Sindroma Pascamenopause
SINDROMA PASCAMENOPAUSE
OLEH Dr. VITA CAMELLIA, SpKJ
DEPARTEMEN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/ RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
SINDROMA PASCAMENOPAUSE Dr Vita Camellia, SpKJ
Staff Pengajar Departemen Psikiatri FK USU
I. PENDAHULUAN Meskipun menopause menghasilkan perubahan hormon yang mirip
pada kebanyakan wanita, pengalaman setiap wanita tergantung pada variabel seperti usianya, latar belakang kultur, kesehatan, tipe menopause (spontan atau tindakan bedah), keinginan untuk banyak anak dan kontak dengan dokternya.1
Di Amerika Serikat banyak wanita memandang menopause sebagai suatu tanda dari perubahan yang besar dalam kehidupan mereka, baik itu perubahan positif seperti bebas dari kebutuhan kontrasepsi atau perubahan negatif seperti pengalaman perubahan mood atau merasakan tua. Pada beberapa kultur Asia wanita mencapai menopause tanpa memperhatikan sama sekali dan darang mencari pertolongan medis atau terapi hormon untuk gejala-gejalanya.1
Tahun-tahun pascamenopause mungkin sama seperti juga halnya pada menopause, tergantung pada perkembangan dari penyakit yang tekait perubahan hormon menupausal pada masa menopause dan keputusan apakah menjalani atau tidak terapi hormon pengganti (Hormon Replacement Therapy= HRT).1
Tulisan ini akan menjelaskan proses fisiologis menopause, temuan klinis dan diagnosis dan terapi pengganti hormon.
PROSES FISIOLOGIS Klimakterium adalah masa yang bermula dari akhir tahap
reproduksi, berakhir pada awal senium (usia tua) dan terjadi pada wanita berumur40-65 tahun. Masa ini ditandai dengan berbagai keluhan endokrinologis dan vegetatif. Keluhan tersebut terutama disebabkan oleh
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
menurunnya fungsi ovarium. Gejala menurunnya fungsi ovarium adalah henti haid pada seorang wanita yang dikenal dengan menopause.2
Menopause adalah terhentinya ovulasi yang disebabkan tidak adanya respon oosit indung telur (ovarium) dan secara umum pada usia antara 47-53 ahun.3 Menopause secara biologikal didefenisikan sebagai berakhirnya menstruasi, pertanda bahwa hilangnya kemampuan untuk memiliki anak. Menopause bersamaan dengan penurunan estrogen (hormon seks wanita yang utama) menjadi 1/10 dari jumlah sebelumnya.4
Kurun waktu 4-5 tahun setelah menopause disebut pramenopause, sedangkan kurun waktu 3-5 tahun setelah menopause disebut sebagai masa pascamenopause. Masa pramenopause, menopause dan pascamenopause dikenal sebagai masa klimakterium sedangkan keluhankeluhan yang terjadi pada masa tersebut disebut sebagai sindroma klimakterik.2
Menopause dapat terjadi juga segera setelah pembedahan pembuangan ovarium.3,5 Perimenopause mengacu pada tahun-tahun sekitar menopause dimana fungsi ovarium mulai berubah. Jumlah sel telur menurun dan ovarium menjadi lebih resisten terhadap aksi Follicle – Stimulating Hormon (FSH), ovaroum mulai menghasilkan penurunan jumlah estrogen, progesteron dan androgen. Hilangnya negative feedback dari estrogen ovarium menyebabkan peningkatan sekresi FSH dan Luteinizing Hormon (LH). Terdapat juga penurunan sekresi inhibin glikoprotein (secara selektif menghambat FSH). Aksi peristiwa ini mengakibatkan peningkatan FSH menjadi menetap, yang dapat menjadi tanda bahaw menopause sudah dekat.1
Gejala vasomotor mulai terjadi pada masa ini. Penyebab pasti dari gejala ini tidak diketahui.1,4-6 Mungkin terkait pada sekresi LH. Gejala ini memperlihatkan terjadi secara bersamaan dengan jumlah LH yang naik turun dan tidak FSH.5,6
Gejala didahului adanya tanda prodromal secara subjektif bahwa flush sedang dimulai. Keadan ini dapat diukur, terjadi peningkatan panas
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
diseluruh permukaan tubuh, dan temperatur pusat yang menurun pada waktu singkat, flush tidak dilepaskan dari panas tubuh yang terakumulasi tapi lebih merupakan eksitasi yang tidak sesuai secara tiba-tiba dari mekanisme pelepas panas. Hubungan ini terhadap naik turunnya LH dan perubahan temperatur dalam otak tidak dimengerti. Pengamatan bahwa flush terjadi setelah hipofiksetomi mendukung bahwa mekanisme ini tidak dibangkitkan secara langsung oleh pelepasan LH.6
Hot Flush digambarkan berupa onset yang tiba-tiba dari memerahnya kulit bagian kepala, leher dan dada bersamaan dengan perasaan panas tubuh yang hebat dan diakhiri oleh (Kadang-kadang) keringat yang banyak. Lamanya flush bervariasi dari beberapa detik sampai beberapa menit, frekuensi yang jarang dapat berulang tiap 30 menit. Akhirnya flush menjadi lebih sering muncul dan hebat pada malam hari, ketika wanita terjaga dari tidur atau selama masa-masa stres.6 Meskipun flush dapat terjadi pada premenopause, pada kebanyakan wanita ini berakhir 1-2 tahun,4,6 tetapi sebanyak 25% lebih lama dari 5 tahun.6
Siklus menstruasi mungkin anovulasi, menimbulkan menstruasi hilang atau perdarahan yang iregular. Dengan penurunan jumlah estrogen wanita dapat mengalami insomnia, masalah dengan konsentrasi, kehilangan memori jangka pendek dan iritabel, 1,3 akhirnya produksi estrogen dan progeteron ovarium berhenti.1 dan hal ini mempredisposisi untuk terjadinya osteoporosis, dan penyakit kardiovaskuler.3 pada menopause yang alami ovarium tetap utuh dan terus mensekresi androgen termasuk testosteron dan androspenedion yang dapat diubah menjadi estron (estrogen lemah) tapi produksi testosteron ovarium turun menjadi 30% (ini menerangkan 40%) produksi testosteron pascamenopause) dimana sisanya dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Androgen dari kedua sumber diaromatisasi pada beberapa jaringan perifer, khususnya sel lemak menjadi estron.1 Oleh karena itu wanita yang obesitas dapat memiliki jumlah estrogen endogen pascamenopause yang lebih tinggi dan lebih sediki gejala defisiensi estrogen yang muncul.1
