IV.1 TINDAKAN OPERASI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO
JENIS TINDAKAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN TARIF KELAS
III Rp TARIF KELAS
II Rp TARIF KELAS
I Rp TARIF VIP
VVIP Rp 1 Kuretase
780.000 520.000 1.300.000 1.430.000
1.573.000 1.730.000
2 Laparatomi KET 1.920.000 1.280.000
3.200.000 3.520.000
3.872.000 4.259.000
3 Laparatomi Kistektomi 1.920.000 1.280.000
3.200.000 3.520.000
3.872.000 4.259.000
4 Laparatomi Miomektomi 1.920.000 1.280.000
3.200.000 3.520.000
3.872.000 4.259.000
5 Mini Laparatomi 1.920.000 1.280.000
3.200.000 3.520.000
3.872.000 4.259.000
6 Laparoscopy 2.700.000 1.800.000
4.500.000 4.950.000
5.445.000 5.989.500
7 Sectio Caesaria 1.920.000 1.280.000
3.200.000 3.520.000
3.872.000 4.259.000
8 Tubektomi durante SC 566.500 383.500
950.000 1.045.000
1.149.500 1.264.000
IV.2 TINDAKAN OPERASI BEDAH
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF KELAS III Rp
TARIF KELAS II Rp
TARIF KELAS I Rp
TARIF VIP VVIP Rp
a Bedah Umum
- 1 APP Akut
1.350.000 900.000 2.250.000
2.475.000 2.722.500
2.995.000 2 APP Perforasi
1.920.000 1.280.000 3.200.000
3.520.000 3.872.000
4.259.000 3 Bary Packyng KGB Leher
2.400.000 1.600.000 4.000.000
4.400.000 4.840.000
5.324.000 4 Biopsi dg anestesi
1.500.000 1.000.000 2.500.000
2.750.000 3.025.000
3.327.500 5 Bouginasi
1.075.000 725.000 1.800.000
1.980.000 2.178.000
2.396.000 6 Diseksi Axilla
1.800.000 1.200.000 3.000.000
3.300.000 3.630.000
3.993.000 7 DPL trauma abdomen
2.350.000 1.550.000 3.900.000
4.290.000 4.719.000
5.191.000 8 Eksisi FAM dgn general anestesi
1.350.000 900.000 2.250.000
2.475.000 2.722.500
2.995.000 9 Eksisi kista ductus thyreoglosus
3.300.000 2.200.000 5.500.000
6.050.000 6.655.000
7.320.500 10 Eksisi multipel FAM
1.920.000 1.280.000 3.200.000
3.520.000 3.872.000
4.259.000 11 Eksisi tumor
2.350.000 1.550.000 3.900.000
4.290.000 4.719.000
5.191.000 12 Eksisi tumor sub mandibula
2.350.000 1.550.000 3.900.000
4.290.000 4.719.000
5.191.000 13 Ekstirpasi tumor jinak mammae dan aberans
simpel 1.925.000
1.275.000 3.200.000
3.520.000 3.872.000
4.259.000 14 Ekstirpasi eksisi besar dgn unsur kosmetik
2.500.000 1.700.000
4.200.000 4.620.000
5.082.000 5.590.000
15 Ekstraksi korpus alienum dalam 1.200.000 800.000
2.000.000 2.200.000
2.420.000 2.662.000
16 Ektirpasi tumor jinak mammae dan aberans bilateral
1.200.000 800.000
2.000.000 2.200.000
2.420.000 2.662.000
17 Feed me sach me enterocutan fistel 2.350.000 1.550.000
3.900.000 4.290.000
4.719.000 5.191.000
18 Fistel enterocutan 2.750.000 1.850.000
4.600.000 5.060.000
5.566.000 6.123.000
19 Ginekomastia 1.625.000 1.075.000
2.700.000 2.970.000
3.267.000 3.594.000
20 Hemorroidektomi 1.920.000 1.280.000
3.200.000 3.520.000
3.872.000 4.259.000
21 Hernia + sirkumsisi 2.500.000 1.700.000
4.200.000 4.620.000
5.082.000 5.590.000
22 Hernioplasti 2.700.000 1.800.000
4.500.000 4.950.000
