Nilai Titik Potong D-Dimer Sebagai Penanda Terjadinya Trombosis Vena Dalam Pada Pasien Kanker Ovarium Sebelum Operasi
NILAI TITIK POTONG D-DIMER SEBAGAI PENANDA TERJADINYA TROMBOSIS VENA DALAM PADA PASIEN KANKER OVARIUM SEBELUM OPERASI
Yudha sudewo, M Fauzie Sahil, Deri Edianto, Makmur Sitepu, Henry S Siregar, M Fahdhy
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan, Indonesia, 2013
ABSTRAK
Hasil: Dari 24 subjek penelitian yang
Latar Belakang: D-Dimer, suatu penanda dari dilakukan pemeriksaan USG DVT didapati 9
DVT, dapat digunakan untuk menyingkirkan subjek (37,5%) yang menderita DVT. Berbagai
adanya DVT, dimana apabila dibandingkan variabel seperti usia, ukuran tumor, BMI,
dengan pemeriksaan USG yang menjadi gold stadium, serta jumlah ovarium yang terlibat
standar untuk menegakkan DVT, pemeriksaan keganasan tidak berhubungan dengan kadar D-
ini relatif murah dan dapat dilakukan secara Dimer mauupun kejadian DVT. Diperoleh nilai
bersamaan dengan pemeriksaan lain yang rutin titik potong dari D-Dimer untuk menegakkan
dilakukan pada saat persiapan operasi pada sekaligus menyingkirkan DVT adalah 506,0
pasien-pasien kanker ovarium sebelum ng/ml (sensitivitas 53,3%, spesifisitas 55,6%).
dilakukan tindakan operasi, dianggap lebih Namun karena sensitivitas dan spesifisitas
dapat diterapkan sebagai skrining rutin.
yang didapat rendah, kadar D-Dimer ini masih
belum bisa dijadikan sebagai alat diagnostik
Tujuan: Mengetahui korelasi antara tunggal untuk menegakkan sekaligus
karakteristik pasien kanker ovarium dengan menyingkirkan DVT. Dari penelitian ini juga
kadar D-Dimer dan kejadian DVT. Dan didapat D-Dimer 2185,5 ng/ml memiliki
mencari nilai titik potong D-Dimer sebagai sensitivitas 100%, dan D-Dimer 245,5 ng/ml
penanda untuk menyingkirkan DVT pada memiliki spesifisitas 100%. Sehingga pasien-
pasien-pasien kanker ovarium yang akan pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer
menjalani operasi.
di bawah 245,5 ng/ml dapat dianggap aman
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian bahwa pasien tersebut tidak menderita DVT uji diagnostik dengan luaran sensitivitas dan dan tidak perlu dilakukan pemeriksaan spesifisitas dari berbagai cut-off kadar D- tambahan dengan USG, serta tidak perlu Dimer untuk diagnosis DVT sebelum mendapat profilaksis untuk DVT sebelum
dilakukan tindakan pembedahan, dilakukan di dilakukannya tindakan operasi. Sementara RSUP H. Adam Malik Medan, dimulai dari pada pasien kanker ovarium dengan kadar Dbulan April 2013 sampai September 2013. Dimer di atas 245,5 ng/ml perlu dilakukan Populasi penelitian adalah semua pasien pemeriksaan tambahan dengan USG untuk sangkaan kanker ovarium yang direncanakan menegakkan ataupun menyingkirkan adanya untuk dilakukan tindakan operasi di RSUP H. DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi.
Adam Malik Medan yang telah memenuhi KATA KUNCI: Nilai titik potong, D-Dimer,
kriteria inklusi dan eksklusi.
DVT, kanker ovarium.
Universitas Sumatera Utara
CUT-OFF VALUE OF D-DIMER AS A MARKER OF DEEP VENOUS THROMBOSIS IN OVARIAN CANCER PATIENTS PREOPERATIVELY
Yudha sudewo, M Fauzie Sahil, Deri Edianto, Makmur Sitepu, Henry S Siregar, M Fahdhy
Department Obstetric and Gynecology Faculty of Medicine,University of Sumatera Utara Medan,Indonesia,2013
ABSTRACT
whom sonographic imaging to determine DVT
BACKGROUND: D-dimer, a marker for DVT, can be used to eliminate the possibilities of DVT. Compared to sonographic imaging, the gold standard in diagnosing DVT, D-Dimer is relatively less expensive. It is not complicated, and could even be tested together with other laboratory tests as part of a preoperative screening in ovarian cancer patients scheduled for surgery, and should be included as part of a routine procedure.
was performed, were confirmed positive. Various variables including tumor size, BMI, stage, and the number of ovarium involved in malignancy were not associated with D-Dimer levels or the incidence of DVT. A D-Dimer cut off value of 506,0 ng/ml (sensitivity and specificity of 53,3% and 55,6%, respectively) was obtained and used to both diagnose and eliminate DVT. However, due to low sensitivity and specificity values, using DDimer as a single diagnostic tool to diagnose
OBJECTIVE: To determine the correlation and exclude DVT is still not possible. This
between the characteristics of ovarian cancer study also revealed that D-Dimer values of
patients with D-Dimer levels and events of 2185,5 ng/mL and 245,5 ng/mL had sensitivity
DVT. And to determine the cut-off value of D- and specificity values of 100%, respectively.
Dimer, as a marker to exclude DVT in ovarian Ovarian cancer patients with D-Dimer levels
cancer patients preoperatively.
under 245,5 ng/mL indicated that a patient was
METHODS: This diagnostic accuracy study not confirmed for DVT and therefore with sensitivity and specificity outcomes of additional tests, including sonographic various cut-off values for D-Dimer used to imaging, were not required. Consequently, diagnose DVT preoperatively, was performed administration of preoperative DVT at H. Adam Malik General Hospital, Medan, prophylactic agents are also unneccessary. from April to September 2013. All eligible However, patients with D-Dimer levels above patients suspected with ovarian cancer and 245,5 ng/mL should be subject to further scheduled for surgery at H. Adam Malik sonographic imaging, to determine or eliminate General Hospital were included in this study. DVT prior to a surgical procedure.
RESULTS: Nine of 24 ( 37,5% ) subjects, on KEYWORDS: Cut-off value, D-Dimer, DVT, ovarian cancer.
Universitas Sumatera Utara
LATAR BELAKANG
Sampai saat ini penanganan kanker ovarium masih belum menujukkan hasil yang memuaskan, terutama pada kanker ovarium jenis epitel. Kanker ovarium memiliki angka kematian yang paling tinggi di antara semua keganasan ginekologi.1,2
Selain memiliki prognosa yang buruk, kanker ovarium juga seringkali disertai dengan komplikasi terjadinya deep venous thrombosis (DVT) atau Trombosis Vena Dalam yang juga dapat berakibat fatal. DVT ini terjadi karena terbentuknya bekuan darah di vena dalam pada sistem sirkulasi, dimana apabila sebagian dari trombus atau bekuan darah tadi terlepas atau terpisah dari dinding vena, dan pindah melalui aliran pembuluh darah menuju arteri pulmonal akan terjadi suatu keadaan yang disebut emboli paru yang dapat berakibat fatal. Dalam beberapa tahun terakhir dijumpai hubungan peningkatan terjadinya DVT dengan tindakan operasi sebagai prosedur terapi dari kanker ovarium.1,2,3,4,5,6,7
DVT dapat terjadi tanpa gejala klinis sebelum dilakukannya operasi karena keadaan hiperkoagulasi yang ada pada pasien-pasien kanker dan dapat memberikan gejala klinis setelah dilakukannya tindakan pembedahan. Oleh karena itu, penting untuk melakukan skrining DVT pre-operasi pada pasien-pasien kanker ginekologi untuk mencegah DVT ataupun emboli paru pasca operasi.6,9,10,11
Pemeriksaan USG dengan kompresi vena saat ini menjadi standar lini pertama untuk
menegakkan DVT pada pasien-pasien dengan sangkaan DVT. Namun, pemeriksaan dengan menggunakan USG ini memerlukan keahlian khusus dari operator yang melakukan pemeriksaan, dimana tidak semua tenaga kesehatan dapat melakukan pemeriksaan ini dengan memberi hasil yang adekuat, selain itu pemeriksaan USG juga akan memakan waktu tambahan dan juga untuk menilai DVT memerlukan probe USG khusus yang hanya tersedia di fasilitas radiologi yang tidak dapat diakses setiap saat. Dan juga ada beberapa keadaan pada pasien yang dapat menyebabkan pemeriksaan USG ini tidak dapat dilakukan pada daerah yang ingin diperiksa untuk menilai adanya DVT. Sementara pemeriksaan D-Dimer yang relatif tidak mahal, dan dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan darah lain yang rutin dilakukan pada saat persiapan operasi pasien-pasien kanker ovarium, dianggap lebih dapat diterapkan sebagai skrining rutin DVT pada pasien-pasien kanker ovarium yang akan menjalani operasi, sehingga tidak perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG pada semua pasien.12,13
Berdasarkan hal tersebut di atas, maka penulis ingin mencari cut-off point atau nilai titik potong dari D-Dimer sebagai penanda (marker) terjadinya DVT pada pasien-pasien kanker ovarium yang akan menjalani operasi, dengan memeriksa kadar D-Dimer, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan USG pada vena proximal dari tungkai bawah dengan kompresi vena untuk membuktikan
Universitas Sumatera Utara
atau menunjukkan adanya trombus pada vena dalam.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik dengan luaran sensitivitas dan spesifisitas dari berbagai cut-off kadar DDimer untuk diagnosis DVT sebelum dilakukan tindakan pembedahan.
Penelitian dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan, dimulai dari bulan April 2013 sampai September 2013.
Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah semua pasien sangkaan kanker ovarium yang direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi di RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah pasien di RSUP H. Adam Malik Medan dengan sangkaan kanker ovarium yang direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi, bersedia ikut dalam penelitian, tidak sedang hamil, tidak menderita DIC, tidak ada riwayat trauma (fraktur) dalam waktu dekat (dalam 2 tahun terakhir), tidak menderita kanker lain di luar kanker ginekologi, tidak dilakukan tindakan pembedahan lain sebelumnya (dalam 2 tahun terakhir), tidak menderita sepsis berat, tidak ada hematoma, tidak sedang menjalani terapi trombolitik, tidak ada trombosis arteri, berusia di bawah 55 tahun, tidak menderita diabetes, mobilitas normal (tidak tirah baring > 1 minggu).
Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah pasien dengan hasil histopatologi bukan kanker ovarium.
Variabel Penelitian
Variabel penelitian terbagi atas variabel independen dan variabel dependen. Variabel independen yaitu kadar D-Dimer dan hasil pemeriksaan USG. Sementara variabel independen yaitu kejadian DVT pada pasien kanker ovarium.
Cara Kerja Penelitian
Pasien yang datang ke poliklinik onkologi RSUP H. Adam Malik Medan diseleksi berdasarkan pasien dengan sangkaan kanker ovarium yang direncanakan untuk dilakukan operasi. Dilakukan penjelasan pada pasien dan ditanyakan kesediaannya untuk mengikuti penelitian secara sukarela tanpa paksaan. Kemudian dilakukan anamnesa untuk mengetahui data identitas pribadi pasien, dan diminta kepada pasien untuk menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan untuk mengikuti penelitian.
Setelah itu dilanjutkan dengan pemeriksaan rutin untuk persiapan operasi pada pasienpasien sangkaan kanker ovarium, dan juga dilakukan pemeriksaan laboratorium tambahan untuk menilai kadar D-Dimer sebelum dilakukan operasi, dan juga dilakukan pemeriksaan tambahan dengan ultrasonografi (USG) pada vena proximal dari tungkai bawah dengan kompresi vena oleh dokter spesialis radiologi untuk menilai ada atau tidaknya DVT. Alat USG yang digunakan dengan merk Ultrasonix dengan frekuensi probe 7-10 MHz. Pada pasien yang terbukti mengalami DVT akan diberikan obat pencegahan (profilaksis) sebelum dan sesudah dilakukannya tindakan operasi.
Etika Penelitian
Universitas Sumatera Utara
Dalam melakukan penelitian, peneliti terlebih dahulu mengajukan permohonan izin kepada Komite Etis Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan dari bulan Mei 2013 sampai Oktober 2013, dengan jumlah total subjek penelitian adalah 24 orang. Karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 4.1. Sebaran usia pasien paling banyak pada kelompok usia di atas 40 tahun sebanyak 11 subjek (45,83%) dengan median usia subjek adalah 39 tahun (16-53 tahun).
Paritas pasien paling banyak pada kelompok virgo (belum menikah) sebanyak 8 subjek (33,33%). Pekerjaan pasien paling banyak adalah pada kelompok ibu rumah tangga
sebanyak 14 subjek (58,33%). Pendidikan pasien paling banyak pada kelompok SLTP sebanyak 10 subjek (41,67%). Indeks massa tubuh yang terbanyak pada kelompok normoweight (18-24,9 kg/m2) sebanyak 11 subjek (45,83%), kemudian underweight ( 40 tahun
Paritas -0 - 1–2 - >2 - Virgo
Pekerjaan - IRT - Petani - Pelajar
DVT
(+) (-)
12 37 56
32 13 34 26
77 02 12
Total
3 (12,5%) 10 (41,67%) 11 (45,83%)
5 (20,83%) 4 (16,67%) 7 (29,17%) 8 (33,33%)
14 (58,33%) 2 (8,33%) 3 (12,5%)
Universitas Sumatera Utara
- Wiraswasta - Guru - Tidak ada Pendidikan - SD - SLTP - SLTA - S1 Indeks Massa Tubuh (kg/m2) - < 18 - 18 – 24,9 - 25 – 29,9 - > 30
Total
0 1 0
2 4 1 2
4 2 3 0
9 (37,5%)
2 0 2
3 6 6 0
4 9 2 0
15 (62,5%)
2 (8,33%) 1 (4,17%) 2 (8,33%)
5 (20,83%) 10 (41,67%) 7 (29,17%) 2 (8,33%)
8 (33,33%) 11 (45,83%) 5 (20,83%)
0
24 (100%)
Dari penelitian ini didapati rata-rata usia pasien 36,46 (SD 11,65) dan rata-rata DDimer 714,92 (SD 629,8). Pada uji korelasi pearson didapat nilai r = -0,219 dan p = 0,303 (Tabel 4.2). Hal ini berarti tidak dijumpai korelasi antara usia pasien dengan kadar D-Dimer sebelum operasi pada penelitian ini. Hal ini sesuai dengan literatur dimana disebutkan usia akan mempengaruhi kadar D-Dimer pada penderita dengan usia
di atas 55 tahun.13 Sementara pada penelitian ini seluruh subjek penelitian berusia di bawah 55 tahun (16 – 53 tahun). Dari penelitian ini juga didapat rata-rata ukuran diameter tumor 20,75 (SD 8,07169) dan rata-rata kadar D-Dimer 714,92 (SD 629,805). Pada uji korelasi pearson didapat nilai r = 0,16 dan p 0,942 (Tabel 4.2). Hal ini berarti tidak dijumpai korelasi antara ukuran tumor dengan kadar D-Dimer pasien sebelum operasi.
Tabel 4.2. Hubungan usia dan ukuran tumor dengan kadar D-Dimer sebelum operasi
Variabel
Mean
Std. Deviation
p*
Usia D-Dimer Diameter Tumor D-Dimer * Korelasi Pearson
36,46 714,92 20,75 714,92
11,654 629,805 8,07169 629,805
0,303 0,942
Universitas Sumatera Utara
Rata-rata usia pasien pada DVT (+) adalah 40,67 (SD12,021) dan pada DVT (-) adalah 33,93 (SD 11,061). Hasil uji varian didapat nilai p 0,843 (Tabel 4.3) yang berarti tidak terdapat perbedaan varian sehingga uji t yang digunakan adalah uji t dengan varian yang sama. Hasil uji t = 1,398 dan nilai p
0,176 (tabel 4.3). Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan bermakna rata-rata usia pasien berdasarkan kejadian DVT, meskipun secara klinis dijumpai usia rata-rata pada DVT (+) lebih tinggi dibandingkan pada DVT (-).
Tabel 4.3. Hubungan usia dengan kejadian DVT
DVT
N
(+) 9
(-) 15
Total
24
*Uji t-test independent
Mean Usia 40,67 33,93 36,46
SD 12,021 11,061 11,654
p* 0,176
Dari penelitian ini didapatkan rata-rata diameter tumor pada DVT (+) adalah 22,0 (SD 7,72981) dan pada DVT (-) adalah 20,0 (SD 8,44309). Hasil uji varian didapat nilai p 0,699 (Tabel 4.4) yang berarti tidak terdapat perbedaan varian sehingga uji t
yang digunakan adalah uji t dengan varian yang sama. Hasil uji t independent t = 0,579 dan nilai p 0,568. Hal ini berarti tidak terdapat perbedaan bermakna rata-rata ukuran diameter tumor berdasarkan kejadian DVT.
Tabel 4.4. Hubungan ukuran tumor dengan kejadian DVT
DVT
N Mean Diameter Tumor SD
p*
(+) 9
22,0 7,72981
(-) 15
20,0
8,44309
0,568
Total
24
*Uji t-test independent
20,75
8,07169
Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar D-Dimer paling tinggi pada pasien dengan kelompok underweight yaitu 766,8750 (SD 651,82720) dan paling rendah
pada pasien dengan kelompok overweight yaitu 619,8000 (SD 509,92666). Hasil uji statistik didapat nilai p 0,925. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan
Universitas Sumatera Utara
bermakna antara BMI dengan kadar DDimer pada pasien kanker ovarium, meskipun secara klinis rata-rata kadar DDimer paling tinggi pada kelompok underweight.
Dari tabel 4.5 dapat dilihat pasien dengan DVT (-) paling banyak dijumpai pada pasien
dengan kelompok normoweight sebanyak 9 pasien (60,0%). Namun dari hasil uji statistik didapat nilai p 0,186. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat hubungan antara kejadian DVT dengan BMI pada pasien kanker ovarium.
Tabel 4.5. Hubungan BMI dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT
BMI
N
Underweight 8
Normoweight 11
Overweight 5
Obesitas
-
Total
24
* Uji Anova ** Korelasi Pearson
Mean D-Dimer
SD
p*
766,8750 651,82720 720,3636 710,04497 619,8000 509,92666 0,925
-714,9167 629,80500
DVT (+) (-) 4 (44,4%) 4 (26,7%) 2 (22,2%) 9 (60,0%) 3 (33,3%) 2 (13,3%) -9 15
p** 0,186
Pada penelitian ini dijumpai stadium paling banyak pada stadium I sebanyak 11 subjek (45,8%), stadium III sebanyak 7 subjek (29,2%), dan stadium IV 1 subjek (4,2%), sementara 5 subjek tidak diketahui stadiumnya karena pasien tidak datang lagi untuk ditentukan stadiumnya setelah operasi. Tidak dijumpai pasien dengan stadium II pada penelitian ini.
Dari penelitian ini didapat rata-rata kadar DDimer pada pasien dengan stadium I adalah 606,6364 (SD 586,76456), tidak dijumpai pasien dengan stadium II, stadium III 807,5714 (SD 650,01099), stadium IV 821,000 sebanyak 1 subjek, dan pada pasien dengan stadium yang tidak diketahui
802,200 (SD 852,44161). Hasil menunjukkan p = 0,909. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan bermakna antara stadium kanker ovarium dengan kadar D-Dimer, meskipun secara klinis dijumpai kadar D-Dimer rata-rata paling rendah adalah pada pasien dengan stadium I (Tabel 4.6).
Dari tabel 4.6 juga dapat dilihat pasien dengan DVT (+) paling banyak dijumpai pada pasien dengan stadium III sebanyak 4 pasien (44,4%), sementara pasien dengan DVT (-) paling banyak dijumpai pada stadium I sebanyak 9 pasien (60,0%). Dari hasil uji statistik didapat nilai p 0,188. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat
Universitas Sumatera Utara
hubungan antara kejadian DVT dengan stadium penyakit yang ada, meskipun secara
klinis dijumpai bahwa pasien dengan DVT (-) paling banyak pada stadium I.
Tabel 4.6. Hubungan stadium kanker ovarium dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT
Stadium (FIGO)
N
Mean D-Dimer
SD
p*
DVT (+) (-)
p**
I 11 606,6364 586,76456
2 (22,2%) 9 (60,0%)
II 0 -
-
00
III 7 807,5714 650,01099
4 (44,4%) 3 (20,0%)
IV
1 821,000 - 0,909
0
1 (6,7%)
0,188
Tidak diketahui
5
802,200 852,44161
3 (33,3%) 2 (13,3%)
Total
24
* Uji Anova ** Korelasi Pearson
714,9167 629,80500
9 15
Dari penelitian ini didapat rata-rata kadar DDimer pada pasien kanker ovarium dengan hanya 1 ovarium yang terlibat adalah 781,6875 (SD 606,30847) dan pada pasien kanker ovarium dengan kedua ovarium terlibat adalah 581,3750 (SD 696,40914). Hasil uji varian didapat nilai p 0,862 yang berarti tidak terdapat perbedaan varian sehingga uji t yang digunakan adalah uji t dengan varian yang sama. Hasil uji t = 0,727 dan p value 0,475. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan bermakna antara keterlibatan satu atau kedua ovarium terhadap kadar D-Dimer (Tabel 4.7).
Dari tabel 4.7 juga dapat dilihat pasien dengan keganasan yang hanya melibatkan 1 ovarium paling banyak yang tidak menderita DVT sebanyak 11 pasien (68,7%). Dari hasil uji chi square didapat nilai p 0,371. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat hubungan antara kejadian DVT dengan keterlibatan kanker ovarium pada satu atau kedua ovarium, meskipun secara klinis dijumpai DVT (-) lebih banyak pada pasien kanker ovarium yang hanya melibatkan 1 ovarium.
