Hubungan Outcome Fungsional dengan Territori Vaskular pada Pasien Stroke Iskemik

HUBUNGAN

OUTCOME FUNGSIONAL DENGAN TERRITORI

VASKULAR PADA PASIEN STROKE ISKEMIK

TESIS

Oleh

ELLY S.A.MANURUNG NIM: 097112004

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2011 

HUBUNGAN OUTCOME FUNGSIONAL DENGAN TERRITORI VASKULAR PADA PASIEN STROKE ISKEMIK

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinis Spesialis Saraf Pada

Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

ELLY S.A.MANURUNG NIM: 097112004

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

Judul Tesis : Hubungan Outcome Fungsional dengan Territori Vaskular pada Pasien Stroke Iskemik

Nama Mahasiswa : ELLY S.A. MANURUNG Nomor Induk Mahasiswa : 097112004

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Saraf

Menyetujui Komisi Pembimbing

Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K) Ketua

Ketua Program Studi Ketua TKP PPDS I

Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K) Dr. Zainuddin Amir,SpP(K)

Tanggal Lulus :

Telah diuji pada :

Selasa, 13 September 2011

PANITIA PENGUJI TESIS

1. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir,SpS(K) 2. Prof. Dr. Darulkutni Nasution,SpS(K) 3. Dr. Darlan Djali Chan,SpS

4. Dr. Yuneldi Anwar,SpS(K) 5. Dr. Rusli Dhanu,SpS(K)

6. Dr. Kiking Ritarwan,MKT,SpS(K) 7. Dr. Aldy S Rambe,SpS(K)

8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, SpS 9. Dr. Khairul P. Surbakti,SpS 10. Dr. Cut Aria Arina,SpS 11. Dr. Kiki M. Iqbal,SpS 12. Dr. Alfansuri Kadri,SpS

13. Dr. Dina Listyaningrum,SpS,Msi.Med 14. Dr. Aida Fitrie, Sp.S

PERNYATAAN

HUBUNGAN OUTCOME FUNGSIONAL DENGAN TERRITORI VASKULAR PADA PASIEN STROKE ISKEMIK

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, 13 September 2011

UCAPAN TERIMA KASIH

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala berkat, rahmat dan kasih-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik – Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kepada penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. Prof. DR. dr. H. Hasan Sjahrir, Sp.S (K), selaku Guru Besar Tetap Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan disaat penulis melakukan penelitian dan saat tesis ini selesai disusun banyak memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tesis ini dapat diselesaikan.

3. Dr. H. Rusli Dhanu, Sp.S (K), Ketua Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara disaat penulis melakukan penelitian dan sebagai Ketua Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan saat tesis ini selesai disusun yang banyak memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

4. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K), Ketua Program Studi PPDS-I Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara saat ini, selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.

5. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S, selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.

6. Guru-guru penulis: : Prof. Dr. H. Darulkutni Nasution, Sp.S (K); Dr. H. Hasanuddin Rambe, Sp.S (K); Dr. LBM Sitorus, Sp.S; Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K); Dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K); Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S; Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S; Dr. Cut Aria Arina, Sp.S; Dr. S. Irwansyah, Sp.S; Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S; Dr. Aida Fitri, Sp.S; Dr. Dina Listyaningrum,Sp.S,Msi.med dan guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.

7. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.

8. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.

9. Rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang banyak memberikan masukan berharga kepada penulis melalui diskusi-diskusi kritis dalam berbagai pertemuan formal maupun informal, serta selalu memberikan dorongan-dorongan yang membangkitkan semangat kepada penulis

menyelesaikan Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.

10. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik ini, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.

11. Semua pasien stroke iskemik yang telah bersedia berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini.

12. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus penulis ucapkan kepada kedua orang tua saya, Alm. J.P.P.Manurung dan Roselina br.Simbolon yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, dan senantiasa memberi dukungan moril dan materi, bimbingan dan nasehat serta doa yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini sampai selesai.

13. Ucapan terima kasih kepada kedua Bapak / Ibu mertua saya, Gading Siahaan dan Kalentina br. Purba, yang selalu memberikan dorongan, semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.

14. Teristimewa kepada suamiku tercinta dr. Richard Hardianto Maruli Tua Siahaan, yang selalu dengan sabar dan penuh pengertian, mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya.

15. Teristimewa kepada buah hatiku tercinta Serena Angelika br. Siahaan dan Frans Andreas Totti Siahaan yang telah menjadi motivasi dan dorongan dalam penyelesaian tesis ini dan mendampingi penulis dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka selama penulis menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik dan menyelesaikan tesis ini.

16. Kepada seluruh keluarga yang senantiasa membantu, memberi dorongan, pengertian, kasih sayang dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya. 17. Kepada semua rekan dan sahabat yang tidak mungkin saya sebutkan

satu persatu yang telah membantu saya sekecil apapun, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah melimpahkan rahmat dan kasihnya kepada kita semua. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.

Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis tanpa pamrih dalam mewujudkan cita-cita penulis. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Penulis

Dr. ELLY S.A.MANURUNG  

                 

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Dr. Elly S.A.Manurung Tempat / tanggal lahir : Medan, 27 Pebruari 1976

Agama : Protestan

Pekerjaan : -

Nama Ayah : J.P.P.Manurung (alm) Nama Ibu : Roselina br.Simbolon

Nama Suami : dr. Richard Hardianto Maruli Tua Siahaan Riwayat Pendidikan

1. Sekolah Dasar di SD. ST.Antonius I Medan tamat tahun 1988.

2. Sekolah Menengah Pertama di SLTP Negeri 1 Medan tamat tahun 1991.

3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri IV Medan tamat tahun 1994. 4. Fakultas Kedokteran di Universitas Sumatera Utara tamat tahun 2000.

DAFTAR ISI

HALAMAN

KATA PENGANTAR i

DAFTAR RIWAYAT HIDUP iv

DAFTAR ISI v

DAFTAR SINGKATAN x

DAFTAR LAMBANG xi

DAFTAR TABEL xii

DAFTAR GAMBAR xiii

DAFTAR LAMPIRAN xiv

ABSTRAK xv

ABSTRACT xvi

BAB I. PENDAHULUAN 1

I.1. Latar Belakang 1

I.2. Perumusan Masalah 7

I.3. Tujuan Penulisan 7

I.3.1. Tujuan Umum 7

I.3.2. Tujuan Khusus 8

I.4. Hipotesis 8

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

II.1. STROKE ISKEMIK 9

II.1.1. Definisi 9

II.1.2. Epidemiologi 9

II.1.3. Klassifikasi 10

II.1.4. Faktor Resiko 11

II.2. TERRITORI VASKULAR 13 II.2.1. Territori Anterior Cerebral Artery(ACA) 13 II.2.2. Territori Middle Cerebral Artery (MCA) 18 II.2.3. Territori Posterior Cerebral Artery(PCA) 23 II.3. OUTCOME STROKE 29 II.4. KERANGKA TEORI 32 II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL 33 BAB III. METODE PENELITIAN 34

III.1. TEMPAT DAN WAKTU 34

III.2. SUBJEK PENELITIAN 34

III.2.1. Populasi Sasaran 34

III.2.2. Populasi Terjangkau 34

III.2.3. Besar Sampel 34

III.2.4. Kriteria Inklusi 35

III.2.5. Kriteria Eksklusi 35

III.4. RANCANGAN PENELITIAN 37

III.5. PELAKSANAAN PENELITIAN 38

III.5.1. Instrumen 38

III.5.1.1. Computed Tomography Scan (CT Scan) 38

III.5.1.2. Pengukuran Outcome 38

III.5.2. Pengambilan Sampel 38

III.5.3. Kerangka Operasional 39

III.5.4. Variabel yang Diamati 40

III.5.5. Analisa Statistik 40

BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 42 IV.1. HASIL PENELITIAN 42 IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian 42

IV.1.2. Distribusi subjek berdasarkan ketiga

territori vaskular 44

IV.1.3. Karakteristik ketiga territori vaskular

berdasarkan variable 44

IV.1.4. Distribusi Rerata Nilai BI, mRS dan FIM

pasien Stroke Iskemik 47

IV.1.4.1. Distribusi rerata nilai Barthel Index (H0-H14)

berdasarkan variable 48

IV.1.4.2. Distribusi rerata nilai mRS (H0-H14)

berdasarkan variable 52

berdasarkan variable 56

IV.1.4.4. Distribusi rerata BI, mRS, FIM berdasarkan

Territori Vaskular 59

IV.1.5. Perbedaan Nilai BI, mRS, FIM pada Territori Vaskular 62 IV.1.6. Hubungan Nilai BI, mRS dan FIM dengan

Territori Vaskular 64

IV.2. PEMBAHASAN 69 IV.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian 69 IV.2.2. Distribusi subjek berdasarkan ketiga territori vaskular 71 IV.2.3. Distribusi Territori Vaskular berdasarkan variable 71 IV.2.4. Distribusi Rerata BI, mRS dan FIM berdasarkan variable 73 IV.2.5. Distribusi Rerata Nilai BI, mRS dan FIM

berdasarkan Territori Vaskular 75 IV.2.6. Hubungan BI, mRS dan FIM dengan Territori Vaskular 75 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN 78

V.1. KESIMPULAN 78

V.2. SARAN 80

DAFTAR PUSTAKA 81

DAFTAR SINGKATAN

ACA : Anterior Cerebral Artery ADL : Activity Daily Living BI : Barthel Index CI : Confidence Interval CT : Computed Tomography DM : Diabetes Mellitus

FIM : Functional Independence Measure GCS : Glassgow Coma Scale

MCA : Middle Cerebral Artery

MRI : Magnetic Resonance Imaging MRS : Modified Rankin Scale

OR : Odds Ratio PCA : Posterior Cerebral Artery

DAFTAR LAMBANG

mg : Miligram ng : Nanogram L : Liter

mm : Milimeter n : Besar sampel p : Tingkat kemaknaan r : Koefisien korelasi α : alfa

β : beta O2 : Oksigen

Zα : nilai deviasi baku normal berdasarkan nilai (0,05) 1,96

Zβ : nilai baku berdasarkan nilai ( 0,10) yang ditentukan oleh peneliti 1,282

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Karakteristik Klinis penderita stroke Anterior Cerebral Artery

16

Tabel 2. Karakteristik klinis penderita stroke Middle Cerebral Artery 22 Tabel 3. Karakteristik klinis penderita stroke Posterior Cerebral

