- 14 -
4. Ijazah yang salah dalam pengisianpenulisan dan belum dimusnahkan, disilang
dengan tinta warna merah pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan, kemudian dikembalikan ke kantor kementerian agama kabupatenkota dengan
dilengkapi berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah.
5. Stempel Madrasah menggunakan tinta warna ungu dibubuhkan antara pasfoto dan
tanda tangan Kepala Madrasah, stempel harus menyentuh pasfoto. 6.
Kode Provinsi dan kabupatenkota adalah sesuai dengan indeks yang dikeluarkan Ditjen Pendidikan Islam, sebagaimana terlampir.
B. Petunjuk Khusus Pengisian dan Penulisan Ijazah Halaman Depan
1. Nomor diisi berturut-turut dengan kode jenis satuan pendidikan pada madrasah 1,
nomor urut surat keluar dari diniyah takmiliyah penyelenggara ujian 2, kode provinsi 3, kode kabupatenkota 4, klasifikasi surat kemenag 5, nomor urut
ijazah yang dikeluarkan madrasah penyelenggara ujian 6 dan tahun pelaksanaan ujian 7.
Contoh: DTA.0512.14PP.01.100012016 DT Awaliyahuntuk Kabupaten Purwakarta
1 2 3 4 5 6 7 DTW.0812.21PP.01.100012016
DT Wustha untuk Kota Bandung 1 2 3 4 5 6 7
DTU.0712.11PP.01.100012016 DT Ulya untuk Kabupaten Sumedang 1 2 3 4 5 6 7
Penjelasan:
DTAWU : Singkatan satuan pendidikan madrasah diniyah takmiliyah
05 : nomor surat keluar contoh dari DTA penyelenggara ujian
12 : Kode Provinsi
14 : Kode kabupatenkota
PP.01.1 : Klasifikasi surat Kementerian Agama untuk bidang pendidikan
dan pengajaran khususnya ijazah, ditulis sesuai contoh 01. Untuk evaluasi dan ijazah
01.1 Untuk
surat menyurat
yang berkenaan
dengan evaluasiijazah dari tingkat RABA, Madrasah, Diniyah, pondok
pesantren sampai perguruan tinggi 0001
: Nomor urut ijazah diatur dan diberikan oleh madrasah yang
berhak menerbitkan ijazah dimulai dari nomor 1 satu dengan diawali angka 0 nol sesuai dengan jumlah siswa yang berhak
memperoleh ijazah
2016 : Tahun pelaksanaan ujian akhir madrasah
- 15 -
2.
Tahun pelajaran …………., diisi 2015-2016 M1436-1437 H
3. Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah MDTA………., diisi nama lembaga
DTA penyelenggara ujian yang berhak mengeluarkan ijazah sesuai dengan nomenklatur madrasah bersangkutan.
Contoh : Al-Huda tanpa mengulang nomenklaturkata
“MDADTA” atau sejenisnya
4. Kecamatan ………., diisi dengan nama kecamatan domisili lembaga DTA
penyelenggara ujian
Contoh : Andir
5. Kabupatenkota ………, diisi nama Kabupaten atau kota domisili lembaga DTA
penyelenggara ujian
Contoh : Bandung
tanpa menulis ulang kata “kabupaten” atau “kota”, cukup mencoret salah satu kata
“kabupaten” atau “kota” yang tercantum sebelumnya. 6.
Nomor statistik ………., diisi nomor statistik diniyah takmiliyah awaliyah yang terdaftar di Kantor Kementerian Agama.
Contoh : 311.2.32.73.1057
7. Menerangkan bahwa : …………., diisi dengan nama pemegangpemilik ijazah
sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahirankenal lahirbukti kelahiran yang sah serta ditulis dengan huruf kapital pada seluruh hurufnya secara jelas dan
tebal
Contoh : OHAN BURHAN
8. Tempat dan tanggal lahir : ……………., diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan
tahun kelahiran pemilik ijazah sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahirankenal lahirbukti kelahiran yang sah.
Contoh : Bandung, 26 Agustus 1982
9. Nama orang tua : ……….., diisi nama orang tuawali pemegang ijazah dengan
huruf capital di awal setiap kata sesuai yang tercantum pada akte kelahirankenal lahirbuktidokumen kelahiran yang sah serta ditulis dengan huruf kapital pada
seluruh hurufnya secara jelas dan tebal
Contoh : Edi Junaedi
10. Nomor induk : ……….., diisi nomor induk pemilik ijazah sesuai dengan nomor yang
tercantum pada buku induk di madrasah yang bersangkutan
Contoh : 00079991
11. Telah mengikuti ujian akhir Diniyah Takmiliyah AwaliyahWusthaUlya
DTAWU yang diselenggarakan pada tanggal ………. M ……… H, diisi tanggal
pelaksanaan ujian akhir DTA tingkat Provinsi Jawa Barat. Contoh : 27
– 30 April 2016 M18 – 21 Rajab 1437 H 12.
Siswa pada Madrasah diniyah Takmiliyah AwaliyahWusthaUlya …………., diisi dengan nama madrasah tempat pemilik ijazah menempuh pendidikan.
Contoh : Al-Hidayah 13.
Siswa pada ……….., diisi dengan satuan pendidikan formal tempat pemegang ijazah mengikuti proses pendidikanpembelajaran.
Contoh : SDN Cibeureum XI
- 16 -
14. Pengisian nama tempat, tanggal, bulan dan tahun adalah sebagai berikut: nama
kabupatenkota tempat penerbitan ijazah diikuti tanggal penerbitan ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan.
Contoh : Bandung, 20 Mei 2016 M 13 Syaban 1437 H
15. Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah AwaliyahWusthaUlya ……………, diisi
dengan lembaga DTAWU penyelenggara ujian yang berhak mengeluarkan ijazah sesuai dengan nomenklatur madrasah bersangkutan
16. Pengisian nama Kepala Madrasah adalah nama Kepala Madrasah satuan
pendidikan yang menerbitkan ijazah. 17.
Ditempel foto terbaru pemilik ijazah berukuran 3x4 hitam putih atau berwarna menghadap ke depan.
18. Dibubuhkan cap tiga jari tengan santri telunjuk, jari tengah, jari manis tangan
kiri pemilik ijazah. 19.
Kepala madrasah membubuhkan tanda tangan dan kemudian distempel atau dicap yang harus menyentuh pasfoto. Stempel yang digunakan adalah stempel madrasah
yang menerbitkan ijazah.
B. Blanko Ijazah MDT Halaman Belakang