Tabel 4.7. Hubungan jumlah ovarium yang terlibat dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT
Keterlibatan Ovarium
N
Mean D-Dimer
SD
p*
DVT (+) (-)
p**
Universitas Sumatera Utara
Unilateral
16 781,6875 606,30847
Bilateral
8 581,3750 696,40914
Total
24 714,9167
* Uji t-test independent ** Chi Square
629,80500
0,862
5 (31,3%) 4 (50%)
9
11 (68,7%) 4 (50%) 15
0,371
Dari tabel 4.8 dapat dilihat bahwa kadar DDimer rata-rata pada pasien dengan DVT (+) lebih tinggi apabila dibandingkan dengan pasien dengan DVT (-). Hal ini sesuai dengan berbagai literatur yang ada, yang menyatakan bahwa kadar D-Dimer akan meningkat dengan adanya DVT.
Hasil output mendapatkan rata-rata kadar DDimer pada pasien dengan DVT (+) adalah 1100,7778 ng/ml (SD 625,76988) dan ratarata kadar D-Dimer pada pasien dengan
DVT (-) adalah 550,0667 ng/ml (SD 621,79929). Hasil uji varian didapat nilai p 0,604 yang berarti tidak terdapat perbedaan varian sehingga uji t yang digunakan adalah uji t dengan varian yang sama. Hasil uji t = 2,096 dan nilai p 0,048. Hal ini berarti secara statistik terdapat hubungan yang bermakna antara kadar D-Dimer dengan kejadian DVT dalam penelitian ini (Tabel 4.8).
Tabel 4.8. Hubungan kadar D-Dimer dengan kejadian DVT pada pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan
DVT
N
Mean D-Dimer
SD
p*
(+)
9
1100,7778
625,76988
(-)
15
550,0667
621,79929
0,048
Total
24
* Uji t-test independent
714,9167
629,80500
Dari tabel 4.9, dengan menggunakan kurva ROC dapat dilihat bahwa kadar D-Dimer yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas paling baik dari berbagai cut-off kadar DDimer sebagai penanda atau marker untuk diagnosis DVT pada pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan dalam penelitian ini adalah 506,0 ng/ml dengan sensitivitas dan spesifisitas sebesar
53,3% dan 55,6%. Namun kadar D-Dimer dengan nilai ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah apabila digunakan bersamaan sebagai alat diagnostik untuk menegakkan sekaligus menyingkirkan adanya DVT, dimana diharapkan suatu alat diagnostik memiliki sensitivitas maupun spesifisitas di atas 80% atau mendekati 100%. Sehingga D-Dimer belum bisa
Universitas Sumatera Utara
dijadikan sebagai suatu alat diagnostik tunggal untuk menegakkan dan menyingkirkan DVT sekaligus berdasarkan penelitian ini.
Dari penelitian ini didapati kadar D-Dimer 2185,5 ng/ml memiliki sensitivitas 100%, artinya nilai ini dapat menegakkan adanya DVT secara pasti. Sementara itu kadar DDimer 245,5 ng/ml memiliki spesifisitas 100%, artinya nilai ini dapat digunakan untuk menyingkirkan DVT secara pasti berdasarkan penelitian ini.
Berdasarkan hal tersebut, perlu diberikan terapi pencegahan atau profilaksis untuk DVT tanpa dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG pada pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di atas 2185,5 ng/ml sebelum dilakukannya tindakan operasi.
Mengingat tujuan dari penelitian ini yang lebih kepada untuk mencari cut-off point atau nilai titik potong dari D-Dimer sebagai
marker atau penanda (skrining) untuk menyingkirkan diagnosis DVT pada pasienpasien kanker ovarium yang akan menjalani operasi, daripada untuk menegakkan diagnosis DVT, maka untuk ke depannya, pasien-pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di bawah 245,5 ng/ml dapat dianggap aman bahwa pasien tersebut tidak menderita DVT sehingga tidak perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG dan tidak perlu mendapat pengobatan pencegahan atau profilaksis untuk DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi.
Sebaliknya, apabila dijumpai pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di atas 245,5 ng/ml perlu dilakukan skrining lebih lanjut dengan menggunakan USG kompresi pada ekstremitas bawah sebelum dilakukan tindakan operasi, mengingat cukup tingginya risiko terjadinya DVT yang dapat berakibat fatal pada pasien-pasien kanker ovarium yang akan menjalani tindakan operasi.
Tabel 4.9. Sensitivitas dan Spesifisitas dari berbagai cut-off kadar D-Dimer untuk diagnosis DVT pada pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan
Cut-off D-Dimer (ng/mL) 100,0 134,5 205,0 245,5 260,5 285,5 309,5 330,5 356,5
Sensitivitas (%) 0 6,7
13,3 20,0 20,0 26,7 33,3 33,3 40
Spesifisitas (%) 100 100 100 100 88,9 66,7 66,7 55,6 55,6
Universitas Sumatera Utara
429,0 506,0 538,5 650,0 774,5 810,5 830,5 997,5 1277,5 1700,0 2050,0 2185,5 2272,0
46,7 55,6 53,3 55,6 53,3 44,4 60 33,3 60 22,2 60 11,1 66,7 11,1 73,3 11,1 80,0 11,1 86,7 11,1 93,3 11,1 100 11,1 100 00,0
KESIMPULAN
Dari 24 pasien kanker ovarium yang dilakukan pemeriksaan USG kompresi pada ekstremitas bawah sebelum dilakukan tindakan pembedahan dalam penelitian ini, didapati sebanyak 9 subjek (37,5%) yang hasilnya positif atau dijumpai adanya trombus vena dalam (DVT). Dari penelitian ini didapatkan bahwa berbagai variabel seperti usia, ukuran tumor yang ada, BMI, stadium dari kanker ovarium, serta jumlah ovarium yang terlibat keganasan tidak mempengaruhi kadar D-Dimer ataupun kejadian DVT.
Cut-off kadar D-Dimer yang digunakan sebagai penanda atau marker untuk menegakkan sekaligus menyingkirkan DVT berdasarkan penelitian ini adalah 506,0 ng/ml. Namun karena sensitivitas dan spesifisitas yang didapat rendah, kadar D-
Dimer ini masih belum bisa dijadikan sebagai suatu alat diagnostik tunggal untuk menegakkan sekaligus menyingkirkan diagnosis DVT.
SARAN
Dengan melihat tingginya insidensi kejadian DVT pada penelitian ini, diperlukan untuk dilakukan skrining rutin untuk menyingkirkan DVT pada pasien-pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan untuk mencegah terjadinya DVT yang dapat menyebabkan emboli paru yang dapat berakibat fatal.
Dari penelitian ini didapatkan bahwa kadar D-Dimer 245,5 ng/ml memiliki spesifisitas 100%, artinya nilai ini dapat digunakan secara pasti untuk menyingkirkan DVT. Artinya pasien-pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di bawah 245,5 ng/ml dapat dianggap aman bahwa pasien
Universitas Sumatera Utara
tersebut tidak menderita DVT dan tidak perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan menggunakan USG serta tidak perlu mendapat pengobatan pencegahan atau profilaksis untuk DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi. Sementara pada pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di atas 245,5 ng/ml perlu dilakukan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan ataupun menyingkirkan adanya DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Berek J. Epithelial Ovarian Cancer. Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2005: 443-510.
2. Wang X. et al. Ovarian cancer, the coagulation pathway, and inflammation. Journal of Translational Medicine, Vol.25 No.3, 2005: 1-20.
3. Suzuki N. et al. Risk factors for perioperative venous thromboembolism: A retrospective study in Japanese women with gynecologic diseases. Thrombosis Journal, Vol.8 No.17, 2010: 1-9.
