26
Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN
1. Pengkajian
I. BIODATA
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 71 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah Agama
: Islam Pendidikan
: SMP Pekerjaan
: Petani Alamat
: Jln. Panca, no 20 Kelurahan Harjosari II,Kecamatan Medan Amplas
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015 Diagnosa Medis
: Bronchitis
II. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak jika melakukan aktivitas maupun sedang istirahat.
III.
Riwayat kesehatan sekarang
A. Provokatifpalliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan pernah merokok sejak remaja. 2.
Hal yang memperbaiki keadaan Posisi semi fowler ataupun fowler ,dan istirahat.
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan perasaannya tidak enak menentu karena sesak datang kapan saja.
2. Bagaimana dilihat
27
Klien tampak kelelahan karena sesak. C.
Region 1.
Dimana lokasinya Di daerah thoraks.
2. Apakah menyebar
Tidak menyebar. D.
Severity Akibat penyakitnya pasien tampak lemas dan malas melakukan
aktivitas. E.
Time Klien mengatakan sesak muncul kapan saja, waktunya tidak
menentu.
IV.
Riwayat kesehatan masa lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan penyakit yang pernah dialami adalah kanker prostat.
B. Pengobatan tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan pernah dilakukan prostatectomy. C.
Pernah dirawat dioperasi Klien mengatakan dirawat di Rs.Pirngadi,Sembiring dan Imelda
D. Lama dirawat
Klien mengatakan dirawat selama 2 minggu. E.
Alergi Klien mengatakan tidak ada alergi
F. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mendapat imunisasi.
V.
Riwayat kesehatan keluarga
A. Orang tua
Klien mengatakan orang tuanya tidak ada yang menderita penyakit saluran pernafasan.
B. Saudara kandung
28
Klien mengatakan saudaranya tidak menderita penyakit saluran pernafasan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan di keluarganya.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E.
Anggota keluarga yang meninggal Kedua orangtua dari klien sudah meninggal,dan 2 orang anak.
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan anggota keluarganya meninggal karna mengalami penyakit diabetes.
VII.
Riwayat keadaan psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan yakin bahwa penyakitnya adalah cobaan dan merupakan akibat dari merokok sejak remaja dan yakin akan
sembuh. B.
Konsep Diri -
Gambaran diri : klien megatakan menyukai semua
bagian tubuhnya. -
Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
- Harga diri
: klien merasa diperhatikan keluarganya -
Peran diri : dalam keluarganya pasien berperan sebagai
kepala keluarga. -
Identitas : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien
dibantu oleh keluarga C.
Keadaan Emosi :
Emosi klien tampak stabil. D.
Hubungan Sosial -
Orang yang berarti : orang yang berarti bagi
pasien adalah semua anggota keluarganya.
29
- Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan
keluarga baik. -
Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan berhubungan dengan
orang lain: tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : klien mengatakan menganut agama
Islam -
Kegiatan ibadah :
klien mengatakan
rajin melaksanakan ibadah sholat 5
waktu dan membaca Al qur’an VIII.
Status mental
- Tingkat Kesadaran
: Kompos mentis. -
Penampilan : Klien tampak rapi.
- Pembicaraan
: Lambat. -
Alam perasaan : Sedih.
- Afek
: Datar. -
Interaksi selama wawancara : Kontak mata kurang. -
Memori : Gangguan daya ingat jangka
panjang.
IX.
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien sadar, lemah dan kesulitan melakukan aktivitas sehingga pasien terbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh
: 37ºC -
Tekanan darah : 12070 mmHg
- Nadi
: 60xmenit -
Pernafasan : 30xmenit
30
- Skala nyeri
: - -
TB : 150 cm
- BB
: 30 Kg C.
Pemeriksaan Head to toe a.
Kepala dan rambut 1.
Bentuk : Oval dan simetris.
2. Ubun-ubun
: Tepat di tengah dan tidak ada benjolan
3. Kulit Kepala
: Bersih, tidak ada bekas trauma.
a. Rambut
1. Penyebaran rambut
: Rambut rontok dan tidak merata.
2. Bau
: Rambut
tidak berbau..
3. Warna kulit
: Sawo matang. b.
Wajah 1.
Warna Kulit : Sawo matang.
2. Struktur wajah
: Oval, simetris kiri dan kanan.
c. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
2. Palpebra
: Merah muda, lembab. 3.
Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva merah muda
dan sklera putih 4.
Pupil : Isokor, reflex terhadap
cahaya. 5.
Cornea dan iris : Bening.
6. Visus
: Ketajaman
penglihatan sudah mulai menurun.
7. Tekanan bola mata
: Baik. d.
Hidung
31
1. Tulang hidung
: Tulang hidung simetris dan tepat di medial.
2. Lubang hidung
: Lubang hidung normal, bersih.
3. Cuping hidung
: Pernafasan menggunakan cuping
hidung e.
Telinga 1.
Bentuk telinga : Daun telinga normal dan
simetris. 2.
Ukuran telinga : Normal dan simetris kiri dan
kanan. 3.
Lubang telinga : Lubang telinga normal dan
bersih. 4.
Ketajaman pendengaran :
Sudah mulai
berkurang,tidak mampu mendengar dengan jelas dalam jarak 5 meter.
f. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir
