26 2.
Kegiatan ibadah Klien selama berada dirumah sakit klien tidak melakukan sholat
dikarenakan penyakitnya tetapi klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien sadar namun tampak gelisah, ekspresi ketakutan, mata cekung dikarenakan kurang tidur, afek datar, kontak mata kurang dan wajah
tampak lesu.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh
:36,6
o
c 2.
Tekanan darah :11080 mmHg
3. Nadi
: 84 xmenit 4.
Pernafasan :25 xmenit
5. Skala nyeri
:3 6.
TB :140 cm
7. BB
:40 kg
C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
- Bentuk
Simetris -
Ubun-ubun Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
Universitas Sumatera Utara
27 -
Kulit kepala Bersih, tidak ada ketombe maupun kotoran.
2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut
Warna rambut hitam, acak-acakan. -
Bau Sedikit berbau karena jarang mandi.
3. Warna kulit
Kecoklatan 4.
Wajah -
Warna kulit Kulit An.A berwarna sawo matang
- Struktur wajah
Bentuk wajah oval dan simetris. 5.
Mata -
Kelengkapan dan kesimetrisan Bola mata simetris kaki
- Palpebra
Tidak ptosis -
Konjungtiva dan sclera Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.
- Pupil
Refleks terhadap cahaya mengecil
Universitas Sumatera Utara
28 -
Cornea dan iris Kornea bening.
- Visus
Tidak dikaji. -
Tekanan bola mata Tidak dikaji.
6. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
Normal, simetris, tidak ada kelainan -
Lubang hidung Normal, simetris, tidak ada polip.
- Cuping hidung
Tidak terdapat cuping hidung 7.
Telinga -
Bentuk telinga Bentuk daun telinga normal, simetris,
- Ukuran telinga
Normal -
Lubang telinga Tidak ada serumen mapun cairan.
- Ketajaman pendengaran
Baik, tidak ada masalah
Universitas Sumatera Utara
29 8.
Mulut dan faring -
Keadaan bibir Lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak
ada tanda sianosis. -
Keadaan gusi dan gigi Gigi bersih dan tidak ada pendarahan.
- Keadaan lidah
Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik.
- Orofaring
Tidak dilakukan pemeriksaan. 9.
Leher -
Trachea Tidak ada massa ataupun nyeri tekan.
- Thyroid
Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid. -
Suara Suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi.
- Kelenjar limfe
Tidak dikaji -
Vena jugularis Teraba, kuat, teratur.
- Denyut nadi karotis
Teraba, kuat, teratur.
Universitas Sumatera Utara
30 10.
Pemeriksaan integument -
Kebersihan Kurang bersih.
- Kehangantan
Hangat, suhu permukaan kulit 36,9
o
c -
Warna Kecoklatan
- Turgor
Kembali 3 detik -
Kelembapan Lembab, ridak da tanda kulit kering.
- Kelainan pada kulit
Tidak ada. 11.
Pemeriksaan payudara dan ketiak -
Ukuran dan bentuk Tidak dikaji.
- Warna payudara dan aerola
Tidak dikaji. -
Kondisi payudara dan putting Tidak dikaji.
- Produksi ASI
Tidak dikaji. -
Aksila dan klavikula Tidak dikaji.
Universitas Sumatera Utara
31 12.
Pemeriksaan thorakdada -
Inspeksi thorak Bentuk normal
- Pernafasan
Frekuensi nafas 23 xmenit, suara nafas bronchovesikuler. 13.
Tanda kesulitan bernafas Pasien tidak mengalami kesulitan untuk bernafas dan tidak terdapat
pernafasan cuping hidung. 14.
Pemeriksaan paru -
Palpasi getaran suara Tidak terdapat massa tumor
- Perkusi
Terdengar resonan -
Auskultasi Suara nafas bronchovesikuler
15. Pemeriksaan jantung
- Inpeksi
Tidak ada pembengkakan jantung, tidak ada pulsasi. -
Auskultasi Bunyi jantung normal Loop-Dup
- Perkusi
Dullness -
Palpasi Tidak ada pulsasi
Universitas Sumatera Utara
32 16.
Pemeriksaan abdomen -
Inspeksi Tidak ada benjolan massa
- Auskultasi
Bunyi peristaltik usus 5-7 xmenit, tidak ada terdengar bunyi bruit
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal
17. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia
Tidak dikaji -
Anus dan perineum Tidak dikaji
18. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas :
Tidak ada tanda-tanda sianosis pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema.
19. Fungsi neurologi
Fungsi ke XII Nervous pasien baik 20.
Fungsi motorik Pasien dapat berjalan sendiri dalam keadaan baik. Posisi supinasi
dan pronasi sewaktu pasien istirahat membuktikan fungsi motorik pasien cukup baik.
Universitas Sumatera Utara
33
VIII. KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