Artery

27

Tabel 4. Karakteristik Subjek penelitian 43 Tabel 5. Distribusi Territori Vaskular berdasarkan variabel 47 Tabel 6. Rerata Nilai BI, mRS, FIM Pasien Stroke Iskemik 48 Tabel 7. Karakteristik Barthel Index berdasarkan variabel 49

Tabel 8. Karakteristik rerata nilai mRS berdasarkan variabel 55

Tabel 9. Karakteristik rerata nilai FIM berdasarkan variabel 58

Tabel 10. Rerata Nilai BI, mRS dan FIM berdasarkan Territori Vaskular

62

Tabel 11. Perbedaan Rerata BI, mRS, FIM pada Territori Vaskular 64

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1 Area yang diperdarahi arteri serebri anterior dan fungsinya

15

Gambar 2. Anatomi Territori Anterior Cerebral Artery 16 Gambar 3. Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery Axial

section

17

Gambar 4. Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery coronal section

18

Gambar 5. Anatomi territori Middle Cerebral Artery 21

Gambar 6. Area yang diperdarahi territori Middle Cerebral Artery 21 Gambar 7. Gambaran Head CT Scan Territori Middle Cerebral

Artery Axial section

22

Gambar 8. Head CT Scan territori Middle Cerebral Artery coronal section

23

Gambar 9. Anatomi Territori Posterior Cerebral Artery (PCA) 24 Gambar 10. Daerah yang disuplai territori Posterior Cerebral Artery 26 Gambar 11. Head CT Scan Territori Posterior Cerebral Artery Axial

section

28

Gambar 12 Head CT Scan Posterior Cerebral Artery Coronal Section

29

Gambar 13 Grafik Distribusi subjek pada ketiga territori vaskular 44

Gambar 14 Grafik BI(H0), mRS(H0) dan FIM(H0) pada territori vaskular

61

Gambar 15 Grafik BI(H14), mRS(H14) dan FIM(H14) pada territori vaskular

61

vaskular

Gambar 17 Grafik Scatterplot hubungan BI(H14) dengan territori vaskular

65

Gambar 18 Grafik Scatterplot hubungan mRS(H0) dengan territori vaskular

66

Gambar 19 Grafik Scatterplot hubungan mRS(H14) dengan territori vaskular

67

Gambar 20 Grafik Scatterplot hubungan FIM(H0) dengan territori vaskular

68

Gambar 21 Grafik Scatterplot hubungan FIM(H14) dengan territori vaskular

DAFTAR LAMPIRAN

HALAMAN

Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Penderita/Keluarga 88 Lampiran 2. Persetujuan Setelah Penjelasan 91 Lampiran 3. Surat Persetujuan ikut dalam Penelitian 92

Lampiran 4. Lembar Pengumpul Data 93

Lampiran 5. Barthel Index 96

Lampiran 6. Modified Rankin Scale 97 Lampiran 7. Functional Independence Measure 98 Lampiran 8. Surat Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan 99 FK-USU

ABSTRAK

Latar Belakang dan Tujuan: Stroke merupakan salah satu penyebab utama gangguan fungsional. Tidak banyak penelitian yang memfokuskan keterlibatan territori vaskular terhadap outcome fungsional pasien stroke. Penelitian ini bertujuan untuk meneliti hubungan outcome fungsional pasien stroke iskemik dengan territori Anterior Cerebral Artery (ACA),

Middle Cerebral Artery (MCA) dan Posterior Cerebral Artery (PCA) .

Metode: Rancangan penelitian ini adalah studi prospektif. Subjek penelitian terdiri dari 36 orang. Semua subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dinilai dengan mengisi Barthel Index (BI), Functional Independence Measure (FIM) dan modified Rankin Scale (mRS) untuk mengukur disabilitas dan outcome, yang dilakukan pada hari pertama (H0) dan 14 hari kemudian (H14).

Hasil: Territori vaskular yang paling banyak terlibat adalah Middle Cerebral Artery 52,8%, terbanyak pada perempuan 30,6% (n=11) dengan usia 61-70 tahun . Uji korelasi Pearson menunjukkan hubungan yang signifikan antara BI(H0) – BI(H14): p = 0,0001, mRS(H0) – mRS(H14): p = 0,0001, dan FIM(H0) - FIM(H14): p = 0,0001 pada territori MCA.

Kesimpulan: Ada hubungan yang signifikan antara outcome fungsional pasien stroke iskemik dengan territori ACA, PCA dan MCA. Outcome

fungsional pada territori MCA lebih buruk dibanding dengan territori ACA dan PCA

ABSTRACT

Background and Objective: Stroke is one of the main cause of functional impairement. There are not many researches that focused on vascular territory involvement to functional outcome at stroke patients. The objective of this study is to examine the correlation between functional outcome at ischemic stroke patients and Anterior Cerebral Artery (ACA), Middle Cerebral Artery (MCA), Posterior Cerebral Artery territory.

Methods: This study was prospective. The subject of this study was 36 patients. All subjects that fulfill the inclusion and exclusion criterias was assessed using Barthel Index (BI), Functional Independence Measure (FIM), modified Rankin Scale (mRS) to assess disability and outcome, that were taken on first day (H0) and the 14th day later.

Results: the most vascular territory involved was Middle Cerebral Artery (MCA) 52,8%, with 30,5% in 61-70 years old woman. Pearson correlation test showed significant between antara BI(H0) – BI(H14): p = 0,0001, mRS(H0) – mRS(H14): p = 0,0001, dan FIM(H0) - FIM(H14): p = 0,0001 on MCA territory.

Conclusion: There were significant correlation between functional outcome at ischemic stroke and ACA, MCA, PCA territory.Functional outcome on MCA territory was worst than ACA and PCA territory.

Key Words: functional outcome, vascular territory, ischemic stroke  

ABSTRAK

Latar Belakang dan Tujuan: Stroke merupakan salah satu penyebab utama gangguan fungsional. Tidak banyak penelitian yang memfokuskan keterlibatan territori vaskular terhadap outcome fungsional pasien stroke. Penelitian ini bertujuan untuk meneliti hubungan outcome fungsional pasien stroke iskemik dengan territori Anterior Cerebral Artery (ACA),

Middle Cerebral Artery (MCA) dan Posterior Cerebral Artery (PCA) .

Metode: Rancangan penelitian ini adalah studi prospektif. Subjek penelitian terdiri dari 36 orang. Semua subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dinilai dengan mengisi Barthel Index (BI), Functional Independence Measure (FIM) dan modified Rankin Scale (mRS) untuk mengukur disabilitas dan outcome, yang dilakukan pada hari pertama (H0) dan 14 hari kemudian (H14).

Hasil: Territori vaskular yang paling banyak terlibat adalah Middle Cerebral Artery 52,8%, terbanyak pada perempuan 30,6% (n=11) dengan usia 61-70 tahun . Uji korelasi Pearson menunjukkan hubungan yang signifikan antara BI(H0) – BI(H14): p = 0,0001, mRS(H0) – mRS(H14): p = 0,0001, dan FIM(H0) - FIM(H14): p = 0,0001 pada territori MCA.

Kesimpulan: Ada hubungan yang signifikan antara outcome fungsional pasien stroke iskemik dengan territori ACA, PCA dan MCA. Outcome

fungsional pada territori MCA lebih buruk dibanding dengan territori ACA dan PCA

ABSTRACT

Background and Objective: Stroke is one of the main cause of functional impairement. There are not many researches that focused on vascular territory involvement to functional outcome at stroke patients. The objective of this study is to examine the correlation between functional outcome at ischemic stroke patients and Anterior Cerebral Artery (ACA), Middle Cerebral Artery (MCA), Posterior Cerebral Artery territory.

Methods: This study was prospective. The subject of this study was 36 patients. All subjects that fulfill the inclusion and exclusion criterias was assessed using Barthel Index (BI), Functional Independence Measure (FIM), modified Rankin Scale (mRS) to assess disability and outcome, that were taken on first day (H0) and the 14th day later.

Results: the most vascular territory involved was Middle Cerebral Artery (MCA) 52,8%, with 30,5% in 61-70 years old woman. Pearson correlation test showed significant between antara BI(H0) – BI(H14): p = 0,0001, mRS(H0) – mRS(H14): p = 0,0001, dan FIM(H0) - FIM(H14): p = 0,0001 on MCA territory.

Conclusion: There were significant correlation between functional outcome at ischemic stroke and ACA, MCA, PCA territory.Functional outcome on MCA territory was worst than ACA and PCA territory.

Key Words: functional outcome, vascular territory, ischemic stroke  

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Stroke merupakan masalah bagi negara-negara berkembang. Di dunia penyakit stroke meningkat seiring dengan modernisasi. Di Amerika Serikat, stroke menjadi penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan kanker. Diperkirakan ada 700.000 kasus stroke di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan 200.000 diantaranya dengan serangan berulang. Menurut WHO, ada 15 juta populasi terserang stroke setiap tahun di seluruh dunia dan terbanyak adalah usia tua dengan kematian rata-rata setiap 10 tahun antara 55 dan 85 tahun. (Goldstein,dkk 2006; Kollen,dkk 2006; Lyoyd-Jones dkk,2009).

Di Indonesia sendiri walaupun data studi epidemiologi stroke secara komprehensif dan akurat belum ada, dengan meningkatnya harapan hidup tendensi peningkatan kasus stroke akan meningkat di masa yang akan datang. Menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan yang utama yang harus ditangani dengan segera, tepat dan cermat (Kelompok Studi Serebrovaskular dan Neurogeriatri Perdossi,1999)

Oleh karena tingginya kejadian stroke dan adanya kecenderungan untuk meningkat karena berbagai sebab, menyebabkan usaha pemerintah dalam menekan angka kematian dan derajat kecacatan akibat stroke lebih ditujukan pada penanganan saat pasien stroke dirawat di rumah sakit.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pelayanan stroke yang terorganisir dalam unit stroke akan menurunkan angka kematian, menurunkan angka kecacatan, dan memperbaiki status fungsional pasien stroke. Unit stroke direkomendasikan sebagai unit terpadu multidisiplin yang menangani pasien-pasien stroke. Kajian sistematis dari berbagai penelitian terdahulu memperlihatkan efektivitas unit stroke dalam memberikan pelayanan stroke. (Gomanns dkk, 2008, Seenan dkk, 2007,

Stroke Unit Trialists” Collaboration).

Di Indonesia penelitian berskala cukup besar dilakukan oleh survey ASNA (Asean Neurologic Association) di 28 rumah sakit di seluruh Indonesia, pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor resiko, lama perawatan, mortalitas dan morbiditasnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil usia dibawah 45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dan diatas usia 65 tahun sebanyak 33,5% (Misbach, 2007).

