SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

4 DAFTAR ISI PENDAHULUAN 6 KEBIJAKAN UMUM AKREDITASI RUMAH SAKIT 13 KEBIJAKAN PRA SURVEI AKREDITASI 19 KEBIJAKAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT 22 KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR 30 KEBIJAKAN PENENTUAN KELULUSAN 36 KEBIJAKAN PENUNDAAN PENETAPAN STATUS AKREDITASI 38 KEBIJAKAN PASCA SURVEI 39 PERPANJANGAN STATUS AKREDITASI 42 KEBIJAKAN REMEDIAL 42 KEBIJAKAN SURVEI VERIFIKASI 43 KEBIJAKAN SURVEI TERFOKUS 43 KEBIJAKAN BANDING APPEAL 43 PENGUNGKAPAN KEPADA PUBLIK DAN KERAHASIAAN 44 KEBIJAKAN PROMOSI AKREDITASI 44

I. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

45 SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR 45 SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF 46 SASARAN 3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG HARUS DIWASPADAI HIGH ALERT MEDICATIONS 49 SASARAN 4 : MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR 51 SASARAN 5 : MENGURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN 53 SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH 54

II. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN

57 BAB 1. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN ARK 57 BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA HPK 78 BAB 3. ASESMEN PASIEN AP 99 BAB 4. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN PAP 135 5 BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH PAB 153 BAB 6. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT PKPO 171 BAB 7. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI MKE 187

III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

198 BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PMKP 198 BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PPI 226 BAB 3. TATA KELOLA RUMAH SAKIT TKRS 249 BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN MFK 293 BAB 5. KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF KKS 326 BAB 6. MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS MIRM 353 IV. PROGRAM NASIONAL SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIVAIDS SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA SASARAN V PELAYANAN GERIATRI 369 372 373 376 379 V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT IPKP 381 DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH GLOSSARY 389 DAFTAR PUSTAKA 405 6 PENDAHULUAN Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia dilaksanakan untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standa akreditasi. Akreditasi rumah sakit yang sudah mulai dilaksanakan sejak tahun 1995 di Indonesia, selama ini menggunakan standar akreditasi berdasarkan tahun berapa standar tersebut mulai dipergunakan untuk penilaian, sehingga selama ini belum pernah ada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia, sedangkan status akreditasi saat ini ada status akreditasi nasional dan status akreditasi internasional, maka di Indonesia perlu ada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit. Berdasarkan hal tersebut maka standar akreditasi untuk rumah sakit yang mulai diberlakukan pada Januari 2018 ini diberi nama Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan disingkat menjadi SNARS Edisi 1. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1, merupakan standar akreditasi baru yang bersifat nasional dan diberlakukan secara nasional di Indonesia. Disebut dengan edisi 1, karena di Indonesia baru pertama kali ditetapkan standar nasional untuk akreditasi rumah sakit. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 berisi 16 bab. Dalam Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 yang selanjutnya disebut SNARS Edisi 1 ini juga dijelaskan bagaimana proses penyusunan, penambahan bab penting pada SNARS Edisi 1 ini, referensi dari setiap bab dan juga glosarium istilah-istilah penting, termasuk juga kebijakan pelaksanaan akreditasi rumah sakit. Proses Penyusunan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 Pada tahap awal Komisi Akreditasi Rumah Sakit KARS membentuk Tim penyusun yang terdiri dari 25 orang, Tim tersebut dibagi menjadi sub tim-sub tim, masing- masing sub tim mereview 3 – 4 bab dari standar akreditasi versi 2012. Mengingat di tingkat internasional ada panduan prinsip-prinsip standar akreditasi yang dikeluarkan oleh ISQua The International Society for Quality in Health Care yaitu badan akreditasi yang melakukan akreditasi standar akreditasi yang dipergunakan oleh badan akreditasi. Langkah awal yang dilakukan KARS adalah mengundang pakar akreditasi untuk menjelaskan bagaimana prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua yang harus diperhatikan oleh KARS dalam menyusun standar akreditasi di Indonesia. Berdasarkan hal tersebut maka Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 ini, disusun dengan menggunakan acuan acuan sebagai berikut: • Prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua • Peraturan dan perundangan-undangan termasuk pedoman dan panduan di tingkat Nasional baik dari pemerintah maupun profesi yang wajib dipatuhi dan dilaksanakan oleh rumah sakit di Indonesia • Standar akreditasi JCI edisi 4 dan edisi 5 7 • Standar akreditasi rumah sakit KARS versi 2012 • Hasil kajian hasil survei dari standar dan elemen yang sulit dipenuhi oleh rumah sakit di Indonesia Setelah draft standar nasional akreditasi rumah sakit selesai disusun oleh masing- masing sub tim, KARS mengadakan pertemuan tim penyusun untuk membahas setiap bab yang ada di dalam standar akreditasi tersebut. Masukan dari anggota sub tim lainnya, dipergunakan oleh sub tim untuk memperbaiki standar, selanjutnya masing- masing sub tim membahas dengan pemangku kepentingan stakeholder terkait. Sebagai contoh untuk bab Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, dibahas dengan mengundang Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia PERSI, Persatuan Perawat Nasional Indonesia PPNI, Himpunan Perawat Pencegahan dan Pengendalian Infeksi HIPPI, Persatuan Pengendalian Infeksi Perdalin dan lain-lain. Pembahasan dilakukan untuk setiap bab yang dilakukan secara intens, sehingga terjadi diskusi dua arah dan masukan-masukan yang sangat bermanfaat. Berdasarkan masukan dari pemangku kepentingan stakeholder tersebut, sub tim melakukan perbaikan draft standar tersebut. Setelah perbaikan selesai dilakukan di masing-masing sub tim, Komisi Akreditasi Rumah Sakit KARS mengundang semua pemangku kepentingan stakeholder dan beberapa rumah sakit yang akan dipergunakan uji coba untuk membahas standar tersebut secara pleno. Masukan pada rapat pleno tersebut oleh masing-masing sub tim dipergunakan untuk memperbaiki draft standar tersebut. Hasil perbaikan draft standar tersebut diuji cobakan ke rumah sakit berdasarkan kelas dan jenis rumah sakit. Rumah sakit yang dipilih sebagai tempat uji coba, dikirimi terlebih dahulu draft standar akreditasi tersebut dan diminta secara aktif untuk membahas standar akreditasi tersebut di internal rumah sakit, baik dari segi tata bahasa maupun bisa tidaknya standar tersebut di implementasikan. Setelah itu KARS menugaskan tim penyusun melakukan kunjungan ke rumah sakit untuk melakukan diskusi dengan tim akreditasi rumah sakit dan pimpinan di rumah sakit. Rumah sakit diminta membuat masukan tertulis terkait dengan standar dan elemen yang perlu diperbaiki, dihilangkan atau ditambah. Tim penyusun memperbaiki draft standar kembali dengan memperhatikan masukan dari rumah sakit dan selanjutnya dibahas secara internal di Rapat KARS dan kemudian diunggah di website www.kars.or.id, dengan harapan dapat mendapat masukan dari rumah sakit lainnya dan masyarakat. Setelah tim melakukan perbaikan berdasarkan masukan dari rumah sakit dan unggahan di website maka Komisi Akreditasi Rumah Sakit mempresentasikan standar tersebut dihadapan para pejabat Kementerian Kesehatan dan Badan Pembina KARS serta mengajukan penetapan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 yang efektif akan diberlakukan di bulan Januari 2018. 8 Pengelompokan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 Standar dikelompokkan menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi perumahsakitan. Pengelompokan berdasarkan fungsi, saat ini paling banyak digunakan di seluruh dunia. Standar dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan pelayanan bagi pasien; juga dengan upaya menciptakan organisasi rumah sakit yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk rumah sakit secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau layanan yang ada dalam organisasi rumah sakit tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan informasi sejauh mana seluruh organisasi mentaati pedoman yang ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi rumah sakit yang bersangkutan. Pengelompokan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 SNARS Edisi 1 sebagai berikut:

I. SASARAN KESELAMATAN PASIEN