A. SURAT-SURAT MASUK Nomor
Alamat Pengirim
Tanggal Nomor
Surat Perihal
Nomor Urut
Berkas Petunjuk
Paket
73
B. SURAT-SURAT KELUAR Nomor
Alamat Pengirim
Tanggal Nomor
Surat Perihal
Nomor Urut
Berkas Petunjuk
Paket
74
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU KEGIATAN SOSIAL
NAMA SEKOLAH : SDN 6 PRINGGABAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA :
PRINGGABAYA UTARA
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
75
10. Buku Kegiatan Sosial Keikutseraan warga sekolah dalam kegiatan-kegiatan
yang bersifat sosialkemasyarakatan seperti gotong royong di lingkungan desakeluarahan membangun tempat ibadah,
membersihkan selokan dari sampah, penyantunan terhadap anak yatim piatu dan orang tua jompo, dll. Kegiatan-kegiatan
sosial tersebut dicatat di Buku Kegiatan Sosial sebagaimana contoh bentuk bukunya di halaman berikut ini
76
BUKU KEGIATAN SOSIAL
Nama Sekolah :
. Alamat Sekolah
: .
Tahun pelajaran :
.
No Hari, Tanggal
TEMPAT KEGIATAN NAMA KEGIATAN
TUJUAN KEGIATAN MANFAAT KEGIATAN
KETERANGAN
77
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU INVENTARIS UNDANGAN SOSIAL
KEMASYARAKATAN HUMAS
NAMA SEKOLAH : SDN 6 PRINGGABAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA :
PRINGGABAYA UTARA
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
78
11. Buku Inventarisasi Undangan Sosial KemasyarakatanHumas Surat-surat undangan dari masyarakat sekitar untuk
warga sekolah ikut berpartisipasi memberikan sumbangan berupa dana, pikiran, dan tenaga dicatat dan
didokumentasikan. Termasuk juga surat undangan kematian dan resepsi pernikahan didokumentasikan sebagai bukti
fortofolio Humas warga sekolah. Contoh bentuk format lihat pada halaman berikut
79
INVENTARIS UNDANGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN HUBUNGAN KEMASYARAKATAN
No PENGIRIMAN
UNDANGAN NOMOR
UNDANGAN HAL
UNDANGAN TANGGAL
TEMPAT KEGIATAN KETERANGAN
80
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU PROGRAM UKSPKHS TAHUN PELAJARAN : 2012 2013
NAMA SEKOLAH : SDN 6 PRINGGABAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA :
PRINGGABAYA UTARA
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
81
11. Buku Program UKS dan PKHS Bentuk program UKS Usaha Kesehatan Sekolah dan
PKHS Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat antara lain contohnya adalah
1. Budaya Sadar Gizi
1.1 Penyuluhan tentang makanan empat sehat lima sempurna dengan menggunakan poster-poster atau
LCD Laptop 1.2 Mendaftarkan atau mencatat berbagai jenis makanan
serta kandungan vitamin-vitamin dalam makanan tersebut.
1.3 dll 2.
Lingkungan Sehat Jenis kegiatannya seperti:
2.1 Membuat bak sampah 2.2 Membersihkan lingkungan sekolah dan rumah secara
rutin 2.3 Membiasakan diri membuang sampah pada
tempatnya atau bak sampah 2.4 Membakar sampah yang sudah menumpuk di lubang
sampah penampungan sampah 2.5 Melakukan penanaman pohon di sekitar sekolah atau
rumah 2.6 dll
82
3. Hidup Sehat dan Bersih
Jenis kegiatannya seperti: 3.1 Penyuluhan tentang manfaat hidup bersih dan sehat
dengan menggunakan poster-poster atau film dari LCD Laptop seperti poster atau Film cara menggosok
gigi, mencuci tangan, dll 3.2 Memperaktikkan cara menggosok gigi yang baik,
mencuci tangan, dll 3.3 dll
4. Hidup Aktif dan Kreatif
Jenis kegiatannya seperti: 4.1 Aktif berolahraga
4.2 Aktif memelihara kesehatan diri dan lingkungan 4.3 Kreatif membuat alat-alat kebersihan lingkungan
4.4 dll
83
PELAKSANAAN PROGRAM UKS USAHA KESEHATAN SEKOLAH DAN PKHS PENDIDIKAN KETERAMPILAN HIDUP SEHAT
No TANGGAL
PELAKSANAAN PROGRAM
JENIS KEGIATAN SASARAN YANG
INGIN DICAPAI ALAT DAN SUMBER
EVALUASI KET
1 …..sd…..,………20...
