2 3
4 5
Dst. Catatan:
Tuliskan: kecamatan, kabupatenkota, provinsi, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi sertifikatpiagamsurat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b.
Karya monumental
Tuliskan karya monumental BapakIbu pada tabel berikut.
NO NAMA JENIS
KARYA BULANTAHUN
DIHASILKAN WILAYAH
PENGGUNAKEBERMANFAAT AN SOSIALISASI
SKOR diisi
penilai 1
2 3
4 5
Dst. Tuliskan deskripsi makna, uraian pembuatan, dan manfaat dari karya
tersebut. Wilayah kebermanfaatan adalah luas wilayah masyarakat yang
memanfaatkan karya tersebut. Sosialisasi dapat berupa pameran, lokasi karya dipajangditempatkan, ditampilkandipentaskan.
Lampirkan foto kopi surat keterangan bukti menemukan karya monumental yang dilegalisasi oleh atasan.
Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2009
31
c.
Sertifikat KeahlianKeterampilan
danatau capaian skor TOEFL
Tuliskan sertifikat keahlianketerampilan danatau sertifikat TOEFL yang BapakIbu peroleh baik dari lembagainstitusi
dalam maupun luar negeri pada tabel berikut.
NO NAMA
SERTIFIKAT KEAHLIAN
WAKTU PEROLEHAN
TINGKAT LEMBAGA YG
MENGELUARK AN
SKOR diisi
penilai 1
2 3
4 Dst.
Catatan: Termasuk sertifikat asesor uji kompetensi keahlianketerampilan
Tuliskan: regional, nasional, atau internasional. Khusus sertifikat TOEFL tuliskan institusional atau internasional.
Lampirkan foto kopi sertifikat yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
d.
Pembimbingan teman sejawat
Tuliskan pengalaman BapakIbu menjadi InstrukturGuru intiTutor PemanduPembimbing guru yuniorPamong PPL
jika pernah pada tabel berikut.
NO MATA
PELAJARAN BIDANG STUDI
INSTRUKTURGURU INTI TUTORPEMANDU
PEMBIMBING GURU YUNIORPAMONG PPL
TEMPAT SKOR
diisi penilai
1 2
3 4
Dst. Catatan:
Lampirkan foto kopi SKSurat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan. Untuk instruktur, guru inti, dan guru
pemandu agar dilengkapi dengan foto kopi sertifikatpiagam TOT sesuai
Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2009
32
bidang tersebut. Instruktur diklat diakui bila minimal diklat tingkat kabupatenkota.
Tutor yang dimaksud adalah tutor Kejar Paket A, B, dan C.
e. Pembimbingan siswa
1 Apabila BapakIbu pernah menjadi pembimbing siswa sampai mendapatkan kejuaraan juara I, II, atau III
baik tingkat kecamatan, kabupatenkota, provinsi, nasional, maupun internasional dalam kegiatan
akademik danatau prestasi, isilah tabel berikut.
NO. NAMA KEJUARAAN
TINGKAT TEMPAT DAN
WAKTU SKOR
diisi penilai a
b c
d Dst.
Catatan: Lampirkan foto kopi sertifikatpiagam kejuaraan siswa yang dibimbing
dan SKsurat tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
2 Apabila pernah menjadi pembimbing siswa walaupun
tidak mencapai juara dalam kegiatan akademik yang relevan dengan bidang keahlian BapakIbu, isilah
tabel berikut.
NO. NAMA KEGIATAN
TEMPAT LAMA WAKTU
PEMBIMBINGAN SKOR
diisi penilai a
b c
c d
Dst Catatan:
Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2009
33
Lampirkan foto kopi surat keputusansurat keterangansurat tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
7. Karya Pengembangan Profesi a. Karya Tulis
Apabila BapakIbu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel jurnal majalahkoran, moduldiktat dicetak
lokal, tuliskan dalam tabel berikut.