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
Estrogen memiliki efek yang luas pada sistem saraf pusat, memperlihatkan kemampuannya untuk merubah konsentrasi dan ketersediaan neurotransmiter seperti serotonin dan noradrenalin. Contohnya estrogen meningkatkan jumlah pemecahan dari monoamine oxiduse, sehingga menghasilkan jumlah katekolamin juga serotonin lebih tinggi. Estrogen juga meningkatkan ikatan dari agonis GABA dan reseptor GABA yang upregulasi menjadi berubah pada keadaan depresi. Dalam hal efeknya terhadap sistem dopamin beberapa penelitian mendukung bahwa estrogen meningkatkan sensifitas dari sistem dopaminergik. Namun penelitian-penelitian lain telah menunjukkan estrogen dapat juga memiliki efek penghambat aktifitas dopamin, khususnya reseptor D2. Meskipun estrogen memiliki beberapa pengaruh pada sistem dopamin, ini belum jelas apakah efek ini bermakna atau relevan secara klinis.7
Bukti-bukti yang ada mendukung bahwa hormon-hormon wanita memiliki pengaruh pada kerentanan gangguan mood pada wanita. Wanita yang menstruasi pada masa premenopause, usaha bunuh diri lebih sering pada minggu pertama setelah minggu keempat dari siklus menstruasi dimana dijumpai produksi esradiol (E2) menurun.7
GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS Diagnosis menopause ditegakkan saat amenorea terjadi atau saat
FSH meningkat,1,2 mencapai jumlah yang lebih besar dari 30 mIU/mL.1 Menopause mungkin hadir saat FSH mendekati jumlah ini, pada wanita dengan gambaran klinis yang tipikal. FSH dapat digunakan hanya untuk menegakkan diagnosis menopause, tidak untuk memantau pengganti estrogen, karena meskipun dosis tingi dari estrogen menghambat FSH tapi hanya sebagian (inhibin juga menghambat FSH)1
Wanita seharusnya mengevaluasi tanda-tanda defisiensi estrogen, setiap tahun setelah memeriksakan kandungan (ginekolog mereka dan seharusnya juga memeriksakan kadar FSH . Saat mereka mendekati usia menopause.1
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
Perubahan Vagina dan Uretra Jika terapi pengganti hormon tidak dipilih, atropi urogenital dapat
terjadi dalam masa 2-3 tahun. Vagina dan uretra adalah jaringan yang tergantung estrogen, defisiensi estrogen menyebabkan atropi keduanya.1,2,8
Atropi dari sel-sel dinding vagina dapat terjadi, ini berarti bahwa vagina menjadi kering, lapisan dinding sel menjadi lebih tipis dan jumlah sekresi lubrikan selama sexual arousal menurun.1,2,4 Perubahan vagina terkait usia yang tidak dipengaruhi estrogen juga terjadi.1 Melalui kedua proses ini dapat menyebabkan dyspareunia (nyeri seggama).1,2,5
Menurut Butler dan Lewis pada tahun 1983 dan Simpson dan McKinney pada tahun 1970, 60 % wanita tidak memiliki gejala seksual karena defisiensi estrogen sampai tahun setelah menopause alami, dimana sekitar 40% memiliki gejala ringan sampai sedang dan 10 % memiliki gejala yang berat dan dari atropi vagina dan vaginitis, uretritis atropik, sistitis, tidak stabilnya pembuluh arteiorlar, gangguan tidur serius dan penyakit kardiovaskuler dengan pembatasan pada aktifitas seksual, kondisi-kondisi ini tidak tampak sampai 10 tahun setelah menopause tanpa pengganti estrogen.6
Perubahan anatomi dari vagina ini mempredisposisi nyeri, iritasi dan perlukaan saat coitus dan infeksi vagina.6,8 Jika timbul sistitis serta uretritis karena atropi maka gejala-gejalanya adalah rasa ingin buang air kecil (urgeincontinence) dan nyeri pada waktu buang air kecil tanpa adanya piuria. Struktur uretra dapat juga terjadi.1,8
Osteoporosis Osteoporosis yang terjadi pada pascamenopause disebabkan
karena pembentukan tulang baru berkurang, sedangkan reabsorbsi kalsium dari tulang meningkat.8 Dipercepatnya tulang yang hilang, terjadi pada tahun sekitar menopause dan pada -3 tahun pertama setelah menopause.1 Gejala osteoporosis seperti fraktur dan nyeri tulang kronis tidak tampak sampai ≥ 10 tahun setelah menopause.1
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
Tulang memperoleh kekuatannya dari struktur serat protein dan kristel kalsium posfat yang keras. Reduksi protein tulang dan kalsium menimbulkan osteoporosis.1 Osteoporosis dapat dideteksi dini oleh hilangnya ketinggian lebih dari 1 inchi dari tinggi badan seorang pada usia 20 tahun.4 Kecacatan osteoporotik yang diderita oleh wanita kulit putih pada pascamenopause dan kastrasi termasuk faktur vertebra, hamerus, upper femur, distal, forearm dan tulang iga, nyeri punggung dan turunnya tinggi badan dan gangguan pergerakan.6
Fraktur kompresi spinal: gejala osteoporosis spinal menyebabkan nyeri, kehilangan tinggi badan, kecacatan potural dengan akibat disfungsi paru-paru, gastrointestinal dan kandung kemih 5 kali lebih sering pada wanita kulit putih dari pada pria. Sekitar 25% wanita kulit putih pada usia diatas 60 tahun menunjukkan fraktur kompresi spinal. Rata-rata wanita kulit putih pascamenopause yang tidak diterapi dapat mengkerut 1 ½ inchi.6
Fraktur pergelangan tangan: dijumpai 10 kali lipat meningkat fraktur distal forearm pada wanita kulit putih (tidak pada laki-laki).
Fraktur head femur : insiden fraktur pinggul juga meningkat ssuai usia pada wanita kulit putih, meningkat dari 0,3 / 1000 menjadi 20/1000 pada usia 45 dan 80 tahun. Insidensinya sekitar 10 kali pada wanita pascamenopause yang kanker endometrium. 80% dari seluruh raktur pinggul yang dikaitkan dengan osteoporosis, fraktur membawa resiko morbiditas dan mortalitas yang berat. Antara 15-20% pasien yang faktur pinggul akan mati disebabkan fraktur atau komplikasi (bedah, emboli, kardiopulmonar) dalam 3 bulan. Sebagai tambahan , yang bertahan hidup sering menjadi cacat berat dan permanen.6
Pada terapi estrogen, estrogen akan meningkatkan kadar kalsitonin, yang merupakan penghambat yang poten dari resorbsi tulang sehingga akan membatasi kehilangan kalsium dari tulang.1,6
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
Pengaruh Pada Kardiovaskuler Perlindungan estrogen terhadap kardiovaskular pada masa
premenopauise menjadi hilang pada masa menopause. Perubahan lipid yang merugikan terjadi. Meskipun penyakit arteri koroner (Coronary Artery Diseases= CAD) secara umum berkembang 6-10 tahun kemudian pada wanita dibandingkan pada pria, pada masa wanita mencapain usia 70-80 tahunan, tingkat kematian wanita dari CAD setara dengan pria.1
Oliver (1976), pada wanita yang dikastrasi sebelumnya, menjadi menopause, penelitian telah menunjukkan bahwa hilangnya estrogen yang prematur dikaitkan dengan insidensi yang lebih tinggi dari penyakit jantung koroner.6
Di Amerika Serikat, tingkat kematian penyakit jantung iskemik lebih 4 kali digabungkan dengan tingkat kematian dari kanker payudara dan kanker endometrium. Pengaruh perlindungan dari estrogen pengganti akan bermanfaat seara bermakna.6 Akhirnya terapi pengganti estrogen diberikan pada dosis yang sesuai pada wanita pascamenopause, tidak akan dijumpai peningkatan kejadian stroke, tromboemboli atau infark miokard.
Sindroma Menopausai Sebagai catatan, gejala esragenital yang utama adalah hot flush
dan osteoporosis. Dijumpai masalah-masalah tambahan pada awal pascamenopause yang terlihat sering tapi hubungan penyebab mereka dengan estrogen belum tentu.6
Disebut sindroma monopausal: masalah-masalahnya termasuk keletihan, kegelisahan, sakit kepala, insomnia, depresi, iritabel nyeri sendi dan otot, pusing, alpitasi dan kebas. Usaha-usaha untuk meneliti pengaruh estrogen pad amasalah-masalah ini telah terhambat oleh kelhan yang subjektifitas (Reaksi plasebo yang tinggi) dan “efek doino” terhadap apakah penurunan hot flesh akan terjadi juga frekusnsi insomnia atau iritabilitas. Penggunaan format penelitian double-bind cross –over prospective, campbell dan white head pada tahun 1977 telah
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
menyimpulkan banyak gejala “membaik” berasal dari hasil terapi estrogen, dari penyembuhan hot flush –efek domino. Di lain pihak efek tonikmemperbaiki memori dan menurunkan kecemasan yang juga telah dicatat pada penelitian ini. Tidak realibelnya dari pernyataan yang berkenaan dengan kulit kekeringan atau keriput ditegaskan.6
Stabilitas emosional selama periode perimenopause dapat terganggu oleh pola tidur yang buruk. Terapi estrogen memperbaiki kualitas waktu tidur. Boleh jadi flushing tidak cukup untuk terbangunnya seorang wanita tapi cukup untuk mempengaruhi kualitas tidur dan sehingga menurunkan kemampuan untuk mengatasi masalah-masalah daan stres hari berikutnya.6
Akhirnya terdapat konsensus klinis yang umum bahwa perubahan fisik tertentu-distribusi kembali deposit lemah, kehilangan tonus otot dan kehilangan jaringan yang elastis dari kulit dan kekeriputan disebabkan usia pada penurunan estrogen yang dapat diobati.6
Lain-lainnya Beratnya gejala pada menopause terlihat terkait pada tingkat
hormon yang hlang, jumlah hormon yang berkurang, kemampuan konstitusi wanita untuk menghadapi proses aging keseluruhan, termasuk kesehatan dan tingkat aktifitas ereka dan makna psikologis aging pada wanita.5
Secara klinis kesulitan psikiatrik yang bermakna dapat terjadi selama fase involusi siklus hidup, seperti kepercayaan diri yang rendah dan kepuasan hidup yang rendah cenderung untuk rentan terhadap kesulitan selama menopause. Respon wanita terhadap menopause telah dicatat sama respon mereka terhadap peristiwa perkembangan penting lainnya seperti pubertas dan kehamilan.5
Wanita yang sangat berharap mampu mempunyai anak dan aktifitas membesarkan anak adalah cenderung paling menderita distres selama tahun-tahun pascamenopause. Perhatian terhadap aging, kehilangan kemampuan untuk punya anak dan perubahan penampilan
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
dapat menjadi perhatian pada makna sosial dan simbolis yang terlekat pada perubahan fisik masa menopause.5
Meskipun pada masa lalu diduga bahwa insidensi dari gangguan mental dan depresi meningkat selama menopause, bukti epidemiologis telah menyingkirkan beberapa keraguan dari anggapan tersebut. Penelitian epidemiologis dari gangguan mental menunjukkan tidak adanya peningkatn gejala dari gangguan mental atau depresi selama tahun-tahun menopause dan penelitian-penelitian terhadap keluhan psikologis menunjukkan tidak dijumpai frekuensi yang lebih besar pada wanita menopause daripada wanita muda.5
Terapi Pengganti Hormon Pro dan kontra dari terapi pengganti hormon belum sepenuhnya
dijelaskan, sehingga pertanyaan apakah untuk memulai atau melanjutkan terapi merupakan tantangan medis, finansial dan filosofis. Kebanyakan penelitian menunjukkan penggantian estrogen dikaitkan dengan umur panjang, secara primer karena penggunaan estrogen memberi perlindungan jantung. Estrogen juga menghambat kehilangan tulang, menghambat atropi urogenital, sebagai penstabil mood dan neuroprotketif dan menghambat perkembangan osteoporosis secara bermakna. Buktibukti yang terbaru mendukung bahwa penggunaan estrogen yang terus menerus menurunkan resiko penyakit Alzheimer dan demensia lainnya sekitar 50%.3
Tipe estrogen dapat menghambat kenikmatan seksual, libido, dan menyebabkan hot flush, keringat malam dan kelelahan akibat hal ini dapat dihilangkan dengan penggunaan estrogen. Data terbaru mendukung gagasa bahwa obat antidepresan dan antidemensia adalah lebih manjur daripada wanita yang sedang menggunakan terapi hormon pengganti.3
Pemberian estrogen beberapa tahun ternyata dapat menurunkan kejadian patah tulang sebesar 50-60%2 dan mencegah terjadinya penyakit jantung koroner sebesar 40-50%2. Atas dasar ini dianjurkan untuk
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
memberikan estrogen sejak waitan masa perimenopause. Estrogen dapat diberikan 8-10 tahun bahkan bila perlu bisa sampai 30-40 tahun.2
Syarat minimal yang harus dipenuhi sebelum pemberian estrogen dimulai.1,2 adalah:
- Tekanan darah tidak boleh tinggi - Pemeriksaan sitologik normal - Besar uterus normal - Tidak ada varises di ekstremitas bawah - Tidak gemuk - Kelenjar tiroid normal - Kadar normal: Hb, Kolesterolm HDL trigliserida, kalsium, fungsi hati - Nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemi, diabetes mellitus perlu
dikonsultaikan lebih dahulu ke spesialis penyakit dalam.
KESIMPULAN Menopause cara biologik didefenisikan sebagai berakhirnya
menstruasi, pertanda bahwa hilangnya kemampuan untuk memiliki anak. Kurun waktu 3-5 tahun setelah menopause disebut sebagai masa pascamenopause.
Diagnosis menopause ditegakkan saat amenorea terjadi atau saat FSH (>30 mIU/mL). Hipoesterogen yang terjadi menimbulkan hot flush, gangguan tidur, atropi vagina dan uretra, gangguan kognitif, sindroma menopause dan predisposisi terjadinya oesteoporosis, demensia dan penyakit kardiovaskular.
Terapi pengganti estrogen dapat melindungi jantung, menghambat kehilangan tulang, menghambat atropi urogenital sebagai penstabil mood dan neuroprotektif. Estrogen dianjurkan diberikan sejak awitan premenopause. Estrogen dapat diberikan 8-10 tahun dan bila perlu 30-40 tahun.
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
DAFTAR PUSTAKA
1. Lamcke, DP., Marshal, LA., Pattison, J. Menopause & Hormone Replacement Therapy. Primary Care of Women Eds. Lemcke, DP., Pattison, J. MARshal, LA. Et. Al. Connecticut. Appleton & Lange, 1995. 161-63.
2. Jacoeb, TZ, Masa Klimakterium dan Senium. Ilmu Kandungan Eds. Wiknjosastro, H. Saifuddin, AB., Rachimhadhi. T. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1997.96-102
3. Berga, SL.m Parry, BL. Psychiatry and Reproductive Medicine. Kaplan & Kaplan Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry Eds. Sadock, BJ. Sadock, VA. 7th. Edition. Philadelphia Lipincott Williams & Wilkins. 2000.1950-2.
4. Hoyer, WJ., Raybash, JM. Roodin, PA. Adult Development and Aging. 4th Edition. USA. McGraw-Hill. 1999.58-60,466-7.
5. Kaplan, HL., sadock, BJ. Synopsis of Psychiatry. 8th Edition, Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins. 1998.809.
6. Kase, Nathan, Estroen Deprivation. Aging, Reproduction and the Climacteric.Eds. Mastroianni, L. Paulsen, CA. New York. Plenum Press. 1986.266-72.
7. Thompson, B. The Psyche of Estrogen Part I: Estrogen and Mood. March/April 2003. Available at http://www.ubcpharmacy.org/cpe/.
8. Sastrawinata,S. Klimakterium dan Menopause. Ilmu Kandungan Eds. Wiknjosastro, H. Saifuddin AB. Rachimhadhi, T. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1997.241-3.
