E.B. letasis Herlitz terjadi akibat : E.B. distrolik diduga terjadi akibat :

rusaknya struktur jaringan filamen keratin interseluler yang menyebabkan keratinosit basal rapuh sehingga mudah terjadi bula intradermal karena trauma. Tidak semua pasien EBS mengalami mutasi pada keratin 5 atau 14 namun dapat saja terjadi pada keratin 15 dan 17 yang terdapat juga di basal keratin. Dengan adanya mutasi pada gen keratin menyebabkan terbentuknya struktur filamen keratin interseluler yang tidak stabil yang mudah rusak karena trauma ringan pada kulit. Sitolisis keratinosit dan bula inhadermal terjadi karena abnormalitas keratin. 2 Pada pasien EBS with muscular dystrophy didapatkan mutasi terjadi pada kode genetik plectin PLEC 1 atau HD l, plectin sendiri adalah protein dengan berat molekul lebih dari 500 kDa yang terdapat dalam cytoskeleton membran plasma yang terletak pada lapisan dalam hemidesmosom inner plague dan sarkolema serta sarkomer dari otot. 4 Patogenesis terbentuknya bula pada pasien EBS belum diketahui secaca pasti namun kemungkinan karena adanya kelainan enzimatik struktural, biokimia dan fungsional serta defek antigenik. Pada umumnya EBS mengalami eksaserbasi pada musim panas, hal ini kemungkinan terjadi karena mutasi filamen keratin menyebabkan peningkatan termolabilitas. 2-4

2. E.B. letasis Herlitz terjadi akibat :

1 a. Berkurangnya jumlah hemidesmosom sehingga attachmen plague tidak berfungsi dengan baik. b. PEARSON dan SCACHNER menduga akibat membran abnormal sel pecah dan mengeluarkan enzim proteolitik sehingga terbentuk celah di lamina lusida. c. Mutasi dapat terjadi pada gen yang mengkode laminin S, komponen anchoring filamen,yaitu protein polipeptida. d. Pada beberapka asus mutasi, ditemukan itegrin α β4 abnormal atau tidak ada. Integrin tersebut terdapat di hemides-mosom yang merupakan molekul adesilaminin. Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008 USU e-Repository © 2008 e. Selain itu, mutasi gen pengkode antigen pemfigoid bulosa-2 bollous pemphgoid antogenBPA-2 dijumpai pada EB junctional ringan yang disertai atrofi. 3. Sindrom BART mungkin terjadi akibat perlekatan kulit fetus dengan amnion yang disebut pita sinomart.

4. E.B. distrolik diduga terjadi akibat :

1 a. Berkurangnya archoring fibril. b. Bertambahnya aktivitas kolagenase pada E.B. yang diturunkan secara RA. c. Terjadi mutasi pada gen kolagen VII COL74l, komponen utama anchoring f ibrils, sehingga fungsinya terganggu. Epidermolisis Bulosa Distrofik EBD merupakan salah satu EB yaitu suatu kelompok kelainan kulit herediter dengan manifestasi tendensi terbentuknya vesikel atau bula pada kulit dan mokosa setelah terkena trauma ringan. Karakteristik klinis EBD adalah blister, skar dan distrofi kuku. Penyakit ini diwariskan baik secara autosomal dominan EBD dominan maupun resesif EBD resesif. Pada EBD dominan blister umumnya relatif lebih ringan dibanding blister pada EBD resesif. Beberapa penderita EBD dominan menunjukan papul dermal keputihan sehingga disebut lesi albopapuloid AP. Berdasarkan ada atau tidaknya lesi AP tersebut EBD dominan dibedakan menjadi varian pasini EBDD- P dan Cockaine-Tourine EBDD-CT. EBD dominan terjadi karena mutasi gen penyandi kologen tipe VII yang berperan penting dalam pelekatan epidermis pada zona membrana basalis. 2-8 Epidermis bulosa distrofik resesif varian Hallopeau Siemens adalah salah satu bentuk epidermolisis bulosa yang berat. Bula yang tersebar secara luas meninggalkan jaringan parut dan milia. Awitan penyakit ini sejak lahir. Dan biasanya melibatkan daerah akral disertai jaringan parut atrofik pada permukaan sendi dan distrofi kuku, tetapi sedikit sekali mengenai mukosa. Patogenesis secara pasti belum diketahui. Para peulis mengemukakan beberapa dugaan mengenai patogenesisnya. Pada epidermis bulosa distrofik, Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008 USU e-Repository © 2008 archoring fibril dan jaringan kolagen mempunyai peranan yang penting. Pada epidermolisis bulosa distrofik resesif terjadi peningkatan aktifitas kolagenase, sedangkan pada yang dominan umumnya tidak terjadi. 1,2,4 GEJALA KLNIS 1-1O Kunci utama diagnosis EB secara klinis didasarkan lokalisasi bula yang terbentuk yaitu ditempat yang mudah mengalami trauma walaupun trauma yang ringan, misalnya trauma dijalan lahir. Bula yang terbentuk biasanya jernih, kadang-kadang hemoragik, pada penyembuhan perlu diperhatikan, apakah meninggalkan bekas jaringan parut. Selain kulit, biasanya mukosa ikut terkena, demikian pula kuku dapat distrofik. Pada tipe distrofik resesif dapat disertai retardasi mental dan pertumbuhan, kontraktur, dan pelekatan fusi jari-jari tangan. Epidermolisis bulosa simplels lokalisata pada tangan dan kaki tipe Weber- Cockayne Meskipun dinamakan tipe Weber-Cockayne sebenamya EBS tipe ini telah dikemukakan oleh Elliott tahun l875. Penyakit ini diturunkan secara otosomal dominan namun pernah dilaporkan beberapa kasus EBS tipe Weber-Cockayne diturunan secara otosomal resesf. Tipe ini paling sering dijumpai diantara varian EBS. Onset EBS tipe Weber-Cockayne terjadi awal kehidupan. Umumnya bula timbul pertama kali sekitar usia 3-12 bulan awal kehidupan sampai usia 2 tahun. Hal ini berhubungan dengan aktifitas motorik anak jarang pada usia yang lebih tua atau dewasa. Penelitian Horn dan Tindan pada tahun 1999 di Inggris dari 130 pasien EBS didapat 53 EBS tipe Weber-Cockayne dengan onset pada usia rata-rata 7bulan sampai 2 tahun kehidupan. Sesuai namanya, bula pada tipe ini terutama terletak dikedua tangan dan kaki, Khususnya di daerah palmaplantar. Pada anak yang baru lahir bula terutama terdapat pada tangan, kaki, leher dan tungkai bawah, sedangkan pada anak yang baru merangkak dan berjalan bula sering timbul di tangan siku, bokong, lutut, Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008 USU e-Repository © 2008 pergelangan kaki dan kaki. Bula timbul berulang karena adanya trauma mekanik seperti gesekan antara kaki dengan sandal atau sepatu. Bula berukuran sampai dengan diameter 2cm, umumnya tegang kadang-kadang terdapat bula hemoragi dan daerah sekeliling bula tampak halo eritematosa. Bula yang pecah akan menyebabkan erosi yang dapat disertai infeksi sekunder. Lesi menjadi lebih sering terjadi pada musim panas. Umumnya lesi kulit membaik tanpa meninggalkan jaringan parut ataupun atrofi, hanya terdapat kurang-lebih 10 lesi kulit yang meninggalkan jaringan parut. Hiperhidrosis pada telapak tangan dan kaki serta hiperkeratosis dijumpai pada pasien EBS tipe Weber-Cockayne. Berat-ringannya hiperkeratosis terlihat ditempat bula rekuren. Kelainan kulit berupa distrofi, kelainan gigi dan mukosa mulut sangat jarang di jumpai pada pasien ini. Epidermolisis bulosa simpleks generalisata tipe Koebner Penyakit ini timbul lebih awal pada periode perinatal atau beberapa bulan pertama kehidupan, tidak jarang di jumpai pada saat lahir. Penelitian Horn dan Tidman pada 69 orang pasien EBS tipe Koebner di Inggris tahun 1999, didapatkan onset rata-rata pada usia l-6 bulan. Pada periode perinatal, bula dan erosi terjadi hampir seluruh tubuh yang terkena trauma. Lesi kulit cepat membaik tanpa jaringan parut dan lesi baru timbul pada daerah yang sering terkena gesekan terutama napkin area. Saat anak mulai merangkak dan berjalan lesi timbul pada daerah bokong, lutut pergelangan kaki, kaki, siku dan tangan serta daerah yang sering terkena gesekan karena pakaian, sedangkan pada anak yang lebih besar lesi sering terjadi pada tangan dan kaki. Pada usia yang lebih tua lesi dapat timbul di daerah mana saja yang terkena trauma. Bula berisi cairan serosa tampak tegang dan tanda Nikolsky negatif, Bula sering timbul pada cuaca panas dan bila tidak disertai infeksi sekunder lesi cepat menyembuh tanpa meninggalkan jaringan parut. Pada tipe ini dapat disertai hiperhidrosis dan hiperkeratosis ringan sampai sedang di telapak kaki dan bersifat ringan di telapak tangan. Kelainan kuku dapat Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008 USU e-Repository © 2008 dijumpai sekitar 20 pasien berupa distrofi kuku. Kadang disertai bula subungual, umumnya kuku dapat tumbuh kembali normal. Lesioral atau membran mukosa jarang terjadi atau bersifat oral atau membran mokosa jarang terjadi atau bersifat ringan. Sedangkan pertumbuhan gigi dan rambut normal. Epidermolisis bulosa simpleks herpetiformis tipe Dowling-Meara Dowling-Meara melaporkan pertama kali penyakit ini tahun 1945 yang diderita oleh 4 anak berursia antara 3-7 ½ tahun dengan gambaran klinis bula yang timbul berhubungan dengan trauma dan menyerupai dermatitis herpetiformis juvenilis. Sekitar tahun 1970, dengan pemeriksaan mikroskop elektron ditemukan adanya abnormalitas pada keratinosit basal, yaitu adanya sitolosis sel basal dan menyatunya tonofilamen. Sejak itu kelainan tersebut dikenal sebagai EBS herpetiformis Dowling-Meara dikutip dari. Tipe ini jamng terjadi namun cukup berat dan sering menimbulkan kematian oleh karena luasnya daerah erosit pada masa neonatus. Awitan tipe ini pada saat lahir sampai awal masa anak-anak. Mc Grath dan kawan-kawan tahun 1991 pada penelitiannya terhadap 22 orang pasien EBS Dowling-Meara, didapatkan 12 orang penderita penyakit ini untuk pertama kali pada saat lahir dan sisanya antara l-5 hari kehidupan.Sedangkan pada 7 orang pasien EBS Dowling- Meara yang di laaporkan oleh Hom dan Tidman pada tahun l999, terdapat 4 orang yang mempunyai awitan penyakit saat lahir dan sisanya antara 1-7 hari. Predileksi EBS Dowling-Meara terutama pada tangan, kaki, muka dan leher. Bula cenderung tersusun herpetiformis, kadang tersusun sirsiner, anular dan arsinar, berukuran besar dan kadang-kadang dijumpai bula hemoragik atau serosanguinus, disertai tepi lesi yang tampak eritem. Mc Garth dan kawan-kawan tahun 1991 menyatakan adanya perbedaan manifestasi terjadinya bula pada 22 orang pasien EBS Dowling-Meara yang diteliti. Pada periode neonatal sebagian besar bula pertama timbul di daerah tangan dan kaki terutama pada jari-jari.Bula berukuran diameter 0,5-5 cm,dapat soliter atau multipel, sering berupa bula hemoragik dan terdapat di sekeliling kuku, selanjutnya bula dapat timbul di napkin area dan daerah lipatan-lipatan. Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008 USU e-Repository © 2008 Pada masa bayi, bula tetap timbul tangan dan kaki serta periungual, kemudian mulai meluas ke daerah lain seperti proksimal ekstremitas, leher, dagu dan aksila. Bula mulai tersusun berkelompok, herpetiformis disertai vesikel, bula hemoragik yang terjadi sesudah trauma maupun terjadi secara spontan didasar kulit yang eritem maupun kulit sehat. Erosi yang luas sering tampak di daerah telapak tangan dan kaki. Pada masa anak-anak, lesi mulai tampak lebih tersusun herpetiformis dan letak lesi lebih proksimal, sering kali mengenai bada, paha dan lengan atas. Bula mulai berkurang di telapak tangan dan kaki. Kelompok bula menyembuh dibagian tengah dan timbul kembali bula yang baru di tepi daerah yang menyembuh tersebut, seringkali bula rekuren pada tempat yang sama. Dimasa dewasa, bula jarang terjadi secara spontan sebagian besar bula terjadi karena trauma. Vesikel dan bula hemoragik berkelompok lebih sedikit dan lebih cepat sembuh. Bula yang pecah menimbulkan daerah erosi yang luas dan seperti EBS yang lain dapat terjadi infeksi sekunder. Lesi kulit yang menyembuh biasanya meninggalkan makula hipo atau hiperpigmentasi, jarang menimbulkan jaringan parut dan milia. Pada EBS Dowling-Meara, cuaca yang panas dapat mengurangi terjadinya bula. Pasien EBS Dowling-Meara yang sedang demam tinggi mengalami perbaikan lesi, namun pada penelitian Mc Grath dan kawan-kawan tahun l99l, hanya 4 dari 14 orang pasien EBS Dowling-Meara yang membaik pada cuaca panas. Hiperkeratosis palmoplantar mulai terjadi sekitar usia 1-3 tahun dan makin menjadi nyata setelah usia 6-7 tahun. Umumnya asimptomatik. Kadang-kadang menimbulkan rasa seperti terbakar dan sakit bila disertai bula pada daerah hiperkeratosis tersebut. Hiperkeratosis ini sangat berat sehingga dapat menimbulkan deformitas dan hilangnya fungsi fleksi jari tangan. Kelainan kuku pada EBS Dowling-Meara umumnya terjadi pada masa monatal, berupa distrofi disertai penebalan kuku iregular, yang akan tumbuh kembali normal. Pada tipe ini lesi pada mukosa oral dapat dijumpai terutama pada masa anak-anak. Kadang-kadang dimasa monatal terdapat pula didaerah orofaring Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008 USU e-Repository © 2008 sehingga sering menyebabkan terjadinya aspirasi makanan dan refluks gastroesofagus. Suara tangis yang lemah serta meringik hoarseness voice dapat dijumpai pada kasus berat yang mengenai mukosa laring. Tipe EBS lain yaitu:

1. Epidermolysis bullosa simplex with muscular dystropy