Stroke juga merupakan penyebab utama gangguan fungsional, dimana 20% penderita yang bertahan hidup masih membutuhkan perawatan di institusi kesehatan setelah 3 bulan dan 15-30% penderitanya mengalami cacat permanen. Stroke merupakan kejadian yang mengubah kehidupan dan tidak hanya mempengaruhi penderitanya namun juga seluruh keluarga dan pengasuh. Akibat gangguan fungsional ini menyebabkan penderita stroke harus mengeluarkan biaya yang besar

untuk perawatan rehabilitasi disamping juga kehilangan produktivitasnya.(Goldstein dkk, 2006, Bilic I dkk, 2008).

Stroke merupakan masalah kesehatan di beberapa negara akibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas penderitanya. Sehingga mengharuskan para peneliti membuat strategi untuk mengurangi angka kejadian stroke sebagai tindakan pencegahan yang efektif dengan mengenal dan mengontrol semua etiologi dan faktor resiko yang dapat di modifikasi. Seperti yang dilakukan oleh Kim J.T dkk (2006) dari 1267 orang pasien stroke didapati bahwa penyebab stroke dari terbanyak adalah large –artery atherosclerosis ( LAA, 42%) diikuti oleh small vessel occlussion (SVO, 27%), cardiogenic embolism (CE, 15%), penyebab yang tidak dapat ditentukan 15% dan penyebab lain yang dapat ditentukan sebanyak 1,5%. dengan faktor resiko hipertensi (71%), merokok (35 %), DM (30%), hiperkolesterolemia (11%) dan riwayat stroke sebelumnya (22%).

Heterogenitas outcome pasien stroke yang sangat besar memicu berbagai penelitian yang berupaya mengidentifikasi faktor-faktor prediktor

outcome. Sejumlah prediktor telah diteliti pada berbagai studi sebelumnya mencakup usia, skor NIHSS (National Institute Of Health Stroke Scale) awal, tipe stroke, riwayat stroke, diabetes, disabilitas sebelumnya, penyakit jantung, demensia, status sosioekonomik, penanda keparahan stroke, demam, undernutrition, hiperglikemia, tempat rawatan (stroke unit vs ruangan biasa), dan variabel imejing. (Appelros dkk, 2003; Davis dkk,

2004; Greer dkk, 2008; Johnston dkk, 2002; Paul dkk, 2005; Rudd dkk, 2005; Yong dkk, 2008)

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi prediktor pemulihan fungsional, sebab pemulihan bervariasi pada tiap pasien. Umur, jenis kelamin, status perkawinan, riwayat stroke sebelumnya, inkontinensia urine, kesadaran saat onset, keparahan kelumpuhan, saat

Functional Independence Measurement (FIM) saat masuk, usia dan onset interval masuk diidentifikasi sebagai faktor prognostik yang mempengaruhi outcome. (Savas dkk, 2007)

Paciaroni M dkk (2003) melakukan penelitian terhadap 1182 pasien stroke iskemik untuk melihat keterlibatan perbedaan territori vaskular yang tampak pada CT scan didapati persentasi terbanyak setelah dilakukan CT Scan 3-7 hari dari onset stroke adalah territori karotis 74,6% dan territori vertebrobasiler 23,5%. Dari territori karotis didapati territori MCA 98,7%, territori ACA 1,2% dan dari territori vertebrobasiler yang terlibat 53,2% pada brainstem, 20,5% pada serebellum dan 23,6% pada PCA.

The Oxfordshire Community Stroke Project telah membagi stroke iskemik berdasarkan distribusi anatomi teritorri vaskular, oleh karena itu para peneliti mencoba mengevaluasi etiologi, faktor resiko dan outcome

stroke berdasarkan pembagian tersebut, seperti yang dilakukan oleh Somay dkk (2005) dan didapati bahwa yang paling sering terlihat adalah infark lakunar dengan proporsi laki-laki terbanyak, sedangkan wanita sering terkena pada sirkulasi posterior. Hipertensi dan penyakit jantung

iskemik adalah terbanyak pada daerah sirkulasi anterior dan TIA pada daerah sirkulasi posterior.

Pires L.A dkk (2008) dalam penelitiannya mendapati bahwa kejadian infark didaerah Anterior Cerebral Artery (ACA) hanya 0,3% - 4,4% dari infark serebri dengan usia terbanyak adalah 58 tahun. Etiologi terbanyak pada penderita stroke didaerah ACA 63% adalah emboli kardiogenik dan artery-to-artery embolism. Faktor resiko utama untuk infark didaerah ACA : hipertensi pada 58% pasien, Diabetes mellitus pada 29%, hiperkolesterolemia pada 25%, merokok pada 19%, atrial fibrillasi pada 19% dan infark miokardiak pada 6%.

Arboix dkk (2009) melakukan penelitian pada 2407 pasien stroke iskemik pada daerah ACA, MCA dan PCA untuk menilai tingkat kematian dan lama rawatan di rumah sakit didapati rata-rata tingkat kematian pasien stroke iskemik daerah ACA di rumah sakit sebanyak 7,8%, MCA 17,3% dan daerah PCA sebanyak 3,9%. Lama rawatan penderita stroke iskemik didaerah ACA 10-24 hari, MCA 9-23 hari dan PCA 8-22 hari. Dari 51 penderita stroke iskemik daerah ACA didapati 42 orang dengan nilai MRS 3-5.

Lee J.H dkk, (2001) melakukan penelitian untuk membandingkan

outcome pasien stroke daerah ACA dengan MCA, dan didapati hasil

outcome pasien daerah ACA lebih baik daripada MCA dengan adanya peningkatan motorik dan total Functional Independence Measure (FIM) saat keluar.

Kumral E dkk (2002) dalam penelitiannya untuk membandingkan klinis, faktor resiko dan etiologi pada daerah ACA dengan MCA, didapati bahwa klinis dan etiologi stroke pada daerah ACA menunjukkan kemiripan dengan daerah MCA.

Heinsius dkk, 1999 dalam penelitiannya menggunakan data dari Lausanne Stroke registry, yang meneliti 208 penderita stroke di daerah arteri serebri media dengan bantuan CT Scan kepala, dengan 3 subterritori yaitu anterior, posterior dan deep territory, didapati bahwa penyebab terbanyak adalah kardioembolisme (54%), oklusi arteri karotid interna dan diseksi arteri karotid interna.

Ng Yee Sien dkk (2005) melakukan penelitian terhadap 89 penderita stroke daerah Posterior Cerebral Artery untuk menilai demografik, klinis dan outcome penderitanya, didapati bahwa penderita stroke daerah PCA sering dengan faktor resiko hipertensi (68%), CA (35%), DM (30%), AF(23%) dan merokok (20%). Tingginya nilai FIM, lama rawatan, usia muda dan laki-laki berhubungan dengan tingginya nilai

outcome fungsional pasien PCA.

Pada New England Medical Center Posterior Circulation Registry

dikumpulkan data dari 30 hari setelah onset stroke melalui modified Rankin Scale didapati 28% pasien tanpa disabilitas, 50,7% dengan disabilitas minor dan 17,7% dengan disabilitas yang berat. Saat menilai dari segi territori vaskular yang terlibat adalah outcome buruk terjadi pada daerah MCA (RR : 1,88, 95%CI, 1,28 – 2,79), PCA (RR : 3,12, 1,92 –

5,07), territori basilar arteri juga menunjukkan perburukan outcome (RR :3,64, 1,90 – 6,97) (LR Caplan dkk, 2005)

Thajeb dkk, 2007 melakukan penelitian untuk menilai outcome terutama evaluasi fungsi kognitif 28 pasien stroke iskemik yang melibatkan daerah mesensephalon, didapati bahwa penderita laki-laki lebih banyak terkena stroke, onset usia 65 dan 70 tahun dengan faktor resiko terbanyak adalah hipertensi, hiperlipidemia, DM dan atrial fibrillasi, hampir 71% pasien menderita demensia setelah 1 tahun bertahan.

Kelly P.J dkk (2001) dalam penelitiannya terhadap 49 penderita stroke iskemik daerah serebellar didapati bahwa hampir 2/3 penderitanya dapat pulang dengan nilai FIM >92 yang berarti dapat melakukan kegiatannya tanpa tergantung dengan orang lain.

2. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian – penelitian terdahulu seperti yang telah diuraikan di atas dirumuskanlah masalah sebagai berikut :

Bagaimanakah hubungan outcome fungsional dengan teritori vaskular pada pasien stroke iskemik?

3. Tujuan penelitian

Penelitian ini bertujuan :

Untuk mengetahui hubungan outcome fungsional dengan territori vaskular pada pasien stroke iskemik.

3.2. Tujuan Khusus

3.2.1. Untuk mengetahui distribusi rerata nilai outcome fungsional pada pasien stroke iskemik saat masuk RS dan saat keluar RS

3.2.2. Untuk mengetahui distribusi rerata nilai outcome fungsional pasien stroke iskemik saat masuk RS dan saat keluar RS berdasarkan territori vaskular

3.2.3. Untuk mengetahui hubungan outcome fungsional saat masuk RS dan saat keluar RS dengan perbedaan territori vaskular pada pasien stroke iskemik .

3.2.4. Untuk melihat gambaran demografi dan karakteristik pasien stroke iskemik pada territori vaskular yang berbeda.

4. Hipotesis

Ada hubungan antara outcome fungsional dengan territori vaskular pada pasien stroke iskemik.

5. Manfaat Penelitian

Dengan mengetahui adanya hubungan outcome fungsional pasien stroke iskemik dengan perbedaan territori vaskular, maka kita dapat mengetahui gambaran derajat keparahan atau disabilitas pasien yang

penjelasan mengenai tingkat kecacatan pasien, sehingga dapat diupayakan penatalaksanaan yang lebih optimal.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. STROKE ISKEMIK

II.1.1. Defenisi

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Kelompok Studi Serebrovaskular dan Neurogeriatri Perdossi, 1999).

Stroke Iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir, 2003).