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
OLEH Dr. VITA CAMELLIA, SpKJ
DEPARTEMEN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/ RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
SINDROMA PASCAMENOPAUSE Dr Vita Camellia, SpKJ
Staff Pengajar Departemen Psikiatri FK USU
I. PENDAHULUAN Meskipun menopause menghasilkan perubahan hormon yang mirip
pada kebanyakan wanita, pengalaman setiap wanita tergantung pada variabel seperti usianya, latar belakang kultur, kesehatan, tipe menopause (spontan atau tindakan bedah), keinginan untuk banyak anak dan kontak dengan dokternya.1
Di Amerika Serikat banyak wanita memandang menopause sebagai suatu tanda dari perubahan yang besar dalam kehidupan mereka, baik itu perubahan positif seperti bebas dari kebutuhan kontrasepsi atau perubahan negatif seperti pengalaman perubahan mood atau merasakan tua. Pada beberapa kultur Asia wanita mencapai menopause tanpa memperhatikan sama sekali dan darang mencari pertolongan medis atau terapi hormon untuk gejala-gejalanya.1
Tahun-tahun pascamenopause mungkin sama seperti juga halnya pada menopause, tergantung pada perkembangan dari penyakit yang tekait perubahan hormon menupausal pada masa menopause dan keputusan apakah menjalani atau tidak terapi hormon pengganti (Hormon Replacement Therapy= HRT).1
Tulisan ini akan menjelaskan proses fisiologis menopause, temuan klinis dan diagnosis dan terapi pengganti hormon.
PROSES FISIOLOGIS Klimakterium adalah masa yang bermula dari akhir tahap
reproduksi, berakhir pada awal senium (usia tua) dan terjadi pada wanita berumur40-65 tahun. Masa ini ditandai dengan berbagai keluhan endokrinologis dan vegetatif. Keluhan tersebut terutama disebabkan oleh
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
menurunnya fungsi ovarium. Gejala menurunnya fungsi ovarium adalah henti haid pada seorang wanita yang dikenal dengan menopause.2
Menopause adalah terhentinya ovulasi yang disebabkan tidak adanya respon oosit indung telur (ovarium) dan secara umum pada usia antara 47-53 ahun.3 Menopause secara biologikal didefenisikan sebagai berakhirnya menstruasi, pertanda bahwa hilangnya kemampuan untuk memiliki anak. Menopause bersamaan dengan penurunan estrogen (hormon seks wanita yang utama) menjadi 1/10 dari jumlah sebelumnya.4
Kurun waktu 4-5 tahun setelah menopause disebut pramenopause, sedangkan kurun waktu 3-5 tahun setelah menopause disebut sebagai masa pascamenopause. Masa pramenopause, menopause dan pascamenopause dikenal sebagai masa klimakterium sedangkan keluhankeluhan yang terjadi pada masa tersebut disebut sebagai sindroma klimakterik.2
Menopause dapat terjadi juga segera setelah pembedahan pembuangan ovarium.3,5 Perimenopause mengacu pada tahun-tahun sekitar menopause dimana fungsi ovarium mulai berubah. Jumlah sel telur menurun dan ovarium menjadi lebih resisten terhadap aksi Follicle – Stimulating Hormon (FSH), ovaroum mulai menghasilkan penurunan jumlah estrogen, progesteron dan androgen. Hilangnya negative feedback dari estrogen ovarium menyebabkan peningkatan sekresi FSH dan Luteinizing Hormon (LH). Terdapat juga penurunan sekresi inhibin glikoprotein (secara selektif menghambat FSH). Aksi peristiwa ini mengakibatkan peningkatan FSH menjadi menetap, yang dapat menjadi tanda bahaw menopause sudah dekat.1
Gejala vasomotor mulai terjadi pada masa ini. Penyebab pasti dari gejala ini tidak diketahui.1,4-6 Mungkin terkait pada sekresi LH. Gejala ini memperlihatkan terjadi secara bersamaan dengan jumlah LH yang naik turun dan tidak FSH.5,6
Gejala didahului adanya tanda prodromal secara subjektif bahwa flush sedang dimulai. Keadan ini dapat diukur, terjadi peningkatan panas
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
diseluruh permukaan tubuh, dan temperatur pusat yang menurun pada waktu singkat, flush tidak dilepaskan dari panas tubuh yang terakumulasi tapi lebih merupakan eksitasi yang tidak sesuai secara tiba-tiba dari mekanisme pelepas panas. Hubungan ini terhadap naik turunnya LH dan perubahan temperatur dalam otak tidak dimengerti. Pengamatan bahwa flush terjadi setelah hipofiksetomi mendukung bahwa mekanisme ini tidak dibangkitkan secara langsung oleh pelepasan LH.6
Hot Flush digambarkan berupa onset yang tiba-tiba dari memerahnya kulit bagian kepala, leher dan dada bersamaan dengan perasaan panas tubuh yang hebat dan diakhiri oleh (Kadang-kadang) keringat yang banyak. Lamanya flush bervariasi dari beberapa detik sampai beberapa menit, frekuensi yang jarang dapat berulang tiap 30 menit. Akhirnya flush menjadi lebih sering muncul dan hebat pada malam hari, ketika wanita terjaga dari tidur atau selama masa-masa stres.6 Meskipun flush dapat terjadi pada premenopause, pada kebanyakan wanita ini berakhir 1-2 tahun,4,6 tetapi sebanyak 25% lebih lama dari 5 tahun.6
Siklus menstruasi mungkin anovulasi, menimbulkan menstruasi hilang atau perdarahan yang iregular. Dengan penurunan jumlah estrogen wanita dapat mengalami insomnia, masalah dengan konsentrasi, kehilangan memori jangka pendek dan iritabel, 1,3 akhirnya produksi estrogen dan progeteron ovarium berhenti.1 dan hal ini mempredisposisi untuk terjadinya osteoporosis, dan penyakit kardiovaskuler.3 pada menopause yang alami ovarium tetap utuh dan terus mensekresi androgen termasuk testosteron dan androspenedion yang dapat diubah menjadi estron (estrogen lemah) tapi produksi testosteron ovarium turun menjadi 30% (ini menerangkan 40%) produksi testosteron pascamenopause) dimana sisanya dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Androgen dari kedua sumber diaromatisasi pada beberapa jaringan perifer, khususnya sel lemak menjadi estron.1 Oleh karena itu wanita yang obesitas dapat memiliki jumlah estrogen endogen pascamenopause yang lebih tinggi dan lebih sediki gejala defisiensi estrogen yang muncul.1
