7
R espon biokimia termasuk produksi metabolit asam arakhidonat, melepaskan faktor
depresan jantung, endogen opiat, aktivasi komplemen, dan produksi mediator lainnya. Metabolit asam arakhidonat seperti 1thromboxane A2 menyebabkan vasokontriksi dan agregasi
trombosit, 2prostaglandin, seperti PGF2 yang menyebabkan vasokontriksi, dan PGI2 menyebabkan vasodilatasi, serta 3leukotrien yang menyebabkan vasokontriksi,
bronkokontriksi, dan peningkatan permeabilitas kapiler. Faktor depresan jantung, tumor necrosis factor- TNF- , dan beberapa interleukin menyebabkan depresi miokardium melalui
peningkatan perangsangan nitrit oksida sintase. Opiat endogen, termasuk didalamnya -endorfin, menurunkan aktivasi simpatis, menurunkan kontraksi miokardium, dan menyebabkan
vasodilatasi. Aktivasi sistem komplemen merangsang lepasnya mediator vasokontriksi yang akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, vasodilatasi dan aktivasi dan agregasi trombosit
dan granulosit.
.4
6. DIAGNOSIS
Pengenalan dini syok septik sangat esensial untuk memperoleh outcome yang baik. Syok septik merupakan suatu diagnosis klinis, yang ditandai oleh adanya perfusi yang menurun.
6
Stadium awal syok septik dapat dikenali dengan ditemukan takikardi, bounding pulse, serta perubahan kesadaran. Stadium lebih lanjut dapat ditemukan waktu pemanjangan pengisian
kapiler, dan akhirnya tanda lambat yang timbul adalah hipotensi.
5
Syok septik harus didiagnosis secara klinis sebelum timbulnya hipotensi, yaitu hipotermi, atau hipertermi, perubahan status
mental, vasodilatasi perifer warm shock atau vasokontriksi dengan capillary refill 3 detik cold shock. Ambang batas denyut jantung yang berhubungan dengan meningkatnya mortalitas
pada bayi dengan keadaan critically ill adalah HR 90 xmenit atau 160xmenit.
5
Syok septik harus dicurigai pada bayi baru lahir yang mengalami takikardi, respiratory distress, malas menetek, tonus buruk, sianosis, takipnea, diare, atau penurunan perfusi,
khususnya dengan adanya riwayat ibu dengan korioamnionitis atau ketuban pecah lama.
21
Pemeriksaan laboratorium lengkap harus dilakukan pada pasien syok septik, meliputi pemeriksaan darah lengkap, urinalisis, dan elektrolit, serta mencari sumber infeksi dengan
pemeriksaan rontgen toraks.
17
Pemeriksaan kultur dari darah dan urin juga dilakukan, pungsi lumbal untuk kultur cairan serebrospinal CSF, dan kultur yang secara klinis diperlukan atau
sesuai indikasi dapat membantu menegakan diagnosis.
17,21
Petanda biologis sebagai suatu respon
8
terhadap infeksi yang meningkat salah satunya adalah C-reactive protein CRP yang membutuhkan waktu 12-24 jam untuk mencapai kadar dalam darah yang dapat di ukur.
17
7. PENATALAKSANAAN
Tujuan penanganan syok adalah untuk menjaga tekanan perfusi.
5
Berdasarkan suatu penelitian menyatakan bahwa penanganan syok early goal-directed resuscitation dapat
meningkatkan angka harapan hidup penderita syok septik.
9
Penggunaan ekspansi volume dan agen inotropik diperlukan untuk mencapai perfusi renal dan jaringan yang adekuat. Pada tahap
awal digunakan penggunaan volume ekpansi cairan, berikutnya digunakan agen inotropik.
21
Dopamin dan dobutamin merupakan obat-obatan inotropik yang digunakan untuk mengatasi syok pada neonatus.
24
Penggunaan kortikosteroid diberikan jika ekspansi volume dan agen inotropik tidak dapat mengatasi syok. Terapi kortikosteroid intravena pada sepsis masih
kontroversial.
25
Suatu penelitian menunjukkan penggunaan dosis tunggal dapat dilakukan pada hipotensi refrakter tanpa menyebabkan reaksi simpang pada neonatus, tetapi berdasarkan
tinjauan penelitian lain menyebutkan tidak terdapat cukup bukti untuk mendukung pemberian rutin steroid pada hipotensi neonatus.
