II. LAPORAN KASUS
II.1. ANAMNESE PRIBADI
Seorang wanita L, umur 22, suku Jawa, pekerjaan ibu rumah tangga , menikah, alamat Kompleks PT. Pandawa, masuk ke RS H.Adam Malik pada tanggal
16 Agustus 2008.
II.2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Telaah :
Hal ini dialami os sejak 7 hari sebelum masuk RS.HAM, terjadi secara perlahan-lahan. Diawali dengan adanya nyeri kepala sejak
3 bulan yang lalu dan memberat dalam 2 minggu ini tidak berkurang dengan pemberian obat penghilang rasa sakit. Nyeri
kepala pada mulanya bersifat hilang timbul pada seluruh kepala, terasa menekan. Kejang juga dialami oleh os sebanyak 3 kali,
bersifat kaku dan menyentak pada seluruh tubuh, lamanya kejang ± 5 menit. Riwayat sakit gigi pada rahang bawah dijumpai.
Selain itu os sering mengeluhkan pilek yang berkepanjangan sejak ± 6 bulan yang lalu. Riwayat muntah menyembur tidak
dijumpai. Riwayat demam tidak dijumpai. Riwayat sakit telinga, tenggorokan serta trauma tidak dijumpai. Riwayat sakit paru
tidak dijumpai. Sebelumnya os dirawat di RS Rantau Prapat selama ± 5 hari.
RPT :
- RPO
:
tidak jelas
II.3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Sensorium :
Somnolen
Tekanan Darah :
110 80 mmHg
Nadi :
68 x menit, reguler
Pernapasan :
24 x i
Temperatur :
36,5 ° C
Universitas Sumatera Utara
Kepala :
normosefalik
Thoraks :
Simetris fusiform
Jantung : Bunyi jantung normal, Desah - Paru-paru : Pernapasan vesikuler, suara tambahan -
Abdomen :
Soepel, peristaltik normal
LeherAksilaInguinal : Dalam batas normal
II.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Sensorium : Somnolen
Tanda perangsangan meningeal : Kaku kuduk - Brudzinsky I : -
Kernig - Brudzinsky II : -
Tanda peninggian TIK : Sakit kepala -
Kejang + Muntah -
NERVUS KRANIALIS : N I
: Sulit dinilai N II, III
: Refleks cahaya + +, pupil isokor, Ø 3 mm Pemeriksaan funduskopi
Optik disc Kanan
Kiri Warna
: Jingga
Jingga Batas
: Tidak tegas
Tidak tegas Ekskavasio
: Cembung
Cembung Pembuluh darah AV:
23 23
Perdarahan retina :
- -
Kesan :
Papil edema
N III, IV, VI : Doll’s eye phenomenon +
N V : Refleks kornea +
N VII : Sudut mulut jatuh di kanan
N VIII : Sulit dinilai
N IX, X : Refleks muntah +
N XI : Sulit dinilai
N XII : Lidah istirahat medial
Universitas Sumatera Utara
Sistem Motorik Trofi
: Eutrofi Tonus
: Normotonus Kekuatan Otot
: Sulit dinilai. Kesan : Lateralisasi ke kanan Refleks Fisiologis
: kanan
kiri Biceps Triceps
: +
↑ +↑ + +
KPR APR :
+ ↑ +↑
+ + Refleks Patologis
: -
Sistem sensibiltas : Sulit dinilai
Vegetatif : Tidak terganggu
Gejala serebellar : Sulit dinilai
Fungsi Luhur : Sulit dinilai
II.5. DIAGNOSA
Kategori