Darah tinggi Penyakit Jantung Strokeparalysislumpuh sebelah Penyakit gulakencing manis Penyakit Tulang dan Sendi

5-8 : depresi ringan 12-15 : depresi berat

G. PENGGUNAAN OBAT

1. Apakah BapakIbu akhir-akhir inisaat ini sedang mengkonsumsi obat- obatansuplemenvitaminjamu? a. ya b. tidak 2. Jika YA, obat-obatansuplemenvitaminjamu apa yang sedang dikonsumsi, sebutkan : Jenis obatSuplemenVitamin Sudah berapa lama mengkonsumsi

H. RIWAYAT PENYAKIT

1. Darah tinggi

Apakah BapakIbu menderita darah tinggi ? a. Ya lanjut ke riwayat pengobatan di tabel b. Tidak c. tidak tahu Darah tinggi YaSering 3 Kadang 2 Tidak 1 1 Sakit kepala pusing 2 Rasa berat di tengkuk 3 Sukar tidur dan mata berkunang – kunang Total Interpretasi Ket: 3-4 : Tidak hipertensi 5-7 : Curiga hipertensi 8-9 : Kemungkinan besar hipertensi

2. Penyakit Jantung

Apakah BapakIbu menderita sakit jantung? a. Ya lanjut ke rw. pengobatan di tabel b. Tidak c. tidak tahu GEJALA Ya Sering 3 Kadang 2 Tidak 1 Nyeri dada Sesak napas Palpitasiberdebar Edem perifer biasanya kaki bengkak Mudah lelah Pingsan Total Interpretasi Ket : Jawaban Ya, isikan dikolom sering, tidak pada kolom tidak pernah 6 – 8 : Tidak sakit jantung 9 – 13 : Curiga sakit jantung 14 – 18 : Kemungkinan besar sakit jantung

3. Strokeparalysislumpuh sebelah

Apakah BapakIbu sekarang menderita strokeparalysis? a. Ya lanjut ke riwayat pengobatan di tabel b. Tidak c. tidak tahu GEJALA DIAMATI Ya Tidak Lumpuh separuh badan Kesemutanbaal di bagian tertentu Bicara pelo MerotPerot Total Interpretasi Ket : Bila jawaban Ya pada salah satu pertanyaan atau lebih : Curiga stroke paralysis

4. Penyakit gulakencing manis

Apakah BapakIbu menderita Kencing manis? a. Ya lanjut ke riwayat pengobatan ditabel b. Tidak c. tidak tahu GEJALA YaSering 3 Kadang 2 Tidak 1 Banyak minum Banyak makan Banyak kencing Penurunan BB tanpa sebab yang jelas Cepat lelah Luka susah sembuhmudah infeksi Komplikasi lain pandangan kabur, kehilangan penglihatan, sering kesemutan, ujung jari mati rasabaal Total Interpretasi Ket : 7-10 : Tidak Diabetes mellitus 11-16 : Curiga Diabetes mellitus 16-21 : Kemungkinan besar Diabetes mellitus

5. Penyakit Tulang dan Sendi

Apakah BapakIbu sekarang menderita penyakit tulangsendi? a. Ya lanjut ke riwayat pengobatan di tabel b. Tidak c. tidak tahu GEJALA Ya 2 Tidak 1 Nyeri sendi a. Punggung b. Lutut c. Bahu d. Jari e. Lain2 lingkari. Adanya salah 1 a-e yang + dianggap nyeri sendi ya Bungkuk Riwayat patah tulang Menapak sakit Bengkak pada sendi Penurunan tinggi badan progresifterus menerus Linu-linu seluruh badan Total Interpretasi Ket : 7 : Tidak menderita penyakit tulangsendi 8 – 10 : Curiga menderita penyakit tulangsendi 11 -14 : Kemungkinan besar menderita penyakit tulangsendi

6. Penyakit Saluran Nafas