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
Estrogen memiliki efek yang luas pada sistem saraf pusat, memperlihatkan kemampuannya untuk merubah konsentrasi dan ketersediaan neurotransmiter seperti serotonin dan noradrenalin. Contohnya estrogen meningkatkan jumlah pemecahan dari monoamine oxiduse, sehingga menghasilkan jumlah katekolamin juga serotonin lebih tinggi. Estrogen juga meningkatkan ikatan dari agonis GABA dan reseptor GABA yang upregulasi menjadi berubah pada keadaan depresi. Dalam hal efeknya terhadap sistem dopamin beberapa penelitian mendukung bahwa estrogen meningkatkan sensifitas dari sistem dopaminergik. Namun penelitian-penelitian lain telah menunjukkan estrogen dapat juga memiliki efek penghambat aktifitas dopamin, khususnya reseptor D2. Meskipun estrogen memiliki beberapa pengaruh pada sistem dopamin, ini belum jelas apakah efek ini bermakna atau relevan secara klinis.7
Bukti-bukti yang ada mendukung bahwa hormon-hormon wanita memiliki pengaruh pada kerentanan gangguan mood pada wanita. Wanita yang menstruasi pada masa premenopause, usaha bunuh diri lebih sering pada minggu pertama setelah minggu keempat dari siklus menstruasi dimana dijumpai produksi esradiol (E2) menurun.7
GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS Diagnosis menopause ditegakkan saat amenorea terjadi atau saat
FSH meningkat,1,2 mencapai jumlah yang lebih besar dari 30 mIU/mL.1 Menopause mungkin hadir saat FSH mendekati jumlah ini, pada wanita dengan gambaran klinis yang tipikal. FSH dapat digunakan hanya untuk menegakkan diagnosis menopause, tidak untuk memantau pengganti estrogen, karena meskipun dosis tingi dari estrogen menghambat FSH tapi hanya sebagian (inhibin juga menghambat FSH)1
Wanita seharusnya mengevaluasi tanda-tanda defisiensi estrogen, setiap tahun setelah memeriksakan kandungan (ginekolog mereka dan seharusnya juga memeriksakan kadar FSH . Saat mereka mendekati usia menopause.1
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
Perubahan Vagina dan Uretra Jika terapi pengganti hormon tidak dipilih, atropi urogenital dapat
terjadi dalam masa 2-3 tahun. Vagina dan uretra adalah jaringan yang tergantung estrogen, defisiensi estrogen menyebabkan atropi keduanya.1,2,8
Atropi dari sel-sel dinding vagina dapat terjadi, ini berarti bahwa vagina menjadi kering, lapisan dinding sel menjadi lebih tipis dan jumlah sekresi lubrikan selama sexual arousal menurun.1,2,4 Perubahan vagina terkait usia yang tidak dipengaruhi estrogen juga terjadi.1 Melalui kedua proses ini dapat menyebabkan dyspareunia (nyeri seggama).1,2,5
Menurut Butler dan Lewis pada tahun 1983 dan Simpson dan McKinney pada tahun 1970, 60 % wanita tidak memiliki gejala seksual karena defisiensi estrogen sampai tahun setelah menopause alami, dimana sekitar 40% memiliki gejala ringan sampai sedang dan 10 % memiliki gejala yang berat dan dari atropi vagina dan vaginitis, uretritis atropik, sistitis, tidak stabilnya pembuluh arteiorlar, gangguan tidur serius dan penyakit kardiovaskuler dengan pembatasan pada aktifitas seksual, kondisi-kondisi ini tidak tampak sampai 10 tahun setelah menopause tanpa pengganti estrogen.6
Perubahan anatomi dari vagina ini mempredisposisi nyeri, iritasi dan perlukaan saat coitus dan infeksi vagina.6,8 Jika timbul sistitis serta uretritis karena atropi maka gejala-gejalanya adalah rasa ingin buang air kecil (urgeincontinence) dan nyeri pada waktu buang air kecil tanpa adanya piuria. Struktur uretra dapat juga terjadi.1,8
Osteoporosis Osteoporosis yang terjadi pada pascamenopause disebabkan
karena pembentukan tulang baru berkurang, sedangkan reabsorbsi kalsium dari tulang meningkat.8 Dipercepatnya tulang yang hilang, terjadi pada tahun sekitar menopause dan pada -3 tahun pertama setelah menopause.1 Gejala osteoporosis seperti fraktur dan nyeri tulang kronis tidak tampak sampai ≥ 10 tahun setelah menopause.1
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
Tulang memperoleh kekuatannya dari struktur serat protein dan kristel kalsium posfat yang keras. Reduksi protein tulang dan kalsium menimbulkan osteoporosis.1 Osteoporosis dapat dideteksi dini oleh hilangnya ketinggian lebih dari 1 inchi dari tinggi badan seorang pada usia 20 tahun.4 Kecacatan osteoporotik yang diderita oleh wanita kulit putih pada pascamenopause dan kastrasi termasuk faktur vertebra, hamerus, upper femur, distal, forearm dan tulang iga, nyeri punggung dan turunnya tinggi badan dan gangguan pergerakan.6
Fraktur kompresi spinal: gejala osteoporosis spinal menyebabkan nyeri, kehilangan tinggi badan, kecacatan potural dengan akibat disfungsi paru-paru, gastrointestinal dan kandung kemih 5 kali lebih sering pada wanita kulit putih dari pada pria. Sekitar 25% wanita kulit putih pada usia diatas 60 tahun menunjukkan fraktur kompresi spinal. Rata-rata wanita kulit putih pascamenopause yang tidak diterapi dapat mengkerut 1 ½ inchi.6
Fraktur pergelangan tangan: dijumpai 10 kali lipat meningkat fraktur distal forearm pada wanita kulit putih (tidak pada laki-laki).
