PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA Glioblastoma Multiforme

I. PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Glioblastoma multiforme GBM adalah tumor otak primer yang paling banyak dan paling agresif pada dewasa serta merupakan 12-15 dari seluruh neoplasma intrakranial dan 50-60 dari seluruh tumor otak primer. Etiologi GBM tidak diketahui dengan pasti. Setidaknya ada 2 jalur genetik yang menggambarkan perkembangan GBM, yakni primer dan sekunder glioblastoma 1,2,3 3 . Beberapa faktor yang diyakini berperan penting dalam pertumbuhan tumor terutama peran aktifasi oncogen , hilangnya tumor supressor gene dan peranan growth factor. 4 Gejala klinis GBM bergantung pada lokasi, ukuran dan cepatnya perkembangan tumor berupa sakit kepala, kelemahan lengan dan tungkai, perubahan kepribadian, kejang, gangguan penglihatan, penurunan fungsi kognitif. Computed Tomography CT dengan atau tanpa kontras dilakukan jika Magnetic Resonance Imaging MRI kontraindikasi atau tidak tersedia . MRI dengan atau tanpa kontras paling baik untuk melihat gambaran GBM, dimana MRI dengan kontras menunjukkan adanya enhance 1,3,5 3 Terapi standar pada GBM adalah pembedahan, kemoterapi dan radioterapi. Namun belakangan banyak digunakan terapi gen, karena kegagalan dan toksisitas dari konvensional terapi tersebut serta pertimbangan adanya abnormalitas genetik pada GBM. . 6 Median survival pada GBM sekitar 1 tahun, dengan 15-20 yang mencapai 2 tahun tetapi kurang dari 5 mencapai 3 tahun. 7

I.2. Tujuan Penulisan

Laporan kasus ini dibuat untuk membahas aspek epidemiologi, etiologi, patologi, gambaran klinik, perkembangan terapi serta prognosis dari penderita GBM.

I.3. Manfaat Penulisan

Dengan adanya laporan kasus ini diharapkan dapat diperoleh penjelasan lebih lanjut mengenai penatalaksaan yang tepat sehingga memberikan prognosa yang baik bagi penderita GBM. Universitas Sumatera Utara

II. LAPORAN KASUS

II.1. ANAMNESE PRIBADI

Seorang laki-laki B, umur 22, suku Aceh, pekerjaan wiraswasta , belum menikah, alamat Desa Simpang Kiri Aceh Tamiang, masuk ke RSUP H.Adam Malik pada tanggal 29 April 2009.

II.2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Keluhan Utama : Nyeri kepala Telaah : Nyeri kepala telah dialami penderita sejak ± 1 tahun yang lalu namun sejak 6 bulan ini semakin berat, nyeri dirasakan os pada seluruh kepala. Nyeri tidak berkurang dengan obat-obatan dan bertambah berat jika batuk, bersin, serta berbaring. Sejak 5 bulan yang lalu os juga merasakan lemah lengan dan tungkai kanan, diawali dengan rasa kebas diikuti juga dengan penglihatan yang semakin berkurang. Riwayat muntah menyembur -, riwayat kejang -, riwayat trauma -, riwayat demam -. RPT : - RPO : Tidak jelas

II.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sensorium : Compos Mentis Tekanan Darah : 120 80 mmHg Nadi : 72 x menit, reguler Pernapasan : 22 x i Temperatur : 36,8 ° C Kepala : norrmosefalik Thoraks : Simetris fusiform Jantung : Bunyi jantung normal, Desah - Paru-paru : Pernapasan vesikuler, suara tambahan - Abdomen : Soepel, peristaltik normal Universitas Sumatera Utara