5.445.000 5.989.500
23 Herniotomi + hernioraphi bilateral 3.000.000 2.000.000
5.000.000 5.500.000
6.050.000 6.655.000
24 Herniotomi + hernioraphi pasang mesh 3.100.000 2.100.000
5.200.000 5.720.000
6.292.000 6.921.000
25 Herniotomi anak 1.920.000 1.280.000
3.200.000 3.520.000
3.872.000 4.259.000
26 Herniotomi bilateral 3.420.000 2.280.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
27 Hidrocelectomi 1.925.000 1.275.000
3.200.000 3.520.000
3.872.000 4.259.000
28 Incisi hemorroid 1.500.000 1.000.000
2.500.000 2.750.000
3.025.000 3.327.500
29 Mammoplasty bilateral 2.600.000 1.700.000
4.300.000 4.730.000
5.203.000 5.723.000
30 Mastectomi radikal 3.420.000 2.280.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
31 Mastectomi simple 2.400.000 1.600.000
4.000.000 4.400.000
4.840.000 5.324.000
32 Menghilangkan tattooage 2.400.000 1.600.000
4.000.000 4.400.000
4.840.000 5.324.000
33 Menyambung pembuluh darah 2.350.000 1.550.000
3.900.000 4.290.000
4.719.000 5.191.000
34 Nekrotomia debridement besar 2.400.000 1.600.000
4.000.000 4.400.000
4.840.000 5.324.000
35 Operasi parotis radikal 2.700.000 1.800.000
4.500.000 4.950.000
5.445.000 5.989.500
36 Partial glosektomi 2.350.000 1.550.000
3.900.000 4.290.000
4.719.000 5.191.000
37 peritonitis 2.600.000 1.700.000
4.300.000 4.730.000
5.203.000 5.723.000
38 Reseksi hepar 2.950.000 1.950.000
4.900.000 5.390.000
5.929.000 6.522.000
39 Sirkumsisi narkose 660.000 440.000
1.100.000 1.210.000
1.331.000 1.464.000
40 Skin grafting luas 2.950.000 1.950.000
4.900.000 5.390.000
5.929.000 6.522.000
41 Splenectomy 2.950.000 1.950.000
4.900.000 5.390.000
5.929.000 6.522.000
42 Tiroidektomi 3.420.000 2.280.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
43 Torakostomia 3.400.000 2.300.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
44 Vesicolitotomi 2.500.000 1.700.000
4.200.000 4.620.000
5.082.000 5.590.000
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR : 19
TAHUN : 2011 TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KAMAR OPERASI
b Bedah Digestive
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF KELAS III Rp
TARIF KELAS II Rp
TARIF KELAS I Rp
TARIF VIP VVIP Rp
1 Anterior reseksi 2.950.000 1.950.000
4.900.000 5.390.000
5.929.000 6.522.000
2 Reseksi divertikel duodenum 3.850.000 2.550.000
6.400.000 7.040.000
7.744.000 8.518.000
3 Biliary drainase icterus obstruktif 2.950.000 1.950.000
4.900.000 5.390.000
5.929.000 6.522.000
4 Bilio digestif 3.850.000 2.550.000
6.400.000 7.040.000
7.744.000 8.518.000
5 By pass gaster 2.900.000 1.900.000
4.800.000 5.280.000
5.808.000 6.389.000
6 Cimino 1.700.000 1.300.000
3.000.000 3.300.000
3.630.000 3.993.000
7 Distal pancreatectomy 3.400.000 2.300.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
8 Fistulectomy simple 2.500.000 1.700.000
4.200.000 4.620.000
5.082.000 5.590.000
9 Hemicolectomi 4.050.000 2.750.000
6.800.000 7.480.000