Fraktur head femur : insiden fraktur pinggul juga meningkat ssuai usia pada wanita kulit putih, meningkat dari 0,3 / 1000 menjadi 20/1000 pada usia 45 dan 80 tahun. Insidensinya sekitar 10 kali pada wanita pascamenopause yang kanker endometrium. 80% dari seluruh raktur pinggul yang dikaitkan dengan osteoporosis, fraktur membawa resiko morbiditas dan mortalitas yang berat. Antara 15-20% pasien yang faktur pinggul akan mati disebabkan fraktur atau komplikasi (bedah, emboli, kardiopulmonar) dalam 3 bulan. Sebagai tambahan , yang bertahan hidup sering menjadi cacat berat dan permanen.6
Pada terapi estrogen, estrogen akan meningkatkan kadar kalsitonin, yang merupakan penghambat yang poten dari resorbsi tulang sehingga akan membatasi kehilangan kalsium dari tulang.1,6
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
Pengaruh Pada Kardiovaskuler Perlindungan estrogen terhadap kardiovaskular pada masa
premenopauise menjadi hilang pada masa menopause. Perubahan lipid yang merugikan terjadi. Meskipun penyakit arteri koroner (Coronary Artery Diseases= CAD) secara umum berkembang 6-10 tahun kemudian pada wanita dibandingkan pada pria, pada masa wanita mencapain usia 70-80 tahunan, tingkat kematian wanita dari CAD setara dengan pria.1
Oliver (1976), pada wanita yang dikastrasi sebelumnya, menjadi menopause, penelitian telah menunjukkan bahwa hilangnya estrogen yang prematur dikaitkan dengan insidensi yang lebih tinggi dari penyakit jantung koroner.6
Di Amerika Serikat, tingkat kematian penyakit jantung iskemik lebih 4 kali digabungkan dengan tingkat kematian dari kanker payudara dan kanker endometrium. Pengaruh perlindungan dari estrogen pengganti akan bermanfaat seara bermakna.6 Akhirnya terapi pengganti estrogen diberikan pada dosis yang sesuai pada wanita pascamenopause, tidak akan dijumpai peningkatan kejadian stroke, tromboemboli atau infark miokard.
Sindroma Menopausai Sebagai catatan, gejala esragenital yang utama adalah hot flush
dan osteoporosis. Dijumpai masalah-masalah tambahan pada awal pascamenopause yang terlihat sering tapi hubungan penyebab mereka dengan estrogen belum tentu.6
Disebut sindroma monopausal: masalah-masalahnya termasuk keletihan, kegelisahan, sakit kepala, insomnia, depresi, iritabel nyeri sendi dan otot, pusing, alpitasi dan kebas. Usaha-usaha untuk meneliti pengaruh estrogen pad amasalah-masalah ini telah terhambat oleh kelhan yang subjektifitas (Reaksi plasebo yang tinggi) dan “efek doino” terhadap apakah penurunan hot flesh akan terjadi juga frekusnsi insomnia atau iritabilitas. Penggunaan format penelitian double-bind cross –over prospective, campbell dan white head pada tahun 1977 telah
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
menyimpulkan banyak gejala “membaik” berasal dari hasil terapi estrogen, dari penyembuhan hot flush –efek domino. Di lain pihak efek tonikmemperbaiki memori dan menurunkan kecemasan yang juga telah dicatat pada penelitian ini. Tidak realibelnya dari pernyataan yang berkenaan dengan kulit kekeringan atau keriput ditegaskan.6
Stabilitas emosional selama periode perimenopause dapat terganggu oleh pola tidur yang buruk. Terapi estrogen memperbaiki kualitas waktu tidur. Boleh jadi flushing tidak cukup untuk terbangunnya seorang wanita tapi cukup untuk mempengaruhi kualitas tidur dan sehingga menurunkan kemampuan untuk mengatasi masalah-masalah daan stres hari berikutnya.6
Akhirnya terdapat konsensus klinis yang umum bahwa perubahan fisik tertentu-distribusi kembali deposit lemah, kehilangan tonus otot dan kehilangan jaringan yang elastis dari kulit dan kekeriputan disebabkan usia pada penurunan estrogen yang dapat diobati.6
Lain-lainnya Beratnya gejala pada menopause terlihat terkait pada tingkat
hormon yang hlang, jumlah hormon yang berkurang, kemampuan konstitusi wanita untuk menghadapi proses aging keseluruhan, termasuk kesehatan dan tingkat aktifitas ereka dan makna psikologis aging pada wanita.5
Secara klinis kesulitan psikiatrik yang bermakna dapat terjadi selama fase involusi siklus hidup, seperti kepercayaan diri yang rendah dan kepuasan hidup yang rendah cenderung untuk rentan terhadap kesulitan selama menopause. Respon wanita terhadap menopause telah dicatat sama respon mereka terhadap peristiwa perkembangan penting lainnya seperti pubertas dan kehamilan.5
Wanita yang sangat berharap mampu mempunyai anak dan aktifitas membesarkan anak adalah cenderung paling menderita distres selama tahun-tahun pascamenopause. Perhatian terhadap aging, kehilangan kemampuan untuk punya anak dan perubahan penampilan
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