Budaya Sadar Gizi 1………………………
2……………………… 3………………………
1……………………… 2………………………
3……………………… -
Fil LCD -
Poster -
Buah-buahan -
Lisan -
Tertulis
2 …..sd…..,……….20...
Lingkungan Sehat 1………………………
2……………………… 3………………………
1……………………… 2………………………
3……………………… -
Lingkungan sekitar
- Film LCd
- Gambar
- Perbuatan
- Lisan
- tertulis
84
PELAKSANAAN PROGRAM UKS USAHA KESEHATAN SEKOLAH DAN PKHS PENDIDIKAN KETERAMPILAN HIDUP SEHAT
No TANGGAL
PELAKSANAAN PROGRAM
JENIS KEGIATAN SASARAN YANG
INGIN DICAPAI ALAT DAN SUMBER
EVALUASI KET
3 …..sd…..,………20...
1……………………… 2………………………
3……………………… 1………………………
2……………………… 3………………………
- Lingkungan
sekitar -
Film LCd -
Gambar Sda
4 …..sd…..,………20...
1……………………… 2………………………
3……………………… 1………………………
2……………………… 3………………………
- Lingkungan
sekitar -
Film LCd -
Gambar Sda
5 -
…..sd…..,………20... 1………………………
2……………………… 3………………………
1……………………… 2………………………
3……………………… -
Lingkungan sekitar
- Film LCd
- Gambar
Sda
85
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU PROGRAM 10 K TAHUN PELAJARAN :2012 2013
NAMA SEKOLAH : SDN 6 PRINGGABAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA :
PRINGGABAYA UTARA
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
86
13. Buku Program 10 K 1.3.1 Kedisiplinan
Uraian kegiatannya adalah penyuluhan tentang: a.
Disiplin masuk dan pulang sekolah b.
Disiplin mengikuti pelajaran c.
Disiplin berpakaian d.
Disiplin belajar di rumah sesuai jadwal belajar e.
Disiplin mengikuti segala kegiatan ekstrakulikuler 1.3.2 Ketertiban
Uraian kegiatannya penyuluhan tentang : a.
Memelihara ketertiban kelassekolah b.
Tidak bermain-main di dalam kelas dan di luar sekolah
c. Tidak menggangu kelas lain yang sedang belajar
d. dll
1.3.3 Kerukunan Uraian kegiatannya penyuluhan tentang:
a. Saling menghargai antar teman yang berbeda agama, suku, dan adat dalam satu kelassekolah
b. Tidak mengejek atau mengganggu teman yang mempunyai kelainan fisik, dll
c. dll 1.3.4 Kebersihan
Uraian kegiatannya yaitu penyuluhan tentang: a.
Memelihara kebersihan kelassekolah
87
b. Membuang sampah pada bak sampah dan tempat
penampungan sampah serta membakarnya c.
Memelihara kebersihan diri dan pakaian d.
dll 1.3.5 Kerindangan
Uraian kegiatannya yaitu penyuluhan tentang: a.
Manfaat penghijauan disekitar halaman sekolah b.
Tidak menebang atau merusak pepohonan di sekitar sekolah
c. Melakukan penanaman pohon pelindung di
sekitar sekolah d.
dll 1.3.6 Kekeluargaan
Uraian kegiatannya seperti penyuluhan tentang: a.
Warga sekolah merupakan suatu keluarga b.
Saling menolong antar warga sekolah yang membutuhkan
c. dll
1.3.7 Dan Program 10 K lainnya yang harus diperankan serta dilaksanakan
88
PELAKSANAAN PROGRAM 7 K TAHUN PELAJARAN : 2012 2013
No JENIS
PROGRAM 7 K URAIAN
KEGIATAN TANGGAL
PELAKSANAAN KELAS
PEMBINA PELAKSANA
SUMBER DANA
HASIL
89
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU PELAKSANAAN PROGRAM PESANTREN KILAT
TAHUN PELAJARAN :2012 2013
NAMA SEKOLAH : SDN 6 PRINGGABAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA :
PRINGGABAYA UTARA
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
90
14. Buku Pelaksanaan Program Pesantren Kilat Kegiatan pesantren kilat biasa diadakan pada Bulan
Suci Ramadhan setiap tahunnya. Menteri-menteri kegiatan pesantren kilat adalah terkait dengan upaya peningkatan
keimanan dan ketakwaan peserta didi. Materi-materinya seperti
a. Pembelajaran ilmu tajwid dan tadarrusan baca Al-
Qur’an b.
Menghafal ayat-ayat pendek Juz amma’ c.
