TINJAUAN KASUS

C. PEMERIKSAAN FISIK (Data Obyektif)

  Tanggal : 07 Maret 2013, Pukul : 19. 10 WIB

  1. Status generalis

  a. Keadaan Umum : baik

  b. Kesadaran

  : komposmentis

  c. TTV

  : TD : 190110 mmHg

  N : 82 xmenit S : 36,6˚ C R : 20 x menit

  d. TB

  : 162 cm

  e. BB sebelum hamil : 72 kg

  f. BB sekarang

  : 22 - 4 – 2013

  2. Pemeriksaan Sistematis

  a. Kepala

  2) Rambut

  : Bersih, hitam, tidak berketombe

  3) Muka

  : Tidak ada oedema, cloasma gravidarum

  4) Mata

  a) Oedema

  : Tidak ada

  b) Conjungtiva : Berwarna merah muda

  c) Sklera

  : Berwarna putih

  5) Hidung

  : Bersih, simetris dan tidak ada sekret

  6) Telinga

  : Bersih, simetris kanan dan kiri, tidak ada

  serumen

  7) Mulutgigigusi : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada

  caries dentis.

  b.Lehar

  1. Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran kelenjar gondok

  2. Tumor

  : Tidak ada benjolan

  3. Pembesaran Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar

  limfe

  c. Dada dan Axilla

  1) Mamae

  a) Pembengkakan

  : tidak ada pembengkakan

  b) Tumor

  : tidak ada benjolan

  c) Simetris

  : simetris kanan dan kiri

  d) Areola

  : hyperpigmentasi

  e) Putting susu

  : menonjol dan lemas

  f) Kolostrum

  : belum keluar

  2) Axilla

  a) Benjolan

  : tidak terdapat benjolan

  b) Nyeri

  : tidak ada nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

  1) Varices

  : tidak ada

  2) Oedema

  : negatif ( - )

  3) Reflek Patella

  : positif ( + ) kanan dan kiri.

  3. Pemeriksaan Khusus Obstetri (Lokalis)

  a. Abdomen

  1) Inspeksi

  a) Pembesaran Perut

  : pembesaran uterus sesuai dengan

  umur kehamilan

  b) Bentuk perut : memanjang

  c) Linea alba nigra : ada linea nigra

  d) Strie Albican Livide : ada strie albican

  e) Kelainan

  : tidak ada kelainan

  f) Pergerakan janin : 1 kali gerakan janin

  2) Palpasi a.Pergerakan janin

  : 2-3 kali gerakan janin per 1 jam

  b. Leopold I

  : TFU : pertengahan pusat-Px, Mc

  donald : 30 cm

  lunak, tidak

  melenting (bokong)

  c. Leopold II

  : kanan : Teraba keras, memanjang

  seperti papan ( punggung ) Kiri : Teraba bagian kecil – kecil janin (ekstremitas)

  d. Leopold III

  : Teraba bulat, keras, melenting

  ( kepala)

  e. Leopold IV

  :Bagian terbawah janin belum

  Masuk panggul

  f. TBJ

  : (30-12) x 155

  18 x 155 = 2790 gram

  Punctum maximum : kanan bawah pusat

  b) Pemeriksaan Panggul

  1. Kesan Panggul

  : normal

  2. Distantia Spinarum

  : tidak dilakukan

  3. Distantia Kristarum

  : tidak dilakukan

  4. Conjugata ekterna (Boudelogue) : tidak dilakukan

  5. Lingkar Panggul

  : tidak dilakukan

  g. Anogenital

  1. Vulva Vagina

  a. Varices

  : tidak ada varices

  b. Luka

  : tidak ada luka

  c. Kemerahan

  : tidak ada kemerahan

  d. Nyeri

  : tidak ada nyeri

  e. Kelenjar Bartolini : tidak ada pembesaran kelenjar

  Bartolini

  f. Pengeluaran Pervaginam : tidak ada

  2. Perinium

  a. Bekas Luka

  : tidak ada

  b. Lain-lain

  : tidak ada

  3. Anus

  a. Haemorhoid

  : tidak ada

  b. Lain-lain

  : tidak ada

  4. Pemeriksaan Penunjang

  a. Pemeriksaan Laboratorium : belum dilakukan

  b. Pemeriksaan penunjang lain : tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA

  Tanggal : 07 Maret 2013, Pukul : 19. 15 WIB

A. DIAGNOSA KEBIDANAN

  Ny. S umur 26 tahun G

  1 P 0 A 0 , Umur Kehamilan 33 minggu, janin

  tunggal, hidup intra uteri, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, bagian terbawah janin belum masuk panggul dengan hipertensi dalam kehamilan. Data Dasar DS :

  1. Ibu mengatakan berumur 26 tahun

  2. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 15 Juli 2012

  3. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertamanya

  4. Ibu mengatakan belum pernah keguguran

  5. Ibu mengatakan sedang merasakan pusing, pandangan mata berkunang – kunang

  DO :

  1. KU ibu : Baik

  2. Kesadaran : Composmentis

  : 36,6˚ C

  R

  : 20 xmenit

  4. Pemeriksaan leopold

  a. Leopold I : TFU : pertengahan pusat dan Px, Fundus, Mc donald

  : 30 cm

  Fundus : teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

  b. Leopold II : kanan : Teraba keras, memanjang seperti papan

  (bokong) Kiri :Teraba bagian kecil–kecil janin (ekstremitas) (bokong) Kiri :Teraba bagian kecil–kecil janin (ekstremitas)

  b. Punctum maximum : kanan bawah pusat

B. MASALAH

  Ibu mengatakan khawatir dengan kehamilannya karena sering merasakan pusing dan mata berkunang.

C. KEBUTUHAN

  Memberi konseling tentang hipertensi dan pengaruhnya terhadap kehamilan serta menganjurkan ibu untuk diet garam.

III. DIAGNOSA POTENSIAL

  Pre eklamsia ringan pada ibu. Pada janin pertumbuhan janin terhambat (IUGR)

IV. TINDAKAN SEGERA

  Kolaborasi dengan dr, SpOG

  Memasang infus D5 dan MgSO 4 12 gram 12 tpm

  Terapi nifedipin Terapi SF 2 x 1, vitamin C 2 x 1, Amoxylin 500 mg 3 x 1

V. RENCANA TINDAKAN

  1. Observasi KU dan vital sign tiap 4 jam sekali

  2. Observasi DJJ tiap 30 menit sekali

  3. Anjurkan banyak istirahat

  4. Anjurkan diet makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin, dan rendah lemak, diet garam.

  5. Beri terapi nifedipin

  7. Beri terapi drip infus 5 dan MgSO 4 12 gram tetesan 12xmenit

  8. Pemeriksaan laboratorium lengkap

VI. PELAKSANAAN

  Tanggal : 07 Maret 2013, Pukul : 19.30 WIB

  1. Pukul 19.30 WIB memantau KU ibu dan vital sign yang meliputi tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi tiap 4 jam sekali

  2. Pukul 19.40 WIB melakukan observasi Djj tiap 30 menit

  3. Pukul 19.40 WIB menganjurkan ibu untuk istirahat

  4. Pukul 19. 45 WIB menganjurkan ibu untuk diet makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin, rendah lemak seperti tempe, tahu, telur, sayuran hijau, buah, kacang-kacangan, diet garam.

  5. Pukul 19. 45 WIB memberi terapi nifedipin

  6. Pukul 19.50 WIB memberi obat SF 2 x 1, vitamin C 2 x 1, Amoxylin 500 mg 3 x 1

  7. Pukul 20.00 WIB memberi terapi drip infus d 5 dan MgSO 4 12gram

  tetesan 12xmenit

  8. Pukul 20. 15 WIB memeriksa laboratorium lengkap : protein urine, urine reduksi, HB, Hct, eritrosit, Albumin, Gol darah.

  VII. EVALUASI Tanggal : 07 Maret 2013, Pukul : 20.30 WIB

  1. Pukul 20. 30 WIB Ibu sudah diberitahu hasil pemeriksaan

  TD: 190110 mmHg N : 82 xmenit S : 36,6˚ C R: 20 xmenit

  2. Pukul 20. 35 WIB Ibu sudah mengetahui keadaannya

  3. Pukul 20.40 WIB Ibu bersedia untuk banyak istirahat

  4. Pukul 20.45 WIB Ibu sudah mengerti tentang diet untuk ibu hamil yang menderita hipertensi dan mengkonsumsi makanan sesuai petunjuk bidan

