II. LAPORAN KASUS
II.1. ANAMNESE
Seorang laki-laki ES umur 50 tahun, suku Karo, agama Kristen Protestan, pekerjaan petani, alamat Dusun I Bintang Meriah Kecamatan Kuta Buluh, masuk ke RS H. Adam Malik
Medan, pada tanggal 18 November 2009, dengan keluhan lemah keempat anggota gerak.
II.2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Hal ini dialami os sejak 1 minggu sebelum masuk ke RS H. Adam Malik Medan, yang terjadi secara perlahan-lahan. Awalnya os merasa kebas pada kedua kaki yang kemudian
diikuti dengan rasa lemah namun os masih dapat berjalan dengan bantuan orang lain. Kelemahan pada tungkai bawah kemudian semakin memberat dalam 1 hari berikutnya
sehingga os tidak dapat berjalan . Rasa lemah ini terasa menjalar ke atas hingga ke lengan, yang juga disertai rasa kebas dan semakin lama semakin memberat sehingga os tidak mampu
lagi untuk menggerakkan kedua lengan dan tungkainya dalam 1 minggu terakhir. Riwayat demam dijumpai ± 5 hari sebelumnya, disertai mual dan muntah dan batuk, demam tidak
terlalu tinggi dan turun dengan obat penurun panas. Riwayat mencret -. Riwayat trauma -. Riwayat batuk-batuk lama sebelumnya -. Riwayat sakit gula -, riwayat penyakit serupa
dalam keluarga -. RPT : Hepatitis B
RPO : tidak jelas
II. 3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Sensorium
: Compos Mentis Tekanan Darah
: 140 80 mmHg Nadi
: 84 x menit, reguler Pernafasan
: 24x menit Temperature
: 37,2 º C
Kepala :
Normosefalik Thoraks
: Bentuk simetris Jantung
: Bunyi jantung normal, desah - Paru
: Vesikuler, suara tambahan -
Universitas Sumatera Utara
Abdomen : Soepel, peristaltik normal
Hepar Lien : Tidak teraba
Ekstremitas :
Tetraparese Leher aksila inguinal: Tidak Ada Kelainan
II. 4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Sensorium :
Compos mentis
Tanda Peningkatan TIK :
Kejang -, Muntah -, Nyeri kepala - Tanda Perangsangan Meningeal
: Kaku kuduk -,Brudzinski III -,Kernig sign -
Nervus Kranialis : N I
: Normosmia N II, III
: Refleks cahaya +, pupil isokori Ø 3 mm N III, IV, VI : Gerakan bola mata normal
N V : Membuka dan menutup mulut + normal
N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Pendengaran + normal
N IX, X : Uvula medial, arcus pharyngeal terangkat simetris
N XI : Tidak Dijumpai Kelainan
N XII : Lidah istirahat medial, lidah dijulurkan medial
Sistem Motorik Tropi
: Eutropi
Tonus : Menurun
Kekuatan Otot : ESD = 111111 ESS =
11111 11111 11111
EID = 11111 EIS = 11111 11111 11111
Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Biseps Triseps : + +
↓ + + ↓ APR KPR :
+ + ↓ + +↓
Refleks Patologis : -
Sistem Sensibilitas : Parestesi ekstremitas
Sistem Vegetatif : Tidak Dijumpai Kelainan
Universitas Sumatera Utara
Gejala Serebellar : Tidak Dijumpai
Fungsi Luhur : Baik
II. 5. DIAGNOSA Diagnosa Fungsional : Tetraparese flaksid
Diagnosa Anatomis : Saraf Perifer Diagnosa Etiologis : Autoimun
Diagnosa Banding : 1. Guillain Barre Syndrome
2. Miopati
3. Miastenia Gravis
Diagnosa Kerja : Guillain Barre Syndrome
II. 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hb :
17,9 gr
Leukosit : 12900 mm
3
Ht :
51,5 Trombosit
: 319.000mm
3
LED :
8 mmjam
Ureum : 68 mgdl
Creatinin : 1.0 mgdl
KGD ad random : 149 mgdl
Natrium : 131 mEqL
Kalium : 4,52 mEqL
Chlorida : 94 mEqL
SGOT : 51 UL
SGPT : 141 UL
Albumin : 3.59 gdl
2. Foto Thorax : tidak tampak kelainan pada jantung dan paru
4. Hasil Analisa Cairan Otak tanggal 26 November 2009 Warna
: jernih LDH
: 32 UL Protein
: 11 mgdl Jumlah sel
: 2 mm
3
Universitas Sumatera Utara
Glukosa : 123 mgdl
pH :
7.5 PMN sel
: sulit dinilai MN sel
: sulit dinilai Reaksi None
: - Reaksi Pandy
: -
5. Konsul ke Bagian Anestesi dan Reanimasi tanggal 19 November 2009 untuk perawatan
ICU Jawaban : Acc Perawatan ICU
6. Konsul ke Bagian Rehabilitasi Medik tanggal 20 November 2009
Jawaban : Dilakukan tindakan Fisioterapi 5 x per minggu : - IR
- Chest physiotherapy - Exercise
7. Konsul ke Bagian Rehabilitas Medik tanggal 29 Desember 2009 os kembali dirawat di
bangsal Neurologi Jawaban : Dilakukan tindakan fisioterapi 3x per minggu :
- IR
- Strengthening exercise
- ROM
8. Hasil foto vertebra lumbosakral tanggal 10 Januari 2010
Kesan : Spondilolistesis posterior L5 terhadap L4
9. Konsul ke Bagian Rehabilitas Medik tanggal 15 Januari 2010
Jawaban : Dilakukan tindakan fisioterapi 3x per minggu :
- IR
- Strengthening exercise
- ROM
- Latihan tilting table
OP : Chair Back Brace
Universitas Sumatera Utara
II. 7. KESIMPULAN PEMERIKSAAN