II.1.2. Epidemiologi

Prevalensi kejadian stroke bervariasi di berbagai negara, American Heart Association memperkirakan bahwa di Amerika Serikat sendiri ada 4,7 juta penderita stroke dan kira-kira ada 700.000 yang baru atau yang berulang setiap tahun, dengan insidensi 100 – 300 kasus per 100.000 populasi. Rata – rata dari 100.000 populasi kulit putih terdapat 167 pria, 138 wanita dan populasi kulit hitam terdapat 323 pria, 260 wanita. Angka kematian di Amerika Serikat 167.800 orang dengan rata-rata 50 – 100 kematian per 100.000 populasi setiap tahun. (Rowland, 2005, Goldstein

dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1,25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1,50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1,07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0,76 pada kelompok usia diatas 85 tahun. (Lloyd dkk, 2009)

Machfoed sendiri melakukan penelitian di beberapa rumah sakit di Surabaya dan diperoleh hasil bahwa dari 1.397 pasien stroke terdapat 808 pria, 589 wanita, dan 1001 orang (71,73%) dengan stroke iskemik , serta umur rata – rata 76,43 tahun.(Machfoed, 2003)

II.1.3. Klassifikasi Stroke

Ada beberapa macam klassifikasi stroke, Misbach (1999) mengklassifikasikan stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah)

I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya : 1. Transient Ischemic Attack (TIA) 2. Trombosis serebri

3. Emboli serebrI II. Berdasarkan stadium

1. TIA

2. Stroke in evolution

3. Completed stroke

III. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah) 1. Tipe karotis

Lebih lanjut oleh Oxfordshire Community Stroke Project

mengklassifikasikan stroke iskemik berdasarkan distribusi anatomis daerah yang infark (Bilic” dkk, 2009), yaitu:

1. Lacunar infarction (LACI)

2. Posterior Circulation Infarction (POCI) 3. Partial Anterior Circulation Infarction (PACI) 4. Total Anterior Circulation Infarction (TACI)

II.1.4. Faktor Resiko Stroke

Beberapa faktor diketahui meningkatkan penyakit stroke, dan telah dilakukan banyak studi berskala luas. Faktor risiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented) (Goldstein,2006).

1. Non modifiable risk factors :

1. Usia

2. Jenis kelamin

3. Berat badan lahir rendah 4. Ras/etnis

5. Genetik

2. Modifiable risk factors

1. Well-documented and modifiable risk factors

b. Paparan asap rokok c. Diabetes

d. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu

e. Dislipidemia

f. Stenosis arteri karotis

g. Sickle cell disease

h. Terapi hormonal pasca menopause i. Diet yang buruk

j. Inaktivitas fisik k. Obesitas

3. Less well-documented and modifiable risk factors

1. Sindroma metabolik 2. Penyalahgunaan alkohol 3. Penggunaan kontrasepsi oral

4. Sleep-disordered breathing

5. Nyeri kepala migren 6. Hiperhomosisteinemia 7. Peningkatan lipoprotein (a)

8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase 9. Hypercoagulability

10. Inflamasi 11. Infeksi

II.2. TERRITORI VASKULAR

Baik CT maupun MRI membuat pemetaan dengan menggunakan protokol standar untuk stroke iskemik. Stroke iskemik merupakan yang pertama kali diklassifikasikan menurut territori vaskular. Seperti yang dibuat oleh Damasio”s memetakan territori arteri digunakan untuk menilai dan mengidentifikasi keterlibatan territori vaskular. Pada infark daerah supratentorial dibagi atas 4 bagian territori vaskular yaitu internal carotid artery, anterior cerebral artery, middle cerebral artery, dan posterior cerebral artery. Pada infark daerah infratentorial diklasifikasikan atas 5 subgroup menurut pembuluh darah yang terlibat : arteri basilaris, arteri vertebralis, arteri serebelar superior, arteri serebellar inferior anterior dan arteri serebellar inferior posterior. Infark didaerah vertebrobasilaris diklasifikasikan atas 5 kelompok menurut lokasi yang terlibat : midbrain, pons, medula oblongata, serebellum dan thalamus. (Chul lee dkk, 2005)

II.2.1 TERRITORI ANTERIOR CEREBRAL ARTERY (ACA)

Infark pada daerah territori arteri serebri anterior (ACA) memiliki jumlah rata-rata 0,3% - 4,4% dari kasus infark serebri yang dilaporkan. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kumral dkk, (2002) didapati bahwa pasien yang menunjukkan infark didaerah ACA 1,3% dari 3705 pasien dengan iskemik stroke. Menurut Bogousslavsky dkk, 63% infark di daerah ACA akibat dari emboli kardiogenik atau artery-to-artery embolism. Gacs dkk, melaporkan bahwa kemungkinan penyebab lain adalah perluasan dari trombosis dari ICA, dan trombosis lokal akibat vaskulitis. (Pires dkk,

Kumral dkk, (2002) dalam penelitian prospektif MRI yang diperkenalkannya MRI sebagai dasar untuk menentukan klinis pada infark daerah ACA, didapati bahwa faktor resiko utama adalah hipertensi, DM, hiperkolesterolemia, merokok, atrial fibrillasi dan infark miokardial. Dan dari hasil analisis radiologi didapati 3 pola klinis utama bergantung pada lokasi lesi : infark sisi kiri terdiri dari mutisme, afasia motorik transkortikal, dan hemiparese dengan tungkai lebih dominan, infark sisi kanan didampingi oleh acute confusional state, kelemahan motorik; infark yang bilateral menunjukkan mutisme akinetik, disfungsi sphincter yang berat dan melanjut pada ketergantungan fungsional.(Berman, A.S,dkk 1981)

Secara anatomi arteri serebri anterior mensuplai tiga per-empat permukaan medial lobus frontalis, termasuk permukaan orbita media, frontal, bagian atas permukaan lateral hemispher serebri dan 4/5 korpus kallosum. Percabangan bagian dalam, berasal dekat sirkulus Willisi yaitu

proksimal atau distal pada arteri communicating anterior, memperdarahi kapsula interna anterior, nukleus kaudatus bagian inferior dan globus pallidus anterior. Oleh karena itu arteri serebri anterior dibagi atas 3 cabang besar yaitu arteri lentikulostriata media, percabangan pericallosal

ke corpus callosum dan percabangan ke hemispher serebri. (Berman. A.S dkk, 1981)

Arteri lentikulostriata termasuk arteri dari Heubner dan percabangan basal dari arteri serebri anterior. Arteri Heubner memperdarahi bagian anterior putamen dan nukleus kaudatus, anteroinferior kapsula interna. Infark menyebabkan kelemahan wajah dan lengan kontralateral tanpa

kehilangan sensoris, transient aphasia, dan kadang-kadang terjadi disartria. Bagian basal memperdarahi bagian dorsal dan hipothalamus. Infark dari hipothalamus dapat menyebabkan gangguan memori

transient.(Berman dkk, 1981, Adams and Victor”s, 2005)

Arteri kalosal berasal dari cabang perikalosal arteri serebri anterior, meluas kebagian inferior sampai septum pelusidum. Infark pada daerah ini mengakibatkan aphasia, ideomotor apraxia, tactile agnosia dan left-sided

agraphia. Percabangan kehemisfer biasanya ada 9 cabang,

masing-masing mensuplai satu segmen permukaan medial hemisfer. Permukaan medial hemisfer dapat disuplai semua atau sebagian oleh arteri serebri medial yang lain (kadang-kadang kedua hemisfer disuplai oleh satu arteri perikalosal, disebut arteri azygous, oklusi menyebabkan infark permukaan medial kedua hemisfer). (Berman dkk, 1981)(gambar1)

Gambar1: area yang diperdarahi arteri serebri anterior dan fungsinya

Dikutip dari : Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1980. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135

Gambar 2 : Anatomi Territori Anterior Cerebral Artery

Dikutip dari: Netter F.H., Craig J.H., Perkins J. 2002. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations

Tabel 1 : Karakteristik Klinis penderita stroke Anterior Cerebral Artery

Dikutip dari: Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victor”s. Principles of Neurology. 8th ed. McGraw – Hill. New York.

Gambar 3: Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery Axial section

Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1980. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135 : 253-257

Gambar 4: Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery coronal section

Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1980. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135 : 253-257

II.2.2. TERRITORI MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA)

Area terluas otak yang secara normal disuplai oleh pembuluh darah territori serebri media. Oklusi arteri serebri media jarang menghasilkan gambaran CT Scan yang luas. Kenyataan, suplai kolateral, yang

menghubungkan perifer area infark, dapat menyebabkan keterlibatan area lebih kecil dari yang dibayangkan. Kemudian, keterlibatan area memberikan gambaran patchy karena hanya percabangan yang tertentu dalam territori teroklusi oleh emboli. Percabangan Middle Cerebral Artery

dikelompokkan atas 2 bagian: percabangan lentikulostriata lateral ke ganglia basalis dan percabangan hemisfer ke serebri.(gambar 5)

II.2.2.1. Arteri Lentikulostriata Lateral

Pada 20% kasus cabang lentikulostriata lateral berasal dari satu percabangan hemisfer arteri serebri media. Pada lain kasus berasal dari batang arteri serebri media. Arteri serebri media mensuplai substansia

innominata, bagian lateral kommisura anterior, sebagian besar putamen dan segmen lateral globus palidus, setengah atas kapsula interna dan korona radiata, body and head nukleus kaudatus. Bagian radiasi optikus oleh badan genikulatum lateral dan fasikulus arkuata oleh cabang striata. Percabangan striata arteri serebri media adalah cabang terakhir, tempat dimana memiliki sedikit koneksi anastomose lain. Percabangan ini tidak mensuplai klaustrum dan kapsula eksterna, yang disuplai cabang hemisfer yang ke korteks insular. Lesi vaskular pada distribusi striata dapat mengganggu 4 fungsi : movement, tactile sensation, speech, vision. (Berman dkk, 1984)

II.2.2.2. Percabangan hemisfer

Permukaan lateral lobus frontalis menerima suplai dari cabang frontal dan prefrontal arteri serebri media, dimana bagian medianya

disuplai oleh arteri serebri anterior( untuk judgement, insight, mood area). Arteri prefrontal dan presentralis mensuplai area hemisfer dominan, yang essensial untuk speaking. Kerusakkan pada area ini menyebabkan

aphasia Broca. Arteri presentralis juga mensuplai sebagian besar lobus frontalis yang memfasilitasi sinkronisasi motorik. Satu area disini mengawasi koordinasi pergerakan mata dan kepala. Korteks motorik disuplai oleh cabang sentral arteri serebri media. Kerusakkan pada territori ini menyebabkan kelemahan kontralateral wajah, lengan dan tubuh. Korteks sensoris disuplai oleh cabang parietal sentral dan anterior. Kerusakkan pada arteri ini menyebabkan hilangnya fungsi sensoris pada wajah, lengan, tubuh dan pinggul. Arteri parietal posterior, angularis, oksipitalis dan temporalis posterior mensuplai korteks, hemisfer dominan yang memediasi understanding. Kerusakkan pada area ini, yang dikenal sebagai area Wernicke, menyebabkan aphasia wernicke. Arteri temporal anterior, polar temporalis mensuplai area temporal inferior dan sebagian korteks insular. Kerusakkan pada area ini menyebabkan gangguan otonom seperti midriasis kontralateral.(Adams dkk, 2005)

Gambar 5: Anatomi territori Middle Cerebral Artery

Dikutip dari: Dikutip dari : Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victor”s. Principles of Neurology. 8th ed. McGraw – Hill. New York

Gambar 6 : Area yang diperdarahi territori Middle Cerebral Artery

Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C.1984. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : 1035-1040

Tabel 2: karakteristik klinis penderita stroke Middle Cerebral Artery

Dikutip dari : Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victor”s. Principles of Neurology. 8th ed. McGraw – Hill. New York.

