h. Rekreasi Ny.M semenjak sakit tidak pernah lagi berpergian jauh dengan
keluargannya. Ia hanya sesekali ke teras rumah dengan menggunakan kursi roda yang dibantu oleh anak perempuannya. Ny.M hanya menonton televisi jika ia
sedang jenuh.
VI. Riwayat psikologi
Orientasi Ny.M masih mampu mengenal anak-anak dan cucunya. Klien masih
dapat mengingat tempat lahir, alamat rumah, dan kampungnya serta masih dapat mengingat waktu pagi, siang, dan malam hari. Namun klien tidak dapat
menyebutkan tanggal lahirnya. Tidak mampu lagi mengingat tanggal, tahun, dan musim.
Perhatian dan konsentrasi Ny.M masih mampu menjelaskan riwayat terjadinya penyakit strokenya
dan masih dapat memberikan perhatian dan tanggapan terhadap lawan bicarannya atau pemeriksannya.
Penilaian Ny.M sudah tidak mampu lagi merawat dirinya sendiri dan tidak dapat
mengambil keputusan yang tepat untuk dirinnya dan keluargannya. Klien tidak mampu lagi ikut berpartisipasi dengan masyarakat di lingkungan rumahnya.
Semenjak klien sakit, klien tidak pernah lagi berinteraksi dengan tetangganya. Kecuali, jika tetanggannya mengunjunginya.
Memori Ny.M masih mampu mengingat kejadian dimasa ia masih muda dan
masih dapat mengingat riwayat penyakitnya. Masih dapat mengingat kejadian baru yang dialaminnya.
Isi dan proses pikiran Ny.M dalam memberikan keterangan masih jelas dan kalimatnya masih
koheren. Masih dapat berpikir berbicara secara logis. Alam perasaan dan efek
Universitas Sumatera Utara
Ny.M mampu mengekspresikan perasaan yang dia rasakan saat ini. Ny.M masih bisa memberikan tanggapan kepada lawan bicarannya sesuai dengan apa
yang dibicarakan. Persepsi terhadap penyakit
Ny.M tampak cemas dengan kondisi kesehatannya sekarang. Ny.M masih belum dapat menerima kondisinnya saat ini.
VII. Riwayat sosial
Ny.M semenjak terkena penyakit stroke tidak lagi mengikuti kegiatan perwiritan ibu-ibu di lingkungan rumahnya. Namun, Tetangga Ny.M sering
mengunjunginya di rumah untuk melihat perkembangan kesehatannya.
VIII. Riwayat spiritual dan kultural
Ny.M melakukan sholat 5 waktu dengan cara berbaring di tempat tidur. Sesekali keluarga Ny.M berkomunikasi dengan menggunakan bahasa mandailing.
IX. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum Ny.M compos mentis. Wajah tampak pucat, Konjungtiva tampak pucat, akral dingin, Badan tampak kotor dan kurang terwat, Badan
berbau khas, tangan dan kaki sebelah kiri pasien tampak kaku dan sulit untuk digerakkan.
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5°C
Nadi : 82 kalimenit
Tekanan darah : 14080 mmHg
Pernapasan : 20 kalimenit
c. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala dan Rambut Bentuk
: Simetris Kulit kepala
: Kulit kepala tampak kotor 2. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata dan rambut tampak sudah beruban.
Bau : Rambut seperti bau keringat
Universitas Sumatera Utara
3. Wajah
Warna kulit : Kecoklatan
Struktur wajah : Simetris
4. Mata Bentuk
: Simetris terhadap wajah Ketajaman penglihatan
:Kurang baik, penglihatan pasien sudah tampak kabur pada jarak 2 m
Konjungtiva : Tidak anemia
Sklera : Tidak ikterus
Pupil : Isokor kanan dan kiri
Pemakaian alat bantu :Pasien tidak memakai alat bantu penglihatan
5. Hidung Bentuk
: Simetris Fungsi penciuman
: Baik, dapat membedakan bau Pendarahan
:Tidak mengalami pendarahan 6. Telinga
Bentuk telinga : Simetris antara kanan dan kiri
Lubang telinga : Terdapat serumen tetapi dalam batas normal
Ketajaman pendengaran : Kurang mendengar karena sudah tua
7. Mulut dan faring Keadaan bibir
: Bibir pasien kering Keadaan gusi dan gigi
: Tidak ada pendarahan gusi dan gigi tetapi gigi tampak kotor dan tidak lengkap
Keadaan lidah : Tidak ada tanda pendarahan
8. Leher Tyroid
: Tidak terdapat pembesaran KGB Suara
: Jelas Denyut nadi karotis
: Teraba Vena jugularis
: Teraba 9. Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Pasien tampak kotor
Universitas Sumatera Utara
Warna kulit : Kecoklatan
Turgor : Turgor kulit baik kulit cepat kembali
Kelembapan : Kulit tampak tidak kering dan sudah keriput
d. Sistem pernafasan
Frekwensi pernapasan : 20 kalimenit
Irama nafas : Teratur
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
Palpasi getaran suara : Getaran suara fremitus taktil merata kiri dan
kanan Perkusi
: Terdapat suara rensonan Auskultasi
: Suara nafas bronkovisikuler e.
Sistem kardiovaskuler Tekanan darah
: 14080 kalimenit Nadi
: 82 kalimenit Inspeksi
: Warna kulit tampak pucat Palpasi
: Palpasi pada jantung 80 kalimenit Perkusi
: Terdengar dullnes pada jantung Auskultasi
: Bunyi jantung I dan bunyi jantung II f.
Sistem gastointestinal Inspeksi
: Bentuk abdomen normal simetris Tidak terdapat tanda –tanda asietas dan
distensi Palpasi
:Tidak ada tanda nyeri tekan Tidak ada terdapat benjolan atau massa
Tidak terdapat tanda asietas Tidak terdapat tanda pembesaran hepar
Perkusi :Suara abdomen terdengar suara timphany
Auskultasi :Peristaltik usus 8-15 kalimenit
Universitas Sumatera Utara
g. Sistem genitourinary
Frekuensi BAK :Tidak diketahui karena pasien menggunakan
pempers Inkontinensia
:Ya Warna urin
:Jernih kekuningan Nyeri pada saat berkemih
:Tidak ada Volume urin
:3000 cc per hari Bau
:Amoniak h.
Sistem muskuloskeletal Kesimetrisan otot :Tidak simetris antara tangan kanan dan kiri
serta antara kaki kanan dan kiri tidak simetris.
Pemeriksaan edema :Tidak terdapat edema pada ekstremitas
pasien. Kekuatan otot
:Kekuatan otot ekstremitas atas dextra bernilai 4 yaitu rentang gerak lengkap
terhadap gravitasi dengan beberapa tahanan. Kekuatan otot ekstremitas atas sinistra
bernilai 3 yaitu rentang gerak lengkap dengan gravitasi. Kekuatan otot ekstremitas
bawah dextra bernilai 4 yaitu rentang gerak lengkap terhadap gravitasi dengan beberapa
tahanan. Kekuatan otot ekstremitas bawah sinistra bernilai 2 yaitu rentang gerak
lengkap dengan pembatasan gravitasi. Kelainan ekstremitas
:Terlihat kaku dan sulit untuk digerakkan pada tangan dan kaki kiri pasien.Kuku
tampak kotor dan tidak terawat.
Universitas Sumatera Utara
i. Sistem Neurologi
1. Tingkat Kesadaran
GCS :15 E : 4
V : 5 M : 6
2. Meningeal Sign
Tidak ada terdapat tanda –tanda meningeal sign 3.
Status psikologi Orientasi
Ny.M masih mampu mengenal anak-anak dan cucunya. Klien masih dapat mengingat tempat lahir, alamat rumah, dan kampungnya serta
masih dapat mengingat waktu pagi, siang, dan malam hari. Namun klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahirnya. Tidak mampu lagi
mengingat tanggal, tahun, dan musim. Perhatian dan konsentrasi
Ny.M masih mampu menjelaskan riwayat terjadinya penyakit strokenya dan masih dapat memberikan perhatian dan tanggapan
terhadap lawan bicarannya atau pemeriksannya. Penilaian
Ny.M sudah tidak mampu lagi merawat dirinya sendiri dan tidak dapat mengambil keputusan yang tepat untuk dirinnya dan keluargannya.
Klien tidak mampu lagi ikut berpartisipasi dengan masyarakat di lingkungan rumahnya. Semenjak klien sakit, klien tidak pernah lagi
berinteraksi dengan tetangganya. Kecuali, jika tetanggannya mengunjunginya.
Memori Ny.M masih mampu mengingat kejadian dimasa ia masih muda dan
masih dapat mengingat riwayat penyakitnya. Masih dapat mengingat kejadian baru yang dialaminnya.
Isi dan proses pikiran
Universitas Sumatera Utara
Ny.M dalam memberikan keterangan masih jelas dan kalimatnya masih koheren. Masih dapat berpikir berbicara secara logis.
Alam perasaan dan efek Ny.M mampu mengekspresikan perasaan yang dia rasakan saat ini.
Ny.M masih bisa memberikan tanggapan kepada lawan bicarannya sesuai dengan apa yang dibicarakan.
Persepsi terhadap penyakit Ny.M tampak cemas dengan kondisi kesehatannya sekarang. Ny.M
masih belum dapat menerima kondisinnya saat ini. 4.
Nervus Cranialis a.
Nervus Olfaktorius N I Pasien dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik.
b. Nervus Optikus N II
Lapangan pandang pasien sedikit mengalami gangguan visus mata trerganggu pada jarak 2 meter.
c. Nervus Okulomotoris N III, Trochealis N IV, Abdusen N VI
Tidak terdapat edema pada kelopak mata, tidak terdapat hiperemi konjungtiva, kelopak mata tidak jatuh ptosis, reaksi
pupil terhadap cahaya normal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda perdarahan, gerakan bola mata normal
kesegala arah d.
Nervus Trigeminus N V Pasien dapat merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah
pada bagian maxilla dan mandibulla kiri dan kanan serta bagian frontal pasien, pasien bisa merasakan nyeri, sentuhan panas dan
dingin serta getaran yang diberikan di kulit pasien reflek berkedip dan menutup mata normal, kekuatan otot masester
dan temporalis kiri dan kanan baik, gerakan mandibulla simetris.
e. Nervus Fasialis N VII
Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, manis, dan asin baik. Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik.
Universitas Sumatera Utara
f. Nervus Vestibulocochlearis NVIII
Keseimbangan pasien terganggu sejak pasien terkena penyakit stroke. Pasien tidak dapat berdiri dengan normal.
g. Nervus Glossopharingeus N IX, Vagus N X
Gerakan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit terangkat, letak uvula ditengah, gag reflek pasien normal,
Gerakan menelan pasien baik, dan vokal suara pasien jelas. h.
Nervus Assesorius N XI Gerakan bahu tidak simetris kiri dan kanan, rentang gerak sendi
servikal tidak normal, kekuatan daya dorong di sisi bahu pasien tidak baik, kekuatan otot sternokledomastoideus pasien kurang
baik atau dalam tahap sedang. i.
Nervus Hipoglosus N XII Gerakan lidah pasien normaldan baik.Kekuatan otot lidah
sangat baik. 5.
Fungsi Motorik a.
Cara berjalan Ny.M tidak dapat berjalan sejak penyakit stroke yang ia alami.
Ny.M hanya berbaring di tempat tidur dan sesekali duduk yang dibantu oleh anaknya.
b. Romberg test
Ny.M tidak dapat berdiri tegak. c.
Pronasi-supinasi test Pronasi test pasien tampak tidak baik. Pasien tidak dapat
melakukan posisi telungkup secara mandiri. Supinasi test pasien tampak tidak baik.Pasien saat berbaring tidak dapat
meluruskan kaki kirinya. 6.
Fungsi sensori a.
Identifikasi sentuhan ringan Ny.M dapat mengetahui area kulit tubuh yang disentuh oleh
perawat.
Universitas Sumatera Utara
b. Test tajam-tumpul
Pasien dapat mengidentifikasi barang yang tajam dan tumpul yang disentuhkan ke kulitnya.
c. Test panas dingin
Pasien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuh ke kulitnya.
d. Test getaran
Pasien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di area wajahnya.
7. Reflek
a. Reflek bisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan tetapi pada motorik atassebelah kiri tidak.
b. Reflek trisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan tetapi pada motorik atas sebelah kiri tidak.
c. Reflek brachioradialis
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan tetapi pada motorik atas sebelah kiri tidak.
d. Reflek patelar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan tetapi pada motorik bawahsebelah kiri tidak.
e. Reflek tendon achiles
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan tetapi pada motorik bawah sebelah kiri tidak.
f. Reflek plantar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan tetapi pada motorik bawah sebelah kiri tidak.
Universitas Sumatera Utara
X. Pemeriksaan Penunjang
