Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokt eran Univer sit as Andalas RSUP Dr. M. Djamil Padang
5
2. Pemer iksaan
tomogr afi, CT
Scan nasofar ing.
Merupakan pemer iksaan yang paling diper caya untuk menet apkan st adium tumor dan perluasan t umor . Pada
st adium dini ter lihat asimetr i dar i r esessus l at er al is, tor us t ubar ius dan dinding posterior nasofar ing.
3. Scan t ulang dan foto torak untuk menget ahui ada
tidaknya metast asis jauh. 4.
Pemer iksaan ser ologi, berupa pemer iksaan t it er antibodi
t er hadap vir us Epstein-Barr EBV yait u lg A ant i VCA Vir al
Capsid Antigen dan lg A ant i EA.Ear ly Antigen 5.
Pemer iksaan aspir asi jar um halus FNAB, bila t umor pr imer di nasofar ing belum jelas dengan pembesaran
kelenjar leher yang diduga akibat met ast asis karsinoma nasofar ing.
6. Pemer iksaan darah t epi, fungsi hat i, ginjal untuk
mendet eksi adanya met astasis. Diagnosis
Diagnosis KNF dapat dit egakkan berdasar kan hasil biopsi. Pemer iksaan CT-scan daer ah kepala dan leher
dapat menget ahui t umor primer dan ar ah per luasannya. Pemer iksaan ser ologi lg A ant i EA dan lg A anti VCA Vir al
Capsid Agent unt uk infeksi EBV t elah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofar ing.
Diagnosa pasti dit egakkan dengan melakukan biopsi nasofar ing.
14,18
Pasien yang kooper atif dengan massa yang jelas dapat
dilakukan biopsi
dengan anestesi
lokal, nasoendoskop kaku, dan biopsi for sep panjang.
Biopsi nasofar ing dapat dilakukan dengan 2 cara dar i hidung atau
dari mulut. Biopsi melalui hidung dilakukan t anpa melihat jelas t umor nya
blind biopsy
. Cunam biopsi dimasukkan melalui rongga hidung menyulusuri konka media ke
nasofar ing kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi.
8,10
Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan katet er nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung
ketet er yang ber ada dalam mulut dit arik keluar dan diklem bersama-sama ujung keteter yang di hidung. Demikian juga
dengan ket et er yang dihidung disebelahnya, sehingga palat um mole ter tarik ke atas. Kemudian dengan kaca lar ing
dilihat daer ah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca t er sebut at au memakai nasofaringoskop
yang dimasukkan melalui mulut , massa tumor akan t erlihat lebih jelas. Biopsi t umor nasofar ing umumnya dilakukan
dengan anest esi topikal dengan xylocain 10. Bila dengan car a ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan
maka dilakukan pengerokan dengan kur et daerah lat er al nasofar ing dalam nar kose.
11,12
Staging
Penent uan st adium yang ter baru ber dasarkan at as kesepakatan UICC pada t ahun 2002 adalah sebagai ber ikut
:
11,13
1. T = Tumor primer
T
= Tidak t ampak tumor
T
1
= Tumor terbat as di nasofar ing
T
2
= Tumor meluas ke jar ingan lunak
T2a = Per luasan tumor ke orofaring dan atau
r ongga hidung t anpa per luasan ke par afar ing
T2b = Disert ai perluasan ke par afar ing
T3 = Tumor menginvasi st rukt ur t ulang dan at au sinus paranasal
T4 = Tumor dengan per luasan int rakr anial dan atau ter dapat ket erlibatan saraf kr anial, fossa
infr at empor al, hipofar ing, or bita atau r uang mastikator .
2 . N = Pembesaran KGB regional
Nx = Pembesar an KGB t idak dapat dinilai
No = Tidak ada pembesaran
N1 = Metast asis KGB unilat er al dengan ukuran
≤ 6 cm di at as fossa supraklavikula
N2 = Met ast asis KGB bilat er al dengan ukuran
≤ 6 cm di at as fossa supraklavikula
N3 = Metast asis KGB bilat er al dengan ukur an
≥ 6 cm at au terletak didalam fossa supr aklavikula.