4. Tetsche M, Norgaard M, et al. Prognosis of ovarian cancer subsequent to venous thromboembolism: a nationwide Danish cohort study. BMC Cancer, Vol.6 No.189, 2006: 1-6
5. Coleman R, MacCallum P. Treatment and secondary prevention of venous thromboembolism in cancer. British
Dari penelitian ini didapati kadar D-Dimer 2185,5 ng/ml memiliki sensitivitas 100%, artinya nilai ini dapat menegakkan adanya DVT secara pasti. Sehingga perlu diberikan terapi pencegahan tanpa dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG pada pasien kanker ovarium dengan kadar DDimer di atas 2185,5 ng/ml sebelum dilakukannya tindakan operasi.
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hal ini dengan jumlah sampel yang lebih besar.
Journal of Cancer, Vol.102 Vol.51, 2010: 517-23.
6. Kawaguchi R, Furukawa N, Kobayashi H. Cut-off value of D-dimer for prediction of deep venous thrombosis before treatment in ovarian cancer. Journal of Gynecologic Oncology, Vol.23 No.2, 2011: 98-102.
7. Skinner N, Mocan P. Deep Vein
Thrombosis (DVT), Case Management
Adherence
Guidelines.
Case
Management Society of America, 2007:
1-47.
8. Yaznil MR, Prevalensi Trombosis Vena Dalam (Deep Vein Thrombosis) dengan Compression Ultrasound B-Mode Image pada Pasien Tumor Ginekologi Resiko Tinggi dan Resiko Rendah di RS H. Adam Malik Medan. Tesis Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Universitas Sumatera Utara. 2010.
9. Kodama J, Seki N, et al. Elevated preoperative plasma D-dimer levels and the incidence of venous
Universitas Sumatera Utara
thromboembolism in Japanese females with gynecological cancer. Oncology Letters, Vol.5, 2013: 299-304.
10. Clarke J, Mcllrath E. The role of emergency venography in the diagnosis and management of deep venous thrombosis. The Ulster Medical Journal, Vol.59 No.1, 1990: 46-50.
11. Setiabudy RD. Trombosis pada Keganasan. Hemostasis dan Trombosis, edisi kelima, Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2012: 143-54.
12. Wells PS, et al. Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected DeepVein Thrombosis. The New England Journal of Medicine, Vol.340, 2003: 1227-35.
13. Bernardi E, et al. D-Dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. British Medical Journal, Vol.317, 1998: 1037-40.
14. Ho C. Can very high level of D-dimer exclusively predict the presence of thromboembolic diseases? Journal of the Chinese Medical Association, Vol.74, 2011: 151-4.
15. Qaseem A, Snow V, et al. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicins and the American College of Physicins. Annals of Family Medicine, Vol.5 No.1, 2007: 57-62.
16. Busmar B. Kanker Ovarium. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi,
edisi pertama, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006: 468-527.
17. Benedet J, Bender H, et al. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynecologic cancers. A collaboration between FIGO and IGCS, 2nd edition, September 2000: 92-112.
18. Schorge J. Ovarian Cancer. Williams Gynecology, 1st edition. Mc Graw Hill, 2008: 716
19. Bast R, Feeney M, et al. Reactivity of a monoclonal antibody with a human ovarian carcinoma. J Clin Invest, Vol. 68, 1981: 1311-37.
20. Jacobs I, et al. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. British Journal Obstetric and Gynaecologic, Vol.97 No.10, 1990: 9229.
21. Putri H, Suryantara, et al. Risk of Malignancy Index of Ovarian Cancer Patients in Dr. Sardjito Hospital, Yogyakarta. Indones J Obstet Gynecol, Vol.34 No.3, 2010: 131-5.
22. Ovarian Cysts in Post Menopausal Women. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) Green Top Guideline, No.34, October 2003.
23. Ulusoy S, Akbayir O, et al. The risk of malignancy index in discrimination of adnexal masses. International Journal of Gynecology and Obstetrics, Vol.96, 2007: 186-91.
Universitas Sumatera Utara
24. Department of Cardiothoracic and Vascular Sciences, Thromboembolism Unit, University of Padua, Italy. Prevention and treatment of venous thromboembolism with low-molecularweight heparins: Clinical implications of the recent European guidelines. Thrombosis Journal, Vol.6 No.13, 2008: 1-5.
25. Zierler, RE. Screening Compression Ultrasound for Lower Extremity DVT. University of Washington.
26. Leung MK. USG for Lower Limb DVT. Emergency USG Workshop. AED Ruttonjee Hospital.
27. Blann AD, Dunmore S. Arterial and Venous Thrombosis in Cancer Patients. Cardiology Research and Practice, Vol.2011, 2011.
28. Prandoni P, Pccioli A, Girolami A. Cancer and Venous Thromboembolism: an overview. Hematologica, Vol.84, 1999: 437-45.
29. Geerts W, Pineo G, et al. Prevention of Venous Thromboembolism, The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. CHEST, Vol.126, 2004: 338S-400S.
30. Lijfering WM, Rosendaal FR, Cannegieter SC. Risk factors for venous thrombosis – current understanding from an epidemiological point of view. British Journal of Hematology, Vol.149, 2010: 824-33.
31. Riddle DL, Wells PS. Diagnosis of
Lower-Extremity
Deep
Vein
Thrombosis in Outpatients. Journal of
the American Physical Therapy Association, Vol.84, 2004: 729-35.
32. Schreiber DH. The Role of D-Dimer in
the Diagnosis of Venous
Thromboembolism.
Laboratory
Medicine, No.2,Vol.33, 2002: 136-41.
33. Barnes D, Wakefield T, Rectenwald J. Novel Biomarkers Associated with Deep Venous Thrombosis: A Comprehensive Review. Biomarker Insights, Vol.3, 2008: 93-100.
34. Brown T. Targeted D-Dimer Testing Best for DVT Diagnosis. Medscape Medical News, 2013.
35. Friera A, Gimenez NR, et al. Deep Vein Thrombosis: Can a Second Sonographic Examination Be Avoided? American Journal of Radiology, Vol. 178, 2002: 1001-5.
36. Philbrick JT, Heim S. The D-Dimer Test for Deep Venous Thrombosis: Gold Standards and Bias in Negative Predictive Value. Clinical Chemistry, Vol.49,No.4, 2003: 570-4.
37. Ginsberg JS, Kearon C, Douketis J, et al.
The Use of D-Dimer Testing and
Impedance
Plethysmographic
Examination in Patients with Clinical
Indications of Deep Vein Thrombosis.
Arch Intern Med, Vol.157, 1997: 1077-
81.
38. Anderson DR, Wells PS, Stiell I, et al. Management of Patients with Suspected Deep Vein Thrombosis in the Emergency Department: Combining Use of a Clinical Diagnosis with D-Dimer Testing. J Emerg Med, Vol.19(3), 2000: 225-30.
Universitas Sumatera Utara
39. Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, et al. Can a D-Dimer Assay, Alone or Combined with Structured Clinical Risk Assessment, Rule Out Deep Venous Thrombosis in Symptomatic Patients? J Vasc Surg, Vol.30, 1999: 929-35.
40. van der Graaf, van den Borne H, van der Kolk M, et al. Exclusion of Deep Venous Thrombosis with D-Dimer Testing. Thromb Haemost, vol.83, 2000: 191-8.
41. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, et al. Non-invasive Diagnosis of Veonus Thromboembolism in Outpatiens. Lancet, vol.353, 1999: 190-5.