Pelaksanaan Sholat berjama’ah lima waktu dan Sholat sunat Tarawih serta Witir
d. Belajar berpidatoberdakwah, dan sebaginya
Contoh bentuk Buku Pelaksanaan Pesantren Kilat dapat dilihat pada halama berikut
91
PELAKSANAAN PROGRAM PESANTREN KILAT TAHUN PELAJARA : 2012 2013
No JENIS PROGRAM
PSANTREN KILAT URAIAN
KEGIATAN TANGGAL
PELAKSANAAN KELAS
PEMBINA PELAKSANA
SUMBER DANA
HASIL
……………, ……………20…. Kepala Sekolah
_________________________ NIP.
92
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU KEGIATAN APEL UPACARA BENDERA
TAHUN PELAJARAN : 2012 2013
NAMA SEKOLAH : SDN 6 PRINGGABAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA :
PRINGGABAYA UTARA
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
93
15. Buku Kegiatan Apel Upacara Bendera Pelaksanaan Upacara Bendera di sekolah setiap hari
senin dan PHBN perlu juga direncanakan dan dilaksanakan dengan baik. Lihat contoh bentuk formatnya pada halaman
berikutnya.
94
KEGIATAN UPACARA BENDERA TAHUN PELAJARA : 2012 2013
No TANGGAL
JENIS UPACARA BENDERA
PEMBINA UPACARA
PESERTA UPACARA
KESIMPULAN ISI PESAN DAN KESAN PEMBINA
KETERANGA
……………, ……………20…. Kepala Sekolah
_________________________ NIP.
95
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU PIKET SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : 2012 2013
NAMA SEKOLAH : SDN 6 PRINGGABAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA :
PRINGGABAYA UTARA
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
96
16. Buku Piket Sekolah Kegiatan piket sekolah setiap hari yang dilaksanakan
oleh guru-gurupegawai secara bergilir dan terjadwal perlu dicatat pelaksanaannya sesuai contoh format di halaman
berikut ini
97
PELAKSANAAN PIKET SEKOLAH TAHUN PELAJARAN : 2012 2013
No HARITANGGAL
WAKTU Pukul
PETUGAS PIKET URAIAN KEGIATAN PIKET
CATATAN KEJADIAN TANDA TANGAN
98
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU EVALUASI PROGRAM SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN:
NAMA SEKOLAH : SDN 6 PRINGGABAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA :
PRINGGABAYA UTARA
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
99
17. Buku Evaluasi Program Sekolah
Pelaksanaan program sekolah yang telah disusun oleh Kepala Sekolah bersama Dewan GuruPegawai atau bersama Komite
Sekolah pada setiap akhir tahun pelajaran perlu diadakan evaluasi. Hal-hal yang dievaluasi terkait setiap butir program dengan kendala
yang dihadapi dan tingkat berhasilnya.
100
EVALUASI PROGRAM SOKOLAH
TAHUN PELAJARAN
NO HARI, TANGGAL
EVALUASI PROGRAM SEKOALAH YANG DIEVALUASI
PELAKSANA EVALUASI
HASIL EVALUASI KETERANGAN RENCANA TINDAK
LANJUT
1 1. RKS dan RKAS, bidang :
2 3
4 5
6 7
8 9
10 11
12
…………………….. Kepala Sekolah,
Nip
101
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU TINDAK LANJUT PROGRAM SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : 2012 2013
NAMA SEKOLAH : SDN 6 PRINGGABAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA :
PRINGGABAYA UTARA
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
102
18 . Buku Tidak Lanjut Program Sekolah Setelah diadakan evaluasi terhadap program sekolah yang
sudah dilaksanakan disimpulkan beberapa kendala atau permaslahan yang menyebabkan program sekolah tidak dapat
berjalan dengan baik dan menghasilkan hasil pelaksanaan program yang kurang maksimal. Kepala Sekolah bersama Dewan
GuruPegawai dan Komite Sekolah merencanakan langkah-langkah perbaikan dan pemrograman dan pelaksanaanya dengan kata lain
akan diadakan tindak lanjut terhadap program Sekolah.
103
TINDAK LANJUT PROGRAM SEKOLAH TAHUN PELAJARAN : 2012 2013
NO JENIS PROGRAM
PELAKSANAAN TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB
PELAKSANAAN HASIL TINDAK LANJUT
TANGGAL URAIAN KEGIATAN
…………………….20………. Kepala Sekolah,
Nip
104
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU INVENTARISASI PERPUSTAKAAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN:2012 - 2013
NAMA SEKOLAH : SDN 6 PRINGGABAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA :
PRINGGABAYA UTARA
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
105
19 . Buku Inventarisasi Perpustakaan Sekolahekolah
Buku-buku fiksi dan non fiksi yang ada di sekolah harus diinventarisasi dalam Buku perpustakaan Sekolah. Buku-buku fiksi
tersebut adalah yang didrop dari dana BOS, DAK MutuBuku dari pemerintah.