II.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Sensorium : Compos Mentis Tanda perangsangan meningeal : Kaku kuduk - Brudzinsky I : - Kernig - Brudzinsky II : - Tanda peninggian TIK : Sakit kepala + Kejang - Muntah - NERVUS KRANIALIS : N I : Normosmia N II, III : Refleks cahaya + +, pupil isokor, Ø 3 mm. Visus : 160 OD 1~ OS Pemeriksaan funduskopi : Optik disc kanan kiri - Warna merah gelap pucat - Batas tidak jelas jelas - Ekskavasio cembung cekung - AV 24 23 Kesan : Papil Edema OD dan papil atrofi OS N III, IV, VI : Gerakan bola mata + Deviation conjugee - N V : Buka tutup mulut + normal N VII : Sudut mulut tertarik ke kiri N VIII : Pendengaran + normal N IX, X : Uvula medial. Arkus pharing terangkat simetris N XI : Mengangkat bahu + normal N XII : Lidah istirahat dan dijulurkan medial Sistem Motorik Trofi : Eutrofi Tonus : Normotonus Universitas Sumatera Utara Kekuatan Otot : 44444 55555 ESD : ESS : 44444 55555 44444 55555 EID : EIS : 44444 55555 Refleks Fisiologis : kanan kiri Biceps Triceps : + ↑ +↑ + + KPR APR : + ↑ +↑ + + Refleks Patologis : - Sistem sensibiltas : Tidak dijumpai kelainan Vegetatif : Tidak terganggu Gejala serebellar : Tidak dijumpai Gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai Fungsi Luhur : baik

II.5. DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional : Secondary headache + Hemiparese dextra + Blindness + Parese N.VII UMN dextra Diagnosa Anatomis : Intrakranial Diagnosa Etiologis : SOL Diagnosa Banding : 1. Tumor serebri 2. Abses serebri 3. Stroke hemorrhagik Diagnosa Kerja : Hemiparese dextra ec Tumor serebri

II.6. PENATALAKSANAAN

• IVFD Ringer Solution 20 gtti • Inj. Deksamethasone 2 ampul,lanjut 1 amp6 jam tapering off • Inj.Ranitidin 1 amp 12 jam Universitas Sumatera Utara

II.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

II.7.1. Hasil Laboratorium tgl 01 Mei 2009

Hb : 13,8 g dl Ureum : 19 mgdl Ht : 40,9 Kreatinin : 0,6 mgdl Leukosit : 12600 mm 3 Trombosit : 280.000 mm3 Natrium : 139 mEq L Asam urat : 3,1 mgdl LED : 31 mmjam Kalium : 4,4 mEq L KGD ad : 82 mgdl Chlorida : 107 mEq L SGPT : 12 UI SGOT : 17 UI

II.7.2. Hasil EKG 30 April 2009

Kesan : EKG dalam batas normal

II.7.3. Hasil Foto Thoraks 30 April 2009

Kesimpulan : Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo

II.7.4. Head CT-scan 30 April 2009 dan 2 Mei 2009

NCCT : Tampak lesi hipodens di bagian perifer lobus parietal kiri dengan edema perifokal Lesi mendesak ventrikel lateralis kiri dengan akibat dilatasi ventrikel lateralis kanan cornu posterior Cerebellum dan ventricular IV normal CECT : Tampak enhancement dengan batas tegas pada lesi hipodens di lobus parietal kiri. Dijumpai mass effect sehingga mengakibatkan midline shift ke kanan sejauh ±2 cm ukuran ± 8 x 5 cm Kesan : Lesi hipodens kemungkinan suatu proses nekrosis DD:- Anaplastic Astrocytoma - GBM

II.7.7 Hasil Konsul Bedah Saraf 5 Mei 2009

Diagnosa : Dx Tumor cerebri dengan hidrocephalus Terapi : dilakukan tindakan operatif; direncanakan menjalani tindakan pemasangan VP shunt dan operasi tumor removal Universitas Sumatera Utara