21
Terapi antibiotik empiris diberikan setelah pengambilan spesimen untuk kultur, yang dianjurkan adalah antibiotik broad spectrum, seperti ampisilin intravena dan gentamisin.
Vankomisin dapat diberikan menggantikan ampisilin, jika diduga adanya infeksi stafilokokus sering pada neonatus yang berusia lebih dari 3 hari dengan monitoring invasif menggunakan
kateter atau chest tube. Beberapa institusi menganjurkan penggunaan sefotaksim, terutama jika terdapat infeksi sistem saraf pusat, penggunaan vankomisin menggantikan gentamisin untuk
mencegah nefrotoksisitas. Dipertimbangkan penggunaan ini terutama pada kuman gram negatif yang spesifik dan jika terdapat resistensi.
21
Pemberian intravena imunoglobulin IVIG, penggunaannya masih kontroversial. Pada beberapa tinjauan terkini ditemukan bahwa penggunaannya dapat menurunkan mortalitas sepsis
sebesar 3.
21
IVIG diketahui dapat membatasi kerusakan jaringan yang dicetuskan oleh aktivasi faktor komplemen dan merubah komplek imun inflammatory potential soluble.
26
Beberapa institusi memberikan dosis tunggal IVIG pada neonatus, seperti Veronate antistafilokokus IVIG
spesifik, tetapi pemberiannya tidak terbukti efektif sehingga hal ini memerlukan evaluasi lebih lanjut.
21
Penatalaksanaan syok septik pada neonatus diajukan dalam bentuk algoritma berikut ini:
9
Un it
Ga wa
t D aru
ra t
0 menit
5 menit
15 menit
60 menit
Un it
Pe ra
wa tan
In ten
sif Lihat tanda-tanda penurunan perfusi, sianosis, dan RDS.
Jaga jalan nafas dan buatlah akses menurut panduan NRP
susitasi Awal: Bolus NaCl isotonis 10cckg atau koloid hingga 60 cckg sampai perfusi
membaik, kecuali bila terjadi hepatomegali. Perbaiki hipoglikemia hipokalsemia. Mulai pemberian antibiotik.
Mulai pemberian prostaglandin hingga adanya lesi ductal-dependent dapat disingkirkan. Syok belum dapat ditangani?
Syok Refrakter Cairan: Titrasi Dopamin 5-9
gkgmenit. Tambahkan Dobutamin hingga 10 gkgmenit
Syok belum dapat ditangani? Syok belum dapat ditangani?
Syok refrakter cairan resisten-dopamin : Titrasi epinefrin 0.05-0.03 mcgkgmenit
Syok resisten-katekolamin : Monitor CVP di NICU, MAP-CVP ScvO
2
normal 70, aliran SVC 40 mLkgmenit atau CI 3.3 Lm
2
menit
Warm shock dengan tekanan darah rendah:
Tambahkan volume dan norepinefrin.
Pertimbangkan vasopressin, terlipressin, atau
angiotensin. Gunakan inotropik untuk menjaga
agar ScvO270, aliran SVC 40mLKgmenit,
dan CI 3.3Lm2menit
Cold shock dengan tekanan darah rendah dan bukti
adanya disfungsi ventrikel kanan:
Bila PPHN dengan ScvO270 aliran
SVC40mLkgmenit atau CI3.3 Lm2menit
tambahkan inhalasi nitrit oksida, pertimbangkan
milrininone, pertimbangkan Iloprost terinhalasi atau
adenosine intravena.
Cold shock dengan tekanan darah normal
dan bukti fungsi ventrikel kiri buruk: Bila
Scv0270 Aliran SVC40
mLkgmenit atau CI3.3 Lm2menit,
Tambahkan vasodilator nitrovasodilator,
milrininone dengan volume loading.
Syok belum dapat ditangani? Syok belum dapat ditangani?
Syok Refrakter : Atasi dan singkirkan kemungkinan efusi perikardium dan pneumotoraks, gunakan
hidrokortison untuk insufisiensi adrenal absolut, dan triiodotironin untuk hipotiroidisme. Mulai pemberian pentoksifilin pada neonatus BBLSR. Pertimbangkan untuk menutup PDA bila signifikan
secara hemodinamik
10
m bar 1. Algoritma Penatalaksanaan Syok Septik Pada Neonatus
Sumber: Brierley, 2009
5
7.1 Penanganan ABC: Satu Jam Pertama Resusitasi 7.1.1 Tujuan:
