Contoh Kasus – Provider Fraud
1. Klaim palsu :
•
Dari sejumlah nama pasien yang diklaim oleh dokter untuk bulan ybs, hanya sebagian yang benar2 berkunjung, sisanya hanya
menggunakan kartu identitas tanpa pasien benar2 berobat
•
Beberapa nama pasien diajukan dengan kunjungan lebih dari 1x, yang sebenarnya pasien hanya berobat 1 x
•
Nama2 keluarga pasien diajukan dalam klaim yang sebenarnya nama2 tsb tidak berobat
•
Laboratorium menambahkan beberapa jenis pemeriksaan dalam klaim, yang sebenarnya pemeriksaan tsb tidak dilakukan
•
UGD menagihkan klaim tindakan yang sebenarnya tidak dilakukan
•
Tagihan operasi padahal operasi tidak pernah dilakukan
2. Diagnose palsu :
•
Kasus bedah kosmetik diklaimkan sebagai kasus kecelakaan
•
Pasien dg hasil usg kista ovarium ukuran 2 cm, dilakukan operasi Hysterectomy
3. Unbundling Upcoding
•
USG dada dan perut ditagihkan berbeda, padahal dilakukan sekaligus
•
Tindakan operasi appendectomy dan hyterectomy ditagihkan sendiri – sendiri.
•
Usg tanpa bahan kontras ditagihkan sbg usg dg bahan kontras
•
drg mengajukan tagihan untuk perawatan syaraf, yang sebenarnya pada pasien dilakukan ekstraksi
•
drg melakukan scaling yang sebenarnya tidak ditanggung asuransi, tetapi diklaimkan sebagai perawatan syaraf
4. Kickback :
•
Oknum dokter RS selalu merujuk pasien untuk pemeriksaanmenuliskan resep ttt termasuk rawat inap
yang sebenarnya tidak dibutuhkan oleh pasien, untuk itu dr menerima imbalan tertentu
5. Over utilization
•
Pemeriksaan lab yang dilakukan berlebihan
•
menggunakan semaksimal mungkin limit manfaat peserta, terutama pemeriksaan canggih
6. Merubah Tanggal Pelayanan
•
Biasanya untuk kepentingan tertanggung
7. Kecurangan RSLab
•
Menagihkan klaim untuk pemeriksaan yang tidak dilakukan
•
Menambahkan jenis pemeriksaan yang tidak diminta dokter
8. Kecurangan pelayanan obat
•
Obat dikeluarkan setelah pasien pulang
•
Menambah jumlah obat yang diresepkan dokter
•
Mengganti obat generik dengan obat paten
9. Kecurangan optical
