DIAGNOSA PENATALAKSANAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Sistem Motorik Trofi : Eutrofi Tonus : Normotonus Kekuatan Otot : Sulit dinilai. Kesan : Lateralisasi ke kanan Refleks Fisiologis : kanan kiri Biceps Triceps : + ↑ +↑ + + KPR APR : + ↑ +↑ + + Refleks Patologis : - Sistem sensibiltas : Sulit dinilai Vegetatif : Tidak terganggu Gejala serebellar : Sulit dinilai Fungsi Luhur : Sulit dinilai

II.5. DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional : Somnolen + Konvulsi + Hemiparese dextra + Parese N.VII UMN dextra Diagnosa Anatomis : Intrakranial Diagnosa Etiologis : Infeksi Diagnosa Banding : 1. SOL Intrakranial ec Abses Serebri 2. SOL Intrakranial ec Tumor Serebri 3. Stroke Iskemik Diagnosa Kerja : SOL Intrakranial ec Abses Serebri

II.6. PENATALAKSANAAN

• IVFD Ringer Solution 20 gtti • O2 2-3 Li • NGT, Kateter • Diet SV • Inj Ceftiraxone 2 gr 12 jam  skin test • Inj. Deksamethasone 2 ampul,lanjut 1 amp6 jam tapering off • Inj.Ranitidin 1 amp 12 jam • Fenitoin 2 x 100 mg Universitas Sumatera Utara

II.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

II.7.1. Hasil Laboratorium tgl 16 Agustus 2008

Hb : 11,8 g dl Ureum : 20 mgdl Ht : 36,4 Kreatinin : 0,7 mgdl Leukosit : 15500 mm 3 Trombosit : 356.000 mm3 Natrium : 141 mEq L Asam urat : 5,0 mgdl LED : 10 mmjam Kalium : 3,6 mEq L KGD ad : 116 mgdl Chlorida : 107 mEq L SGOT : 20 UL SGPT : 28 UL

II.7.2. Hasil Foto Thoraks 16 Agustus 2008

Kesimpulan : Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo

II.7.3. Hasil EKG 20 Agustus 2008

Kesan : Penyakit jantung katub ec 1. Bawaan 2. Didapat ec RHD Anjuran : 1. ASTO, CRP, LED 2. Ekokardiografi

II.7.4. Hasil Konsul Gigi dan Mulut 22 Agustus 2008

Kesimpulan : Gangren radiks dan impaksi Anjuran : Bila keadaan umum memungkinkan, os dapat dikonsul ulang untuk dilakukan pencabutan dengan anatesi lokal

II.7.5. Hasil Konsul THT 22 Agustus 2008

Kesimpulan : Sinusitis Ethmoidalis + sphenoidalis bilateral Terapi : sesuai TS

II.7.6. Head CT-scan 13 Agustus 2008 RS Rantau Prapat

NCCT : Tampak lesi hipodens multiple pada lobus frontal kiri dengan edema finger like disekitarnya yang mendorong midline anterior ke kiri dan mengobliterasi ventrikel lateral kiri. Sulci kedua hemisfer serebri sempit terutama sisi kiri Universitas Sumatera Utara Sisterna ambient dan quadrigemina agak sempit Tampak perselubungan pada sinus frontal, ethmoid, dan sphenoid bilateral Mastoid air cell bersih CECT : Tampak lesi hipodens multiple pada lobus frontal kanan yang enhance pada tepi, tipis, dan reguler Kesan : Abses multiple pada lobus frontal kiri dengan edema + Herniasi supra callosal ke kiri + brain swelling diffuse terutama kiri + ancaman herniasi trans tentorial desenden sentralis + sinusitis frontalis, ethmoidalis dan sphenoidalis bilateral.

II.7.7. Head CT-scan 29 Agustus 2008 RS HAM

NCCT : Infratentorial cerebellum dan ventrikel IV tampak normal Supratentorial tampak lesi hyperdense berbatas teratur pada frontal kiri dengan mass effect dan midline shift ke kanan Ventrikel lateralis kiri tertekan Cortical sulci obliterated CECT : - Kesan : Abses pada frontal kiri dengan perifokal edema DD : Mass Anjuran : Head CT-scan dengan pemberian contras intravena untuk konfirmasi lebih lanjut

II.7.8 Hasil laboratorium 27 Agustus 2008

LED : 10 mmjam CRP : Negatif ASTO : 200

II.7.9 Hasil Konsul Bedah saraf 30 Agustus 2008

Diagnosa Banding : Multiple Brain Abscess Glioblastoma multiform Anjuran : Tindakan operasi Universitas Sumatera Utara

II.8. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Telah diperiksa seorang wanita L, 22 tahun, Jawa, Islam, Ibu rumah tangga, dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Dari anamnese didapati Hal ini dialami os sejak 7 hari sebelum masuk RS.HAM, terjadi secara perlahan-lahan. Tiga bulan sebelum masuk RS HAM os mengeluhkan nyeri kepala dan dalam 2 minggu ini tidak berkurang dengan pemberian obat penghilang rasa sakit. Nyeri kepala pada mulanya bersifat hilang timbul pada seluruh kepala, terasa menekan. Kejang dialami oleh os sebanyak 3 kali, bersifat kaku dan menyentak pada seluruh tubuh, lamanya kejang ± 5 menit. Riwayat sakit gigi pada rahang bawah +. Selain itu os sering mengeluhkan pilek yang berkepanjangan sejak ± 6 bulan yang lalu. Riwayat muntah menyembur -. Riwayat demam -. Riwayat sakit telinga, tenggorokan serta trauma -. Riwayat sakit paru - Sebelumnya os dirawat di RS Rantau Prapat selama ± 5 hari. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai sensorium somnolen, vital sign dalam batas normal. Hasil pemeriksaan neurologis parese N.VII UMN dextra, papil edema, hemiparese dextra dan peningkatan refleks fisiologis ekstremitas dextra. Dari hasil pemeriksaan penunjang dijumpai Head CT-scan di RS Rantau Prapat menunjukkan kesan Abses multiple pada lobus frontal kiri dengan edema + Herniasi supra callosal ke kiri + brain swelling diffuse terutama kiri + ancaman herniasi trans tentorial desenden sentralis + sinusitis frontalis, ethmoidalis dan sphenoidalis bilateral. Head CT-scan di RS HAM dengan kesan Abses pada frontal kiri dengan perifokal edema.

II.9. DIAGNOSA AKHIR