II.8. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Telah diperiksa seorang lelaki B, 22 tahun, Aceh, Islam, Wiraswasta, dengan keluhan utama nyeri kepala. Dari anamnese didapati bahwa nyeri kepala telah dialami penderita sejak ± 2 tahun yang lalu dan memberat dalam 6 bulan ini, nyeri dirasakan os pada seluruh kepala. Nyeri tidak berkurang dengan obat-obatan dan bertambah berat jika batuk, bersin serta berbaring. Diikuti dengan lemah lengan dan tungkai kanan sejak 5 bulan yang lalu, diawali dengan rasa kebas, juga disertai dengan penglihatan yang semakin berkurang Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai sensorium compos mentis, vital sign dalam batas normal. Hasil pemeriksaan neurologis didapatkan Papil edema OD dan papil atrofi OS, Parese N.VII UMN dextra, peningkatan refleks fisiologis lengan dan tungkai kanan serta hemiparese dextra. Dari hasil pemeriksaan penunjang dijumpai Head CT-scan menunjukkan Lesi hipodens kemungkinan suatu proses nekrosis di diagnosis banding dengan Anaplastic Astrocytoma Glioblastoma Multiforme.

II.9. DIAGNOSA AKHIR

Secondary headache + Hemiparese dextra + Blindness + Parese N.VII UMN dextra ec Glioblastoma Multiforme

II.10. PROGNOSA

- Ad vitam : dubia ad malam - Ad functionam : dubia ad malam - Ad sanationam : dubia ad malam Universitas Sumatera Utara

III. TINJAUAN PUSTAKA

III.1 DEFENISI Glioblastoma multiforme terdiri dari 2 suku kata yaitu glioblastoma berasal dari bahasa Yunani terdiri dari kata glia yang artinya perekat, blasto artinya bertunas, dan oma berarti tumor. Sementara multiforme berasal dari bahasa Latin yang berarti polimorfik. 7 III.2 EPIDEMIOLOGI Tumor glial dijumpai pada 6-7 orang per 100.000 populasi di Amerika Serikat AS setiap tahunnya 7,8 . Glioblastoma Multiforme merupakan tumor primer terbanyak pada dewasa sekitar 12-15 dari seluruh kasus tumor intrakranial dan sekitar 50 -60 dari seluruh tumor otak primer. 3 Insiden lebih tinggi dijumpai pada pria ratio kira-kira 1,6 : 1 9 . Tumor ini dapat terjadi pada semua umur namun puncaknya dijumpai antara usia 65 dan 74 tahun 8 . Di Inggris, insiden GBM sekitar 7,53100000 penduduk dan terjadi pada usia 50-59 tahun. Faktor etnis dan geografis mempengaruhi insidensi GBM walaupun masih terdapat bias dan pelaporan yang tidak konsisten. Di AS insidensinya lebih tinggi pada kulit putih dibanding etnis-etnis lain. 10 8 III.3 KLASIFIKASI Tumor glial difus bervariasi dari very low grade astrositma, oligodendroglioma sampai extremely high grade glioblastome multiforme. Tumor low grade bertendensi menjadi high grade. Klasifikasi WHO untuk tumor sistem saraf disusun dengan pendekatan melalui gabungan dan hubungan morfologi, sitogenesis, genetik molekuler dan marker imunologi untuk membuat klasifikasi seluler yang dapat diterima mempunyai nilai prognostik. 7 11 Universitas Sumatera Utara Tabel 1.Klasifikasi WHO No. WHO grade Designation 1. I Includes lesion with low proliferative potential, a frequently discrete nature and the possibility of cure following surgical resection alone.

2. II

Includes lessions that generally infiltrating and low in mitotic activity but recur. Some tumor types tend to progress to higher grades of malignancy

3. III

Includes lesions with histologic evidence of malignancy, generally in the form of mitotic activity, clearly expressed infiltrative capabilities and anaplasia