42. Bates SM, Grand’Maison A, Johnston M, et al. A Latex D-Dimer Reliability Excludes Venous Thromboembolism. Arch Intern Med, vol.161, 2001: 447-53.
43. Caprini J. Management of Thromboembolism in Cancer Patients, A Case Presentation and Discussion. The BioContinuum Group, Inc. 2003: 1-11.
44. Goldenberg N, Kahn S, Solymoss S. Markers of Coagulation and Angiogenesis in Cancer-Associated Venous Thromboembolism. Journal of Clinical Oncology, Vol.21 No.22. 2003: 4194-9.
45. Wun T, White RH. Epidemiology of cancer-related venous thromboembolism Best Pract Res Clin Haematol, vol.22(1), 2009: 9-23.
46. Levitan N, Dowlati A, Remick SC, et al. Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with malignancy versus those without malignancy. Risk analysis using
Medicare claims data. Medicine (Baltimore), vol.78(5), 1999: 285-91.
47. Geerts W, Berqvist D, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. Antithrombotic and Thrombolityc Therapy, American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). CHEST, Vol.133, 2008: 381S-453S.
48.Lee AY, Levine MN. Venous Thromboembolism and Cancer: Risks and Outcomes. Circulation Journal of the American Heart Association, vol.107, 2003: I–17-21.
49. Sopiyudin M, Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan, Edisi 3, Penerbit Salemba Medika, 2010: 81-90.
50. Pusponegoro H, et al. Uji Diagnostik. Dasar – Dasar Metodologi Penelitian Klinis, Edisi 3, CV. Sagung Seto, Jakarta, 2008: 193-216.
Universitas Sumatera Utara
Yudha sudewo, M Fauzie Sahil, Deri Edianto, Makmur Sitepu, Henry S Siregar, M Fahdhy
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan, Indonesia, 2013
ABSTRAK
Hasil: Dari 24 subjek penelitian yang
Latar Belakang: D-Dimer, suatu penanda dari dilakukan pemeriksaan USG DVT didapati 9
DVT, dapat digunakan untuk menyingkirkan subjek (37,5%) yang menderita DVT. Berbagai
adanya DVT, dimana apabila dibandingkan variabel seperti usia, ukuran tumor, BMI,
dengan pemeriksaan USG yang menjadi gold stadium, serta jumlah ovarium yang terlibat
standar untuk menegakkan DVT, pemeriksaan keganasan tidak berhubungan dengan kadar D-
ini relatif murah dan dapat dilakukan secara Dimer mauupun kejadian DVT. Diperoleh nilai
bersamaan dengan pemeriksaan lain yang rutin titik potong dari D-Dimer untuk menegakkan
dilakukan pada saat persiapan operasi pada sekaligus menyingkirkan DVT adalah 506,0
pasien-pasien kanker ovarium sebelum ng/ml (sensitivitas 53,3%, spesifisitas 55,6%).
dilakukan tindakan operasi, dianggap lebih Namun karena sensitivitas dan spesifisitas
dapat diterapkan sebagai skrining rutin.
yang didapat rendah, kadar D-Dimer ini masih
belum bisa dijadikan sebagai alat diagnostik
Tujuan: Mengetahui korelasi antara tunggal untuk menegakkan sekaligus
karakteristik pasien kanker ovarium dengan menyingkirkan DVT. Dari penelitian ini juga
kadar D-Dimer dan kejadian DVT. Dan didapat D-Dimer 2185,5 ng/ml memiliki
mencari nilai titik potong D-Dimer sebagai sensitivitas 100%, dan D-Dimer 245,5 ng/ml
penanda untuk menyingkirkan DVT pada memiliki spesifisitas 100%. Sehingga pasien-
pasien-pasien kanker ovarium yang akan pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer
menjalani operasi.
di bawah 245,5 ng/ml dapat dianggap aman
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian bahwa pasien tersebut tidak menderita DVT uji diagnostik dengan luaran sensitivitas dan dan tidak perlu dilakukan pemeriksaan spesifisitas dari berbagai cut-off kadar D- tambahan dengan USG, serta tidak perlu Dimer untuk diagnosis DVT sebelum mendapat profilaksis untuk DVT sebelum
dilakukan tindakan pembedahan, dilakukan di dilakukannya tindakan operasi. Sementara RSUP H. Adam Malik Medan, dimulai dari pada pasien kanker ovarium dengan kadar Dbulan April 2013 sampai September 2013. Dimer di atas 245,5 ng/ml perlu dilakukan Populasi penelitian adalah semua pasien pemeriksaan tambahan dengan USG untuk sangkaan kanker ovarium yang direncanakan menegakkan ataupun menyingkirkan adanya untuk dilakukan tindakan operasi di RSUP H. DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi.
Adam Malik Medan yang telah memenuhi KATA KUNCI: Nilai titik potong, D-Dimer,
kriteria inklusi dan eksklusi.
DVT, kanker ovarium.
Universitas Sumatera Utara
CUT-OFF VALUE OF D-DIMER AS A MARKER OF DEEP VENOUS THROMBOSIS IN OVARIAN CANCER PATIENTS PREOPERATIVELY
Yudha sudewo, M Fauzie Sahil, Deri Edianto, Makmur Sitepu, Henry S Siregar, M Fahdhy
Department Obstetric and Gynecology Faculty of Medicine,University of Sumatera Utara Medan,Indonesia,2013
ABSTRACT
whom sonographic imaging to determine DVT
BACKGROUND: D-dimer, a marker for DVT, can be used to eliminate the possibilities of DVT. Compared to sonographic imaging, the gold standard in diagnosing DVT, D-Dimer is relatively less expensive. It is not complicated, and could even be tested together with other laboratory tests as part of a preoperative screening in ovarian cancer patients scheduled for surgery, and should be included as part of a routine procedure.
was performed, were confirmed positive. Various variables including tumor size, BMI, stage, and the number of ovarium involved in malignancy were not associated with D-Dimer levels or the incidence of DVT. A D-Dimer cut off value of 506,0 ng/ml (sensitivity and specificity of 53,3% and 55,6%, respectively) was obtained and used to both diagnose and eliminate DVT. However, due to low sensitivity and specificity values, using DDimer as a single diagnostic tool to diagnose
OBJECTIVE: To determine the correlation and exclude DVT is still not possible. This
between the characteristics of ovarian cancer study also revealed that D-Dimer values of
patients with D-Dimer levels and events of 2185,5 ng/mL and 245,5 ng/mL had sensitivity
DVT. And to determine the cut-off value of D- and specificity values of 100%, respectively.
Dimer, as a marker to exclude DVT in ovarian Ovarian cancer patients with D-Dimer levels
cancer patients preoperatively.
under 245,5 ng/mL indicated that a patient was
METHODS: This diagnostic accuracy study not confirmed for DVT and therefore with sensitivity and specificity outcomes of additional tests, including sonographic various cut-off values for D-Dimer used to imaging, were not required. Consequently, diagnose DVT preoperatively, was performed administration of preoperative DVT at H. Adam Malik General Hospital, Medan, prophylactic agents are also unneccessary. from April to September 2013. All eligible However, patients with D-Dimer levels above patients suspected with ovarian cancer and 245,5 ng/mL should be subject to further scheduled for surgery at H. Adam Malik sonographic imaging, to determine or eliminate General Hospital were included in this study. DVT prior to a surgical procedure.
RESULTS: Nine of 24 ( 37,5% ) subjects, on KEYWORDS: Cut-off value, D-Dimer, DVT, ovarian cancer.
