5-8 : depresi ringan 12-15 : depresi berat
G. PENGGUNAAN OBAT
1. Apakah BapakIbu akhir-akhir inisaat ini sedang mengkonsumsi obat- obatansuplemenvitaminjamu?
a. ya b. tidak
2. Jika YA,
obat-obatansuplemenvitaminjamu apa
yang sedang
dikonsumsi, sebutkan : Jenis obatSuplemenVitamin
Sudah berapa lama mengkonsumsi
H. RIWAYAT PENYAKIT
1. Darah tinggi
Apakah BapakIbu menderita darah tinggi ? a. Ya lanjut ke riwayat pengobatan di tabel
b. Tidak c. tidak tahu
Darah tinggi YaSering
3 Kadang
2 Tidak
1
1 Sakit kepala pusing 2 Rasa berat di tengkuk
3 Sukar tidur dan mata
berkunang – kunang
Total Interpretasi
Ket: 3-4 : Tidak hipertensi
5-7 : Curiga hipertensi 8-9 : Kemungkinan besar hipertensi
2. Penyakit Jantung
Apakah BapakIbu menderita sakit jantung? a. Ya lanjut ke rw. pengobatan di tabel
b. Tidak c. tidak tahu
GEJALA Ya Sering
3 Kadang
2 Tidak
1
Nyeri dada Sesak napas
Palpitasiberdebar Edem perifer biasanya kaki bengkak
Mudah lelah Pingsan
Total Interpretasi
Ket : Jawaban Ya, isikan dikolom sering, tidak pada kolom tidak pernah 6
– 8 : Tidak sakit jantung 9
– 13 : Curiga sakit jantung 14
– 18 : Kemungkinan besar sakit jantung
3. Strokeparalysislumpuh sebelah
Apakah BapakIbu sekarang menderita strokeparalysis? a. Ya lanjut ke riwayat pengobatan di tabel
b. Tidak c. tidak tahu
GEJALA DIAMATI Ya
Tidak
Lumpuh separuh badan Kesemutanbaal di bagian tertentu
Bicara pelo MerotPerot
Total Interpretasi
Ket : Bila jawaban Ya pada salah satu pertanyaan atau lebih : Curiga stroke paralysis
4. Penyakit gulakencing manis
Apakah BapakIbu menderita Kencing manis? a. Ya lanjut ke riwayat pengobatan ditabel
b. Tidak c. tidak tahu
GEJALA YaSering
3 Kadang
2 Tidak
1
Banyak minum Banyak makan
Banyak kencing Penurunan BB tanpa sebab yang jelas
Cepat lelah Luka susah sembuhmudah infeksi
Komplikasi lain pandangan kabur, kehilangan
penglihatan, sering
kesemutan, ujung jari mati rasabaal
Total Interpretasi
Ket : 7-10 : Tidak Diabetes mellitus 11-16 : Curiga Diabetes mellitus
16-21 : Kemungkinan besar Diabetes mellitus
5. Penyakit Tulang dan Sendi
Apakah BapakIbu sekarang menderita penyakit tulangsendi? a. Ya lanjut ke riwayat pengobatan di tabel
b. Tidak c. tidak tahu
GEJALA Ya 2
Tidak 1
Nyeri sendi a. Punggung
b. Lutut c. Bahu
d. Jari e. Lain2
lingkari. Adanya salah 1 a-e yang + dianggap nyeri sendi ya
Bungkuk Riwayat patah tulang
Menapak sakit Bengkak pada sendi
Penurunan tinggi badan progresifterus menerus Linu-linu seluruh badan
Total Interpretasi
Ket : 7 : Tidak menderita penyakit tulangsendi
8 – 10 : Curiga menderita penyakit tulangsendi
11 -14 : Kemungkinan besar menderita penyakit tulangsendi
6. Penyakit Saluran Nafas