8.228.000 9.051.000
10 Invaginasi dg penyulit 2.950.000 1.950.000
4.900.000 5.390.000
5.929.000 6.522.000
11 Kista pankreas 2.575.000 1.725.000
4.300.000 4.730.000
5.203.000 5.723.000
12 Kolostomi sederhana 2.500.000 1.700.000
4.200.000 4.620.000
5.082.000 5.590.000
13 Ladd Operation 3.400.000 2.300.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
14 Laparascopy diagnostik 2.400.000 1.600.000
4.000.000 4.400.000
4.840.000 5.324.000
15 Laparatomi dengan penyulit 3.420.000 2.280.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
16 Laparoscocy Herniotomi 3.420.000 2.280.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
17 Laparoscopy Abdominoperineal resection 3.420.000 2.280.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
18 Laparoscopy Appendiktomi 3.420.000 2.280.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
19 Laparoscopy CAPD 4.800.000 3.200.000
8.000.000 8.800.000
9.680.000 10.648.000
20 Laparoscopy Cholesystectomi 4.800.000 3.200.000
8.000.000 8.800.000
9.680.000 10.648.000
21 Laparoscopy Hand assisted colectomy 4.800.000 3.200.000
8.000.000 8.800.000
9.680.000 10.648.000
22 Low anterior reseksi 3.400.000 2.300.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
23 Open kolesistektomi 3.400.000 2.300.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
24 Operasi Oesofagus 4.150.000 2.750.000
6.900.000 7.590.000
8.349.000 9.184.000
25 Prolapsus recti 4.100.000 2.700.000
6.800.000 7.480.000
8.228.000 9.051.000
26 Prosedur operasi duhamel dan sejenisnya 3.400.000 2.300.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
27 Prosedur Miles 3.600.000 2.400.000
6.000.000 6.600.000
7.260.000 7.986.000
28 Rectovaginal fistel 4.050.000 2.650.000
6.700.000 7.370.000
8.107.000 8.918.000
29 Rectovesical fistel 4.150.000 2.750.000
6.900.000 7.590.000
8.349.000 9.184.000
30 Sigmoidektomi 4.150.000 2.750.000
6.900.000 7.590.000
8.349.000 9.184.000
31 Stappler hemoroidektomi 2.650.000 1.750.000
4.400.000 4.840.000
5.324.000 5.856.000
32 Sub total total gastrektomi 4.350.000 2.850.000
7.200.000 7.920.000
8.712.000 9.583.000
33 Total kolektomi 4.750.000 3.150.000
7.900.000 8.690.000
9.559.000 10.515.000
34 Trauma tumpul abdomen multiple organ injury
4.650.000 3.050.000
7.700.000 8.470.000
9.317.000 10.249.000
35 Tube gastrostomy 2.750.000 1.850.000
4.600.000 5.060.000
5.566.000 6.123.000
36 Volvulus dg penyulit 3.600.000 2.400.000
6.000.000 6.600.000
7.260.000 7.986.000
37 Whipple Operation 4.950.000 3.350.000
8.300.000 9.130.000
10.043.000 11.047.000
c Bedah Urologi
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF KELAS III Rp
TARIF KELAS II Rp
TARIF KELAS I Rp
TARIF VIP VVIP Rp
1 Cytostomy manual cystofyx 900.000 600.000
1.500.000 1.650.000
1.815.000 1.800.000
2 Aff DJ sten lokal 840.000 560.000
1.400.000 1.540.000
1.694.000 1.680.000
3 Aff DJ sten narkose 1.675.000 1.125.000
2.800.000 3.080.000