106
INVENTARISASI PERPUSTAKAAN SEKOLAH
Nomor Judul Buku
Penyusunpengaran g
Penerbit Tahun
terbit Jenis buku
Banyak buku
Sumber Buku Tanggal
Dibeli Diterima
Urut Agenda
Fiksi Non fiksi
BOS DOS
DAK buku
Lain- lain
107
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU PEMINJAMAN PERPUSTAKAAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : 2012 2013
NAMA SEKOLAH : SDN 6 PRINGGABAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA :
PRINGGABAYA UTARA
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
108
20 . Buku Pinjaman Perpustakaan Sekolah Bentuk Buku Peminjaman Sekolah oleh warga sekolah
peserta didik dapat dilihat pada halaman berikut ini
109
REKAPITULASI PEMINJAMAN PERPUSTAKAAN TAHUN PELAJARAN : 2012 2013
NO IDENTITAS KEANGGOTAAN
JUDUL BUKU YANG DIPINJAM BANYAK EKSEMPLAR
PEMINJAMAN PENGEMBALIAN
NAMA NOMOR
ANGGOTA TANGGAL
PARAF TANGGAL
PARAF
110
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
BUKU PROFIL SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SDN 6 PRINGGABAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
DESA :
PRINGGABAYA UTARA
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
111
21 . Buku Profil sekolah Bentuk buku profil sekolah yang sangat sederhana dapat
dilihat Contohnya pada halaman berikut ini
112
PROFIL SEKOLAH
A. KEBERADAAN
1. Nama Sekolah : SD 2 PRINGGABAYA UTARA
2. Alamat : LENDANG KARANG,PRINGGABAYA
UTARA 3. Kecamatan
:A I K M E L 4. Kabupaten
:LOMBOK TIMUR 5. Provinsi
:NUSA TENGGARA BARAT 6. Di buka Tahun
:1984 7. NSS
: 8. NIS
: 9. Nomor Sertifikat
: 10. Lingkungan Sekolah
: 11. Status Sekolah
:NEGERI 12. Jenis Sekolah
: 13. Luas Pekarangan Sekolah
:
B. SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH
1. Unit sekolah : 2 Unit
2. Ruang KelasBelajar : 6
Ruang 3. Ruang GuruPegawai
: - Ruang
4. Ruang Perkantoran :1
Ruang 5. Perpustakaan Sekolah
:- Ruang
6. Rumah Dinas Guru : 2
Ruang 7. WC Sekolah
:1 Ruang
8. Ruang UKSPKHS :-
Ruang 9. Ruang Koperasi Sekolah
:- Ruang
C. KEBERADAAN GURUPEGAWAI
1. Kepala Sekolah :1
Orang 2. Guru PNSGuru Tetap
:6 Orang
a. Guru Kelas :4
Orang b. Guru Penjaskes
:- Orang
c. Guru Agama :2
Orang 3. Guru HonorerGTT
:6 Orang
a. Guru Kelas :4
Orang
113
b. Guru Penjaskes :1
Orang c. Guru Bahasa Arab
:- Orang
d. Guru Bahasa Inggeris :-
Orang e. Pengelola Perpustakaan Sekolah
:- Orang
f. Pengelola Koprasi Sekolah :-
Orang g. Pembina Pramuka
:1 Orang
4. Penjaga Sekolah :-
Orang
D. KEBERADAAN PESERTA DIDIK TAHUN AJARAN 20122013
Jumlah Peserta Didik Seluruhnya :
Orang dengan rincian o Laki-laki
: Orang
o Perempuan :
Orang
E. JUMLAH SISWA
Tahun I
II III
IV V
VI L
P L
P L
P L
P L
P L
P
L = Laki-laki; P = Perempuan Berlaku untuk SDMI
F. ANGKA PENDAFTARAN SISWA BARU
Tahun Angka Pendaftar
Jumlah Diterima L
P L
P
G. PRESTASI SISWA
G.1. Hasil UASUAN
Tahun Mata Pelajaran
Matemaitika Bhs. Indonesia
IPA IPS
PKN ………
114
G.2. Nilai Rata-rata perkelas tahun terakhir
Tahun Mata Pelajaran
Matematika Bhs. Indonesia
IPA IPS
PKN ………
I II
IIII IV
V VI
H. ANGKA MENGULANG KELAS
Tahun I
II III
IV V
VI L
P L
P L
P L
P L
P L
P
…………..,……………………..20……… Ketua Komite Sekolah,
Kepala Sekolah
NIP.
115
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
B. ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH YANG BERSIFAT KHUSUS