dapat menjadi perhatian pada makna sosial dan simbolis yang terlekat pada perubahan fisik masa menopause.5
Meskipun pada masa lalu diduga bahwa insidensi dari gangguan mental dan depresi meningkat selama menopause, bukti epidemiologis telah menyingkirkan beberapa keraguan dari anggapan tersebut. Penelitian epidemiologis dari gangguan mental menunjukkan tidak adanya peningkatn gejala dari gangguan mental atau depresi selama tahun-tahun menopause dan penelitian-penelitian terhadap keluhan psikologis menunjukkan tidak dijumpai frekuensi yang lebih besar pada wanita menopause daripada wanita muda.5
Terapi Pengganti Hormon Pro dan kontra dari terapi pengganti hormon belum sepenuhnya
dijelaskan, sehingga pertanyaan apakah untuk memulai atau melanjutkan terapi merupakan tantangan medis, finansial dan filosofis. Kebanyakan penelitian menunjukkan penggantian estrogen dikaitkan dengan umur panjang, secara primer karena penggunaan estrogen memberi perlindungan jantung. Estrogen juga menghambat kehilangan tulang, menghambat atropi urogenital, sebagai penstabil mood dan neuroprotketif dan menghambat perkembangan osteoporosis secara bermakna. Buktibukti yang terbaru mendukung bahwa penggunaan estrogen yang terus menerus menurunkan resiko penyakit Alzheimer dan demensia lainnya sekitar 50%.3
Tipe estrogen dapat menghambat kenikmatan seksual, libido, dan menyebabkan hot flush, keringat malam dan kelelahan akibat hal ini dapat dihilangkan dengan penggunaan estrogen. Data terbaru mendukung gagasa bahwa obat antidepresan dan antidemensia adalah lebih manjur daripada wanita yang sedang menggunakan terapi hormon pengganti.3
Pemberian estrogen beberapa tahun ternyata dapat menurunkan kejadian patah tulang sebesar 50-60%2 dan mencegah terjadinya penyakit jantung koroner sebesar 40-50%2. Atas dasar ini dianjurkan untuk
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
memberikan estrogen sejak waitan masa perimenopause. Estrogen dapat diberikan 8-10 tahun bahkan bila perlu bisa sampai 30-40 tahun.2
Syarat minimal yang harus dipenuhi sebelum pemberian estrogen dimulai.1,2 adalah:
- Tekanan darah tidak boleh tinggi - Pemeriksaan sitologik normal - Besar uterus normal - Tidak ada varises di ekstremitas bawah - Tidak gemuk - Kelenjar tiroid normal - Kadar normal: Hb, Kolesterolm HDL trigliserida, kalsium, fungsi hati - Nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemi, diabetes mellitus perlu
dikonsultaikan lebih dahulu ke spesialis penyakit dalam.
KESIMPULAN Menopause cara biologik didefenisikan sebagai berakhirnya
menstruasi, pertanda bahwa hilangnya kemampuan untuk memiliki anak. Kurun waktu 3-5 tahun setelah menopause disebut sebagai masa pascamenopause.
Diagnosis menopause ditegakkan saat amenorea terjadi atau saat FSH (>30 mIU/mL). Hipoesterogen yang terjadi menimbulkan hot flush, gangguan tidur, atropi vagina dan uretra, gangguan kognitif, sindroma menopause dan predisposisi terjadinya oesteoporosis, demensia dan penyakit kardiovaskular.
Terapi pengganti estrogen dapat melindungi jantung, menghambat kehilangan tulang, menghambat atropi urogenital sebagai penstabil mood dan neuroprotektif. Estrogen dianjurkan diberikan sejak awitan premenopause. Estrogen dapat diberikan 8-10 tahun dan bila perlu 30-40 tahun.
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause
DAFTAR PUSTAKA
1. Lamcke, DP., Marshal, LA., Pattison, J. Menopause & Hormone Replacement Therapy. Primary Care of Women Eds. Lemcke, DP., Pattison, J. MARshal, LA. Et. Al. Connecticut. Appleton & Lange, 1995. 161-63.
2. Jacoeb, TZ, Masa Klimakterium dan Senium. Ilmu Kandungan Eds. Wiknjosastro, H. Saifuddin, AB., Rachimhadhi. T. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1997.96-102
3. Berga, SL.m Parry, BL. Psychiatry and Reproductive Medicine. Kaplan & Kaplan Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry Eds. Sadock, BJ. Sadock, VA. 7th. Edition. Philadelphia Lipincott Williams & Wilkins. 2000.1950-2.
4. Hoyer, WJ., Raybash, JM. Roodin, PA. Adult Development and Aging. 4th Edition. USA. McGraw-Hill. 1999.58-60,466-7.
5. Kaplan, HL., sadock, BJ. Synopsis of Psychiatry. 8th Edition, Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins. 1998.809.
6. Kase, Nathan, Estroen Deprivation. Aging, Reproduction and the Climacteric.Eds. Mastroianni, L. Paulsen, CA. New York. Plenum Press. 1986.266-72.
7. Thompson, B. The Psyche of Estrogen Part I: Estrogen and Mood. March/April 2003. Available at http://www.ubcpharmacy.org/cpe/.
8. Sastrawinata,S. Klimakterium dan Menopause. Ilmu Kandungan Eds. Wiknjosastro, H. Saifuddin AB. Rachimhadhi, T. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1997.241-3.
Vita Camellia : Sindroma Pascamenopause