ANAMNESE PRIBADI RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

II. LAPORAN KASUS

II.1. ANAMNESE PRIBADI

Seorang laki-laki B, umur 22, suku Aceh, pekerjaan wiraswasta , belum menikah, alamat Desa Simpang Kiri Aceh Tamiang, masuk ke RSUP H.Adam Malik pada tanggal 29 April 2009.

II.2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Keluhan Utama : Nyeri kepala Telaah : Nyeri kepala telah dialami penderita sejak ± 1 tahun yang lalu namun sejak 6 bulan ini semakin berat, nyeri dirasakan os pada seluruh kepala. Nyeri tidak berkurang dengan obat-obatan dan bertambah berat jika batuk, bersin, serta berbaring. Sejak 5 bulan yang lalu os juga merasakan lemah lengan dan tungkai kanan, diawali dengan rasa kebas diikuti juga dengan penglihatan yang semakin berkurang. Riwayat muntah menyembur -, riwayat kejang -, riwayat trauma -, riwayat demam -. RPT : - RPO : Tidak jelas

II.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sensorium : Compos Mentis Tekanan Darah : 120 80 mmHg Nadi : 72 x menit, reguler Pernapasan : 22 x i Temperatur : 36,8 ° C Kepala : norrmosefalik Thoraks : Simetris fusiform Jantung : Bunyi jantung normal, Desah - Paru-paru : Pernapasan vesikuler, suara tambahan - Abdomen : Soepel, peristaltik normal Universitas Sumatera Utara

II.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Sensorium : Compos Mentis Tanda perangsangan meningeal : Kaku kuduk - Brudzinsky I : - Kernig - Brudzinsky II : - Tanda peninggian TIK : Sakit kepala + Kejang - Muntah - NERVUS KRANIALIS : N I : Normosmia N II, III : Refleks cahaya + +, pupil isokor, Ø 3 mm. Visus : 160 OD 1~ OS Pemeriksaan funduskopi : Optik disc kanan kiri - Warna merah gelap pucat - Batas tidak jelas jelas - Ekskavasio cembung cekung - AV 24 23 Kesan : Papil Edema OD dan papil atrofi OS N III, IV, VI : Gerakan bola mata + Deviation conjugee - N V : Buka tutup mulut + normal N VII : Sudut mulut tertarik ke kiri N VIII : Pendengaran + normal N IX, X : Uvula medial. Arkus pharing terangkat simetris N XI : Mengangkat bahu + normal N XII : Lidah istirahat dan dijulurkan medial Sistem Motorik Trofi : Eutrofi Tonus : Normotonus Universitas Sumatera Utara Kekuatan Otot : 44444 55555 ESD : ESS : 44444 55555 44444 55555 EID : EIS : 44444 55555 Refleks Fisiologis : kanan kiri Biceps Triceps : + ↑ +↑ + + KPR APR : + ↑ +↑ + + Refleks Patologis : - Sistem sensibiltas : Tidak dijumpai kelainan Vegetatif : Tidak terganggu Gejala serebellar : Tidak dijumpai Gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai Fungsi Luhur : baik

II.5. DIAGNOSA