4. IV

Includes lesions that are mitotically active, necrosis prone and generally associated with a rapid preoperative and postoperative evolution of disease. Dikutip dari : Adult Brain Tumors PDQ : Treatment.2006,Available from : http:www.nci.nih.govcancertopicspdqtreatmentadultbrainHealth Professionalpage2 Gambar 1. Gambaran histologis low grade astrositoma-glioblastoma multiforme Dikutip dari : Steven G.H.G.Brain tumors: Meningiomas and Gliomas. 2009. Available from : http:www.neurosciencereview.euindex.php?option=com_contentview=articleid Universitas Sumatera Utara Tabel 2. Perbandingan Klasifikasi Astrositoma menurut WHO dan St Anne Mayo WHO grade WHO designation St Anne Mayo designation Histological criteria I Pilocytic astrocytoma Astrocytoma grade 1 Rosenthal fibers, piloid cell low grade difuse Zero criterion II Diffuse astrocytoma Astrocytoma grade 2 One criterion, usually nuclear atypica III Anaplastic astrocytoma Astrocytoma grade 3 Two criteria, usually nuclear atypical and mitosis IV Glioblastome multiforme Astrocytoma grade 4 Three or four criteria: the two above plus endothelial proliferation and or necrosis Dikutip dari : De Angelis LM, Leibel SA, Gutin PH, Posner JB. Intracranial Tumors Diagnosis and Treatment. London : Martin Dunitz : 2002. III.4. PATOFISIOLOGI Glioblastoma dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Glioblastoma multiforme primer de novo terdapat mayoritas pada usia di atas 50 tahun. Ketika tumor bermanifestasi secara de novo tanpa adanya bukti klinis ataupun histopatologik dan tanpa precursor malignansi maka gejala klinis akan muncul dalam waktu kurang dari 3 bulan. 13 Glioblastoma multiforme sekunder 40 secara tipikal berkembang pada pasien yang lebih muda 45 tahun melalui perjalanan malignan dari astrositoma low grade WHO grade II atau astrositoma anaplastik WHO grade III. Waktu yang dibutuhkan untuk progresifitas bervariasi, berkisar kurang dari 1 tahun sampai dengan lebih dari 10 tahun, rata-rata intervalnya 4-5 tahun. Semakin banyak bukti-bukti yang mengindikasikan bahwa glioblastoma primer dan sekunder merupakan penyakit yang berbeda, mengenai pasien dengan umur yang berbeda, dan berbeda respon terhadap beberapa terapi yang ada saat ini. Beberapa faktor telibat dalam proses tumorigenesis yaitu aktifasi prooncogen, kehilangan tumor supressor gene, dan stimulasi oleh growth factor yang menyebabkan kerusakan pada cell cycle. 13 Dari seluruh neoplasma astrositik GBM mengandung perubahan genetik yang terbanyak. Beberapa kelainan genetik yang dijumpai adalah : 4 Universitas Sumatera Utara 1. Mutasi genetik pada GBM pada awalnya dimulai dengan hilangnya kromosom 17p, 13q dan 22. Transisi low-grade glioma menjadi anaplastic astrocytoma diperentarai hilangnya kromosom 9p. Perkembangan selanjutnya menjadi GBM diawali oleh hilangnya kromosom 10 q dan amplifikasi dari Epidermal growth factor receptor EGFR gene. 2. p53 4 Mutasi pada p53 terjadi pada sekitar 65 dari GBM sekunder dan hanya 10 pada GBM primer. Gen protein p53 menyebabkan siklus sel tertahan dan apoptosis sebagai respon terhadap stres genotoxic 8 . Reaksi imunreaktif p53 juga berhubungan dengan kasus pada pasien usia muda. 3. Epidermal growth factor receptor EGFR gene 4 Gen EFGR terlibat dalam mengatur proliferasi sel. Overexpresi dan mutasi pada gen ini sering pada glioblastoma primer, dengan mutasi terjadi sekitar 40-50 pada tumor ini. 4. MDM 2 13 Amplifikasi atau overexpression dari MDM2 merupakan mekanisme alternatif dalm mengontrol perumbuhan sel dengan berikatan dengan p53 dan menghalangi aktifitasnya. 