FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA DI KELURAHAN SITIREJO II
KECAMATAN MEDAN AMPLAS
A. Data Umum
1. Initial kepala keluarga : Tn. S
2. Usia : 54 tahun
3. Pendidikan : SD
4. Agama : Islam
5. Suku : Batak Karo
6. Alamat : Jl. Sakti Lubis Gg. Stasiun
7. Tipe keluarga : Keluarga besar
8. Komposisi keluarga : Suami, istri, anak dan nenek
N o
Nama Jenis
kelamin Hubungan
dengan KK Umur Pendidikan
Status imunisasi
1 Ny. M
P Istri
45 SMA
Lengkap 2
Jufri L
Anak 24
SMA Lengkap
3 Stefani
P Anak
21 SMA
Lengkap 4
Aida P
Anak 13
SMP Lengkap
5 Aurellia
P Anak
5 SD
DPT
Genogram :
Tn.S Ny. M
Keterangan : : Laki-laki
: Keluarga binaan laki-laki : Perempuan
: Keluarga binaan perempuan : Meninggal
9. Status sosial ekonomi keluarga : Anggota yang mencari nafkah Tn. S dan dibantu oleh istrinya Ny. M,
penghasilan Rp 3.000.000perbulan, dan kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan Rp 1.500.000 dan sisanya disimpan untuk keperluan yang tak
terduga. 10. Aktivitas rekreasi keluarga :
Keluarga pergi rekreasi setahun sekali bersama anggota keluarga lainnya.
B. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga
11. Tahap perkembangan keluarga saat ini : Tahap perkembangan keluarga Tn. S termasuk dalam tahap perkembangan
dewasa muda. 12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Keluarga belum bisa menyekolahkan anaknya sampai pendidikan sarjana. 13. Riwayat keluarga inti :
Keluarga Tn. S yang mengalami masalah kesehatan adalah Ny. M. 14. Riwayat keluarga sebelumya : Keluarga Tn. S tidak ada riwayat penyakit.
C. Lingkungan
15. Karakteristik rumah : Tipe rumah setengah beton, 2 kamar, ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi,
teras, lantai keramik, ventilasi ada di setiap ruangan. Denah rumah
Pintu dapur Kamar mandi
Kamar 2
Kamar 1 Ruangan tamu
Pintu depan
16. Karakteristik Lingkungan : Kotor, sampah berserakan di luar dan di dalam rumah.
17. Mobilitas geografis keluarga : Pernah tinggal di siantar dan menetap di medan lebih kurang 4 tahun.
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : Keluarga aktif perwiritan dan interaksi dengan tetangga baik.
19. Sistem pendukung keluarga : Keluarga Tn. S ada 6 terdiri atas suami, istri, dan 4 orang anak.
D. Struktur Keluarga
Kategori