3.388.000 3.360.000
4 Bauginasi urethra 1.250.000 850.000
2.100.000 2.310.000
2.541.000 2.520.000
5 Biopsi buli buli 2.350.000 1.550.000
3.900.000 4.290.000
4.719.000 4.680.000
6 Biopsi testis biopsi prospat 2.350.000 1.550.000
3.900.000 4.290.000
4.719.000 4.680.000
7 ESWL 1.675.000 1.125.000
2.800.000 3.080.000
3.388.000 3.360.000
8 Hidrocelektomi 2.350.000 1.550.000
3.900.000 4.290.000
4.719.000 4.680.000
9 Koreksi priapism 2.700.000 1.800.000
4.500.000 4.950.000
5.445.000 5.400.000
10 Meatotomi lokal 840.000 560.000
1.400.000 1.540.000
1.694.000 1.680.000
11 Meatotomi narkose 1.250.000 850.000
2.100.000 2.310.000
2.541.000 2.520.000
12 Nefrektomi total partial 3.550.000 2.350.000
5.900.000 6.490.000
7.139.000 7.080.000
13 Nefrolithotomi 3.400.000 2.300.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 6.840.000
14 Nefropheksi 2.800.000 1.900.000
4.700.000 5.170.000
5.687.000 5.640.000
15 Open renal biopsi 1.675.000 1.125.000
2.800.000 3.080.000
3.388.000 3.360.000
16 Operasi Peyroni 2.700.000 1.800.000
4.500.000 4.950.000
5.445.000 5.400.000
17 Orchidectomi subcapsular 2.350.000 1.550.000
3.900.000 4.290.000
4.719.000 4.680.000
18 Prostatektomi Retropubik 2.950.000 1.950.000
4.900.000 5.390.000
5.929.000 5.880.000
19 RPG 1.675.000 1.125.000
2.800.000 3.080.000
3.388.000 3.360.000
20 Sistokopi lokal 840.000 560.000
1.400.000 1.540.000
1.694.000 1.680.000
21 Sistokopi narkose 1.250.000 850.000
2.100.000 2.310.000
2.541.000 2.520.000
22 Sistostomi per kutan 840.000 560.000
1.400.000 1.540.000
1.694.000 1.680.000
23 sistotomi narkose 1.250.000 850.000
2.100.000 2.310.000
2.541.000 2.520.000
24 Ureterolithotomi proksimal tengah 2.950.000 1.950.000
4.900.000 5.390.000
5.929.000 5.880.000
25 Urethroskopi lokal 840.000 560.000
1.400.000 1.540.000
1.694.000 1.680.000
26 Urethroskopi narkose 1.675.000 1.125.000
2.800.000 3.080.000
3.388.000 3.360.000
27 Verikokel 2.350.000 1.550.000
3.900.000 4.290.000
4.719.000 4.680.000
d Bedah Orthopedi
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF KELAS III Rp
TARIF KELAS II Rp
TARIF KELAS I Rp
TARIF VIP VVIP Rp
1 Amputasi kaki, lutut 1.800.000 1.200.000
3.000.000 3.300.000
3.630.000 3.993.000
2 Amputasi satu jari 1.200.000 800.000
2.000.000 2.200.000
2.420.000 2.662.000
3 Amputasi lebih dari satu jari 1.325.000 875.000
2.200.000 2.420.000
2.662.000 2.928.000
4 Angkat ganglion, giant cell tumor, tendon sheath
1.325.000 875.000
2.200.000 2.420.000
2.662.000 2.928.000
5 Angkat korpus alienum supervisial 1.200.000 800.000
2.000.000 2.200.000
2.420.000 2.662.000
6 Biopsi 1.325.000 875.000
2.200.000 2.420.000
2.662.000 2.928.000
7 Bonegraft yang sulit 2.800.000 1.900.000
4.700.000 5.170.000
5.687.000 6.256.000
8 Cabut Kierschner wire 1.200.000 800.000
2.000.000 2.200.000
2.420.000 2.662.000
9 Cabut plate dan screw 1.325.000 875.000
2.200.000 2.420.000
2.662.000 2.928.000
