Blangko tematik Copy PDF

   Saluran gas  Lain-lain........................................................................

  FORMULIR SURVEI PEMETAAN TEMATIK

  Kualitas Lingkungan

   Longsor  Banjir 

  Gempa Bumi

   Tsunami  Gunung meletus  Kebakaran  Polusi (suara/udara/air)  Industri  Lain- lain……………………………….

  U Mengetahui, Kepala Seksi Survei, Pengukuran dan Pemetaan

  Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Tengah RU RY

  IRAWAN,S.SiT.

   No . . Be r k a s : /

FORMULIR SURVEI INFORMASI LAIN

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

  Saluran pipa/minyak

  : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… …………………………………………………………….

  ……………………………………………………………. : …………………………………………………………… …………………………………………………………… :

  …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : Dompu

  : Dompu : Lintang………………………Bujur……………………...

  : …………………………………………………………… : Tanggal : ……………… Nomor : ……………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………

  Foto Lokasi

  Nomor : ………………………… Tahun : …………………………

  I. IDENTITAS PEMOHON Nama Alamat

  X Y ZONE Sosial Ekonomi Pemilik/Pemohon

  II. LOKASI Alamat Bidang Tanah

  Nomor Induk Bidang (NIB) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota Koordinat Lokasi

  III. KETERANGAN SURVEI Petugas Survei Surat Tugas Tanggal Survei Tanda Tangan

  IV. SKET LOKASI/FOTO LOKASI

  Sket Lokasi N O. T

  IT

  IK PEN GAMAT AN KOORDINAT (TM3°)

   Jenis Kelamin (Pria/Wanita*) *)coret yang tdk perlu  Mata Pencaharian………………………………………..  Status Perkawinan (Kawin/Belum*) *)coret yang tdk perlu  Jumlah Anggota Keluarga………………………………  Pendapatan perbulan (Rp)……………………………..  Pengeluaran rata- rata perbulan (Rp)………………….  Pendidikan terakhir……………………………………… 

  Infrastruktur sekitar

  Agama/Kepercayaan...……………………………………

   Jumlah Anggota Keluarga………………………………. 

  Kelompok Etnis……………………………………………  Lain- lain…………………………………………………….

  Keberadaan Infrastruktur Kondisi Fisik Bangunan/rumah

  

  Permanen

   Semi Permanen  Tidak Permanen

   Jaringan Jalan  Jaringan Listrik  Jaringan Air Minum  Jaringan Telepon  Saluran Air 

FORMULIR SURVEI PENGGUNAAN TANAH

  Kantor/ perusahaan swasta

   Rumah sakit umum 

  Pusat balai penelitian dan kebudayaan

   Pendidikan dasar 

  Pendidikan menengah

   Perguruan tinggi 

  Kantor/ bangunan kepolisian

   Tanah Jasa  Kantor/ instansi pemerintah sebutkan……………..  Kantor/ bangunan militer sebutkan………………….. 

   Pelabuhan laut  Bandar udara  Terminal khusus  Lapangan/ tempat parker  …………………………….

  Stasiun kereta api

   Terminal umum/ bis 

   Lembaga keuangan/ bank sebutkan…………………..  Lembaga keuangan/ non bank sebutkan………………  Lembaga Jasa Usaha lainnya Sebutkan…………………. 

   Puskesmas/ balai pengobatan 

  Hiburan khusus

   Tempat rekreasi 

  Bioskop/ theatre

   Rumah makan/ restoran 

  Hotel/ motel/ penginapan

   Pertokoan 

  Pusat perbelanjaan/ mall

   Pasar khusus 

  Pasar permanen

   Pasar semi permanen 

  Rumah sakit khusus

  Masjid/ langgar/ surau

   Bendungan  ……………………………

  Pemanfaatan Sarana Keagamaan/Peribadatan

  X Y ZONE

  IK PEN GAMAT AN KOORDINAT (TM3°)

  IT

  N O. T

  Ket :

   Pemanfaatan Campuran, Jenis………….  Tidak Ada Pemanfaatan  *)………………………………………………………………….

  Pemanfaatan Kegiatan Sosial Lainnya jenis…………  Pemanfaatan Campuran, Jenis…………..

