Evaluasi Formatif
1. Evaluasi Formatif
Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso
| Tanggal/Jam | No. Dx | Evaluasi formatif | TTD |
| Kamis 1 Mei ‘08 14.00 WIB | 1 2 3 4 | S : Pasien mengatakan nyeri pada tungkai kakinya, masih terasa jika untuk bergerak tapi berkurang dengan nafas dalam, skala nyeri:6O : P : Nyeri jika untuk bergerak Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri pada luka post operasi hari kedua pada tungkai sebelah kanan, 1/3 proksimal mendekati lutut. S : Skala nyeri 6 T : Nyeri terus menerus berhenti jika posisi nyaman dan dan tidak bergerak. Pasien tampak menahan sakit, ekspresi wajah tegang A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intevensi: 1. Kaji tingkat nyeri.
S : Pasien mengatakan masih takut jika untuk bergerak, pasien mengatakan nyeri jika untuk bergerak. O : Pasien tampak bedrest, posisi pasien tidur terlentang dengan elevasi tungkai paha kanan pasien diatas bantal, pasien tampak takut dan kesakitan jika untuk bergerak, aktivitas kebutuhan pasien sehari-hari dibantu keluarga dan pasien tampak lemah. Kekuatan otot 5 5 2 5 A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P : Lanjutkan intevensi: 1. Pertahankan tirah baring
S : Pasien mengatakan bersedia rajin untuk mengatasi posisi dan bersedia untuk dilakukan tidakan keperawatan yaitu perawatan luka, pasien mengatakan telah menghabiskan 2/3 dari porsi yang disediakan oleh RS. O : Tampak 10 jahitan pada luka postORIF, balutan luka tampak bersih, tidak terdapat jaringan nekrotik, tampak kulit yang dijahit belum menyatu. A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi: 1. Ubah posisi dengan sering
S : Pasien mengatakan balutan luka belum diganti sejak kemarin. O : Balutan tampak tidak merembes, pasien tidak terpasang drain, tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada bengkak, TD : 110/ 70 mmHg,N : 84 x/ menit, S : 366 oC, RR : 22 x/ menit A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi: 1. Pantau KU & monitor TTV
| Juritha Juritha Juritha Juritha
|
| Jum’at 2 Mei ‘08 14.00 WIB | 1 2 3 4 | S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi hari ketiga sudah berkurang.O : P : masih sedikit nyeri jika untuk bergerak Q : nyeri seperti ngilu sedikit berkurang R : nyeri pada tungkai kanan 1/3 proksimal S : skala nyeri 5 T: nyeri ± 10 menit kemudian berhenti jika posisi nyaman dan nyeri timbul jika untuk bergerak. Pasien tampak sedikit santai dan rileks, TD: 110/ 70 mmHg, N: 80 x/ menit, S: 363 oC, RR: 20 x/ menit A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi:
S : Pasien mengatakan sudah tidak takut untuk bergerak dan sudah latihan bergerak di tempat tidur. O : Pasien tampak mencoba latihan di tempat tidur dengan bergerak dan duduk di tempat tidur. Pasien tampak tenang, pasien tampak menahan nyeri jika bergerak/ tidak berhati-hati. Kekuatan otot 5 5 2 5 A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi:
S : Pasien mengatakan telah menghabiskan 2/3 dari porsi yang disediakan oleh RS, pasien mengatakan banyak makan putih telur, pasien mengatakan bersedia rajin untuk mengubah posisi dan bersedia untuk dilakukan tindakan keperawatan yaitu perawatan luka. O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, balutan luka tampak bersih, tidak terdapat jahitan yang lepas, tidak terdapat jaringan nekrotik, tidak ada bulla. A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P : Lanjutkan intervensi:
S : Pasien mengatakan balutan luka sudah diganti tadi pagi O : Balutan luka post ORIF tidak tambas, kering, tidak berbau, balutan sudah dimedikasi, post operasi hari ketiga tampak kaki kanan dan kiri terdapat luka post trauma mulai mengering dan kemerahan, tidak ada bengkak pada area operasi hanya bengkak pada jari kaki dan telapak kaki sebelah kanan, pada luka post operasi tidak terpasang drain, terpasang pinning pada os fibula 1/3 proksimal dengan 4 sekrup dan platting pada os tibia 1/3 proksimal dengan 5 sekrup. TD : 110/ 70 mmHg, N: 80x/ menit, S : 363 oC, RR : 20 x/ menit A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi:
| Juritha Juritha Juritha Juritha |
| Tanggal/Jam | No.Dx | Evaluasi Sumatif | TTD |
| Sabtu 3 Mei ‘08 14.00 WIB | 1 2 3 4 | S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi sudah berkurang jika untuk bergerak, skala nyeri: 4O : P: Nyeri jika untuk bergerak karena tidak hati-hati Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri pada luka post operasi pada tungkai kanan 1/3 proksimal S : Skala nyeri : 4 T : Nyeri kadang-kadang saja jika digunakan untuk bergerak. Nyeri berkurang bila posisi nyaman dan dengan nafas dalam. TD : 110/ 70 mmHg, N : 84 x/ menit, S : 365 oc, RR : 22 x/ menit, KU pasien : baik A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi:
S : Pasien mengatakan sudah tidak takut untuk bergerak dan sudah bisa duduk dengan mandiri. O : Pasien tampak latihan gerak dan duduk di tempat tidur, pasien tampak rileks dan tidak takut bergerak, pasien tampak memulai aktivitas secara mandiri. Kekuatan otot 5 5 2 5 A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi:
S : Pasien mengatakan telah rajin mengkonsumsi putih telur dan ikan kutuk, pasien mengatakan bersedia untuk mengubah posisi tidurnya. O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, belum dilakukan aff jahitan karena kulit belum menyatu, balutan luka tampak bersih, tidak terdapat jahitan yang lepas, tidak ada bulla dan tidak ada jaringan nekrotik. A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P : Lanjutkan intervensi:
S : Pasien mengatakan nyeri sewaktu lukanya dibersihkan, pasien mengatakan sudah merasa nyaman karena luka telah dibersihkan. O : Luka tambas, kering, tidak ada pus, tidak ada bengkak, tidak ada tanda-tanda infeksi, TD : 110/ 70 mmHg, N : 84 x/ menit, S : 365 OC, RR : 22 x/ menit, masih terpasang pinning dan platting. A : Masalah risiko infeksi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi:
| Juritha Juritha Juritha Juritha |