Definisi Kanker Payudara Etiologi Faktor risiko

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Kanker Payudara

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara Carcinoma mammae adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang dapat tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase Penyakit ini oleh Word Health Organization WHO dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases ICD.

2.2 Anatomi dan Fisiologi

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus. Pada 95 wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini tail of Spence dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus dari Langer dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam. Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah.Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat. Gambar 1.1. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan Gambar 1.2. Topografi aksila Anterior view Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary submammary yang mana kaya akan limfatik. Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla.Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse .Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus lactiferous sinuses merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini. Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau dorange, dimana pada peau dorange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. Suplai darah Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan A. intercostal. Gambar 1.3.A. Pada 18 individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50, A.intercostal hanya sedikit kontribusinya. Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari kelenjar mamma.Vena-vena ini mengikuti arterinya. Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial atau superficial terhadap arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari mammae.Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica. Melaui jalur pertama dan kedua, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru. Melalui jalur ketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat. Gambar 1.4.Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena.A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan. Aliran limfatik Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang bervariasi.Seringnya pembagian menurut Haagensen. Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic mammary.

1. Drainase Aksilaris 35.3 nodes.

Group 1.External mammary nodes 1.7 nodes, juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan subareolar plexus of Sappey. Group 2.Scapular nodes 5.8 nodes.Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular.Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal. Group 3.Central nodes 12.1 nodes.Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri. Group 4.Interpectoral nodes Rotters nodes 1.4 nodes. Terletak antara otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat. Group 5.Axillary vein nodes 10.7 nodes.Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila.Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris. Group 6.Subclavicular nodes 3.5 nodes.Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part of the axillary vein.

2. Drainase Internal Thoracic Mammary8.5 Nodes

Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fasciapectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta.Saluran ini bermuara ke ductusthoracicus atau ductuslimfatikusdextra.Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila. Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical,atau contralateralinternal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauhM1. Yang termasuk KGB regional : 1.KGB aksila ipsilateral : interpectoral Rotters nodes dan KGB sepanjang vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapatingkat : a. Level I low axilla: KGB lateral dari tepilateral M pectoralis minor b.Level II midaxilla:KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minordan KGB interpectoral Rotters c. Level III apical axillary: KGB medial daritepi medialM pectoralis minor termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical 2.Internal mammary ipsilateral: KGB di ruang intercosta sepanjang tepisternum dalamfascia endothoracica. Persarafan Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae. Gambar 1.5. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy

2.3 Gejala klinis

Gejala kanker payudara dapata ditemukan pada laki-laki dan perempuan, tetapi pada laki-laki sangata jarang dibandingkan pada wanita. Lebih dari 1 dari 10 perempuan menderita kanker payudara. Gejala kanker payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar, baik dirasakan atau dilihat pada mamografi. Gejala kanker payudara sering belum terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut, dan mungkin sudah metastasis ke daerah vital tubuh.Untuk itu, penting bagi wanita memeriksakan diri secara teratur. Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill 1990, yaitu: 1. Benjolan pada payudara, keras atau lunak. 2. Nyeri, yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3. Perubahan pada kulit payudara:

- Skin dimpling - Skin ulcer - Peau dorange

4. Gangguan puting:

- Puting tertarik ke dalam - Eksim ruam yang melibatkan puting atau areola, atau keduanya - Putting discharge.

2.4. Etiologi Faktor risiko

Etiologi pasti dari kanker payudar amasih belum jelas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.Beberapa faktor risiko tersebut: •Umur : Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkatseiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajattumoryang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah. •Riwayat kanker payudara :Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker padasatu payudaramempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya. •Riwayat Keluarga :Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi padawanita yang ibunya atausaudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabatsaudarabaik dari keluargaayah atau ibu yang menderita kanker payudara. •Perubahan payudara tertentu :Beberapawanita mempunyai sel-sel darijaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kankerakan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobularcarcinoma in situ[LCIS]. •PerubahanGenetik :Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinyakanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya.BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinomayang lebihwell differentiateddan mengekspresikan reseptor hormon.Wanita yang memiliki gen BRCA1dan BRCA2 akanmempunyai risiko kanker payudara 40-85. Wanita dengan gen BRCA1 yangabnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara padausiayang lebih dini. •Riwayat reproduksi dan menstruasi :Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risikountuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparanjustru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini sebelum usia 12 tahun, nuliparitas, dan menopause yang terlambat di atas 55 tahun berhubungan juga denganpeningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadipada akhirkehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tuaumur seorang wanitamelahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapymemakai estrogen,atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelahmenopause jugameningkatkan risiko kanker. •Ras :Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, orAfrika. Insidensi lebih tinggipada wanitayang tinggal di daerah industrialisasi. •Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada termasuk payudarasebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari. •Kepadatan jaringan payudara :Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak.Wanita yang pemeriksaan mammogramnyamenunjukkan jaringan payudara yang lebihpadat, risiko untuk menjadi kanker payudaranyameningkat. •Overweight atau Obesitas setelah menopause:Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanitayang overweightatau obese, karena sumber estrogenutama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedionemenjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitasberhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. •Kurangnya aktivitas fisik: Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas. Diet :Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alcohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum,sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

2.5. Klasifikasi kanker payudara