Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Perkenalkan nama saya dr. Minar Aritonang, saat ini sedang menjalani
pendidikan di Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran USU.
Bapak/Ibu yang terhormat, disini saya sedang melakukan sebuah
penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN KADAR HIGH SENTIVITY - C REACTIVE PROTEIN (HsCRP) DENGAN VOLUME INFARK DAN OUTCOME FUNGSIONAL
PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT”
Sebelumnya izinkan saya untuk menjelaskan kepada Bapak/Ibu
mengenai Stroke, kadar hs-CRP yang akan berkaitan dengan penelitian
saya ini. Stroke iskemik yang saya maksudkan dalam penelitian ini adalah
stroke yang diakibatkan oleh penyumbatan pembuluh darah sehingga
aliran darah ke otak terganggu dan mengakibatkan jaringan otak
kekurangan darah yang berarti otak kekurangan nutrisi sehingga pada
akhirnya jaringan otak mati dan tidak dapat berfungsi dengan baik bila
tidak ditangani dengan cepat.
Pada penelitian ini akan diteliti tentang hs-CRP yaitu penanda
peradangan akut yang terkandung dalam darah yang akan meningkat saat
dijumpai peradangan salah satunya saat terjadi stroke.


Adapun tujuan penelitian ini bertujuan untuk melihat adanya hubungan
antara kadar hs-CRP serum dengan luasnya kematian jaringan otak dan
hasil/nasib dari kondisi pasien pada akhirnya.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut : Semua pasien stroke iskemik dengan kejadian lebih dari
3 hari dengan faktor resiko darah tinggi yang dirawat di RSU Pusat H.
Adam Malik Medan dan memiliki kriteria untuk dilakukan pemeriksaan
kadar serum hs-CRP nya, diambil darah vena nya sebanyak 3 cc untuk
diperiksakan di laboratorium klinik RSU H Adam Malik, lalu diukur luasnya
daerah jaringan otak yang mengalami kematian dari head CT scan dan
dilihat keluaran akhirnya pada hari ke-14. Penelitian ini tidak akan
menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun,
bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung,
atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya dr. Minar Aritonang (Hp. 081376727175) untuk
mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.

Medan, Desember 2013
Peneliti
(dr. Minar Aritonang)

LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:


Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul
SERUM,

DENGAN

PENDERITA

“HUBUNGAN ANTARA KADAR hs-CRP

VOLUME


STROKE

INFARK

ISKEMIK

AKUT”

DAN
dan

OUTCOME
setelah

PADA

mendapat

kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara

sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian
tersebut.
Medan, ............................................ 2013
Yang memberikan penjelasan

Yang

membuat

pernyataan

persetujuan

dr. Minar Aritonang

................................................

LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA


I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama

: ....................................................................................

Umur

: ....................................................................................

Kelamin

: Lk / Pr

Agama

: ....................................................................................

Pendidikan

: ....................................................................................


Pekerjaan

: ....................................................................................

Suku

: ....................................................................................

Alamat

: ....................................................................................

Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR

: ....................................................................................

Tanggal MRS


: ....................................................................................

Tanggal Pemeriksaan

: ........................................................................

II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit
□ Auto

□ Allo

- Diabetes Melitus

□ ada

□ tidak ada

- Riwayat Hipertensi


□ ada

□ tidak ada

- Riwayat Dislipidemia

□ ada

□ tidak ada

- Merokok

□ ada

□ tidak ada

1. Cara
2. Faktor Resiko

:

:

4. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : .........hari

II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
A. Saat Masuk Rumah Sakit (H-0)
Vital sign

Kesadaran

: □ CM

□ Apatis

SKG

: ............................

□ Somnolens


□ Sopor □ Coma

Tekanan Darah : ................. mmHg
Nadi

: ................x/ menit

Pernafasan

: ................x/ menit

Temperatur

: ................0C

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan
pertama)
- Hb

: ………………………………gr/dl

- Ht

: ………………………………...%

- Leukosit

: ……………………………. /mm3

- Trombosit

: ……………………………. /mm3

- KGD sewaktu

: ……………………………..mg/dl

- Kolesterol total

: ……………………………..mg/dl

- Trigliserida

: ..........................................mg/dl

- HDL kolesterol

: ..........................................mg/dl

- LDL kolesterol

: ..........................................mg/d

- Ureum

: ..........................................mg/dl

- Kreatinin

: ……………………………..mg/dl

- hs-CRP

: …………………………….

B. Hasil Foto Thorax
................................................................................................................
.
………………………………………………………………………………….

C. Hasil EKG
................................................................................................................
.

………………………………………………………………………………….

D. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala :
.................................................................................................................
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Letak lesi: …………………………………………………………………..
Volume lesi : ……………………………………………………………

LAMPIRAN 4
Nama Pasien :

modified Rankin Scale
DESKRIPSI

NILAI

Tidak ada gejala

0

Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ;

1

mampu melakukan semua aktifitas yang biasa sehari-hari
Disabilitas ringan ;

2

tidak mampu melakukan beberapa jenis aktifitas baru
akan tetapi masih mampu mempertahankan urusan hal-hal
sehari-hari tanpa bantuan
Disabilitas sedang ;

3

memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan
tanpa bantuan
Disabilitas sedang-berat ;

4

tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu
melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu
Disabilitas berat ;

5

bedridden, tidak mampu duduk sendiri,
inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan
perhatian perawat
Meninggal

Nilai modified Rankin Scale saat keluar rumah sakit (hari ke-14)=

6

Dokumen yang terkait

Perbandingan Efek Kombinasi Aspirin Dan Simvastatin Terhadap Kadar High Sensitivity C-Reactive Protein (Hs-CRP) Dan Outcome Fungsional Pasien Stroke Iskemik Dengan Dan Tanpa Dislipidemia

2 78 152

Hubungan Kadar Adiponektin Dan Trigliserida Serum Dengan Volume Infark Dan Outcome Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

1 65 128

Peranan High Sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) pada Penyakit Jantung Koroner.

0 1 6

Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

0 2 17

Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

0 0 2

Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

0 0 8

Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

0 0 25

Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

1 4 6

Perbandingan Efek Kombinasi Aspirin Dan Simvastatin Terhadap Kadar High Sensitivity C-Reactive Protein (Hs-CRP) Dan Outcome Fungsional Pasien Stroke Iskemik Dengan Dan Tanpa Dislipidemia

0 0 15

BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang - Perbandingan Efek Kombinasi Aspirin Dan Simvastatin Terhadap Kadar High Sensitivity C-Reactive Protein (Hs-CRP) Dan Outcome Fungsional Pasien Stroke Iskemik Dengan Dan Tanpa Dislipidemia

0 1 13