10 Debridemen luka sedang 2.350.000 1.550.000
3.900.000 4.290.000
4.719.000 5.191.000
11 Debridement luas, guttering, drainage 1.800.000 1.200.000
3.000.000 3.300.000
3.630.000 3.993.000
12 Debridemen + amputasi skin loss digiti III 2.300.000 1.500.000
3.800.000 4.180.000
4.598.000 5.457.000
13 Fiksasi internal Fraktur dan dislokasi clavikula
1.800.000 1.200.000
3.000.000 3.300.000
3.630.000 3.993.000
14 Fiksasi internal Fraktur tulang belakang 2.800.000 1.900.000
4.700.000 5.170.000
5.687.000 6.256.000
15 Fraktur simple dengan eksternal fiksasi 2.500.000 1.700.000
4.200.000 4.620.000
5.082.000 5.590.000
16 HNP 3.400.000 2.300.000
5.700.000 6.270.000
6.897.000 7.587.000
17 Memindahkan tulang yang mudah 1.325.000 875.000
2.200.000 2.420.000
2.662.000 2.928.000
18 Menyambung saraf 2.350.000 1.550.000
3.900.000 4.290.000
4.719.000 5.191.000
19 Menyambung tendon lebih dari satu 1.800.000 1.200.000
3.000.000 3.300.000
3.630.000 3.993.000
20 Meyambung satu saraf 1.325.000 875.000
2.200.000 2.420.000
2.662.000 2.928.000
21 Multiple tendon graft 2.575.000 1.725.000
4.300.000 4.730.000
5.203.000 5.723.000
22 Multiple tendon transfer 2.575.000 1.725.000
4.300.000 4.730.000
5.203.000 5.723.000
23 Open reduksi fraktur, fraktur sendi 2.500.000 1.700.000
4.200.000 4.620.000
5.082.000 5.590.000
24 Pasang gips pada fraktur - mudah 1.200.000 800.000
2.000.000 2.200.000
2.420.000 2.662.000
25 Pasang plate dan screw 1.325.000 875.000
2.200.000 2.420.000
2.662.000 2.928.000
26 Pasang plate dan screw sulit 1.800.000 1.200.000
3.000.000 3.300.000
3.630.000 3.993.000
27 Pasang plate pada fraktur dengan komplikasi
2.950.000 1.950.000
4.900.000 5.390.000
5.929.000 6.522.000
28 Pasang plate screw pada fraktur acetabulum
2.950.000 1.950.000
4.900.000 5.390.000
5.929.000 6.522.000
29 Pasang protesa pada fraktur collum femoris 3.300.000 2.200.000
5.500.000 6.050.000
6.655.000 7.320.500
30 Pasang traksi 1.200.000 800.000
2.000.000 2.200.000
2.420.000 2.662.000
31 Pengikisan tulang akibat TBC 2.800.000 1.900.000
4.700.000 5.170.000
5.687.000 6.256.000
32 Pengikisan tulang pada lutut 2.800.000 1.900.000
4.700.000 5.170.000
5.687.000 6.256.000
33 Replantasi jari atau tangan 2.450.000 1.650.000
4.100.000 4.510.000
4.961.000 5.457.000
34 Reposisi, immobilisasi case 1.325.000 875.000
2.200.000 2.420.000
2.662.000 2.928.000
35 Sambung tendon yang mudah 1.325.000 875.000
2.200.000 2.420.000
2.662.000 2.928.000
36 Spinal TB, Debridement tulang belakang 2.650.000 1.750.000
4.400.000 4.840.000
5.324.000 5.856.000
37 Total amputasi dari femur 2.575.000 1.725.000
4.300.000 4.730.000
5.203.000 5.723.000
38 Total Hip replacement 3.550.000 2.350.000
5.900.000 6.490.000
7.139.000 7.853.000
39 Total Knee replacement 3.050.000 2.050.000
5.100.000 5.610.000
6.171.000 6.788.000
40 Transfer tendon 2.350.000 1.550.000
3.900.000 4.290.000
4.719.000 5.191.000
IV.3 TINDAKAN OPERASI MATA
Kategori