NO. JUDUL
JENIS PENERBIT
TAHUN TERBIT
SKOR diisi penilai
1 2
3 4
5 Dst.
Catatan: Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel jurnalmajalahkoran,
moduldiktat dicetak lokal. Lampirkan naskah aslifoto kopi buku, artikkel, atu modul secara utuh
yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
b. Penelitian
Apabila BapakIbu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang mendukung peningkatan
pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
NO. JUDUL
TAHUN SUMBER
DANA STATUS
KETUAANGGOTA SKOR
diisi penilai
1 2
3
Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2009
34
4 5
Dst. Catatan:
Lampirkan naskah aslifoto kopi laporan hasil penelitian secara utuh yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung. Skripsi, tesis, dan disertasi serta
tugas akhir lainnya tidak dinilai.
c. Reviewer buku, penyunting buku, penyunting jurnal, danatau penulis
soal EBTANASUNUASDA
Apabila BapakIbu pernah menjadi reviewer buku, penyunting buku, penyunting jurnal, danatau penulis soal
EBTANASUNUASDA, isilah tabel berikut.
NO. NAMA KEGIATAN
TAHUN SKOR
diisi penilai 1
2 3
4 Dst.
Catatan: Lampirkan foto kopi surat keputusansurat keterangansurat tugas dari
pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
d. MediaAlat Pembelajaran
Apabila BapakIbu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis mediaalat pembelajaran dan
keterangan lainnya pada tabel berikut.
NO. JENIS MEDIAALAT
TAHU N
SUMBER DANA
STATUS KETUAANGGOTA
SKOR diisi
penilai 1
2 3
Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2009
35
4 Dst.
Catatan: Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang
relevan, misalnya: media yang dibuat atau foto hasil karya yang disertai manual danatau deskripsi tentang cara pembuatan dan pemanfaatannya
yang dilegalisasi oleh atasan langsung.
e. Karya teknologi teknologi tepat guna dan karya seni patung, kriya, lukis, sastra, musik, suara,
tari, dan karya seni lainnya Apabila BapakIbu pernah membuat karya teknologi
teknologi tepat guna dan karya seni patung, kriya, lukis, sastra, musik, suara, tari dan karya seni lainnya, tuliskan
nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
NO. NAMA KARYA
TAHU N
DESKRIPSI SINGKAT TENTANG KARYA YANG
DIHASILKAN SKOR
diisi penilai
1 2
3 5
Dst. Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang relevan, misalnya: hasil karya atau foto hasil karya yang disertai
manual danatau deskripsi tentang makna dan kemanfaatan karya seni tersebut yang dilegalisasi oleh atasan langsung.
8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah
Jika BapakIbu pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
NO .
JENIS KEGIATAN TAHU
N PERAN
TINGKAT InterNasLokal
SKOR diisi
penilai a.
Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2009
36
b. c.
d. Dst
Catatan: Kolom peran diisi pemakalah atau peserta sesuai sertifikat. Penatar
dapat diakui sebagai pemakalah bila minimal diklat tingkat kabupatenkota.
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel pertama dan foto kopinya yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung
untuk bendel kedua. Apabila menjadi nara sumberpemakalahpenatar lampirkan juga makalahnya.
9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan sosial
a. Pengalaman Organisasi
Apabila BapakIbu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan atau organisasi sosial,
tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
NO. NAMA ORGANISASI
TAHU N
JABATAN TINGKAT
SKOR diisi
penilai 1
2 3
Dst Catatan:
Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupatenkota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusansurat keterangan dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan
Apabila BapakIbu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai kepalawakil kepala sekolahkepala
bengkelkepala labkepala
unit produksikepala
Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2009
37
perpustakaankepala program keahlianwali kelaspembina kegiatan ekstra kurikuler, isilah tabel berikut.
NO. JABATAN
TH ---- SD TH -----
NAMA SEKOLAH SKOR
diisi penilai 1
2 3
4 5
Dst. Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusansurat keteranganbukti yang relevan dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan
a. Penghargaan Apabila bapakIbu pernah menerima penghargaan di
bidang pendidikan, isilah tabel berikut.
NO. JENIS
PENGHARGAAN PEMBERI
PENGHARGAAN TINGKAT
TAHU N
SKOR diisi
penilai 1
2 3
4
Dst.
Catatan: Kolom tingkat diisi: satuan pendidikan, kecamatan, kabupatenkota,
nasional, atau internasional Lampirkan foto kopi sertifikatpiagamsurat keterangan yang tertulis
pada tabel di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Penugasan Di Daerah Khusus Apabila BabakIbu pernah ditugaskan sebagai guru di
daerah khusus
daerah terpenciltertinggal
bencanakonflikperbatasan, isilah tabel berikut.
Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2009
38