Universitas Sumatera Utara
LATAR BELAKANG
Sampai saat ini penanganan kanker ovarium masih belum menujukkan hasil yang memuaskan, terutama pada kanker ovarium jenis epitel. Kanker ovarium memiliki angka kematian yang paling tinggi di antara semua keganasan ginekologi.1,2
Selain memiliki prognosa yang buruk, kanker ovarium juga seringkali disertai dengan komplikasi terjadinya deep venous thrombosis (DVT) atau Trombosis Vena Dalam yang juga dapat berakibat fatal. DVT ini terjadi karena terbentuknya bekuan darah di vena dalam pada sistem sirkulasi, dimana apabila sebagian dari trombus atau bekuan darah tadi terlepas atau terpisah dari dinding vena, dan pindah melalui aliran pembuluh darah menuju arteri pulmonal akan terjadi suatu keadaan yang disebut emboli paru yang dapat berakibat fatal. Dalam beberapa tahun terakhir dijumpai hubungan peningkatan terjadinya DVT dengan tindakan operasi sebagai prosedur terapi dari kanker ovarium.1,2,3,4,5,6,7
DVT dapat terjadi tanpa gejala klinis sebelum dilakukannya operasi karena keadaan hiperkoagulasi yang ada pada pasien-pasien kanker dan dapat memberikan gejala klinis setelah dilakukannya tindakan pembedahan. Oleh karena itu, penting untuk melakukan skrining DVT pre-operasi pada pasien-pasien kanker ginekologi untuk mencegah DVT ataupun emboli paru pasca operasi.6,9,10,11
Pemeriksaan USG dengan kompresi vena saat ini menjadi standar lini pertama untuk
menegakkan DVT pada pasien-pasien dengan sangkaan DVT. Namun, pemeriksaan dengan menggunakan USG ini memerlukan keahlian khusus dari operator yang melakukan pemeriksaan, dimana tidak semua tenaga kesehatan dapat melakukan pemeriksaan ini dengan memberi hasil yang adekuat, selain itu pemeriksaan USG juga akan memakan waktu tambahan dan juga untuk menilai DVT memerlukan probe USG khusus yang hanya tersedia di fasilitas radiologi yang tidak dapat diakses setiap saat. Dan juga ada beberapa keadaan pada pasien yang dapat menyebabkan pemeriksaan USG ini tidak dapat dilakukan pada daerah yang ingin diperiksa untuk menilai adanya DVT. Sementara pemeriksaan D-Dimer yang relatif tidak mahal, dan dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan darah lain yang rutin dilakukan pada saat persiapan operasi pasien-pasien kanker ovarium, dianggap lebih dapat diterapkan sebagai skrining rutin DVT pada pasien-pasien kanker ovarium yang akan menjalani operasi, sehingga tidak perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG pada semua pasien.12,13
Berdasarkan hal tersebut di atas, maka penulis ingin mencari cut-off point atau nilai titik potong dari D-Dimer sebagai penanda (marker) terjadinya DVT pada pasien-pasien kanker ovarium yang akan menjalani operasi, dengan memeriksa kadar D-Dimer, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan USG pada vena proximal dari tungkai bawah dengan kompresi vena untuk membuktikan
Universitas Sumatera Utara
atau menunjukkan adanya trombus pada vena dalam.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik dengan luaran sensitivitas dan spesifisitas dari berbagai cut-off kadar DDimer untuk diagnosis DVT sebelum dilakukan tindakan pembedahan.
Penelitian dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan, dimulai dari bulan April 2013 sampai September 2013.
Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah semua pasien sangkaan kanker ovarium yang direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi di RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah pasien di RSUP H. Adam Malik Medan dengan sangkaan kanker ovarium yang direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi, bersedia ikut dalam penelitian, tidak sedang hamil, tidak menderita DIC, tidak ada riwayat trauma (fraktur) dalam waktu dekat (dalam 2 tahun terakhir), tidak menderita kanker lain di luar kanker ginekologi, tidak dilakukan tindakan pembedahan lain sebelumnya (dalam 2 tahun terakhir), tidak menderita sepsis berat, tidak ada hematoma, tidak sedang menjalani terapi trombolitik, tidak ada trombosis arteri, berusia di bawah 55 tahun, tidak menderita diabetes, mobilitas normal (tidak tirah baring > 1 minggu).
Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah pasien dengan hasil histopatologi bukan kanker ovarium.
Variabel Penelitian
Variabel penelitian terbagi atas variabel independen dan variabel dependen. Variabel independen yaitu kadar D-Dimer dan hasil pemeriksaan USG. Sementara variabel independen yaitu kejadian DVT pada pasien kanker ovarium.
Cara Kerja Penelitian
Pasien yang datang ke poliklinik onkologi RSUP H. Adam Malik Medan diseleksi berdasarkan pasien dengan sangkaan kanker ovarium yang direncanakan untuk dilakukan operasi. Dilakukan penjelasan pada pasien dan ditanyakan kesediaannya untuk mengikuti penelitian secara sukarela tanpa paksaan. Kemudian dilakukan anamnesa untuk mengetahui data identitas pribadi pasien, dan diminta kepada pasien untuk menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan untuk mengikuti penelitian.
Setelah itu dilanjutkan dengan pemeriksaan rutin untuk persiapan operasi pada pasienpasien sangkaan kanker ovarium, dan juga dilakukan pemeriksaan laboratorium tambahan untuk menilai kadar D-Dimer sebelum dilakukan operasi, dan juga dilakukan pemeriksaan tambahan dengan ultrasonografi (USG) pada vena proximal dari tungkai bawah dengan kompresi vena oleh dokter spesialis radiologi untuk menilai ada atau tidaknya DVT. Alat USG yang digunakan dengan merk Ultrasonix dengan frekuensi probe 7-10 MHz. Pada pasien yang terbukti mengalami DVT akan diberikan obat pencegahan (profilaksis) sebelum dan sesudah dilakukannya tindakan operasi.
Etika Penelitian
Universitas Sumatera Utara
Dalam melakukan penelitian, peneliti terlebih dahulu mengajukan permohonan izin kepada Komite Etis Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan dari bulan Mei 2013 sampai Oktober 2013, dengan jumlah total subjek penelitian adalah 24 orang. Karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 4.1. Sebaran usia pasien paling banyak pada kelompok usia di atas 40 tahun sebanyak 11 subjek (45,83%) dengan median usia subjek adalah 39 tahun (16-53 tahun).
