F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTPSIMPaspor, alamat pemilik sahampesero,
dan persentase kepemilikan sahampesero. 2.
Pajak: a.
Diisi dengan NPWP badan usaha. b.
Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan tiga bulan
terakhir: 1
PPH pasal 21; 2
PPH pasal 23 apabila ada transaksi; 3
PPH pasal 25pasal 29 apabila Pengusaha Kena Pajak; 4
PPN. d.
Persyaratan pemenuhan
kewajiban pajak
tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta
dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal SKF yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1
satu bulan sebelum tanggal mulai pemasukan dokumen kualifikasi..
3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dikecualikan
untuk Penyedia Asing khusus untuk International Competitive Biding]
G. Data Personalia
Diisi dengan
nama, tanggalbulantahun
lahir, tingkat
pendidikan SLTPSLTAS1S2S3, jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan,
lama pengalaman kerja, profesikeahlian sesuai dengan Surat Keterangan AhliSurat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikatijazah
dari setiap tenaga ahliteknisterampil yang diperlukan.
H. Data FasilitasPeralatanPerlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi dalam persentase, lokasi
keberadaan saat ini dan status kepemilikan milik sendirisewa belidukungan sewa dari masing-masing fasilitasperalatan perlengkapan yang diperlukan.
Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamattelepon dari pemberi
tugasPejabat Pembuat
Komitmen, nomortanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan berdasarkan
kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima PHO, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 sepuluh tahun terakhir. Data ini digunakan untuk
menghitung Kemampuan Dasar KD pada paket pekerjaan usaha non kecil.
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamattelepon dari pemberi tugasPejabat
Pembuat Komitmen, nomortanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan berdasarkan kontrak, dan tanggal Berita Acara Serah Terima PHO,
untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidangsub bidang pekerjaan dan lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan,
nama dan
alamattelepon dari
pemberi tugasPejabat Pembuat Komitmen, nomortanggal dan nilai kontrak, serta
persentase progres menurut kontrak, dan prestasi kerja terakhir. Data ini digunakan untuk menghitung Sisa Kemampuan Paket SKP.
L. Modal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan
keuangan serta nilai dukungan
paling kurang 10 sepuluh perseratus dari nilai paket HPS.
KemitraanKSO
Untuk peserta
yang berbentuk
kemitraanKSO masing-masing
anggota kemitraanKSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing
kualifikasi badan usahanya.
VII.2. PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN
A. Data Administrasi
Kategori