   Pemanfaatan Sarana Kesehatan  Pemanfaatan Sarana Publik  Pemanfaatan Sarana Pemakaman  Pemanfaatan Sarana Aktifitas Sosial Kemasyarakatan 

  Pemanfaatan Sarana Pendidikan

  

   Pemanfaatan Sarana Perbengkelan  Pemanfaatan Sarana Pergudangan  Pemanfaatan Sarana Industri  Pemanfaatan Sarana Perhotelan/Penginapan  Pemanfaatan Sarana Kost/Kontrakan  Pemanfaatan Jasa Lainnya 

   Gereja 

  Pemanfaatan Sarana Transportasi

   Pemanfaatan Sarana Persewaan  Pemanfaatan Sarana Telekomunikasi  Pemanfaatan Sarana Jasa Revarasi  Pemanfaatan Sarana Perkantoran  Pemanfaatan Sarana Jasa Profesi  Pemanfaatan Sarana Jasa Keuangan 

  Pemanfaatan Sarana Perdagangan

  

  Pemanfaatan Sarana Olah Raga

   Pemanfaatan Pertanian Tanah Basah  Pemanfaatan Pertanian Tanah Kering  Pemanfaatan Pembibitan/Penangkaran  Pemanfaatan Sarana Penunjang Pertanian  Pemanfaatan Perikanan  Pemanfaatan Peternakan  Pemanfaatan Penggembalaan  Pemanfaatan Pertanian Lainnya Jenis………….  Pemanfaatan Sarana Hiburan 

  …………………………………………………… Pemanfaatan Tanah *)

   Gedung serbaguna  Gedung olahraga (GOR) jenis………………….  Gedung pertemuan 

  Kantor pos/ telepon

   Pura 

  Vihara/ kuil

  Tanah Perusahaan

  Saluran irigasi

  N O. T

   Kompleks olahraga

   Kebun jenis……………………………….. 

  Kebun Campura n jenis …………………..

  

  Ladang/ Tegalan jenis tanaman…………

  

  Sawah pasang surut

   Sawah irigasi sebutkan……………………  Sawah tadah hujan 

  Pemakaman khusus…………  ………………………………….

   Kuburan/ pemakaman  Kuburan Islam  Kuburan Kristen  Kuburan Hindu/ Budha  Pemakaman Pahlawan 

  jen is………………………………

  Lapangan olahraga jenis……………………………….

   Tanah kosong sudah ada peruntukannya 

   Rumah Susun 

  Apartemen

   Rumah Adat 

  Rumah Kantor

   Rumah Toko 

  Rumah Tinggal

  

  X Y ZONE Perumahan/ Perkampungan Tanah tidak ada bangunan Tanah Industri/ Pergudangan

  IK PEN GAMAT AN KOORDINAT (TM3°)

  IT

  Perkebunan

  Tanah kosong belum ada peruntukannya

   Sungai 

   Industri strategis 

  Rawa

   Danau/situ/telaga 

   Taman kota  ………………………….

  Hutan Kota

   Jalur hijau 

  Taman Perairan

   Perbengkelan kepolisian  Perbengkelan sipil  Pergudangan umum  Pergudangan khusus  Depo minyak gas  Instalasi listrik  Instalasi air bersih  Instalasi minyak/ gas  Instalasi telekomunikasi  Instalasi lainnya  …………………………………………..

  Perbengkelan militer

   Industri minyak gas 

  Industri kerajinan kecil

  Industri grafik

   Semak  Hutan jenis tanaman…………………………. 

   Industri mesin dan listrik 

  Industri logam

   Aneka kimia/serat, farmasi 

  Aneka pengolahan kayu & bahan bangunan

   Aneka sandang/ tekstil 

  Aneka makanan & minuman

  

   …………………………………………………...

  Tambak jenis …..………………………………

   Peternakan ternak besar jenis……………….  Peternakan unggas j enis……………………..  Kolam/ empang jenis…………………………. 

  Peternakan jenis ternak………………………

• Titik – titik agar diisi sesuai kondisi di lapangan.
• Klasifikasi Sesuai dengan NSPK Pemetaan Tematik - Jika tidak terdapat dalam daftar isian ini maka diisi sesuai klasifikasi penggunaan tanah (pada isian terakhir)