3. PEMERIKSAAN FISIK 4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 5. DIAGNOSA Diagnosa Fungsional : Tetraparese flaksid 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

II. LAPORAN KASUS

II.1. ANAMNESE

Seorang laki-laki ES umur 50 tahun, suku Karo, agama Kristen Protestan, pekerjaan petani, alamat Dusun I Bintang Meriah Kecamatan Kuta Buluh, masuk ke RS H. Adam Malik Medan, pada tanggal 18 November 2009, dengan keluhan lemah keempat anggota gerak.

II.2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Hal ini dialami os sejak 1 minggu sebelum masuk ke RS H. Adam Malik Medan, yang terjadi secara perlahan-lahan. Awalnya os merasa kebas pada kedua kaki yang kemudian diikuti dengan rasa lemah namun os masih dapat berjalan dengan bantuan orang lain. Kelemahan pada tungkai bawah kemudian semakin memberat dalam 1 hari berikutnya sehingga os tidak dapat berjalan . Rasa lemah ini terasa menjalar ke atas hingga ke lengan, yang juga disertai rasa kebas dan semakin lama semakin memberat sehingga os tidak mampu lagi untuk menggerakkan kedua lengan dan tungkainya dalam 1 minggu terakhir. Riwayat demam dijumpai ± 5 hari sebelumnya, disertai mual dan muntah dan batuk, demam tidak terlalu tinggi dan turun dengan obat penurun panas. Riwayat mencret -. Riwayat trauma -. Riwayat batuk-batuk lama sebelumnya -. Riwayat sakit gula -, riwayat penyakit serupa dalam keluarga -. RPT : Hepatitis B RPO : tidak jelas

II. 3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Sensorium : Compos Mentis Tekanan Darah : 140 80 mmHg Nadi : 84 x menit, reguler Pernafasan : 24x menit Temperature : 37,2 º C Kepala : Normosefalik Thoraks : Bentuk simetris Jantung : Bunyi jantung normal, desah - Paru : Vesikuler, suara tambahan - Universitas Sumatera Utara Abdomen : Soepel, peristaltik normal Hepar Lien : Tidak teraba Ekstremitas : Tetraparese Leher aksila inguinal: Tidak Ada Kelainan

II. 4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Sensorium : Compos mentis Tanda Peningkatan TIK : Kejang -, Muntah -, Nyeri kepala - Tanda Perangsangan Meningeal : Kaku kuduk -,Brudzinski III -,Kernig sign - Nervus Kranialis : N I : Normosmia N II, III : Refleks cahaya +, pupil isokori Ø 3 mm N III, IV, VI : Gerakan bola mata normal N V : Membuka dan menutup mulut + normal N VII : Sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran + normal N IX, X : Uvula medial, arcus pharyngeal terangkat simetris N XI : Tidak Dijumpai Kelainan N XII : Lidah istirahat medial, lidah dijulurkan medial Sistem Motorik Tropi : Eutropi Tonus : Menurun Kekuatan Otot : ESD = 111111 ESS = 11111 11111 11111 EID = 11111 EIS = 11111 11111 11111 Refleks Fisiologis Kanan Kiri Biseps Triseps : + + ↓ + + ↓ APR KPR : + + ↓ + +↓ Refleks Patologis : - Sistem Sensibilitas : Parestesi ekstremitas Sistem Vegetatif : Tidak Dijumpai Kelainan Universitas Sumatera Utara Gejala Serebellar : Tidak Dijumpai Fungsi Luhur : Baik

II. 5. DIAGNOSA Diagnosa Fungsional : Tetraparese flaksid

Diagnosa Anatomis : Saraf Perifer Diagnosa Etiologis : Autoimun Diagnosa Banding : 1. Guillain Barre Syndrome

2. Miopati

3. Miastenia Gravis Diagnosa Kerja : Guillain Barre Syndrome

II. 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Hb : 17,9 gr Leukosit : 12900 mm 3 Ht : 51,5 Trombosit : 319.000mm 3 LED : 8 mmjam Ureum : 68 mgdl Creatinin : 1.0 mgdl KGD ad random : 149 mgdl Natrium : 131 mEqL Kalium : 4,52 mEqL Chlorida : 94 mEqL SGOT : 51 UL SGPT : 141 UL Albumin : 3.59 gdl 2. Foto Thorax : tidak tampak kelainan pada jantung dan paru 4. Hasil Analisa Cairan Otak tanggal 26 November 2009 Warna : jernih LDH : 32 UL Protein : 11 mgdl Jumlah sel : 2 mm 3 Universitas Sumatera Utara Glukosa : 123 mgdl pH : 7.5 PMN sel : sulit dinilai MN sel : sulit dinilai Reaksi None : - Reaksi Pandy : - 5. Konsul ke Bagian Anestesi dan Reanimasi tanggal 19 November 2009 untuk perawatan ICU Jawaban : Acc Perawatan ICU 6. Konsul ke Bagian Rehabilitasi Medik tanggal 20 November 2009 Jawaban : Dilakukan tindakan Fisioterapi 5 x per minggu : - IR - Chest physiotherapy - Exercise 7. Konsul ke Bagian Rehabilitas Medik tanggal 29 Desember 2009 os kembali dirawat di bangsal Neurologi Jawaban : Dilakukan tindakan fisioterapi 3x per minggu : - IR - Strengthening exercise - ROM 8. Hasil foto vertebra lumbosakral tanggal 10 Januari 2010 Kesan : Spondilolistesis posterior L5 terhadap L4 9. Konsul ke Bagian Rehabilitas Medik tanggal 15 Januari 2010 Jawaban : Dilakukan tindakan fisioterapi 3x per minggu : - IR - Strengthening exercise - ROM - Latihan tilting table OP : Chair Back Brace Universitas Sumatera Utara

II. 7. KESIMPULAN PEMERIKSAAN