5. Platelet-Derived Growth Factor-alpha PDGF-alpha gene 13 Gen PDGF berperan sebagai mitogen utama untuk sel glia dengan berikatan pada reseptor PDGF. Amplifikasi dan overexpression PDGFR dijumpai pada 60 kasus GBM sekunder. 6. PTEN 13 Fungsi PTEN sebagai phospatase celluler adalah suatu tumor-supressor. Mutasi genetik PTEN akan menghilangkan aktifitas phospatasenya dan menyebabkan terjadinya proliferasi tumor. Mutasi PTEN dijumpai 30 pada glioblastoma terutama glioblastoma primer. Mutasi genetik lainnya termasuk delesi P16 30-40, p16INK4A dan perubahan protein retinoblastoma gene RB. Perkembangan GBM sekunder sering melibatkan loss of heterozygosity LOH pada lengan kromosom 19, perubahan protein RB, mutasi PTEN, delesi pada colorectal-carcinoma gene DCC, dan LOH pada 10q. 13 13 Universitas Sumatera Utara Gambar 2. Perubahan genetik pada astrositoma difus Gambar 1. Genetic change in diffuse astrocytoma Differentiated astrocytes or neuroepithelial precursor cells Astrocytoma Anaplastic astrocytoma Secondary glioblastoma Primary glioblastoma de novo Other primary glioblastoma including giant cell glioblastoma p53 Mutation 65 PDGF-A PDGFR- α overexpression ~60 LOH 10PTEN DCC Loss of expression ~50 PDGFR- α amplification 10 LOH 19q ~65 RB alteration ~25 EGRF Overexpression, Amplification MDM2 Amplification 10 overexpression ~50 p16 deletion 30-40 LOH 10qPTEN ~80 RB alteration p53 mutation ? ? Dikutip dari: De Angelis LM, Leibel SA, Gutin PH, Posner JB. Intracranial Tumors Diagnosis and Treatment. London : Martin Dunitz : 2002. III.5. PATOLOGI Tumor GBM mempunyai gambaran yang beragam seperti corak keabu-abuan, kemerahan, kecoklatan bergantung pada derajat nekrosis dan adanya perdarahan lama atau baru. 9 Penemuan histologis yang khas pada GBM adalah gambaran seluleritas yang besar, sel pleimorfis dan nuclear atypia. Astrosit yang dapat diidentifikasi dengan dijumpainya gabungan fibril-fibril dengan bentuk sel primitif seperti giant cell tumor; hiperplasi sel endotel; nekrosis, perdarahan dan trombosis pembuluh darah. Gambaran histologis yang bervariasi ini membedakan GBM dengan lower-grade anaplastyc astrocytoma. 9 Universitas Sumatera Utara III.6. GAMBARAN KLINIS 1. Nyeri Kepala 30-50 Nyeri kepala bisa muncul unilateral pada sisi lesi tumor, akan tetapi dapat dengan cepat diikuti dengan nyeri kepala menyeluruh yang menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial akibat massa, edema dan hidrosefalus. 2. Seizure 30-60 14 Seizure bergantung pada lokasi tumor dan dapat berupa simpel parsial, parsial kompleks atau umum. 3. Defisit neurologis fokal 40-60 3 Dapat berupa hemiparesis, gangguan sensorik, gangguan penglihatan afasia dan lain-lain. 4. Perubahan status mental 20-40 13 Perubahan kepribadian, perubahan mood, gangguan mental sulit berkonsentrasi merupakan tanda awal atau mungkin satu-satunya abnormalitas yang muncul. 13 III.7. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin sering negatif, tetapi penting untuk menyingkirkan proses metabolik atau infeksi pada pasien dengan onset kejang atau perubahan status mental untuk yang pertama kali. 2. CT Scan kepala 3 Pada glioblastoma memperlihatkan massa non homogen hipodens atau isodens yang bersamaan dengan edema yang mengelilinginya 1 . Dengan kontras memberikan gambaran lesi hipodens dengan pinggiran yang irreguler dengan peripheral ring like zone. 3. MRI 13,14 Pada MRI dijumpai gambaran GBM secara karakteristik mempunyai intensitas signal yang rendah pada T1 dan intensitas signal yang tinggi pada T2. Pada MRI dengan kontras, gambaran T1 pada GBM mempunyai ciri adanya daerah sentral yang hipodensitas dikelilingi lingkaran enhance yang tebal dari tumor 1 4. Positron Emission Tomography PET . Pemeriksaan PET dengan fluorodeoxyglucose digunakan untuk evaluasi pre-operatif dan follow-up terapi pasien GBM 1 . Amino Acid PET Imaging yang menggunakan Universitas Sumatera Utara methionin membedakan karakteristik antara low-high grade glioma dengan akurasi yang lebih baik dibanding fluorodeoxyglucose. 4. Pemeriksaan Histologis 7 Tumor GBM sangat heterogen dengan karakteristik derajat yang beragam dari seluleritasnya, pleomorphism, mitoses, proliferasi endothelial dan nekrosis 3 . Nekrosis merupakan gambaran yang paling penting pada GBM dan sering dijumpai proliferasi mikrovaskular. 5. Elektroensefalografi EEG 13 Dijumpai perlambatan difus yang general dan spikes epileptogenic dijumpai pada daerah tumor namun tidak ada gambaran EEG yang spesifik pada GBM. 13 III.8. DIAGNOSA BANDING 1. Anaplastic astrocytoma 13 2. Cavernous malformation 3. Abses serebri 4. Limfoma saraf pusat 5. Ensefalitis 6. Perdarahan intraserebral 7. Oligodendroglioma III.9. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan GBM masih sulit. Pilihan terapi masih berupa terapi paliatif, dan meliputi tindakan bedah, radioterapi dan kemoterapi. 1. Medikasi 13 Pemberian deksametason 4 mg6jam untuk mengurangi edema disekitar tumor. 2. Terapi operatif 9,14 Tindakan bedah pada GBM adalah incomplete debulking karena sifat tumornya yang sangat infiltratif dan tidak dapat direseksi total. Luasnya reseksi bergantung pada lokasi dan keterlibatan area tertentu di otak 3 . Tindakan bedah lebih ditujukan untuk menegakkan diagnosa patologis dan mengurangi efek massa dan bila memungkinkan dilakukan tindakan reseksi luas untuk memfasilitasi tindakan terapi ajuvan. 13 Universitas Sumatera Utara 3. Terapi Radiasi Terapi radiasi merupakan terapi ajuvan yang paling efektif pada GBM dan dilakukan setelah operasi. Radioterapi memperpanjang survival dari 3-4 bulan menjadi 7-12 bulan. Beberapa pilihan radioterapi pada GBM : 13 3.1 External Beam Radiation Dosis standar terapi external beam adalah 60 Gy terbagi dalam fraksi 1,7-2 Gy perhari, 5 kali perminggu selama 6 minggu 3,4,15 . Sekitar 25 GBM mengalami penurunan ukuran besar tumor pada akhir terapi. 3.2 Stereotactic brachyterapy 3 Pada pasien yang mengalami rekurensi setelah radioterapi konvensional diindikasikan reseksi ulangan dan brachyteraphy. Brachytherapy dengan teknik stereotaktik secara akurat menempatkan kateter yang mengandung isotop radioakif ke dalam massa tumo tanpa efek tumoricidal pada jaringan yang normal. Dosis yang diberikan sebesar 50- 60 Gy sampai total dosis sebesar 110 – 120 Gy. 3.3 Stereotactic Radiosurgery 3 Teknik stereotactic radiosurgery digunakan pada tumor berukuran kecil kurang dari 4 cm menggunakan radiasi single high-dose fraction secara stereo yang mengarahkan penyinaran secara tepat. Teknik radiosurgery lebih menguntungkan dibanding brachyterapy karena bersifat non invasif sehingga dapat diberikan pada penderita yang tidak dapat dioperasi dan dengan penyakit penyerta yang serius. 3 3.4 Boron Neutron Capture Therapy BNCT 3 Metode BNCT masih dalam studi investigasi dan belum dipergunakan secara luas dan harganya mahal 3 . Terapi ini menggunakan thermal neutron yang digerakkan oleh reaktor. Neutron isotop boron 10 capture menjadi boron 11 yang bisa mengurangi energi di lokasi tumor. 