  5. Pukul 20.50 WIB Ibu bersedia minum obat sesuai yang telah diberikan bidan

  6. Pukul 20.55 WIB Ibu sudah diterapi drip infus d 5 dan MgSO 4 12gram

  tetesan 12xmenit

  7. Pukul 21.00 WIB Injeksi Lasik secara IV sudah diberikan

  8. Pemeriksaan laboraturium lengkap sudah dilakukan. Hasil lab : protein urine (-), urine reduksi ( - ), darah : Hb : 10 gr, Hct : 29, eritrosit : 3,21, Albumin : 3,4 , Gol darah : O

DATA PERKEMBANGAN I

  Tanggal : 08 Maret 2013, pukul 11. 30 WIB

  Subjektif

  1. Ibu mengatakan pusing berkurang

  2. Ibu mengatakan pandangan masih sedikit berkunang – kunang

  3. Ibu mengatakan masih cemas dengan kehamilannya

  Objektif

  1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis

  2. TTV : TD : 17090 mmHg

  N : 78 xmenit S : 36, 8˚ C R: 20 xmenit

  BB : 72 kg Muka : Tidak oedema Ekstremitas : Tidak oedema

  Assesment

  Ny. S umur 26 tahun G

  1 P 0 A 0 , Umur Kehamilan 33 minggu, janin tunggal, hidup

  intra uteri, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, bagian terbawah

  Planning

  1. Memantau KU dan Vital sign ibu tiap 4 jam sekali

  2. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilannya

  3. Memberi dukungan mental kepada ibu agar ibu tidak cemas

  4. Menganjurkan ibu untuk tetap makan makanan yang bergizi , tinggi protein, karbohidrat, vitamin, dan rendah lemak, diet garam.

  5. Memberi obat SF 2 x 1, Vitamin C 2 x 1, Amoxylin 500 mg 3 x 1

  6. Memberi terapi drip infus d 5 dan MgSO 4 12gram 20 tpm

  7. Memberikan Injeksi Lasik 1 ampul secara IV, observasi setelah 6 jam

  8. Memasang katerisasi

  9. Mengobservasi tekanan darah

EVALUASI

  Tanggal 08 maret 2013, pukul 14.00 WIB

  1. KU : Baik

  2. Kesadaran : Composmentis TD : 17090 mmHg

  N : 78xmenit S :36, 8 ºC R : 20xmenit

  3. Ibu mengerti hasil pemeriksaan kehamilannya

  4. Ibu sudah tidak begitu cemas dan berusaha untuk tenang

  5. Ibu bersedia untuk tetap istirahat

  6. Ibu bersedia untuk makan makanan bergizi, tinggi protein, karbohidrat, vitamin, mineral dan rendah lemak, diet garam

  7. Obat sudah diberikan dan minum sesuai petunjuk dokter

  8. Ibu sudah diberi terapi drip infus d 5 dan MgSO 4 12gram

  9. Injeksi Lasik secara IV sudah dilakukan

  10. Kateter sudah dipasang

DATA PERKEMBANGAN II

  Tanggal : 09 Maret 2013 , pukul 11. 30 WIB

  Subjektif

  1. Ibu mengatakan sudah tidak merasa pusing

  2. Ibu mengatakan pandangannya sudah tidak berkunang – kunang

  3. Ibu mengatakan sudah tidak cemas

  Objektif

  1. Keadaan umum : Baik

  2. Kesadaran : Composmentis

  3. TTV : TD : 13080 mmHg

  N : 80 xmenit S : 36,6˚ C R: 22xmenit

  BB : 72 kg Muka : Tidak oedema Ekstremitas : Tidak oedema

  Assesment

  Ny. S umur 26 tahun G

  1 P 0 A 0 , Umur Kehamilan 33 minggu, janin tunggal, hidup

  intra uteri, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, bagian terbawah janin belum masuk panggul dengan hipertensi dalam kehamilan.