Gambar 7: Gambaran Head CT Scan Territori Middle Cerebral Artery Axial section

Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C.1984. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : 1035-1040.

Gambar 8: Head CT Scan territori Middle Cerebral Artery coronal section

Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C.1984. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : 1035-1040.

Stroke pada teritori posterior cerebral artery 5% - 10% dari semua stroke, dengan hasil CT Scan merujuk pada teritori otak yang disuplai oleh

posterior cerebral artery. Studi terbaru memfokuskan penelitian pada etiologi stroke pada daerah stroke ini. Ada paradigma dari konsep sebelumnya bahwa stroke pada daerah ini akibat proses hemodinamik dengan hipoperfusion yang dipercaya sebagai asal dari emboli. Gejala klinis berkaitan dengan stroke posterior cerebral artery biasanya adalah defisit sensorik, motorik, keseimbangan dan gangguan lapangan pandang. (Berman dkk, 1981)

Posterior Cerebral Artery adalah cabang terminal arteri basilaris dan mensuplai lobus oksipital dan lobus temporalis posteromedial. Percabangan posterior cerebral artery dibagi atas 3 kelompok yaitu : (1) arteri penetrating ke brainstem, thalamus dan struktur yang lebih dalam lainnya, (2) percabangan splenial ke korpus kallosum, (3) percabangan ke hemisfer serebri. (Berman dkk, 1981)

Gambar 9 : Anatomi Territori Posterior Cerebral Artery (PCA)

Dikutip dari : Netter F.H., Craig J.H., Perkins J. 2002. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations II.2.3.1. Percabangan Penetrating

Sejumlah kecil percabangan berasal dari bagian proksimal arteri serebri posterior yang melingkari midbrain. Percabangan ini dibagi atas satu kelompok yang mensuplai talamus dan hipothalamus dan sebagian mensuplai midbrain. Secara umum ada 4 kelompok pembuluh darah yang mensuplai thalamus yaitu: premamillary, thalamoperforators, thalamogeniculate dan percabangan khoroid posterior dan cingulata. Kelompok arteri premamillary mensuplai thalamus anterior. Nukleus anterior berkoneksi dengan badan mamillary dan hipokampus dan merupakan bagian memori dan sirkuit Papez. Inti dorsal medial berkoneksi dengan lobus frontalis, amygdala dan hipothalamus. Kerusakkan pada area ini menyebabkan kehilangan memori dan perubahan kepribadian. Arteri premamillary juga mensuplai bagan intermedia hipothalamus, area yang membentuk sepertiga sentral dinding ventrikel ketiga dan badan mamillary. Ada suplai kolateral pada area ini dari cabang karotis interna. Arteri premamillary bersama dengan cabang-cabang dari arteri thalamoperforating juga mensuplai bagian posterior dari hipothalamus. Kelompok arteri thalamoperforating mensuplai bagian ventral media thalamus. Territori ini memediasi banyak aspek dari arousal, attention dan alertness. Kelompok thalamogenikulata mensuplai bagian ventral lateral thalamus. Cabang thalamogenikulata juga mensuplai badan genikulata lateral, badan genikulata media, struktur dibawah bagian

anterior dan media thalamus. Cabang khoroid dan cingulata mensuplai thalamus posterior dan superior. (Berman dkk, 1981)

II.2.3.2. Percabangan Kalosal

Arteri kalosal adalah berasal dari percabangan parietooksipital atau khoroid lateral dan mempenetrasi permukaan atas posterior setengah korpus kalosum. (Berman dkk, 1981)

II.2.3.3. Percabangan Hemisfer

Arteri serebri posterior memiliki 5 percabangan korteks. Arteri kalkarina mensuplai korteks kalkarina pada satu sisi. Infark pada area ini menyebabkan hemianopsia homonimus kontralateral lapangan pandang. Bila kedua sisi menyebabkan buta totalis. Cabang temporal anterior mensuplai hanya bagian inferior lobus temporal anterior. Percabangan hipokampal mensuplai hipokampal.(Berma dkk, 1981)

Gambar 10: Daerah yang disuplai territori Posterior Cerebral Artery

Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1981. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: 13-19.

Tabel 3 : Karakteristik klinis penderita stroke Posterior Cerebral Artery

Dikutip dari : Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victor”s. Principles of Neurology. 8th ed. McGraw – Hill. New York.

Gambar 11: Head CT Scan Territori Posterior Cerebral Artery Axial section

Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1981. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: 13-19.

Gambar 12: Head CT Scan Posterior Cerebral Artery Coronal Section

Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1981. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: 13-19.

II.3. OUTCOME STROKE

Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan sebagai impairment, disabilitas dan handicaps. World Health Organization

1. Impairment adalah suatu kehilangan atau abnormalitas psikologis, fisiologis atau fungsi atau struktur anatomis.

2. Disabilitas adalah setiap keterbatasan atau ketidakmampuan untuk melakukan suatu aktivitas dengan cara atau dalam rentang yang dianggap normal untuk orang sehat.

3. Handicap adalah gangguan yang dialami oleh individu akibat

impairment atau disabilitas tersebut, yang membatasi perannya sebagai manusia normal.

Penelitian klinis tentang stroke secara rutin menggunakan mortalitas sebagai outcome, namun terdapat outcome lainnya yang penting untuk investigasi klinis dan relevan dengan pasien, mencakup perubahan fungsi tubuh dan disabilitas. Sejumlah instrumen untuk menilai fungsi dan disabilitas telah dikembangkan. Pada berbagai penelitian klinis, skala Barthel Index dan Modified Rankin Scale umumnya digunakan untuk menilai outcome karena mudah digunakan dan merupakan pengukuran yang sensitif terhadap derajat keparahan stroke.(Weimar dkk, 2002).

Penilaian yang tepat dan akurat dari disabilitas pasien stroke adalah penting untuk kualitas perawatan dan untuk pengukuran outcome

dari penanganan stroke. Suatu badan pusat rehabilitasi yaitu Agency for Health Care Policy and Research Post-Stroke Rehabilitation Panel merekomendasikan menggunakan instruments yang standar dan terpercaya untuk disabilitas pasien stroke yaitu Barthel Index (BI) dan

derajat disabilitas digunakan Modified Rankin Scale (MRS). (Kwon dkk, 2004).

Barthel Index telah dikembangkan sejak tahun 1965, yang kemudian dimodifikasi oleh Granger dkk sebagai suatu teknik mengukur performa pasien dalam 10 aktifitas hidup sehari-hari yang dikelompokkan menjadi 2 yaitu :

- Bagian yang berhubungan dengan perawatan diri antara lain : makan, membersihkan diri, mandi, berpakaian, perawatan buang air besar dan buang air kecil, penggunaan toilet

- Bagian yang berhubungan dengan mobilitas antara lain : berjalan, berpindah dan naik tangga.

Skor BI maksimum adalah 100 yang menunjukkan bahwa fungsi fisik pasien benar-benar tanpa bantuan, dan nilai terendah adalah 0 yang menunjukkan ketergantungan total. (Sulter dkk,1999).

Pengukuran outcome fungsional yang digunakan adalah FIM saat keluar, total FIM score, FIM efficiency. FIM ini telah luas digunakan untuk mengukur skala disabiliti, terdiri dari 13 aktifitas motorik dan 5 aktifitas kognitif, dengan telah ditetapkan validitasnya, sensitivitasnya dan reliabilitasnya untuk mengukur abilitas fungsional. FIM adalah perbedaan antara total FIM score masuk dan saat keluar. Spaulding Rehabiltation Hospital adalah sebuah fasilitas yang dipercayakan untuk mengukur FIM. Penilaian dan penjumlahan FIM telah dilakukan pada semua pasien saat masuk rehabilitasi dan saat keluar rehabilitasi. (Ng Ye Sien dkk, 2005). Savas dkk, 2007 mengkategorikan derajat kecacatan dengan nilai FIM

atas : (1) ringan – FIM > 100, (2) sedang – FIM 50 -100, (3) berat – FIM <50. Total skor FIM 126.

Modified Rankin Scale mengukur tingkat ketergantungan, baik mental maupun adaptasi fisik yang digabungkan dengan defisit neurologis. Skala ini terdiri dari 6 derajat, yaitu dari 0-5, dimana 0 berarti tidak ada gejala dan 5 berarti cacat/ketidakmampuan yang berat. (Weimar dkk,2002).

II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL

OUTCOME TERRITORI VASKULAR STROKE ISKEMIK

BAB III

METODE PENELITIAN

III.1. Tempat dan Waktu

Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK. USU/RSUP H. Adam Malik Medan dari tanggal 12 Januari s/d 14 Maret 2011

III.2. Subjek Penelitian

Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling konsekutif.

III.2.1. Populasi Sasaran

Semua penderita stroke yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan CT Scan kepala.

III.2.2. Populasi Terjangkau

Semua penderita stroke yang dirawat di ruang rawat inap terpadu (Rindu) A4 Neurologi FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan.

III.2.3 Besar Sampel

Ukuran sampel dihitung menurut rumus (Sudigdo, 2002)

n ( Z PoQo +Z PaQa )2 ( Po – Pa )2

Dimana : Z = deviasi baku alpha, untuk = 0,05 Z = 1,96

Z = deviasi baku beta, untuk = 0,10 Z = 1,282

Po = proporsi penderita stroke iskemik = 0,0797

Qo = 1 – Po = 0,9203

Po – Pa = beda proporsi yang bermakna = 0,20

Pa = proporsi penderita stroke iskemik yang diamati = 0,1797

Qa = 1 – Pa = 0,8203

Jadi : n 1,96 (0,0797)(0,9203) +1,282 (0,1797)(0,8203) 2

(0,20)2

n 36,1733 36 orang

III.2.4. Kriteria Inklusi

1. Semua pasien stroke iskemik yang dirawat di bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP H. Adam Malik Medan yang ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi dan CT Scan kepala

2. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini

1. Pasien dengan serangan stroke berulang

2. Pasien dengan gambaran Head CT Scan menunjukkan lebih dari 1 territori.

3. Pasien dengan komplikasi pneumonia, perdarahan saluran cerna atas dan bawah, gangguan ginjal dan gangguan hepar.

III.3. Batasan Operasional

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi,1999).

Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir,2003).

Teritori vaskular adalah pemetaan yang dibuat pada hasil CT Scan

kepala oleh Damasio”s, pemetaan territori arteri digunakan untuk menilai dan mengidentifikasi keterlibatan territori vaskular pada daerah infark. (Chul Lee dkk, 2005)

Pneumonia adalah kumpulan dari gejala dan tanda (demam, menggigil, batuk, nyeri dada, produksi sputum, peningkatan frekuensi pernafasan, pada perkusi terdengar tumpul, suara pernafasan bronkhial)

Perdarahan saluran cerna atas adalah perdarahan yang berasal dari proksimal ligamen Treitz atau dari esofagus sampai duodenum, perdarahan saluran cerna bawah adalah perdarahan dari small bowel dan kolon, dengan gejala-gejala : hematemesis, hematokhezia dan melena (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008)

Gangguan ginjal ditandai dengan peningkatan kadar serum kreatinin > 1,5 kali nilai normalnya. (Bellomo dkk, 2004)

Gangguan hati ditandai dengan kadar alanin aminotransferase (ALT),

serum glutamate pyruvat transaminase (SGPT) >3 kali batas atas nilai normalnya atau aspartate amino transferase (AST) / serum

glutamic-oxaloacetic transaminase (SGOT), alkaline phosphatase (ALP) dan

bilirubin total > 2 kali batas atas nilai normalnya. (Navarro dan Senior, 2006 ; Dippel, dkk, 2003)

Instrument yang direkomendasikan untuk mengukur outcome fungsional pasien stroke dipakai Barthel Index, FIM, Modified Rankin Scale.

Barthel Index (BI) : Menilai10 aktifitas dasar dalam mengurus diri sendiri dan mobilitas. Skor maksimum adalah 100 (fungsi fisik benar-benar tanpa bantuan) dan nilai terendah adalah 0 (fungsi bergantung total). (Sulter dkk, 1999; Weimar dkk,2002)

Functional Independence Measure (FIM) terdiri dari 13 aktifitas motorik dan 5 aktifitas kognitif. Masing-masing aktifitas dinilai dari 1 sampai 7 ( 1 complete assistance, 2 maximal assistance, 3 moderate

assistance, 4 minimal assistance, 5 supervision, 6 modified independence

dan 7 complete independence )(Kwon dkk, 2003)

Modified Rankin Scale (mRS) merupakan skala yang menilai

outcome secara global dengan rentang nilai dari 0 (tidak ada gangguan) hingga 5 (hanya terbaring di tempat tidur dan membutuhkan perawatan berkelanjutan), dnan 6 (fatal). Nilai mRS 1-2 dikategorikan sebagai

outcome baik dan nilai mRS 3-6 dikategorikan sebagai outcome buruk. (Millan,dkk 2007).

III.4. Rancangan Penelitian

Penelitian ini bersifat observasional dengan metode potong lintang, dengan sumber data primer diperoleh dari semua penderita stroke iskemik yang dirawat di Departemen Neurologi FK-USU / RSUP H.Adam Malik Medan

a. Studi observasi dilakukan untuk memperoleh gambaran distribusi territori vaskular, nilai BI, mRS, dan FIM dalam kurun saat masuk dan keluar RS.

b. Studi korelasi dilakukan untuk mengetahui hubungan antara outcome

fungsional saat masuk dan keluar RS dengan perbedaan territori vaskular.

III.5. Pelaksanaan Penelitian III.5.1. Instrument

III.5.1.1. Computed Tomography Scan (CT Scan)

CT Scan yang akan digunakan adalah X Ray Ct System, merk

Hitachi seri W 450.

III.5.1.2. Pengukuran Outcome

Studi ini akan menggunakan BI, FIM dan MRS sebagai skala pengukuran outcome.

III.5.2. Pengambilan Sampel

Semua penderita stroke yang telah ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan CT scan kepala yang dirawat di ruang rawat inap neurologi (RA4) RSUP. H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi, kemudian pasien dikelompokkan berdasarkan territori vaskular yang terlibat berdasarkan hasil CT Scan kepala. Penilaian BI, FIM dan MRS dilakukan oleh dokter pemeriksa pada saat masuk dan keluar rumah sakit

III.5.3. Kerangka Operasional

Penderita Stroke

Anamnese

Pemeriksaan Neurologis

CT Scan Kepala

Kriteria inklusi Kriteria Eksklusi

Surat Persetujuan Ikut Penelitian

Pemeriksaan BI, FIM, MRS saat mas

setelah 14 hari

Penilaian BI, FIM dan MRS saat keluar (H14) Menentukan teritori vaskular yang terlibat Penilaian BI, FIM, MRS saat masuk (H0)

III.5.4. Variabel yang Diamati

Variabel Bebas : Territori vaskular

Variabel Terikat : Skor BI, FIM dan MRS

III.5.5. Analisa Statistik

Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer Windows SPSS (Statistical Product and Science Service)15. Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut :

1. Analisa deskriptif digunakan untuk melihat gambaran karakteristik demografik, rerata Barthel Index, rerata modified Rankin Scale, rerata Functional Independence Measure pada penderita stroke iskemik akut.

2. Untuk mengetahui hubungan antara Barthel Index, modified Rankin Scale dan Functional Independence Measure dengan territori vaskular ACA, MCA dan PCA digunakan uji korelasi Pearson

3. Untuk mengetahui distribusi territori vaskular pada pasien stroke iskemik berdasarkan jenis kelamin dan faktor resiko digunakan uji chi-square dan berdasarkan umur, suku bangsa dan waktu tiba di rumah sakit digunakan uji Anova.

4. Untuk mengetahui perbedaan rerata Barthel Index saat masuk RS (H0) dan saat keluar RS (H14) berdasarkan jenis kelamin, ada tidaknya faktor risiko stroke, digunakan uji t-independent, sedangkan berdasarkan onset tiba di RS, suku dan kelompok usia digunakan uji Anova

5. Untuk mengetahui perbedaan rerata modified Rankin Scale saat masuk RS (H0) dan saat keluar RS (H14) berdasarkan jenis kelamin, ada tidaknya faktor risiko stroke, digunakan uji t-independent, sedangkan berdasarkan onset tiba di RS, suku dan kelompok usia digunakan uji Anova

6. Untuk mengetahui perbedaan rerata Functional Independence Measure saat masuk RS (H0) dan saat keluar RS (H14) berdasarkan jenis kelamin, ada tidaknya faktor risiko stroke, digunakan uji t-independent, sedangkan berdasarkan onset tiba di RS, suku dan kelompok usia digunakan uji Anova

7. Untuk mengetahui perbedaan nilai BI, mRS dan FIM berdasarkan territori vaskular, digunakan Anova

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.1. HASIL PENELITIAN

IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian

Dari keseluruhan pasien stroke yang dirawat di bangsal Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan dan jejaringnya pada periode Januari 2011 hingga Maret 2011, terdapat 36 pasien stroke iskemik yang memenuhi kriteria inklusi sehingga diikut sertakan dalam penelitian.

Dari 36 orang penderita stroke iskemik yang dianalisa, terdiri dari 19 perempuan (52,8%) dan 17 (47,2%) laki-laki. Rerata usia subjek adalah 61,17 ± 12,188 tahun dengan rentang usia 34 tahun hingga 85 tahun, dimana kelompok usia terbanyak adalah 61 – 70 tahun yaitu 12 orang (33,5%).

Dari seluruh subjek penelitian terdapat 25 orang dengan faktor resiko hipertensi (69,4%), 15 orang dengan Diabetes Mellitus (41,7%), 9 orang dengan dislipidemia (25%), 7 orang dengan penyakit jantung (19,4%), dan 12 orang dengan merokok (33,3%). Waktu tiba di rumah sakit mulai dari onset kejadian yang paling banyak adalah 24 jam (41,7%) dan paling sedikit adalah >48 – 72 jam (22,2%). Lokasi infark

yang tampak pada hasil CT Scan kepala ada sebanyak 19 orang pada hemisfer kiri ( 52,8%) dan hemisfer kanan sebanyak 17 orang (47,2%). Data lengkap mengenai karakteristik subjek penelitian ini disajikan pada tabel 4.

Tabel 4. Karakteristik Subjek Penelitian

Karakteristik Subjek N (36) % Jenis Kelamin

Laki-laki 17 47,2

Perempuan 19 52,8

Kelompok Usia (tahun)

31 – 40 2 5,6

41 – 50 7 19,5

51 – 60 7 19,5

61 – 70 12 33,5

71 – 80 8 22,3

81 – 90 2 5,6

Suku bangsa

Aceh 1 2,8

Batak 18 50

Jawa 5 13,8

Karo 8 22,2

Melayu 2 5,6

Nias 1 2,8

Padang 1 2,8

Status perkawinan

Kawin 36 100

Tiba di rumah sakit (jam)

0 – 24 15 41,7

>24 – 48 13 36,1

>48 – 72 8 22,2

Faktor resiko

Hipertensi 25 69,4

Diabetes Mellitus 15 41,7

Dislipidemia 9 25,0

Penyakit Jantung 7 19,4

Merokok 12 33,3

Lokasi infark

Hemisfer kanan 17 47,2

IV.1.2. Distribusi subjek berdasarkan ketiga territori vaskular

Yang terbanyak adalah pada territori MCA sebanyak 19 orang (52,8%), territori ACA sebanyak 12 orang (33,3%) dan paling sedikit adalah territori PCA sebanyak 5 orang (13,9%). Hal ini ditunjukkan pada gambar 13.

Gambar 13 : Grafik Distribusi subjek pada ketiga territori vaskular

IV.1.3. Karakteristik ketiga territori vaskular berdasarkan variabel

Berdasarkan jenis kelamin, dari 36 orang jumlah subjek penelitian yang paling banyak adalah pada territori MCA sebanyak 11 orang perempuan (30,6%) dan yang paling sedikit adalah pada territori PCA sebanyak 4 orang laki-laki (11,1%) dan 1 orang perempuan (2,8%). Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji chi-square menunjukkan tidak terdapat hubungan yang signifikan territori vaskular berdasarkan jenis kelamin (p = 0,286).