4. Kemoterapi 4 Kemoterapi memiliki efek signifikan memperpanjang survival pada GBM jika diberikan bersama dengan radioterapi setelah tindakan pembedahan. Rekomendasi terkini menganjurkan reseksi semaksimal mungkin diikuti radiasi dan kemoterapi dengan temozolamide. 3 Universitas Sumatera Utara The Food and Drug Administration FDA telah mengakui Temozolamide sebagai obat yang bisa digunakan bersama dengan radioterapi dan juga sebagai terapi maintenance setelah radioterapi. Temozolamide suatu aktif alkylating agent dipergunakan pada GBM yang baru didiagnosa 16 13 . Selama radioterapi diberikan temozolamide 75 mgm 2 selama 42 hari. 15 Studi fase III meneliti kemoterapi menggunakan alkylating agent oral temozolamide bersama radioterapi. Median survival 14,6 bulan untuk radioterapi dengan temozolamide dan 12,1 bulan dengan radioterapi saja. Studi fase III lain yang meneliti penggunaan radioterapi dengan BCNU-polymer wafers Gliadel wafers pada 240 pasien dibandingkan dengan plasebo didapatkan hasil median survival 13,9 bulan dibanding plasebo 11,6 bulan 3 3,13 . Dosis BCNU 200 mgm 2 tiap 8 minggu dengan total dosis 1500 mgm 2 . Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan Astrositoma 7 Rich JN. Malignant Neural Tumors. In: Johnson RT, Griffin JW, McArthur JC, editors. Currrent Therapy in Neurologic Disease. 6 th ed. St Louis : Mosby; 2002.p 253-56 5. Novel Drug Strategies Masalah utama penggunaan kemoterapi pada tumor otak adalah keterbatasan dalam melewati Bloob Brain Barriers BBB. Untuk itu, metode novel digunakan untuk meningkatkan konsentrasi obat kemoterapi ke sel tumor. 13 Universitas Sumatera Utara Perkembangan obat-obat non-cytotoxic baru yang bekerja dengan berbagai mekanisme terhadap sel-sel pertumbuhan, invasi dan diferensiasi merupakan hal yang menarik perhatian penelitian pada pasien glioma. Thalidomide adalah antiangiogenic agent yang menghalangi endotel vaskular growth factor dan menunjukkan aktivitas anti tumor pada glioma malignan. 8 Metode novel yang lain adalah terapi biologi yakni Gene therapy 8 yang terdiri atas Suicide gene therapy , Gene replacement dan Imunogene therapy. 7. Targeted Agents Therapy 8 Penatalaksanaan GBM sering gagal karena tumor yang sangat resisten terhadap kemoterapi konvensonal sitotoksik dan radioterapi. Perkembangan pengetahuan tentang keterlibatan signaling pathway pada GBM telah menjelaskan terapi baru yang lebih potensial yakni tyrosin kinase inhibitor dan angiogenesis inhibitor sehingga dapat memberikan terapi yang lebih baik pada pasien. 5 III.10. PROGNOSIS Angka harapan hidup penderita GBM sekitar 1 tahun, 15-20 diatas 2 tahun dan kurang dari 5 yang mencapai lebih dari 3 tahun 7 . Angka mortalitas bergantung pada lokasi tumor, progresifitas, efek penekanan, luasnya daerah reseksi dan kemoterapi adjuvan. Derajat histologi masih menjadi faktor prognostik yang terpenting namun faktor usia pada saat diagnosis dan Karnofsky Performance Status KPS merupakan faktor penting lainnya. 3,7 Berbagai penelitian menunjukkan pasien dengan GBM yang memiliki survival rate 18 bulan berdasarkan usia. Usia kurang dari 40 tahun sebanyak 50, dimana usia 40-60 tahun sebanyak 20 dan usia diatas 60 tahun hanya 10. 3 Survival pasien GBM menurun seiring turunnya KPS dimana pada pasien dengan KPS lebih dari 70 memiliki survival rate 18 bulan sebanyak 34 sedangkan yang nilai KPS nya dibawah 70 hanya 13 untuk survival rate yang sama. 3 3 Universitas Sumatera Utara

IV. DISKUSI KASUS