N3a = ukuran 6 cm
N3b = di dalam fossa supraklavikula 3 .
M = Metastasis jauh
Mx = Metast asis jauh t idak dapat dinilai
M0 = Tidak ada
M1 = Terdapat met ast asis jauh Std.
T1s N0
Std. I
T1 N0
M0
Std. IIa
T2a N0
M0
Std. IIb
T1 N1
M0 T2a
N1 M0
T2b N0,N1 M0
Std. III
T1 N2
M0 T2a,T2b
N2 M0
T3 N2
M0
Std. IVa
T4 N0,N1,N2
M0
Std. IVb
semua T N3
M0
Std. IVc
semua T semua N M1
Penatalak sanaan Stadium I
: Radiot er api Stadium II-III
: Kemor adiasi Stadium IV dengan N 6cm: Kemoradiasi
Stadium V dengan N 6cm : Kemoter api dosis penuh dilanjut kan kemoradiasi
Pemilihan t erapi kanker t idaklah banyak faktor yang per lu diper hatikan, ant ar a lain jenis kanker ,
kemosensitifitas dan r adiosensitifit as kanker, imunit as t ubuh dan kemampuan pasien untuk menerima terapi yang
diber ikan, efek samping t er api yang diber ikan.
14,15,18
Unt uk keper luan pember ian kemot er api, kanker dibagi dalam 2 jenis ant ara lain:
Kanker hemopoet ik dan limfopoet ik
Kanker padat
solid
Pada kanker hemopoet ik dan limfopoet ik yang ber hubungan dengan kanker dar ah
leukem ia
,limfoma maligna dan sumsum tulang
myeloma
, sedangkan kanker padat
solid
yang dapat menyebar ke r egional at au organ- organ lain, dalam hal ini tidak t ermasuk kanker darah.
15
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokt eran Univer sit as Andalas RSUP Dr. M. Djamil Padang
6
1. Radiot erapi
Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan
pent ing dalam
penatalaksanaan KNF.
Modalit as utama unt uk KNF adalah r adiot er api dengan at au tanpa kemoterapi.
14
Radiot erapi adalah metode pengobatan penyakit maligna dengan menggunakan sinar peng-ion,
bert ujuan unt uk memat ikan sel-sel t umor sebanyak mungkin dan memelihara jar ingan sehat disekit ar
tumor agar t idak menderit a kerusakan t er lalu berat. Karsinoma nasofar ing ber si fat radior esponsif sehingga
radioterapi tet ap mer upakan t er api t er pent ing. Jumlah radiasi unt uk keberhasilan melakukan r adioter api
adalah 5.000 sampai 7.000 cGy
15,19
. Dosis r adiasi pada limfonodi leher t er gant ung
pada ukur an sebelum kemoterapi diber ikan. Pada limfonodi yang t idak t eraba diber ikan radiasi sebesar
5000 cGy, 2 cm diber ikan 6600 cGy, ant ara 2-4 cm diber ikan 7000 cGy dan bila lebih dari 4 cm diber ikan
dosis 7380 cGy, diberikan dalam 41 fraksi 5,5 minggu.
16,18
Hasil pengobat an yang dinyat akan dalam angka r espons t er hadap penyinaran sangat t er gant ung
pada stadium t umor. Makin lanjut stadium tumor, makin berkur ang r esponsnya. Unt uk st adium I dan II,
diper oleh r espons komplit 80 - 100 dengan ter api radiasi. Sedangkan st adium III dan IV, dit emukan
angka kegagalan respons lokal dan metastasis jauh yang t inggi, yait u 50 - 80. Angka ket ahanan hidup
pender ita
KNF dipengaruhi
beber apa faktor
diant ar anya yang
ter pent ing adalah
st adium penyakit .
16,17.
Pasien KNF st adium III-IV yang hanya dit er api dengan radiasi, angka har apan hidup 5 tahun
5 year s survival rat e kur ang dari 25 , dan pada pasien yang t elah mengalami met ast ase ke limfonodi
regional, maka angka tersebut turun sampai 1-2 .
Dikutip dari Wei
13
, Qin dkk, melapor kan angka har apan hidup r at a-r at a 5 tahun dari 1379
penderit a yang diberikan t er api r adiasi adalah 86, 59, 49 dan 29 pada st adium I, II, III dan IV.
11,12
Terdapat 3 cara utama pember ian r adiot er api, yait u :
12,13
- Radiasi Ekst er na Telet er api
- Radiasi Interna Brakhit erapi
- Int ravena
Set elah diberikan r adiasi, maka dilakukan evaluasi berupa r espon terhadap r adiasi. Respon dinilai
dari pengecil an t umor primer di nasofar ing. Penilaian r espon r adiasi berdasar kan kr it er i a
WHO
14,19
- Complete Response: menghilangnya seluruh
kelenjar get ah bening yang besar . - Par tial Response : pengecilan kelenjar get ah bening
sampai 50 atau lebih. -
No Change : ukur an kelenjar get ah bening yang menet ap.
- Progr essive Disease : ukuran kelenjar get ah bening membesar 25 at au lebih.
Komplikasi r adioterapi Komplikasi radioterapi dapat ber upa
15
: 1.
Komplikasi dini Biasanya t er jadi selama at au beber apa minggu
set elah r adioter api, sepert i : -
Xer ostomia - Mual-munt ah -
Mukosit is - Anoreksi -
Der mat itis -
Hiper pigmentasi -
Erit ema 2.
Komplikasi lanjut Biasanya terjadi set elah 1 tahun pember ian
r adiot er api, seper ti : -
Telangiect asis pada kulit -
Fibrosis pada par u dan salur an cer na -
Anemia aplastik pada sistem hemopoet ik -
Myelit is -
Kontr aktur -
Gangguan pert umbuhan -
dll
Prognosis
Pr ognosis diperbur uk oleh beber apa faktor seper t i:
- Stadium yang lebih lanjut.
- Usia lebih dari 40 tahun
- Laki-laki dar i pada per empuan
- Ras Cina dar i pada r as kulit put ih
- Adanya pembesar an kelenjar leher
- Adanya kelumpuhan sar af ot ak dan adanya
ker usakan tulang tengkorak -
Adanya metast asis jauh.
13
Beber apa penelitian melapor kan 5
year - sur vival-rate
pasien dengan terapi r adiasi pr imer sekitar 40-60 . 5 ysr KNF st adium I sekitar 85-95,
dan stadium II dengan ter api radiasi saja sekitar 70- 80. 5 ysr st adium III dan IV dengan penatalaksanaan
r adiot er api saja berkisar 24-80, dimana hasil maksimal didapatkan pada penduduk Asia Tenggara
dan dengan t ambahan kemot er api yang diker jakan ber samaan
dengan r adiot er api,
didapatkan peningkat an 5 ysr pasien ini.
6,8
Tipe karsinoma
undiffer ensiat ed KNF
memiliki pr ognosis yang lebih baik kar ena tingkat r adiosensitifitasnya, sedangkan t ipe I KNF memiliki
prognosis yang lebih buruk disebabkan r endahnya r adiosensitivit asnya.
10
2. Kemoterapi
Secar a definisi kemot erapi adalah segolongan obat-obat an yang dapat menghambat per t umbuhan
kanker at au bahkan membunuh sel kanker. Obat -obat ant i kanker dapat digunakan sebagian ter api tunggal
act ive single agent s,
t et api pada umumnya berupa kombinasi kar ena dapat lebih meningkat kan potensi
sitotoksik ter hadap sel kanker. Selain itu sel – sel yang r esist en t er hadap salah sat u obat mungkin sensitif
t er hadap obat lainnya. Dosis obat sit ost at ika dapat dikur angi sehingga efek samping menurun.
15
Beber apa regimen kemot er api yang ant ara lain cisplat in
, 5 -Fluorouracil , methot r exat e, paclitaxel
dan docetaxel
. Tujuan
kemoterapi unt uk
menyembuhkan pasien dar i penyakit tumor ganas.
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokt eran Univer sit as Andalas RSUP Dr. M. Djamil Padang
7
Kemot erapi bisa digunakan untuk mengat asi t umor secar a lokal dan juga untuk mengat asi sel t umor
apabila ada met ast asis jauh.
A. Cisplatin
Cisplat in mer upakan obat ut ama dan paling ser ing ser ing dipakai pada t erapi kanker kepala dan
leher . Cisplat in biasanya diberikan dalam w aktu 2-6 jam dengan dosis 60-120 mg m2. Efek toksik pada
renal biasanya t er jadi, t ermasuk t er jadinya azotemia moder at, kebocor an elektr olit khususnya magnesium
dan potassium. Efek toksik lainnya adalah mual dan munt ah,
neurotoksik per ifer,
ototoksik, dan
mielosupresi yang t erjadi set elah diberikan beber apa kali kemot er api. Dosis pember ian berkisar 60-120
mg m2 yang diber ikan setiap 3-4 minggu dengan respon parsial lebih kur ang 15-30 .
18
Karena efek t oksik cisplatin, khususnya efek nefr otoksik dan neur otoksik, t elah dikembangkan
analog obat ini dengan t ujuan mempert ahankan efek antit umornya
dan mengur angi
efek toksiknya.
Contohnya adalah carboplatin yang mempunyai efek neor otoksik dan nefrotoksik yang lebih kecil.
Keuntungan lainnya adalah cara pemberian yang lebih mudah. Kar ena efek mual dan munt ahnya lebih kecil,
car boplat in dapat diber ikan t anpa per aw at an dan hidr asi yang ket at.
18
Aktifit as ant itumornya sedikit lebih kecil dibandingkan cisplat in. Carboplat in saat ini banyak
dipakai, khususnya untuk tujuan palliat if, dimana efek samping yang minimal dan w aktu raw at an yang
singkat diper lukan. Contoh obat turunan lainnya adalah oxaliplat in yang saat ini dalam uji klinis untuk
ter api kanker kepala dan leher .
18
B. 5-Fluorouracil
Mekanisme kerja obat
ini adalah
menghambat enzim thymidylate sint hase dan konver si ur idine menjadi thymidine. Sel akan kekur angan
thymidine dan t idak dapat mensint esa DNA. Banyak obat -obat an lain yang dapat ber int er aksi dengan 5-
fluor ouracil dan menimbulkan efek yang lebih baik. Efek sampingnya ant ar a lain mielosupresi, mucosit is,
diare, dermat it is, dan car diac t oksik. Penggunaan int ravena secar a tunggal mempunyai efek yang
ter batas.
18
C. Methotrexate
Methot rexat e adalah ant imet abolit yang mempengar uhi metabolisme folate intr aseluler dengan
car a ber ikatan dengan dengan enzim dyhidrofolat e redukt ase. Ini akan menghambat konver si asam folat
menjadi t et rahydr olate. Hasilnya adalah pengur angan jumlah folat dalam sel dan penghambat an sint esis
DNA. Obat ini aktif hanya selama siklus sel fase S. Hal ini secar a selekt if akan menyebabkan perubahan
jar ingan menjadi lebih cepat .
18
Efek samping
methotr exat e dapat
diminimalisir dengan pember ian folat dalam bentuk leucovirin dalam w akt u 36 jam setelah pember ian
obat . Unt uk pemberian tunggal methot r exat e biasanya diber ikan dalam dosis mingguan 40-50 mg m2. Reaksi
t oksik dapat ber upa myelosupr esi, mucositis, mual, munt ah, diare dan fibr osis hepar . Lesi pada renal
t er jadi pada pember ian dosis tinggi. Met hotr exate menghasilkan t ingkat respon par sial lebih kurang 10
dengan durasi r espon 1-6 bulan.
18
D. Paclitaxel dan Docetaxel
Paclit axel dan Docet axel merupakan obat yang paling efekt if melaw an kanker kepala dan leher .
Paclit axel pada aw alnya didapat dari kulit pohon yew Pacifi c, t et api saat ini sudah dibuat sint et is. Golongan
t axane ini menst abilkan polimer isasi t ubulin dan menghambat pemisahan sel. Docet axel mempunyai
akt ivit as yang hampir sama dengan Paclit axel. Kedua obat ini dianggap sebagai lini pert ama pengobat an
kanker kepala dan leher tingkat lanjut .
18
Secar a lokal dimana vaskular isasi jar ingan t umor yang masih baik, akan lebih sensit if menerima
kemot er api sebagai antineoplastik agen. Karsinoma sel skuamosa
biasanya sangat
sensit if terhadap
kemot er api ini.
12,15
Pember ian kemot er api ter bagi dalam 3 kat egor i :
13,15
1. Kemoterapi adjuvan.
2. Kemoterapi neoadjuvant
3. Kemoterapi concurrent
1 . Kemoterapi adjuvan
Pember ian kemot er api diberikan setelah pasien dilakukan radioterapi. Tujuannya untuk
mengat asi kemungkinan
metastasis jauh
dan meningkatkan kontr ol lokal. Ter api adjuvan tidak
dapat diber ikan begitu saja t et api memiliki indikasi yaitu bila set elah mendapat terapi ut amanya yang
maksimal ternyata:
- Kanker masih ada, dimana biopsi masih
posit if. -
Kemungkinan besar kanker masih ada, meskipun
t idak ada
bukti secar a
makr oskopis. -
Pada t umor dengan der ajat keganasan t inggi. oleh kar ena t ingginya r esiko kekambuhan
dan met ast asis jauh
11,13
2 . Kemoterapi neoadjuvan
Pember ian kemot erapi adjuvant yang dimaksud adalah pemberian sitostat ika lebih aw al
yang dilanjut kan pemberian radiasi. Maksud dan t ujuan pember ian kemoterapi neoadjuvan unt uk
mengecilkan tumor yang sensit if sehingga setelah t umor mengecil akan lebih mudah dit angani
dengan radiasi.
11
Kemoter api neoadjuvan telah banyak dipakai dalam penat alaksanaan kanker kepala dan
leher . Alasan utama penggunaan kemot er api neoadjuvan pada aw al per jalanan penyakit adalah
unt uk menur unkan beban sel tumor sist emik pada saat
t er dapat sel
tumor yang
r esist en. Vaskular isasi int ak sehingga perjalanan ke daer ah
t umor lebih baik. Terapi bedah dan r adiot er api seper t inya akan member i hasil yang lebih baik jika
diber ikan pada tumor berukuran lebih kecil. Teor i ini dapat disingkir kan kar ena akan t erjadi
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokt eran Univer sit as Andalas RSUP Dr. M. Djamil Padang
8
peningkat an efek samping, durasinya, dan beban biaya per aw at an yang meningkat. Dan yang lebih
pent ing, sel yang ber tahan set elah kemoter api akan menjadi lebih t idak r espon set elah dilakukan
radioterapi
sesudahnya. Alasan
prakt is penggunaan kemoterapi adjuvan adalah usaha
untuk meningkat kan kemungkinan pr eser vasi or gan dan kesembuhan.
Regimen kemoter api yang diber ikan cisplat in 100 mg m2 dengan kecepatan infus 15-
20 menit perhar i yang diber ikan dalam 1 hari dan 5-FU 1000 mg m2 har i secar a int r a vena, diulang
set iap 21 hari. Sebelum pember ian Cisplat in diaw ali dengan hidr asi ber upa 1.000 mL saline
0,9 nat rium. Manitol 40 g diberikan bersamaan dengan cisplat in
infus. Set elah
pember ian cisplat in, dilakukan pemberian 2.000 mL 0,9
natr ium garam mengandung 40 mEq kalium klor ida. Pasien diber ikan ant imuntah sebagai
profilaksis yang
t erdir i dari
5- hydroxyt r ypt amine-3
r eseptor ant agonis
dit ambah 20 mg deksamet ason. Berdasar kan penelit ian pemberian neoadjuvan kemoter api
dalam 2-3 siklus yang diberikan set iap 3 minggu dengan syar at bila adanya r espon t er hadap
kemot erapi.
11
3. Kemoterapi concurrent