  Planning

  1. Memantau KU dan Vital sign ibu tiap 4 jam sekali

  2. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilannya

  3. Mengingatkan kepada ibu untuk tetap melakukan anjuran – anjuran bidan meskipun keadaannnya sudah membaik

  4. Memberikan obat SF 2 x 1, Vitamin C 2 x 1, Amoxylin 500 mg 3 x 1

  6. Melepas kateter

  7. Advis dokter ibu boleh pulang terapi dilanjutkan dirumah

  8. Menganjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi atau jika ada keluhan

EVALUASI

  Tanggal 09 Maret 2013, pukul 11.45

  1. KU : Baik Kesadaran : Composmentis

  TD : 13080 mmHg

  N : 80xmenit S :36, 6 ºC R : 20xmenit

  2. Ibu mengerti hasil pemeriksaan kehamilannya

  3. Ibu bersedia melakukan anjuran bidan meskipun keadaannnya sudah membaik

  4. Obat sudah diberikan dan ibu bersedia meminum sesuai anjuran

  5. Infus sudah dilepas

  6. Kateter sudah dilepas

  7. Ibu diperbolehkan pulang sesuai advis dokter

  8. Ibu bersedia kontrol ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan 8. Ibu bersedia kontrol ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan

  Pada bab ini penulis akan membahas kesenjangan yang ada antara teori dengan praktek yang ada dilahan. Penulis menggunakan manajemen kebidanan dengan tujuh langkah varney maka pembahasan akan di uraikan sebagai berikut :

  1. Pengkajian

  Pengkajian dilakukan dengan mencari dan mengumpulkan fakta baik berasal dari pasien, keluarga, maupun kesehatan lainya dan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan sendiri. Pengumpulan data ini mencakup data subjektif dan data objektif (Nursalam, 2008). Pada data subjektif didapatkan keluhan yaitu sakit kepala, mata berkunang – kunang (Saifudin, 2002). Pada data objektif seseorang dikatakan hipertensi apabila tekanan tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (Yulianti, 2010 ).

  Pada kasus ibu hamil dengan hipertensi Ny. S data subjektif didapatkan keluhan utama yaitu ibu datang ingin memeriksakan kehamilannya, ibu mengatakan sering pusing dan pandangan berkunang – kunang, sedangkan data objektif didapatkan tekanan darah 190110 mmHg.

  Pada pengkajian ini hasil yang di dapatkan dari data subjektif dan objektif sesuai dengan diagnosa yang terjadi pada kasus hipertensi dalam kehamilan.

  2. Interpretasi Data

  Pada langkah ini melakukan identifikasi diagnosa atau masalah berdasarkan interpretasi yang benar di atas data yang telah dikumpulkan yaitu dengan diagnosa kebidanan. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam ruang lingkup kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. Masalah adalah hal – hal yang berkaitan dengan pengalaman klien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau menyertai diagnosa (Salmah, 2006). Masalah yang muncul pada kasus Pada langkah ini melakukan identifikasi diagnosa atau masalah berdasarkan interpretasi yang benar di atas data yang telah dikumpulkan yaitu dengan diagnosa kebidanan. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam ruang lingkup kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. Masalah adalah hal – hal yang berkaitan dengan pengalaman klien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau menyertai diagnosa (Salmah, 2006). Masalah yang muncul pada kasus

  Pada kasus ibu hamil dengan hipertensi didapatkan diagnosa kebidanan Ny. S G

  1 P 0 A 0 umur 26 tahun, hamil 33 minggu, janin tunggal, hidup intra

  uteri, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala dengan hipertensi. Masalah yang muncul ibu merasa cemas dengan kehamilannya karena sering merasakan pusing, pandangan berkunang–kunang. Kebutuhan yang diberikan berupa diet tinggi protein, diet rendah garam banyak istirahat, dan memberikan konseling tentang hipertensi dan pengaruhnya terhadap kehamilan.

  Pada langkah ini masalah dan kebutuhan sudah ada sesuai dengan diagnosa kebidanan yang sudah ada.

  3. Diagnosa Potensial

  Diagnosa potensial merupakan langkah ketika bidan melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya (Salamah, 2006). Diagnosa potensial yang mungkin terjadi pada ibu hamil dengan hipertensi adalah pertumbuhan janin yang lambat, kematian janin, persalinan premature (Manuaba, 2008).

  Pada kasus hipertensi ibu hamil Ny. S tidak muncul diagnosa potensial karena kesigapan dan kecepatan dalam menangani kasus hipertensi yang terjadi pada Ny. S. Pada langkah penulis tidak menemukan adanya kesenjangan antara teori dan kasus.

  4. Antisipasi Tindakan segera

  Pada tahap ini bidan menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan orang lain berdasarkan kondisi klien (Salmah, 2006). Tindakan segera untuk ibu hamil dengan hipertensi kolaborasi dengan dokter obgyn untuk mencegah Pada tahap ini bidan menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan orang lain berdasarkan kondisi klien (Salmah, 2006). Tindakan segera untuk ibu hamil dengan hipertensi kolaborasi dengan dokter obgyn untuk mencegah

  Pada kasus ibu hamil Ny. S dengan hipertensi antisipasi yang dilakukan yaitu kolaborasi dengan SpOG kolaborasi dengan memasang

  infus MgSO 4 12 gram 12 tpm, dan obat oral SF 2 x 1, Vitamin 2 x 1,

  Amoxylin 500 mg 3 x 1. Pada langkah ini ada kesenjangan antara teori

  dan kasus, dimana pada teori tidak diberikan infus MgSO 4 12 gram 12

  tpm.

  5. Perencanaan

  Menyusun rencana yang menyeluruh mengacu pada diagnosa, masalah asuhan, serta kebutuhan yang telah sesuai dengan kondisi klien saat diberi asuhan (Salmah, 2006). Asuhan yang direncanakan pada Ibu hamil dengan hipertensi menurut (Yulianti, 2010) : Pantau tekanan darah ibu, keadaan janin, protein urine, berikan informasi tentang keadaan ibu dan keadaan janinnya, anujrkan ibu untuk banyak istirahat, anjurkan ibu untuk mengurangi makanan rendah garam, diet makanan tinggi protein, cukup vitamin, rendah lemak, dan anjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya 1 minggu lagi.

  Pada kasus ibu hamil Ny. S dengan hipertensi perencanaan yang dilakukan yaitu pantau KU dan vital sign, beri informasi yang jelas tentang keadaan kehamilannya, anjurkan untuk ibu tetap banyak istirahat, anjurkan ibu diet makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin, dan rendah lemak, beri obat SF 2 x 1, vitamin C 2 x 1, Amoxylin 500 mg 3 x 1,

  beri terapi infus drip d 5, MgSO 4 12 gram dan nifedipin, observasi

  tekanan darah, periksa urin lengkap. Pada langkah ini terdapat kesenjangan antara teori dan kasus, pada teori tidak diberikan obat sedangkan pada

  kasus diberikan MgSO 4 12 gram 12 tpm dan obat SF 2 x 1 karena HB

  pasien 10 gr.

  6 . Pelaksanaan implementasi

  Pada langkah ini dilakukan pelaksanaan asuhan langsung secara efisien Pada langkah ini dilakukan pelaksanaan asuhan langsung secara efisien

  Pada kasus ibu hamil Ny. S pelaksanaan telah dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat. Pada pelaksanaan pada kasus diberi

  obat MgSO 4 12 gram 12 tpm dan SF 2 x 1 karena HB pasien 10 gr

  9. Evaluasi

  Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan asuhn yang sudah diberikan. Hal dievaluasi meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan mengatasi diagnosa dan masalah yang teridentifikasi (Salamh, 2006). Evaluasi pada ibu hamil dengan hipertensi : keadaan umum, kesadaran, dan tekanan darah ibu normal, ibu sudah mengetahbui tentang keadaan dan kehamilannya, ibu bersedia untuk istirahat cukup, ibu bersedia diet makanan rendah garam, cukup vitamin, tinggi protein, rendah lemak.

  Pada kasus ibu hamil Ny. S setelah dilakukan asuhan selama 3 hari didapatkan hasil KU ibu baik, kesadaran : composmentis, TD : 13080 mmHg, S : 36,6 ºC, N : 80xmenit, R : 22xmenit, ibu telah mengerti tentang hasil pemeriksaan kehamilannya, ibu bersedia untuk tetap melakukan anjuran bidan meskipun keadaan ibu sudah membaik, ibu bersedia istirahat cukup, ibu Pada kasus ibu hamil Ny. S setelah dilakukan asuhan selama 3 hari didapatkan hasil KU ibu baik, kesadaran : composmentis, TD : 13080 mmHg, S : 36,6 ºC, N : 80xmenit, R : 22xmenit, ibu telah mengerti tentang hasil pemeriksaan kehamilannya, ibu bersedia untuk tetap melakukan anjuran bidan meskipun keadaan ibu sudah membaik, ibu bersedia istirahat cukup, ibu