Berdasarkan umur, didapati bahwa nilai rerata dan SD umur tertinggi dari 19 orang subjek pada territori MCA adalah 62,37±12,967 tahun, nilai rerata umur dan SD pada 12 orang subjek pada territori ACA adalah 59,58±11,897 tahun dan nilai rerata umur dan SD pada 5 orang subjek pada territori PCA adalah 60,40±11,781 tahun. Hasil analisa statistik menggunakan uji ANOVA menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara territori vaskular berdasarkan umur. (p = 0,824)

Berdasarkan suku bangsa, didapati terbanyak adalah suku batak yaitu 18 orang (50%), yang terbagi pada ketiga territori dengan jumlah terbanyak 9 orang (25,0%) pada MCA dan 1 orang (2,8%) pada territori PCA. Sedangkan suku dengan jumlah terkecil adalah Aceh pada territori MCA, Padang pada territori (PCA) dan Nias pada territori ACA dengan jumlah masing-masing 1 orang (2,8%). Hasil analisa statistik menggunakan uji ANOVA menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan ketiga territori berdasarkan suku bangsa (p = 0,257).

Berdasarkan waktu tiba dirumah sakit, didapati nilai pada ketiga territori vaskular terbanyak adalah < 24 jam sebanyak 15 orang, dengan jumlah yang terbanyak 9 orang (25%) pada territori MCA. Sedangkan waktu tiba yang terendah jumlahnya adalah >48 – 72 jam sebanyak 1 orang (2,8%) pada territori PCA. Hasil analisa statistik mengunakan uji

ANOVA menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara ketiga territori vaskular berdasarkan waktu tiba dirumah sakit (p = 0,473).

Berdasarkan faktor resiko yang paling banyak berperan pada ketiga territori vaskular adalah hipertensi sebanyak 25 orang (69,4%), terutama pada territori ACA ada sebanyak 12 orang (33,3%), pada territori MCA sebanyak 9 orang (25,0%) dan territori PCA sebanyak 4 orang(11,1%). Hasil analisa statistik menggunakan uji chi-square menunjukkan ada hubungan yang signifikan territori vaskular berdasarkan ada tidaknya hipertensi (p = 0,007). Berdasarkan adanya faktor resiko Diabetes Mellitus didapati 15 orang penderita DM, yang terbanyak pada territori MCA yaitu ada 9 orang( 25,0%), pada ACA ada 5 orang (13,9%) dan pada PCA ada 1 orang (2,8%). Hasil analisa statistik menggunakan uji chi-square

menunjukkan tidak terdapat hubungan yang signifikan territori vaskular berdasarkan Diabetes Melitus. (p = 0,543). Berdasarkan adanya faktor resiko Dislipidemia pada 9 orang subjek, didapati pada territori MCA sebanyak 8 orang (22,2%) dan pada territori ACA sebanyak 1 orang (2,8%). Hasil analisa statistik menggunakan uji chi-square menunjukkan ada hubungan yang signifikan ketiga territori vaskular berdasarkan dislipidemia. (p = 0,041%). Berdasarkan adanya faktor resiko penyakit jantung pada 7 orang subjek, didapati ada sebanyak 6 orang (16,7%) pada territori MCA, dan pada territori ACA terdapat 1 orang (2,8%). Hasil analisa statistik menggunakan uji chi-square menunjukkan tidak terdapat hubungan yang signifikan ketiga territori vaskular berdasarkan faktor resiko penyakit jantung. (p = 0,14). Berdasarkan adanya faktor resiko merokok pada 12 orang subjek sedikit berperan adalah penyakit jantung sebanyak 7 orang (19,4%) terutama pada territori MCA ada sebanyak 6

orang (16,7%). Hasil analisa statistik menggunakan uji chi-square menunjukkan tidak terdapat hubungan yang signifikan ketiga territori vaskular berdasarkan faktor resiko merokok(Tabel 5)

Tabel 5. Distribusi Territori Vaskular berdasarkan variabel

___________________________________________________________ Karakteristik Subjek Territori Vaskular

_____________________________________ ACA MCA PCA

N(%) N(%) N(%) p

___________________________________________________________     

Jenis Kelamin 0,286*

Laki-laki 5(13,9) 8(22,2) 4(11,1) Perempuan 7(19,4) 11(30,6) 1 (2,8) Kelompok Usia (tahun) 0,824**

31 – 40 - 2 (5,6) - 41 – 50 4(11,1) - 1 (2,8) 51 – 60 2 (5,6) 4(11,1) 1 (2,8) 61 – 70 1 (2,8) 8(22,2) 2 (5,6) 71 – 80 4(11,1) 3 (8,3) 1 (2,8) 81 – 90 - 2 (5,6) -

Suku bangsa 0,257**

Aceh - 1 (2,8) - Batak 8(22,2) 9(25,0) 1 (2,8)

Jawa 2 (5,6) 2 (5,6) 1 (2,8) Karo 1 (2,8) 5(13,9) 2 (5,6) Melayu - 2 (5,6) - Nias 1 (2,8) - - Padang - - 1 (2,8) Status perkawinan

Kawin 12(33,3) 19(52,8) 5(13,9)

Tiba di rumah sakit (jam) 0,473** 0 – 24 4(11,1) 9(25,0) 2 (5,6)

>24 – 48 5(13,9) 6(16,7) 2 (5,6) >48 – 72 3 (8,3) 4(11,1) 1 (2,8) Faktor resiko

Hipertensi 12(33,3) 9(25,0) 4(11,1) 0,007* Diabetes Mellitus 5(13,9) 9(25,0) 1 (2,8) 0,543* Dislipidemia 1 (2,8) 8(22,2) - 0,041* Penyakit Jantung 1 (2,8) 6(16,7) - 0,14* Merokok 3 (8,3) 6(16,7) 3 (8,3) 0,368* ___________________________________________________________

*uji chi square **uji ANOVA

IV.1.4. Distribusi Rerata Nilai BI, mRS dan FIM pasien Stroke Iskemik

Rerata nilai outcome fungsional pada saat masuk pada seluruh subjek adalah Barthel Index (H0) 29,03 20,171 dengan rentang 0 – 80,

modified Rankin Scale (H0) 4,17 0,878 dengan rentang 2 – 5,

Functional Independence Measure (H0) 47,75 21,607. Rerata nilai

outcome fungsional pada saat keluar RS pada seluruh subjek adalah

Barthel Index (H14) 43,33 24,374 dengan rentang 5 – 85, modified rankin Scale(H14) 3,83 0,941, Functional Independence Measure

(H14) 56,86 23,165 dengan rentang 18 – 95. (Tabel 6)

Tabel 6. Rerata Nilai BI, mRS, FIM Pasien Stroke Iskemik

Outcome Fungsional X (SD) Rentang Saat masuk RS (H0)

Barthel Index 29,03 (20,171) 0 – 80 Modified RankinScale 4,17 ( 0,878) 2 – 5 Functional Independence Measure 47,75 (21,607) 18 – 82 Saat keluar RS (H14)

Barthel Index 43,33 (24,374) 5 – 85 Modified Rankin Scale 3,83 ( 0,941) 2 – 5 Functional Independence Measure 56,86 (23,165) 18 – 95

IV.1.4.1. Distribusi rerata nilai Barthel Index (H0-H14) berdasarkan variabel

Berdasarkan jenis kelamin, nilai rerata Barthel Index (H0) tertinggi dijumpai pada laki-laki adalah 36,18 21,832, terendah pada perempuan yaitu 22,63±16,614; nilai rerata Barthel Index (H14) pada laki-laki adalah 50,59±21,714 dan pada perempuan adalah 36,84±19,236. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan ada perbedaan yang signifikan nilai rerata Barthel Index (H0) berdasarkan jenis kelamin (p=0,042), dan tidak ada perbedaan yang signifikan nilai rerata Barthel Index (H14) berdasarkan jenis kelamin (p=0,052)

Berdasarkan kelompok umur, nilai rerata Barthel Index (H0) tertinggi dijumpai pada kelompok umur 41-50 yaitu 61,00±14,748 dan terendah pada kelompok umur 31-40 yaitu 10,00±7,071; nilai rerata Barthel

Index(H14) tertinggi dijumpai pada kelompok umur 41-50 yaitu

70,00±12,247 dan terendah pada kelompok umur 31-40 yaitu 10,00±7,071. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji ANOVA

menunjukkan ada perbedaan yang signifikan rerata Barthel Index (H0) dan (H14) berdasarkan kelompok umur (p=0,001)

Berdasarkan suku bangsa, didapati nilai rerata Barhel Index (H0) tertinggi dijumpai pada suku Minang yaitu 80,00 dan terendah pada suku Melayu yaitu 15,00±7,071; nilai rerata Barthel Index (H14) tertinggi pada suku Minang yaitu 85,00 dan terendah pada suku Aceh 20,00. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji ANOVA menunjukkan ada perbedaan rerata Barthel Index (H0) berdasarkan suku (p=0,026), dan menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan rerata Barthel Index

Berdasarkan onset tiba di rumah sakit, didapati bahwa nilai rerata

Barthel Index (H0) tertinggi pada onset 0-24 jam yaitu 34,33±21,453 dan terendah pada onset >48-72 jam yaitu 21,88±20,691; nilai rerata Barthel Index (H14) tertinggi pada onset 46,00±24,871 dan terendah pada onset >24-48 jam yaitu 40,00±18,371. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji ANOVA menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan rerata Barthel Index (H0) dan(H14) berdasarkan onset tiba di rumah sakit. (p=0,353, p=0,788).

