. Rambut tumbuh merata dengan kebersihan rambut kurang bersih. Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri, tidak ada tanda peradangan di palpebra, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, pupil isokor kanan dan kiri, reflek cahaya ada mengecil saat diberikan rangsangan, kornea tidak ada peradangan dan pengapuran katarak, iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan baik dengan jarak 6 meter. Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung tepat di tengah, posisi septum nasi simetris, lubang hidung normal dan simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung. Bentuk daun telingan normal, dan simetris, ukuran telinga anatomis, simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik. Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir kering, keadaan gusi baik, gigi sehat, keadaan lidah bersih tidak ada jamur, pita suara baik. Posisi trakhea normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Universitas Sumatera Utara Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen terlihat bersih. Akral hangat, warna kulit kuning langsat, tidak ada sianosis, turgor kulit baik, CRT 2 detik, kelembaban kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit. Abdomen terlihat normal, simetris, tidak ditemukan benjolan, tidak ada nyeri saat di tekan. Pada pemeriksaan muskoloskeletal kesimetrisan, kekuatan otot, edema otot tampak simetris, tidak ada edema dan kekuatan otot 5. Pukul 17.00 WIB dilakukan intervensi dengan diagnosa gangguan pola tidur dan bersihan jalan napas tidak efektif sudah teratasi. Pukul 18.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dengan diagnosa gangguan pola tidur dan bersihan jalan napas tidak efektif sudah teratasi. Pada tanggal 6 Juni 2014 pukul 09.00 WIB klien sudah bisa pulang. 2. Analisa Data dan Rumusan Masalah Keperawatan Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 2 juni-6 juni 2014 dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek. Tabel 2.3 Analisa Data dan Rumusan Masalah Keperawatan No. Data Etiologi Masalah Keperawatan 1. Do: Pasien kelihatan kurang tidur ,kurus, lemah dan sekali-kali batuk. Ds: Pasien mengatakan pola tidurnya terganggu, pasien mengatakan sesak napas, pasien mengatakan sering batuk berdahak, pasien mengatakan sering demam Batuk darah Sesak napas, batuk, demam Nyeri dada Gangguan pola tidur Gangguan pola tidur Universitas Sumatera Utara 3. Diagnosa keperawatan Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah dikaji. Dari hasil perumusan diperoleh diagnosa yaitu: 1 Tanggal 2 juni 2014 ditemukan diagnosa keperawatan: a Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri dada ditandai dengan sesak napas, dan batuk-batuk. b Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat. 2 Tanggal 3 juni 2014 ditemukan diagnosa keperawatan: a Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental atau darah. 2. Ds: Klien mengatakan tidak nafsu makan karena penyakitnya. Do: Klien hanya menghabiskan ½ porsi dari yang disediakan oleh RS Peningkatan produksi sputumbatuk Dyspnea Anoreksia Nutrisi kurang dari kebutuhantubuh 3. Ds: Klien mengatakan sesak bila beraktivitas, dan batuk berdahak disertai darah. Do: Batuk berdahak bercampur darah, terdengar ronchi basah pada dada kiri dan kanan., frekuensi napas 30xmnt., ritme tidak teratur. Penumpukan sekret di saluran pernapasan Sekresi yang kentaldarah Bersihan jalan napas tidak efektif Bersihan jalan napas tidak efektif Universitas Sumatera Utara 4. Perencanaan keperawatan Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada An.H. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut: Tabel 2.4. Diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan No. Dx Perencanaan keperawatan Dx.1: Gangguan pola tidur Tujuan: Pasien Menunjukkan Tidur. Kriteria Hasil: a. Jumlah jam tidur tidak terganggu. b. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat. c. Perasaan segar saat tidur atau istirahat, tidur siang yang sesuai usia. Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji masalah gangguan tidur pasien, karakteristik dan penyebab kurang tidur Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan. 2. Kaji tanda-tanda vital klien Untuk mengetahui status perkembangan pasien. 3. Berikan keaadaan tempat tidur nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman. Meningkatkan tidur 4. Anjurkan makan yang cukup satu jam sebelum tidur. Meningkatkan tidur. 5. Anjurkan pasien untuk mandi sebelum tidur. Meningkatkan tidur. 6. Anjurkan pasien untuk membaca buku. Meningkatkan tidur. 7. Lakukan persiapan untuk tidur malam seperti pada jam 9 malam sesuai dengan pola tidur pasien. Mengurangi gangguan tidur Universitas Sumatera Utara Dx.2: Nutrisi kurang dari kebutuhan Tujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Kriteria Hasil: a. Nafsu makan meningkat b. Berat badan dalam batas normal Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji pola kebiasaan makan klien 2. Jaga kebersihan mulut pasien. 3. Menganjurkan pada keluarga pasien untuk oral hygiene setiap 4 jam Mengetahui pola makan pasien Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan. Meningkatkan nafsu makan pasien 4. Sajikan makanan yang mudah dicerna, dalam keadaan hangat, tertutup, dan berikan sedikit- sedikit tetapi sering. Meningkatkan selera makan dan intake makanan. 5. Atur posisi fowler saat memberikan makanan. Mengurangi regurtasi. 6. Anjurkan selingi makan dengan minum. Memudahkan makanan untuk masuk. 7. Hindari makanan yang banyak mengandung gas. Mengurangi rasa nyaman. 8. Tingkatkan intake makanan melalui: a Mengurangi gangguan dari lingkungan seperti berisik dan lain-lain. b Jaga privasi klien. c Berikan obat sebelum makan jika ada indikasi. Cara khusus untuk meningkatkan nafsu makan. Universitas Sumatera Utara Dx.3: Bersihan jalan napas tidak efektif Tujuan: menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif. Kriteria Hasil: a. Pertukaran gas dan ventilasi tidak berbahaya b. Perilaku mengontrol gejala-gejala secara konsisten ditunjukkan. c. Mudah untuk bernapas d. Dispnea tidak ada Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji bersihan jalan napas klien 2. Sediakan alat suction dalam kondisi baik 3. Latihan pernapasan dalam dan batuk efektif 4. Berikan pendidikan kesehatan efek merokok, alkohol, menghindari alergan, latihan bernapas. 5. Posisi pasien fowler 6. Berikan obat ventolin, dengan menggunakan nebulizer. Mengetahui pola napas pasien Peralatan dalam keadaan siap Mengeluarkan sekret. Mencegah komplikasi paru-paru. Meningkatkan pengembangan paru. Mengurangi sesak napas sehingga meningkatkan kebutuhan tidur pasien. 7. Implementasi dan Evaluasi keperawatan Dari perencanaan yang dilakukan semua tindakan dilakukan sesuai dengan perencanaan secara lengkap terdapat pada lampiran 2. Untuk diagnosa pertama yaitu gangguan pola tidur dan nutrisi kurang dari kebutuhan yang ditegakkan tanggal 2 Juni 2014, dilakukan tindakan keperawatan kepada pasien dari intervensi yang telah ditetapkan. Tindakan yang dilakukan adalah mengkaji masalah gangguan tidur pasien, karakteristik dan penyebab kurang tidur, mengkaji tanda-tanda vital klien, memberikan keadaan tempat tidur nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman, menganjurkan makan yang cukup satu jam sebelum tidur, menganjurkan pasien untuk membaca buku, melakukan persiapan untuk tidur malam seperti pada jam 9 malam sesuai dengan pola tidur pasien Tabel 2.2. Tindakan yang dilakukan untuk diagnosa keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan adalah mengkaji Universitas Sumatera Utara pola kebiasaan makan klien, menjaga kebersihan mulut pasien, menyajikan makanan yang mudah dicerna, dalam keadaan hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tetapi sering, mengatur posisi fowler saat memberikan makanan, menganjurkan selingi makan dengan minum, menghindari makanan yang banyak mengandung gas, meningkatkan intake makanan melalui: a. Mengurangi gangguan dari lingkungan seperti berisik dan lain-lain. b. menjaga privasi klien. c. memberikan obat sebelum makan jika ada indikasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari maka pada hari keempat tanggal 5 Juni 2014 diagnosa kedua nutrisi kurang dari kebutuhan telah teratasi. Dan untuk diagnosa keperawatan pertama gangguan pola tidur setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari maka pada hari keempat tanggal 5 juni 2014 masalah telah teratasi. Pasien mengatakan gangguan pola tidur dan nutrisi kurang dari kebutuhan sudah berkurang dengan tanda-tanda vital: TD= 12080 mmHg, HR= 80xmenit, RR= 20xmenit, Temp= 36°C. Untuk diagnosa ketiga yaitu bersihan jalan napas tidak efektif yang ditegakkan tanggal 3 Juni 2014, dilakukan tindakan keperawatan dari intervensi yang telah ditetapkan. Tindakan yang dilakukan adalah mengkaji bersihan jalan napas klien, menyediakan alat suction dalam kondisi baik, melatih pernapasan dalam dan batuk efektif, memberikan pendidikan kesehatan efek merokok, alkohol, menghindari alergan, latihan bernapas, memposisikan pasien posisi fowler, memberikan obat ventolin dengan menggunakan nebulizer Tabel 2.2. Dari tindakan yang dilakukan selama 3 hari maka pada hari ketiga tanggal 5 Juni 2014 diagnosa keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif telah teratasi. Pasien mengatakan sudah bisa bernapas dengan baik. Pasien tampak lebih segar,dan pasien tidak gelisah. Universitas Sumatera Utara 31

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN