BORANG VERIFIKASI PRAKTEK PROFESI APOTEKER IKATAN APOTEKER INDONESIA
LAMPIRAN 6 BORANG VERIFIKASI PRAKTEK PROFESI APOTEKER IKATAN APOTEKER INDONESIA
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :
A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat
2. Nama Lengkap Pemegang
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker Asal Perguruan Tinggi (Pend.
6. Apoteker)
B. Dokumen Legal
1. Nomor STRA, tanggal berakhir Nomor Rekomendasi IAI, tanggal
2. berakhir
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir
C. Riwayat Umum Pekerjaan Kefarmasian (5 tahun terakhir) Tahun
Pekerjaan
Jabatan
Nama & Alamat Kantor
Utama :
Sampingan :
Utama :
Sampingan :
7. Utama :
Sampingan :
Utama :
Sampingan :
Utama :
Sampingan :
D. Perolehan SKP Seminar & SKP Pengabdian (5 tahun terakhir, sertakan fotocopinya)
Jumlah
Jenis Sertifikat
Nomor Sertifikat
Penerbit Sertifikat
SKP
Kegiatan yang
dapat menambah wawasan
keilmuan/keterampi lan : Seminar,
Pelatihan,
Workshop, Penelitian, dll
Jika tidak cukup,
buat lampiran
tersendiri
Kegiatan sosial
atau pengabdian profesi dan
keorganisasian :
kepanitiaan, membimbing
9. mahasiswa, dosen
penguji, bakti sosial
dll
Jika tidak cukup,
buat lampiran tersendiri
TOTAL SKP =
E. Perolehan SKP Praktik 1 (Kondisi Umum Praktik Kefarmasian)
Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik,
A. Puskesmas)
Bidang Pekerjaan
B. Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)
10. Kefarmasian (pilih)
C. Distribusi Kefarmasian
D. Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)
Perkiraan jarak
Alamat Pekerjaan
Alamat Tinggal rumah ke tempat
Kefarmasian dilakukan
praktik/kerja
Pekerjaan spesifik yang Anda Hari Kerja Kantor (Σ jam) Anda (Σ jam) lakukan
Lama Jam
Lama Kerja
Senin Selasa Rabu
12. Kamis
Jum’at Sabtu Minggu
TOTAL :
F. Perolehan SKP Praktik 2 (Instrumen/Dokumen Kelengkapan Praktik Kefarmasian)
Dikerjakan/
Jenis Instrumen Σ Pembuat Pelaksana tidak
1) Manual/Protokol Pekerjaan
2) Standar Prosedur Operasional (SPO) Di Pengadaan
13. Di Gudang/Penyimpanan
Di Ruang
Penyiapan/Peracikan Di Ruang
Praktik/Penyerahan Sanitasi/Higien
SPO Lainnya
3) Instruksi Kerja Perintah komponding Perintah Kerja kpd Staff
Dokumen Perintah lainnya
4) Kertas kerja Form Pembelian/Pengadaan
Kartu Kendali Stok Form Skrining Resep
Form Copy Resep
Patien Medication Record
(PMR) Monev Penggunaan Obat
Form Swamedikasi
Form Konseling
Dokumen kerja (profesi)
lainnya
Penilaian oleh Tim Rekomendasi Cabang atas kaitan item E dan F (skor
max. 100) : ...................... (konversi dari skor ke SKP Praktik dilakukan oleh Tim Rekomendasi Daerah)
G. Penerapan Praktik Kefarmasian
Jawablah pada lembar kertas tersendiri ! (Terketik rapi)
1) Uraikan cara Anda melakukan pelayanan kefarmasian di tempat Praktik !
2) Kapan Anda lebih banyak berinteraksi dengan Pasien ?
3) Bagaimana Anda menyiapkan protap khusus agar Asisten dan atau Petugas lain dapat melakukan pelayanan/penyerahan obat (resep) kepada pengunjung/pasien ? Mengapa ?
4) Jika Anda sedang berhalangan, bagaimana Anda mengatur pelayanan resep atas
14. pasien ? Mengapa demikian ?
5) Jika Anda dan Asisten Anda sedang berhalangan, bagaimana Anda mengatur pelayanan resep atas pasien ? Mengapa ?
6) Bagaimana cara Anda menggali informasi dari pasien agar resep yang Anda terima dapat memenuhi rasionalitas klinis dan farmasetis ?
7) Jika suatu resep mengalami masalah, apa saja yang perlu Anda sampaikan kepada pasien, asisten, karyawan lain dan dokter penulis resep ?
8) Apa yang dapat Anda jelaskan kepada asisten jika menghadapi pasien yang 8) Apa yang dapat Anda jelaskan kepada asisten jika menghadapi pasien yang
9) Apa saja yang perlu Anda periksa untuk menentukan apakah suatu resep itu sah atau tidak serta rasional atau tidak ?
10) Bagaimana Anda mengatur jadwal kerja bagi diri sendiri dan para pembantu Anda agar pelayanan kefarmasian dapat berjalan sebagaimana mestinya ? Kapankah waktu yang paling tepat bagi Anda untuk datang ke Apotek ? Berikan alasan-alasan Anda !
Penilaian oleh Tim Sertifikasi dan Resertifikasi Apoteker Pengurus
DaerahRekomendasi Daerah atas item G (skor max 100) : ......................
H. Hasil Penilaian Verifikasi
Berdasarkan wawancara dan pengamatan obyektif atas Skor Tertinggi = 100
Kondisi Umum Praktik Kefarmasian (E) dan Instrumen/Dokumen Kelengkapan Praktik
15. Kefarmasian (F), Tim Rekomendasi Cabang Kabupaten/Kota
.......................................................................... memberikan penilaian sebesar :
Skor Tertinggi = 100 Berdasarkan jawaban atas pertanyaan mengenai
16. Penerapan Praktik Kefarmasian (G), Tim
Rekomendasi memberikan penilaian sebesar :
Nilai Rata-rata E, F dan G :