Tabel 7. Karakteristik Barthel Index berdasarkan variabel Karakteristik Subjek BI (H0) BI (H14)

X (SD) p X (SD) p

Jenis Kelamin 0,042* 0,052*

Laki-laki 36,18(21,832) 50,59(21,714) Perempuan 22,63(16,614) 36,84(19,236)

Kelompok Usia (tahun) 0,001** 0,001** 31 – 40 10,00 ( 7,071) 10,00 ( 7,071)

41 – 50 61,00(14,748) 70,00(12,247) 51 – 60 25,00(19,365) 45,71(24,226) 61 – 70 20,42(19,005) 31,67(14,975) 71 – 80 30,00( 5,345) 51,25(10,938) 81 – 90 30,00( 7,071) 40,00(21,213) Suku bangsa 0,026** 0,132**

Aceh 20,00(-) 20,00(-) Batak 26,11(18,515) 43,89(22,265) Jawa 39,00(14,748) 46,00(13,874) Karo 23,12(17,716) 34,38(14,985) Melayu 15,00(7,075) 40,00(28,284) Nias 65,00(-) 80,00(-) Padang 80,00(-) 85,00(-) Status perkawinan

Kawin 29,03(20,171) 43,33(21,314)

Tiba di rumah sakit (jam) 0,353** 0,768** 0 – 24 34,33(21,453) 46,00(24,871) >24 – 48 27,31(18,099) 40,00(18,371) >48 – 72 21,88(20,691) 43,33(21,314)

Faktor resiko

Ya 34,20(20,345) 0,018* 50,40(18,138) 0,002* Tidak 17,27(14,554) 27,27(19,194)

Diabetes Mellitus

Ya 22,00(15,789) 0,077* 35,67(21,536) 0,067* Tidak 34,05(21,773) 48,81(19,869)

Dislipidemia

Ya 22,22(19,543) 0,248* 36,67(26,458) 0,285* Tidak 31,30(20,220) 45,56(19,381)

Penyakit Jantung

Ya 24,29(18,581) 0,496* 36,43(22,493) 0,347* Tidak 30,17(20,680) 45,80(21,087)

Merokok

Ya 32,50(13,899) 0,473* 49,58(16,714) 0,218* Tidak 27,29(22,745) 40,21(22,959)

___________________________________________________________

*uji t-independent

** uji Anova

Berdasarkan ada tidaknya hipertensi, rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) pada penderita hipertensi adalah 34,20±20,345 dan 50,40±18,138, sedangkan pada yang tidak menderita hipertensi adalah 17,27±14,554 dan 27,27±19,194. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan ada perbedaan yang signifikan rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) berdasarkan faktor resiko hipertensi. (p=0,018; p=0,002). Berdasarkan ada tidaknya diabetes melitus, rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) pada penderita DM adalah 22,00±15,789 dan 35,67±21,536, sedangkan pada yang tidak DM adalah 34,05±21,773 dan 48,81±19,869. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) berdasarkan faktor resiko DM (p=0,077; p=0,067). Berdasarkan ada tidaknya dislipidemia, rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) pada penderita dislipidemia adalah 22,22±19,543 dan 36,67±26,458, sedangkan pada yang tidak dislipidemia adalah

34,05±21,773 dan 48,81±19,869. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan rerata BI(H0) dan BI(H14) berdasarkan faktor resiko dislipidemia (p=0,248; p=0,285). Berdasarkan ada tidaknya penyakit jantung, rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) pada penderita dengan penyakit jantung adalah 24,29±18,581 dan 36,43±22,493, sedangkan pada yang tidak penyakit jantung adalah 30,17±20,680 dan 45,80±21,087. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) berdasarkan faktor resiko penyakit jantung. (p=0,496; p= 0,347). Berdasarkan ada tidaknya merokok, rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) pada penderita yang merokok adalah 32,50±13,899 dan 49,58±16,714, sedangkan pada yang tidak merokok adalah 27,29±22,745 dan 40,21±22,959. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan rerata BI(H0) dan BI(H14) berdasarkan faktor resiko merokok (p=0,473; p= 0,218)(Tabel 7)

IV.1.4.2. Distribusi rerata nilai mRS (H0-H14) berdasarkan variabel

Berdasarkan jenis kelamin, rerata nilai mRS(H0) tertinggi dijumpai pada perempuan yaitu 4,37±0,684, terendah pada laki-laki yaitu 3,94±1,209; rerata nilai mRS(H14) tertinggi pada perempuan yaitu 4,11±0,809 dan terendah pada laki-laki yaitu 3,53±1,007. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak ada

Diketahui/disetujui oleh

Prof.Dr.dr.Hasan Sjahrir, Sp.S(K)

 Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S Saran / masukkan:

1. Hasil atau result berbeda pada yang bahasa Indonesia dan bahasa inggris

2. Pada latar belakang hal 1 dan 9 apa maksud menurut WHO dan angka kematian di AS dan bedanya?

3. Pada hal 9 hasil penjumlahan faktor resiko melebihi 100%, mengapa?

4. Pada hal 13: mengapa yang dibahas hanya 3 territori saja, dan mengapa di daerah vertebrobasiler pembagiannya berdasarkan lokasi bukan nama arterinya?

5. Pada hal 35, pada eksklusi mengapa penyakit tersebut dieksklusikan?

6. Pada hal 38, mengapa ada kata berdasarkan? 7. Pada hal 51, mengapa kalimatnya langsung 50,40? Jawaban:

1. Pada result dalam bahasa indonesia dan inggrisnya telah diperbaiki kalimatnya menjadi : Territori vaskular yang paling banyak terlibat adalah Middle Cerebral Artery 52,8%, terbanyak pada perempuan 30,5% dengan usia 61-70 tahun,dan bahasa

2. Pada hal 1 data kematian menurut WHO diseluruh dunia setiap 10 tahun dan antara umur 55 dan 85 tahun, sedangkan pada hal. 9 data kematian di AS ada 167.800 orang dengan rata-rat kematian 50-100 kematian per 100.000 populasi setiap tahun. 3. Hasil penjumlahan faktor resiko pada hal 9 melebihi 100%

karena setiap sampel pada penelitian memiliki lebih dari 1 faktor resiko.

4. Yang dibahas pada penelitian ini hanya 3 faktor resiko karena ketiga territori ini yang paling banyak terkena stroke dan semuanya pada daerah supratentorial, dan Chul Lee dkk, 2005 melakukan penelitian dengan membagi daerah vertebrobasiler berdasarkan lokasi.

5. Penyakit-penyakit seperti pneumonia, gangguan ginjal, gangguan hepar, perdarahan saluran cerna atas dan bawah dieksklusikan karena penyakit tersebut dapat meningkatkan kematian pada pasien stroke iskemik.

6. Pada hal 38 kalimat berdasarkan telah dibuang.

7. Pada hal 51, kalimat telah ditambahkan menjadi berdasarkan ada tidaknya hipertensi, rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) pada penderita hipertensi adalah 34,20±20,345 dan 50,40±18,138.

Diketahui / disetujui oleh

Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S

 Dr. Kiking Ritarwan, MKT. Sp.S(K) Saran / masukkan:

1. Pada daftar pustaka bila penulis lebih dari 4 harus dituliskan dengan et al

3. Pada hal 54 garis yang tidak perlu harus dihilangkan

4. Pada hal 65 setiap grafik harus dituliskan keterangannya dibawahnya

5. Pada kesimpulan no 13 dan hal 96, lampiran yang mana seharusnya ditulis Ho atau hari 1

6. Lampiran seharusnya tidak pakai halaman Jawaban:

1. Pada daftar pustaka telah diperbaiki penulis yang lebih dari 4 orang telah diganti menjadi et al

2. Manfaat penelitian telah ditambahkan dari segi ilmu pengetahuan yaitu:Dengan mengetahui adanya hubungan

outcome fungsional pasien stroke iskemik dengan perbedaan

territori vaskular, maka kita dapat mengetahui gambaran derajat keparahan atau disabilitas pasien yang disebabkan stroke iskemik berdasarkan territori vaskularnya

3. Hal 54 garis yang tidak perlu telah dihilangkan

4. Keterangan setiap grafik pada hal 65 telah dibuat tetapi tidak dibawah grafik.

5. Kata hari saat masuk RS (Ho) telah diseragamkan sampai lampiran Barthel Index

6. Lampiran telah diperbaiki tidak pakai halaman

Diketahui / disetujui oleh:

Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K)

 Dr. Khairul P.Surbakti, Sp.S Saran / masukkan:

2. Pada hal 59 ada bintang 1 dengan uji t-independent dan bintang 2 dengan uji Anova, jelaskan mengapa beda?

Jawaban:

1. Kesimpulan no 6 dan 8 sudah saya perbaiki menjadi: terdapat perbedaan yang bermakna pada distribusi rerata nilai BI, mRS dan FIM(H0) dan (H14) berdasarkan jenis kelamin, umur, suku bangsa dan faktor resiko hipertensi.

2. Bintang 1 menandakan uji t-independent yang dipakai karena untuk menguji 2 mean, sedangkan bintang 2 menandakan uji Anova yang dipakai menandakan lebih dari 2 mean yang mau diuji.

Diketahui / disetujui oleh:

Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S

 Dr. Puji Pinta O.Sinurat, Sp.S Saran / masukkan:

1. Ada beberapa bahasa asing belum dimiringkan dan daftar singkatan banyak yang salah tulis

2. Kesimpulan terlalu banyak dan overlapping Jawaban:

1. Bahasa asing yang belum dimiringkan sudah diperbaiki dan daftar singkatan sudah diperbaiki

Diketahui / disetujui oleh:

Dr. Puji Pinta O.Sinurat, Sp.S

 Dr. Aida Fitrie, Sp.S Saran / masukkan:

1. Saran daftar isi, daftar tabel dan lampiran jangan dibuat 2 spasi 2. Pada hal 67 : tabel 12 maksud dari korelasi Pearson signifikan

pada p<0,05 dan p<0,01, mengapa dalam satu tabel ada 2 nilai p?

3. Pembahasan hanya berisikan hasil penelitian dan hasil penelitian orang lain tetapi tidak disertai alasan?

Jawaban:

1. Daftar isi, daftar tabel dan lampiran telah dibuat menjadi 1 spasi 2. Pada hal 67 memang ada 2 nilai signifikansi pada tabel 12

tetapi pada penelitian ini yang dipakai hanya 1 yaitu p<0,05 3. Pada pembahasan sudah saya masukkan alasan

Diketahui / disetujui oleh:

Dr. Aida Fitrie, Sp.S

 Dr. Dina Listyaningrum, Msi Med. Sp.S Saran / masukkan:

1. Pada abstract kalimat present tense harus diganti menjadi past tense dan kata for about tidak cocok artinya dipakai, tolong diganti 2. Pada hal 37 rancangan penelitian apa yang dipakai?

4. Kesimpulan diperbaiki, sebaiknya tidak pakai angka Jawaban:

1. Pada abstract kalimatnya sudah diperbaiki menjadi: the most vascular territory involved was Middle Cerebral Artery (MCA) 52,8%, with 30,5% in 61-70 years old woman

2. Pada hal 37 penelitian ini merupakan observasional study dengan metode potong lintang.

3. Pada hal 76, pembahasan sudah saya tambahi.

4. Kesimpulan sudah saya perbaiki dan angka-angkanya sudah saya hilangkan

Diketahui / disetujui oleh: