Pengenalan Teknik Penelusuran Moral Hazard | Makalah Dan Jurnal Gratis FRAUD ismiwanto

(1)

PENGENALAN TEKNIK

PENULUSURAN MORAL HAZARD

TIM FASILITATOR PELATIHAN

VERIFIKATOR JAMKESMAS 2009

(2)

MORAL HAZARD

PELAYANAN KESEHATAN

(FRAUD & ABUSE)

Adalah tindakan yang disengaja melalui menipu,

menyembunyikan, atau memberikan informasi

yang

dikelirukan

(misrepresentasi)

yang

mengakibatkan diperolehnya pembayaran atas

manfaat baik kepada perorangan, entitas atau

pihak lain.

(3)

Types of HCF

•

Provider fraud

•

Consumer fraud

•

Fraud committed by agents, brokers

& insurer employees

(4)

Provider fraud

Merupakan fraud yang paling sering dan

paling besar jumlahnya serta paling sulit

pembuktiannya

(5)

Contoh Kasus – Provider Fraud

1. Klaim palsu :

•

Dari sejumlah nama pasien yang diklaim oleh dokter untuk bulan ybs, hanya sebagian yang benar2 berkunjung, sisanya hanya menggunakan kartu identitas tanpa pasien benar2 berobat

•

Beberapa nama pasien diajukan dengan kunjungan lebih dari 1x, yang sebenarnya pasien hanya berobat 1 x

•

Nama2 keluarga pasien diajukan dalam klaim yang sebenarnya nama2 tsb tidak berobat

•

Laboratorium menambahkan beberapa jenis pemeriksaan dalam klaim, yang sebenarnya pemeriksaan tsb tidak dilakukan

•

UGD menagihkan klaim tindakan yang sebenarnya tidak dilakukan

(6)

2. Diagnose palsu :

•

Kasus bedah kosmetik diklaimkan sebagai kasus kecelakaan

•

Pasien dg hasil usg kista ovarium ukuran 2 cm, dilakukan operasi Hysterectomy

3. Unbundling & Upcoding

•

USG dada dan perut ditagihkan berbeda, padahal dilakukan sekaligus

•

Tindakan operasi appendectomy dan hyterectomy ditagihkan sendiri – sendiri.

•

Usg tanpa bahan kontras ditagihkan sbg usg dg bahan kontras

•

drg mengajukan tagihan untuk perawatan syaraf, yang sebenarnya pada pasien dilakukan ekstraksi

•

drg melakukan scaling yang sebenarnya tidak ditanggung asuransi, tetapi diklaimkan sebagai perawatan syaraf

(7)

4. Kickback :

• Oknum dokter RS selalu merujuk pasien untuk

pemeriksaan/menuliskan resep ttt termasuk rawat inap

yang sebenarnya tidak dibutuhkan oleh pasien, untuk itu

dr menerima imbalan tertentu

5. Over utilization

• Pemeriksaan lab yang dilakukan berlebihan

• menggunakan semaksimal mungkin limit manfaat peserta,

terutama pemeriksaan canggih

(8)

6. Merubah Tanggal Pelayanan

• Biasanya untuk kepentingan tertanggung

7. Kecurangan RS/Lab

• Menagihkan klaim untuk pemeriksaan yang tidak dilakukan

(9)

8. Kecurangan pelayanan obat

• Obat dikeluarkan setelah pasien pulang

• Menambah jumlah obat yang diresepkan dokter

• Mengganti obat generik dengan obat paten

9. Kecurangan optical

• Melakukan pemeriksaan mata gratis

• Memberikan diskon harga yg sebenarnya sudah

dinaikkan lebih dulu

(10)

Consumer fraud

1. Claim Fraud

•

Meminjamkan kartu kepada orang yg tidak berhak

•

Menagihkan kuitansi pembelian makanan suplemen/bahan kosmetik sebagai obat

•

Menggunakan pelayanan berlebihan (obat, untuk dijual kembali ) 2. Application fraud

•

Menyembunyikan kondisi kesehatan (risiko2 lain)

(11)

3. Eligibility fraud

•

Bukan karyawan mengaku karyawan

•

Anggota keluarga diakui sebagai karyawan

•

Mantan karyawan masih ikut dalam daftar karyawan

(12)

Agent, broker & employee fraud

•

Sengaja menyembunyikan fakta ttg kesehatan calon tertanggung kepada perusahaan

•

Tidak memberitahu calon tertanggung tentang substandar premium

•

Menyampaikan peserta fiktif dan klaim palsu, uangnya dikantongi

•

Tidak melaporkan peserta ke perusahaan, premi dikantongi

•

Menggelapkan uang premi

•

Membujuk peserta untuk meningkatkan polis dengan maksud memperoleh komisi yang lebih besar

(13)

Beda fraud dan abuse

Adanya niat (intention) pada fraud, tidak demikian pada

abuse, walaupun sama-sama memperoleh keuntungan

Contoh:

• Kasus 1: Sectio caesaria

(14)

HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN OLEH VERIFIKATOR

❖

Kemungkinan terjadi Moral hazards dapat dideteksi melalui

Verifikasi klaim

❖

Verifikator independen sebagai garda terdepan untuk

mencegah terjadi moral hazards Program Jamkesmas RS

❖

Penelusuran moral hazards melalui kegiatan utilisasi review Pelayanan administratif & Medis RS

❖

Tugas verifikator: memastikan bahwa klaim dibayar sudah sesuai, baik administratif maupun medis.

(15)

PENELUSURAN MORAL

HAZARD (MH)

MH ADMINISTRASI

MH MEDIS

LAPORAN HASIL

PENELUSURAN MH

(16)

MH ADMINISTRASI

ELIGIBILITAS KEPESERTAAN:

Cocokan data dalam dokumen klaim dengan database kepesertaan :

1. Identitas pasien

2. Jenis layanan Vs benefit peserta

3. Jumlah tagihan klaim Vs tarif INA-DRG

4. Tanggal klaim diterima

dengan prosedur pengajuan klaim

KELAYAKAN DOKUMEN TAGIHAN KLAIM

-Informasi yang harus ada di dalam dokumen klaim:

a. Tanggal pelayanan

b. Tanda tangan dokter & peserta

c. Diagnosa / informasi medis d. Nama RS

-Waspada penggunaan SKP dari orang yang tidak berhak !!

(17)

Hal–hal penting yang perlu dipelajari oleh verifikator

agar dapat melakukan penulusuran Moral Hazards

Medis secara baik adalah:

1. Istilah medis (diagnosa atau tindakan)

2. Pengetahuan tentang obat–obatan (fungsi, dll)

3. Cara menggunakan referensi yang ada (SPM, MIMS,

dll)

Catatan: Dalam melakukan penilaian kelayakan klaim, sebaiknya menggunakan pedoman yang telah baku sebagai acuan

(18)

KESESUAIAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DGN

DIAGNOSIS

DHF :

1. Darah rutin

2. Kimia darah : SGOT/PT TYPHOID :

1. Darah rutin 2. Widal

3. SGOT/PT 4. Urin rutin

HEPATITIS

:

1. Darah rutin 2. Urin rutin

3. Test Fungsi hati (SGOT / SGPT), Bilirubin, dll

4. Serologis test : HBsAg, Igm Anti HAV

Referensi :

(19)

DIAGNOSA / TINDAKAN YANG PERLU DIEXPLORASI KE

ARAH KASUS INFERTILITAS DAN ATAU KOSMETIK

KASUS INFERTILITAS:

1. Endometriosis

2. PCO (Poli cystic ovarium) 3. Varicocele

4. Perlengketan

5. Hormonal imbalance

6. Tindakan Hidrotubasi / HSG 7. Inseminasi

8. Analisis sperma, Dll

KOSMETIK: 1.Acne vulgaris 2.Papiloma 3.Keloid TINDAKAN: 1.Injeksi kenacort 2.Cauter papil Dll

(20)

Peluang Moral Hazards INA DRG RS

•

Moral hazards pd peluang INA DRG ( perlu dipelajari bersama)

•

Duplikasi atau Multiplikasi klaim

•

Up Coding = Melakukan klaim dg tarif yg lebih mahal

•

Contoh: Apendectomy > Laparatomy Operasi kecil > Sedang > Besar > Delivery normal > Operasi caesar

•

Waspada Jumlah kasus abnormal ( dpt utk uji petik)

•

Kolusi Verikator dengan pihak RS

•

Pelaku MH Rp kecil2 tp sering dan vol. besar

(21)

LAPORAN HASIL PENELUSURAN

MORAL HAZARD

Laporan

Verifikator

1. Paham form 1A dan 2A

2. Isi form 1B dan 2B

3. Isi form 1C dan 2 C yang

merupakan data rekap

bulanan

4. Rekap kasus untuk uji petik

untuk verifikator

(22)

LAPORAN HASIL PENELUSURAN

MORAL HAZARD…2

1. Berisi kesimpulan verifikator terhadap klaim : layak bayar atau

tidak

2. Pengesahan oleh komite medik RS

3. Kesimpulan verifikator mungkin berisi :

- klaim layak bayar

- klaim tidak dibayar penuh

- klaim tidak layak bayar

- klaim ditunda pembayaran karena dokumen belum

lengkap

(23)

Pelaku Moral Hazards

• Peserta

(Gakin); Pemalsuan SKP?

• Petugas Adminisitrasi Kepersertaan

Gakin ( RT, RW & Kelurahan)

• Pemberi Pelayanan Kesehatan

(

Provider)

• Penjamin Pelayanan Gakin

(Verifikator

kolusi dg pegwai RS)?

(24)

(1)