D. Lama dirawat
Klien dirawat di Rumah Sakit selama 10 hari dimulai pada tanggal 10 Mei.
E. Alergi
Ibu mengatakan anak tidak ada alergi. F.
Imunisasi Ibu mengatakan anak mendapat imunisasi lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A.
Orang tua Klien tidak memiliki penyakit keturunan masa lalu.
B. Saudara kandung
Tidak ada riwayat penyakit keturunan pada saudara kandung klien.
C. Penyakit keturunan yang ada
Keluarga klien mempunyai penyakit keturunan hipertensi dari neneknya.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga yang mengalami ganguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Ibu klien mengatakan abang dari klien atau saudara kandungnya meninggal.
F. Penyebab meninggal
Ibu mengatakan meninggal karna penyakit morbili.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
B. Konsep Diri
• Gambaran diri : klien menerima seluruh tubuhnya,
Universitas Sumatera Utara
kecuali pada tangan sebelah kiri • Ideal diri
: klien ingin sembuh, agar bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
• Harga diri : klien cukup dihargai dilingkungan
sekitar • Peran diri
: klien berperan sebagai anak ke2 dari 4 bersaudara
• Identitas
:anak dengan usia sekolah C. Keadaan emosi
:klien mampu menahan emosi, tetapi
jika klien merasa sakit, klien marah
dan kesakitan D. Hubungan sosial
• Orang yang berarti : orang tua paling berarti bagi anak
• Hubungan dengan keluarga : hubungan keluarga dengan klien
baik, terlihat saat menjenguk klien banyak keluarga yang datang
• Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain
baik dan tidak ada hambatan pada orang lain.
E. Spiritual
• Nilai dan keyakinan : klien menyakini adanya allah SWT
sebagai tuhan yang berkuasa
• Kegiatan ibadah :
jarang melakukan ibadah
Universitas Sumatera Utara
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Kompos mentis
B. Tanda-tanda vital
• Suhu tubuh : 36
C • Tekanan darah
: 12090 • Nadi
: 80xmenit • Pernafasan
: 28xmenit • Skala nyeri
: Dengan melakukan skala nyeri face pain dengan hasil skala 6.
• TB : 38 cm
• BB : 25kg
C. Pemeriksaan Head to toe kepala dan rambut
• Bentuk
: simetris
• Ubun-ubun
: normal, fontanel berada ditenga
• Kulit kepala
: bersih Rambut
• Penyebaran dan keadaan rambut
: penyebaran merata, kasar dengan rambut lurus
• Bau
: bau rambut normal
• Warna kulit
: putih bersih Wajah
• Warna kulit
: sawo matang
• Struktur wajah
: simetris
Universitas Sumatera Utara
Mata
• Kelengkapan dan kesimetrisan
: normal, simetris antara dextra dan sinistra, strabismus -
• Palpebra
: normal, dapat membuka mata dan menutup mata
• Konjungtiva dan skera
: konjungtiva tidak anemis, scelera putih tidak ikterik
• Pupil
: isokor, sama kanan kiri 2mm, posisi ditengah
• Cornea dan iris
: tidak dilakukan pemeriksaan
• Visus
: tidak dilakukan pemeriksaan
• Tekanan bola mata
: tidak dilakukan pemeriksaan Hidung
• Tulang hidung dan : normal, berada ditengah
Posisi septum nasi • Lubang hidung
: normal, simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada terpasang NGT,
tidak ada terpasang kanul O
2
• Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung
Telinga
• Bentuk telinga
: simetris antara dextra dan sinistra
• Ukuran telinga
: normal
• Libang telinga
: ada, bersih, tidak ada otitis media
• Ketajaman pendengaran
: normal, tidak ada otitis media
Universitas Sumatera Utara
Mulut dan faring
• Keadan bibir : kering
• Keadaan gusi dan gigi : kurang bersih
• Keadaan lidah : lembab
• Orofaring : normal, tampak klien tidak
mengalami gangguan dalam
proses menelan.
Leher
• Posisi trachea
: berada di tengah
• Thyroid
: tidak ada pembesaran thyroid
• Suara
: jelas
• Kelenjar limfe
: tidak ada pembekakan pada kelenjar limfae.
• Vena jugularis
: tidak ada pembekakan
• Deyut nadi karotis
: teraba Pemeriksaan integumen
• Kebersihan : kulit bersih
• Kehangatan : akral dingin
• Warna : sawo matang
• Turgor : kering 3 detik
• Kelembaban : kulit lembab
• Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan payu dara dan ketiak :
payu dara simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada dijumpai masa,
tidak ada trauma, dan tidak ada pembekakan
Pemeriksaan thoraksdada :
normal
Pernafasan :
pola nafas reguler 32xmenit
Tanda kesulitan bernafas :
tidak dijumpai kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru :
normal
Pemeriksaan jantung
• Inspeksi : simetris, tidak ada trauma
• Palpasi : nadi 80xmenit
• Perkusi : Dullness
• Auskultasi : suara S1 dan S2 normal
Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi : tidak ada masa, tidak ada trauma,
bentuk abdomen data • Auskultasi
: peristaltik 6xmenit • Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, tidak dijumpai masa, tanda acites -
• Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
• Genitalia
: tidak ada rambut pubis, lubang
uretra normal
• Anus dan perinium
: normal Pemerikasaan muskuloskletalekstramitas
• Ekstremitas atas
:Simetris antara kanan kiri
dan kanan,terdapat adanya bekas trauma, kekuatan otot
kiri 3 dan kanan 4, edema +
• Ektremitas bawah
: Simetris kiri, tidak ada
Terdapatadanya bekas trauma akibat sering jatuh, kekuatan
otot 4 dapat bergerak serta melawan tahanan dengan
kekuatan minimal, edema - Pemeriksaan neurologi
• Nervus optikus
: normal, mampu membaca dalam jarak 1 meter
• Nervus okulomotorik, troclehar, dan abdusen : bola mata dapat melihat
kearah ventrikel, horizontal, dan rorator,
pupil isokor, pupil
Universitas Sumatera Utara
mengecil ketika diberin
rangsangan • Nervus trigeminus : otot maseter dan
temporalis sebagai otot mengunya normal
• Nervus fasialis
: klien dapat
menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi,
tersenyum, dan tertawa
• Nervus koklearis
: klien dapat mendengarkan bunyi arloji
• Nervus glosofaringeus
: uvula berada ditengah
• Nervus vagus
: klien mampu menelan
• Ner aksesoris
: tidak dilakukan pemeriksaan
• Nervus hipoglosus
: klien dapat menjulurkan lidah
Fungsi motorik :
klien dapat mengangkat tangan sebelah kanan, tetapi tidak bisa
mengangkat sebelah kiri karna nyeri, dan bisa memiringkan
badan
Universitas Sumatera Utara
Fungsi sensorik :
klien dapat membedaka benda tumpul dan benda tajam
Reflex :
tidak dilakukan pemeriksaan
VIII. Pola kebiasaan sehari-hari
A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makanhari
: 2xhari -
Nafsuselera makan : nafsu makan kurang
- Nyeri ulu hati
: tidak ada -
Alergi : tidak ada riwayat alergi
- Mual muntah
: tidak ada mual muntah -
Waktu pemberian makan : pagi pukul 07, siang pukul 13.30.
dan sore pukul 18.00 wib -
Jumlah dan jenis makan : sedang dan dengan lauk ikan
- Waktu pemberian cairanminum
: klien minum pada waktu makan saja, dan dibantu dengan cairan
infus -
Masalah makan dan minum : nafsu makan kurang
B. Perawatan diri personal hygine