KUESIONER “Gaya Hidup, Intake Zat Gizi dan Morbiditas Pegawai IPB”
I. Karakteristik Individu dan Keluarga
DIISI PETUGAS
1. Umur tahun: ………………….
2. Jenis Kelamin: 1 Laki-laki 2 Perempuan
3. Pendidikan terakhir: 1 Tidak sekolah 3 SMPsederajat 5 Perguruan Tinggi
2 SDsederajat 4 SMAsederajat
4. Pendapatan Rpbln: 1 1 juta 2 1
– 1,9 juta 3 2 – 3,9 juta 4 4 – 6 juta 5 6 juta
5. Apakah ada anggota keluarga yang obes: 1 Ya 2 Tidak
6. Jika ya, siapakah anggota keluarga yang obes:...............................
No Besar
Keluarga Nama Anggota
Rumahtangga Hub
KK Sex
Umur BB
kg TB cm
Pekerjaan Tk Pendidikan
dan lama sekolah thn
Tahun Bulan
Utama Tambahan
1 2
3 4
5 11
12 13
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
11 12
KK: 1: Suami
5: menantu 2: Istri
6: cucu 3: Anak
7: lainnya 4: orang tua mertua
Sex 1: laki-laki
2: perempuan
Lampiran 1
II. Pengetahuan Gizi
1 Berikut ini adalah susunan menu yang bergizi seimbang :
a. Nasi, ikan, tempe, sayur kangkung, jeruk c. Nasi, perkedel kentang, ayam goreng b. Burger, susu d. Tidak tahu
2 Makan pagi yang cukup bagi orang dewasa sangat penting untuk
a. Menurunkan daya tahan saat bekerja c. Mengurangi konsentrasi bekerja b. Meningkatkan produktivitas kerja d. Tidak tahu
3 Dengan bertambahnya usia, kalori yang dikonsumsi sebaiknya
a. Dikurangi c. Tetap seperti biasa
b. Ditambah d. Tidak tahu
4 Sebelum membeli makanan kemasan, apa yang sebaiknya dilakukan?
a. Melihat harga makanan c. Mencicip makanan
b. Membaca label makanan d. Tidak tahu
5 Mana dari zat-zat gizi berikut yang berfungsi untuk pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan tubuh ?
a. Lemak c. Karbohidrat
b. Protein d. Tidak tahu
6 Manakah dari zat-zat gizi berikut yang berfungsi sebagai sumber tenaga bagi tubuh?
a. Karbohidrat c. Protein
b. Lemak d. Tidak tahu
7 Mineral kalsium dibutuhkan oleh tubuh untuk
a. Membantu pembentukan tulang dan gigi c. Menambah nafsu makan b. Mencegah penuaan dini d. Tidak tahu
8 Peranan lemak dalam tubuh dapat berupa
a. Mempertahankan suhu tubuh pada keadaan suhu di luar tubuh rendah c. Melindungi kulit dari ultraviolet b. Sebagai tekstur pada makanan d. Tidak tahu
9 Manakah dari tanda-tanda berikut yang merupakan tanda-tanda obesitas?
a. Berat badan saat ini lebih berat dibandingkan berat idealnya c. Memiliki BB ideal dan tubuh yang pendek b. Tinggi badan saat ini lebih tinggi dibandingkan tinggi idealnya d. Tidak tahu
10 Pada pria, kelebihan lemak banyak disimpan pada dibagian:
a. Pinggang dan rongga perut c. Tangan dan paha
b. Wajah dan leher d. Tidak tahu
11 Pada wanita, kelebihan lemak banyak disimpan pada dibagian :
a. Wajah dan leher c. Pinggul dan paha
b. Pinggang dan rongga perut d. Tidak tahu
12 Gejala fisik yang terlihat pada penderita obesitas :
a. Seseorang terlihat langsing c. Sering terlihat dagu tunggal b. Perut menggantung ke bawah, lipatan kulit lebih tebal d. Tidak tahu
13 Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya obesitas adalah
a. Faktor genetic c. Sering melakukan olahraga b. Kebiasaan konsumsi sayur dan buah d. Tidak tahu
14 Manakah penyebab berikut yang merupakan penyebab internal obesitas ?
a. Ketidakseimbangan antara diet dan aktivitas fisik c. Permasalahan etabolism hormonal
b. Peningkatan pendapatan d. Tidak tahu 15
Contoh makanan yang dapat memicu terjadinya obesitas adalah : a. Makanan tinggi lemak c. Makanan rendah karbohidrat
b. Makanan tinggi serat d. Tidak tahu 16
Manakah keadaan berikut yang menyebabkan seseorang makan berlebih ? a. Ketakutan c. Stress adanya tekanan
b. Senang d. Tidak tahu 17
Resiko medis kesehatan penderita obesitas adalah : a. Cenderung lebih sering sakit c. Mengalami gangguan makan
b. Selalu sehat dan bugar d. Tidak tahu 18
Manakah diantara penyakit berikut yang ditimbulkan oleh obesitas? a. Jantung
c. Marasmus b. Diare
d. Tidak tahu 19
Gangguan yang dirasakan oleh penderita obesitas adalah a. Tidur c. Makan
b. Bernafas d. Tidak tahu 20
Apa yang dirasakan oleh penderita obesitas ketika mengalami gangguan persendian? a. Sendi menjadi lentur dan mudah digerakkan c. Nyeri pada sendi diikuti dengan pembengkakan
b. Berjalan lebih cepat dari biasanya d. Tidak tahu
IV. Gaya Hidup Kebiasaan Makan