Sistem Motorik Trofi
: Eutrofi Tonus
: Normotonus Kekuatan Otot
: Sulit dinilai. Kesan : Lateralisasi ke kanan Refleks Fisiologis
: kanan
kiri Biceps Triceps
: +
↑ +↑ + +
KPR APR :
+ ↑ +↑
+ + Refleks Patologis
: -
Sistem sensibiltas : Sulit dinilai
Vegetatif : Tidak terganggu
Gejala serebellar : Sulit dinilai
Fungsi Luhur : Sulit dinilai
II.5. DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional : Somnolen + Konvulsi + Hemiparese dextra + Parese
N.VII UMN dextra
Diagnosa Anatomis : Intrakranial
Diagnosa Etiologis : Infeksi
Diagnosa Banding : 1. SOL Intrakranial ec Abses Serebri
2. SOL Intrakranial ec Tumor Serebri 3. Stroke Iskemik
Diagnosa Kerja : SOL Intrakranial ec Abses Serebri
II.6. PENATALAKSANAAN
• IVFD Ringer Solution 20 gtti • O2 2-3 Li
• NGT, Kateter • Diet SV
• Inj Ceftiraxone 2 gr 12 jam skin test • Inj. Deksamethasone 2 ampul,lanjut 1 amp6 jam tapering off
• Inj.Ranitidin 1 amp 12 jam • Fenitoin 2 x 100 mg
Universitas Sumatera Utara
II.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
II.7.1. Hasil Laboratorium tgl 16 Agustus 2008
Hb : 11,8 g dl
Ureum : 20 mgdl
Ht : 36,4
Kreatinin : 0,7 mgdl
Leukosit : 15500 mm
3
Trombosit : 356.000 mm3
Natrium : 141 mEq L
Asam urat : 5,0 mgdl
LED : 10 mmjam
Kalium : 3,6 mEq L
KGD ad : 116 mgdl
Chlorida : 107 mEq L
SGOT : 20 UL
SGPT : 28 UL
II.7.2. Hasil Foto Thoraks 16 Agustus 2008
Kesimpulan : Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo
II.7.3. Hasil EKG 20 Agustus 2008
Kesan : Penyakit jantung katub ec 1. Bawaan 2. Didapat ec RHD
Anjuran : 1. ASTO, CRP, LED 2. Ekokardiografi
II.7.4. Hasil Konsul Gigi dan Mulut 22 Agustus 2008
Kesimpulan : Gangren radiks dan impaksi Anjuran
: Bila keadaan umum memungkinkan, os dapat dikonsul ulang untuk dilakukan pencabutan dengan anatesi lokal
II.7.5. Hasil Konsul THT 22 Agustus 2008
Kesimpulan : Sinusitis Ethmoidalis + sphenoidalis bilateral Terapi : sesuai TS
II.7.6. Head CT-scan 13 Agustus 2008 RS Rantau Prapat
NCCT : Tampak lesi hipodens multiple pada lobus frontal kiri dengan edema finger like disekitarnya yang mendorong midline anterior ke kiri dan
mengobliterasi ventrikel lateral kiri. Sulci kedua hemisfer serebri sempit terutama sisi kiri
Universitas Sumatera Utara
Sisterna ambient dan quadrigemina agak sempit Tampak perselubungan pada sinus frontal, ethmoid, dan sphenoid
bilateral Mastoid air cell bersih
CECT : Tampak lesi hipodens multiple pada lobus frontal kanan yang enhance pada tepi, tipis, dan reguler
Kesan : Abses multiple pada lobus frontal kiri dengan edema + Herniasi supra callosal ke kiri + brain swelling diffuse terutama kiri + ancaman herniasi trans
tentorial desenden sentralis + sinusitis frontalis, ethmoidalis dan sphenoidalis bilateral.
II.7.7. Head CT-scan 29 Agustus 2008 RS HAM
NCCT : Infratentorial cerebellum dan ventrikel IV tampak normal Supratentorial tampak lesi hyperdense berbatas teratur pada frontal kiri
dengan mass effect dan midline shift ke kanan Ventrikel lateralis kiri tertekan
Cortical sulci obliterated CECT : -
Kesan : Abses pada frontal kiri dengan perifokal edema DD : Mass
Anjuran : Head CT-scan dengan pemberian contras intravena untuk konfirmasi lebih lanjut
II.7.8 Hasil laboratorium 27 Agustus 2008
LED : 10 mmjam CRP : Negatif
ASTO : 200
II.7.9 Hasil Konsul Bedah saraf 30 Agustus 2008
Diagnosa Banding : Multiple Brain Abscess Glioblastoma multiform
Anjuran : Tindakan operasi
Universitas Sumatera Utara
II.8. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Telah diperiksa seorang wanita L, 22 tahun, Jawa, Islam, Ibu rumah tangga, dengan keluhan utama penurunan kesadaran.
Dari anamnese didapati Hal ini dialami os sejak 7 hari sebelum masuk RS.HAM, terjadi secara perlahan-lahan. Tiga bulan sebelum masuk RS HAM os
mengeluhkan nyeri kepala dan dalam 2 minggu ini tidak berkurang dengan pemberian obat penghilang rasa sakit. Nyeri kepala pada mulanya bersifat hilang timbul pada
seluruh kepala, terasa menekan. Kejang dialami oleh os sebanyak 3 kali, bersifat kaku dan menyentak pada seluruh tubuh, lamanya kejang ± 5 menit. Riwayat sakit gigi
pada rahang bawah +. Selain itu os sering mengeluhkan pilek yang berkepanjangan sejak ± 6 bulan yang lalu. Riwayat muntah menyembur -. Riwayat demam -.
Riwayat sakit telinga, tenggorokan serta trauma -. Riwayat sakit paru - Sebelumnya os dirawat di RS Rantau Prapat selama ± 5 hari.
Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai sensorium somnolen, vital sign dalam batas normal. Hasil pemeriksaan neurologis parese N.VII UMN dextra, papil edema,
hemiparese dextra dan peningkatan refleks fisiologis ekstremitas dextra. Dari hasil pemeriksaan penunjang dijumpai Head CT-scan di RS Rantau Prapat
menunjukkan kesan Abses multiple pada lobus frontal kiri dengan edema + Herniasi supra callosal ke kiri + brain swelling diffuse terutama kiri + ancaman herniasi trans
tentorial desenden sentralis + sinusitis frontalis, ethmoidalis dan sphenoidalis bilateral. Head CT-scan di RS HAM dengan kesan Abses pada frontal kiri dengan
perifokal edema.
II.9. DIAGNOSA AKHIR