II. LAPORAN KASUS
II.1. ANAMNESE PRIBADI
Seorang laki-laki B, umur 22, suku Aceh, pekerjaan wiraswasta , belum menikah, alamat Desa Simpang Kiri Aceh Tamiang, masuk ke RSUP H.Adam Malik
pada tanggal 29 April 2009.
II.2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Keluhan Utama : Nyeri kepala
Telaah :
Nyeri kepala telah dialami penderita sejak ± 1 tahun yang lalu namun sejak 6 bulan ini semakin berat, nyeri dirasakan os pada
seluruh kepala. Nyeri tidak berkurang dengan obat-obatan dan bertambah berat jika batuk, bersin, serta berbaring. Sejak 5 bulan
yang lalu os juga merasakan lemah lengan dan tungkai kanan, diawali dengan rasa kebas diikuti juga dengan penglihatan yang
semakin berkurang. Riwayat muntah menyembur -, riwayat kejang -, riwayat trauma -, riwayat demam -.
RPT :
- RPO
: Tidak jelas
II.3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Sensorium :
Compos Mentis
Tekanan Darah :
120 80 mmHg
Nadi :
72 x menit, reguler
Pernapasan :
22 x i
Temperatur :
36,8 ° C
Kepala :
norrmosefalik
Thoraks :
Simetris fusiform
Jantung : Bunyi jantung normal, Desah - Paru-paru : Pernapasan vesikuler, suara tambahan -
Abdomen :
Soepel, peristaltik normal
Universitas Sumatera Utara
II.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Sensorium : Compos Mentis
Tanda perangsangan meningeal : Kaku kuduk - Brudzinsky I : -
Kernig - Brudzinsky II : -
Tanda peninggian TIK : Sakit kepala +
Kejang - Muntah -
NERVUS KRANIALIS : N I
: Normosmia N II, III
: Refleks cahaya + +, pupil isokor, Ø 3 mm. Visus : 160 OD 1~ OS
Pemeriksaan funduskopi : Optik disc
kanan kiri
- Warna merah gelap
pucat - Batas
tidak jelas jelas
- Ekskavasio cembung
cekung - AV
24 23
Kesan : Papil Edema OD dan papil atrofi OS N III, IV, VI
: Gerakan bola mata + Deviation conjugee -
N V : Buka tutup mulut + normal
N VII : Sudut mulut tertarik ke kiri
N VIII : Pendengaran + normal
N IX, X : Uvula medial. Arkus pharing terangkat simetris
N XI : Mengangkat bahu + normal
N XII : Lidah istirahat dan dijulurkan medial
Sistem Motorik Trofi
: Eutrofi Tonus
: Normotonus
Universitas Sumatera Utara
Kekuatan Otot :
44444 55555
ESD : ESS
: 44444
55555 44444 55555
EID :
EIS :
44444 55555 Refleks Fisiologis
: kanan
kiri Biceps Triceps
: +
↑ +↑ + +
KPR APR :
+ ↑ +↑
+ + Refleks Patologis
: -
Sistem sensibiltas : Tidak dijumpai kelainan
Vegetatif : Tidak terganggu
Gejala serebellar : Tidak dijumpai
Gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai
Fungsi Luhur : baik
II.5. DIAGNOSA