Emergensi metabolik pada pasien kanker
Amaylia Oehadian Sub bagian Hematologi Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UnpadRS Hasan Sadikin Kegawatdaruratan metabolik yang sering terjadi pada pasien kanker adalah
sindroma lisis tumor, hiperkalsemia dan syndrome of inappropriate anti diuretic hormone SIADH. Pada makalah ini akan dibicarakan hiperkalsemia pada keganasan
dan SIADH. HIPERKALSEMI PADA KEGANASAN
Hiperkalsemia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada keganasan, ditemukan pada 10-20 penderita kanker. Keganasan merupakan penyebab tersering
hiperkalsemia pada penderita yang dirawat. Kanker yang tersering menimbulkan hiperkalsemia adalah : kanker payudara, kanker paru, mieloma multipel, limfoma, kanker
kepala dan leher sel skuamous , kanker traktus uroepitelial dan hipernefroma.
1
Mekanisme :
1. Metastase osteolitik
Osteolitik lokal sebagai akibat langsung sel kanker sering terjadi pada kanker solid dengan metastase ke tula
ng. Kanker yang sering menimbu lkan
hiperkalsemia melalui mekanisme ini adalah kanker payudara dan kanker paru non-small cell.
Pembentukan parathyroid hormone related peptide PTHrP lokal juga berperan dalam terjadinya ostolitik. Sel kanker payudara pada tulang mempunyai ekspresi
PTHrP yang lebih tinggi dibandingkan sel kanker payudara pada jaringan lunak atau pada tumor primernya.
Hiperkalsemia pada mieloma multipel dan beberapa kasus limfoma disebabkan karena pelepasan osteoclast activating factors dari sel kanker. Sel mieloma
multiple memproduksi hepatocyte growth factor HGF yang akan merangsang sekresi interleukin 11 dari osteoblas yang selanjutnya akan merangsang
osteoklastogenesis. Proses ini juga dirangsang oleh adanya sitokin-sitokin lain yang dihasilkan oleh sel mieloma multipel seperti tumor necrosis factor,
interlekin 1 dan transforming growth factor beta-1.
2
2. Parathyroid hormone related protein PTHrP
Penyebab tersering hiperkalsemia pada penderita dengan tumor padat tanpa metastase dan pada beberapa pasien dengan limfoma maligna non-Hodgkin
adalah adanya sekresi PTHrP. Keadaan ini disebut hiperkalsemi humoral pada keganasan. PTHrP mempunyai struktur yang homolog dengan hormon paratiroid
pada ujung amino terminal sehingga berikatan dengan reseptor yang sama dengan PTH. Karena hal tersebut, PTHrP mampu bekerja seperti hormon paratiroid yaitu
meningkatkan resorbsi tulang , resorbsi kalsium pada tubulus distal dan inhibisi transport fosfat pada tubulus proksimal.
2
Interleukin 6 dihasilkan oleh banyak sel kanker dan berhubungan dengan beberapa sindroma paraneoplasma. Interleukin 6 secara langsung merangsang
produksi osteoklas dan juga merupakan downstream effector kerja hormon paratiroid pada tulang. Interleukin 6 dapat menyebabkan hiperkalsemia ringan dan
dapat berkerja aditif terhadap PTHrP.
2
3. Kalsitriol
Kalsitriol merupakan penyebab hampir seluruh kasus hiperkalsemia pada penyakit Hodgkin dan kira-kira sepertiga kasus hiperkalsemia pada limfoma non-Hodgkin.
Hiperkalsemia yang disebabkan karena kalsitriol biasanya berespon terhadap terapi steroid.
2
4. Coexisting primary hyperparathyroidism
Terdapat peningkatan insiden kanker pada penderita hiperparatiroid primer dan juga terjadinya hiperparatiroid primer pada penderita kanker . Sebaiknya
dilakukan pemeriksaan serum hormon paratiroid pada pasien kanker dengan hiperkalsemia. Bila serum hormon paratiroid dan PTHrP mening
kat , kemungkinan terdapat coexisting primary hyperparathyroidism. Bila serum
hormon paratiroid tinggi dan PTHrP rendah, maka kemungkinan terdapat hiperparatiroidism primer.
5. Sekresi hormone paratiroid ektopik
Pada beberapa penderita kanker ovarium, kanker paru, tumor p rimitif
neuroektodermal, metastatik rabdomiosarkoma dan tumor pankreas, ditemukan adanya sekresi ektopik hormon paratiroid sebagai penyebab hiperkalsemia.
Interaksi antara sel kanker dengan osteoklast dapat dilihat pada gambar di bawah ini.
Gambar 1. Interaksi molecular antara osteoklast dan sel tumor.
3
Keterangan: TGF : transforming growth factor TNF : tumor necrosis factor
EGF : epidermal growth factor PGs : prostaglandin
OIF : osteoclast inhibitory factor OAF : osteoclast activating factor
Tipe hiperkalsemi pada keganasan dapat dilihat pada tabel 1
Tabel 1. Tipe hiperkalsemi pada keganasan.
4
Tipe
Frekwensi Metastase tulang Faktor
penyebab Jenis kanker
Humoral 80
Tidak ada atau minimal
PTHrP SCC paru
SCC esophagus SCC serviks
SCC kepala dan leher Karsinoma renal
Kanker payudara Kanker ovarium
Osteolitik lokal 20
Sering, ekstensif Sitokin
Kemokin PTHrP
Kanker payudara Mieloma multipel
Limfoma
Keterangan : SCC : squamous cell carcinoma
Manifestasi klinis hiperkalsemia :
1,5
Fatique
anoreksia
Mual dan muntah, nyeri abdomen
Konstipasi
Poliuria
Polidipsia
Gejala nerologik : kelemahan otot, letargi, apati, kejang, penurunan kesadaran,
koma
Kardiovaskuler : hipertensi, pemendekan interval QT , aritmia jantung, kalsifikasi katup
Pengelolaan : 1.
Meningkatkan ekskresi kalsium Kalsium yang difiltrasi terutama direabsorbsi di tubulus proksimal dan ascending
limb of the loop of Henle. Proses ini terutama berjalan secara pasif sebagai akibat dari perbedaan gradien elektrokimia yang timbul karena reabsorpsi natrium dan
klorida. Proses resorbsi kalsium secara aktif terutama terjadi di tubulus distal di bawah pengaruh hormon paratiroid dan kemungkinan kalsitriol. Eksresi kalsium
dapat ditingkatkan dengan menghambat reabsorpsi natrium di tubulus proksimal dan loop of Henle sehingga akan mengurangi reasorbsi pasif kalsium. Reabsorpsi
kalsium di tubulus proksimal dapat dihambat dengan ekspansi volume menggunakan NaCl intravena. Sebagian penderita dengan hiperkalsemia berada
dalam keadaan hipovolemik yang disebabkan karena hypercalcemia-induced urinary salt wasting dan adanya mual dan muntah. Larutan garam fisiologis
diberikan awal dengan kecepatan 200-300 mljam , kemudian disesuaikan untuk mempertahankan produksi urine antara 100-150 mljam. Pemberian cairan ini
memerlukan pemantauan ketat, karena dapat menimbulkan kelebihan cairan pada penderita dengan insufisiensi renal sebagai akibat hiperkalsemia atau gagal
jantung. Pada keadaan-keadaan tersebut, dapat dipertimbangkan pemberian loop diuretic. Loop diuretic juga akan meningkatkan ekskresi kalsium dengan
menghambat reabsorbsi kalsium di loop of Henle.
6
2. Menghambat resorpsi tulang