Paritas pasien paling banyak pada kelompok virgo (belum menikah) sebanyak 8 subjek (33,33%). Pekerjaan pasien paling banyak adalah pada kelompok ibu rumah tangga
sebanyak 14 subjek (58,33%). Pendidikan pasien paling banyak pada kelompok SLTP sebanyak 10 subjek (41,67%). Indeks massa tubuh yang terbanyak pada kelompok normoweight (18-24,9 kg/m2) sebanyak 11 subjek (45,83%), kemudian underweight ( 40 tahun
Paritas -0 - 1–2 - >2 - Virgo
Pekerjaan - IRT - Petani - Pelajar
DVT
(+) (-)
12 37 56
32 13 34 26
77 02 12
Total
3 (12,5%) 10 (41,67%) 11 (45,83%)
5 (20,83%) 4 (16,67%) 7 (29,17%) 8 (33,33%)
14 (58,33%) 2 (8,33%) 3 (12,5%)
Universitas Sumatera Utara
- Wiraswasta - Guru - Tidak ada Pendidikan - SD - SLTP - SLTA - S1 Indeks Massa Tubuh (kg/m2) - < 18 - 18 – 24,9 - 25 – 29,9 - > 30
Total
0 1 0
2 4 1 2
4 2 3 0
9 (37,5%)
2 0 2
3 6 6 0
4 9 2 0
15 (62,5%)
2 (8,33%) 1 (4,17%) 2 (8,33%)
5 (20,83%) 10 (41,67%) 7 (29,17%) 2 (8,33%)
8 (33,33%) 11 (45,83%) 5 (20,83%)
0
24 (100%)
Dari penelitian ini didapati rata-rata usia pasien 36,46 (SD 11,65) dan rata-rata DDimer 714,92 (SD 629,8). Pada uji korelasi pearson didapat nilai r = -0,219 dan p = 0,303 (Tabel 4.2). Hal ini berarti tidak dijumpai korelasi antara usia pasien dengan kadar D-Dimer sebelum operasi pada penelitian ini. Hal ini sesuai dengan literatur dimana disebutkan usia akan mempengaruhi kadar D-Dimer pada penderita dengan usia
di atas 55 tahun.13 Sementara pada penelitian ini seluruh subjek penelitian berusia di bawah 55 tahun (16 – 53 tahun). Dari penelitian ini juga didapat rata-rata ukuran diameter tumor 20,75 (SD 8,07169) dan rata-rata kadar D-Dimer 714,92 (SD 629,805). Pada uji korelasi pearson didapat nilai r = 0,16 dan p 0,942 (Tabel 4.2). Hal ini berarti tidak dijumpai korelasi antara ukuran tumor dengan kadar D-Dimer pasien sebelum operasi.
Tabel 4.2. Hubungan usia dan ukuran tumor dengan kadar D-Dimer sebelum operasi
Variabel
Mean
Std. Deviation
p*
Usia D-Dimer Diameter Tumor D-Dimer * Korelasi Pearson
36,46 714,92 20,75 714,92
11,654 629,805 8,07169 629,805
0,303 0,942
Universitas Sumatera Utara
Rata-rata usia pasien pada DVT (+) adalah 40,67 (SD12,021) dan pada DVT (-) adalah 33,93 (SD 11,061). Hasil uji varian didapat nilai p 0,843 (Tabel 4.3) yang berarti tidak terdapat perbedaan varian sehingga uji t yang digunakan adalah uji t dengan varian yang sama. Hasil uji t = 1,398 dan nilai p
0,176 (tabel 4.3). Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan bermakna rata-rata usia pasien berdasarkan kejadian DVT, meskipun secara klinis dijumpai usia rata-rata pada DVT (+) lebih tinggi dibandingkan pada DVT (-).
Tabel 4.3. Hubungan usia dengan kejadian DVT
DVT
N
(+) 9
(-) 15
Total
24
*Uji t-test independent
Mean Usia 40,67 33,93 36,46
SD 12,021 11,061 11,654
p* 0,176
Dari penelitian ini didapatkan rata-rata diameter tumor pada DVT (+) adalah 22,0 (SD 7,72981) dan pada DVT (-) adalah 20,0 (SD 8,44309). Hasil uji varian didapat nilai p 0,699 (Tabel 4.4) yang berarti tidak terdapat perbedaan varian sehingga uji t
yang digunakan adalah uji t dengan varian yang sama. Hasil uji t independent t = 0,579 dan nilai p 0,568. Hal ini berarti tidak terdapat perbedaan bermakna rata-rata ukuran diameter tumor berdasarkan kejadian DVT.
Tabel 4.4. Hubungan ukuran tumor dengan kejadian DVT
DVT
N Mean Diameter Tumor SD
p*
(+) 9
22,0 7,72981
(-) 15
20,0
8,44309
0,568
Total
24
*Uji t-test independent
20,75
8,07169
Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar D-Dimer paling tinggi pada pasien dengan kelompok underweight yaitu 766,8750 (SD 651,82720) dan paling rendah
pada pasien dengan kelompok overweight yaitu 619,8000 (SD 509,92666). Hasil uji statistik didapat nilai p 0,925. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan
Universitas Sumatera Utara
bermakna antara BMI dengan kadar DDimer pada pasien kanker ovarium, meskipun secara klinis rata-rata kadar DDimer paling tinggi pada kelompok underweight.
Dari tabel 4.5 dapat dilihat pasien dengan DVT (-) paling banyak dijumpai pada pasien
dengan kelompok normoweight sebanyak 9 pasien (60,0%). Namun dari hasil uji statistik didapat nilai p 0,186. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat hubungan antara kejadian DVT dengan BMI pada pasien kanker ovarium.
Tabel 4.5. Hubungan BMI dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT
BMI
N
Underweight 8
Normoweight 11
Overweight 5
Obesitas
-
Total
24
* Uji Anova ** Korelasi Pearson
Mean D-Dimer
SD
p*
766,8750 651,82720 720,3636 710,04497 619,8000 509,92666 0,925
-714,9167 629,80500
DVT (+) (-) 4 (44,4%) 4 (26,7%) 2 (22,2%) 9 (60,0%) 3 (33,3%) 2 (13,3%) -9 15
p** 0,186
Pada penelitian ini dijumpai stadium paling banyak pada stadium I sebanyak 11 subjek (45,8%), stadium III sebanyak 7 subjek (29,2%), dan stadium IV 1 subjek (4,2%), sementara 5 subjek tidak diketahui stadiumnya karena pasien tidak datang lagi untuk ditentukan stadiumnya setelah operasi. Tidak dijumpai pasien dengan stadium II pada penelitian ini.
Dari penelitian ini didapat rata-rata kadar DDimer pada pasien dengan stadium I adalah 606,6364 (SD 586,76456), tidak dijumpai pasien dengan stadium II, stadium III 807,5714 (SD 650,01099), stadium IV 821,000 sebanyak 1 subjek, dan pada pasien dengan stadium yang tidak diketahui
802,200 (SD 852,44161). Hasil menunjukkan p = 0,909. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan bermakna antara stadium kanker ovarium dengan kadar D-Dimer, meskipun secara klinis dijumpai kadar D-Dimer rata-rata paling rendah adalah pada pasien dengan stadium I (Tabel 4.6).
Dari tabel 4.6 juga dapat dilihat pasien dengan DVT (+) paling banyak dijumpai pada pasien dengan stadium III sebanyak 4 pasien (44,4%), sementara pasien dengan DVT (-) paling banyak dijumpai pada stadium I sebanyak 9 pasien (60,0%). Dari hasil uji statistik didapat nilai p 0,188. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat
Universitas Sumatera Utara
hubungan antara kejadian DVT dengan stadium penyakit yang ada, meskipun secara
klinis dijumpai bahwa pasien dengan DVT (-) paling banyak pada stadium I.
Tabel 4.6. Hubungan stadium kanker ovarium dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT
Stadium (FIGO)
N
Mean D-Dimer
SD
p*
DVT (+) (-)
p**
I 11 606,6364 586,76456
2 (22,2%) 9 (60,0%)
II 0 -
-
00
III 7 807,5714 650,01099
4 (44,4%) 3 (20,0%)
IV
1 821,000 - 0,909
0
1 (6,7%)
0,188
Tidak diketahui
5
802,200 852,44161
3 (33,3%) 2 (13,3%)
Total
24
* Uji Anova ** Korelasi Pearson
714,9167 629,80500
9 15
Dari penelitian ini didapat rata-rata kadar DDimer pada pasien kanker ovarium dengan hanya 1 ovarium yang terlibat adalah 781,6875 (SD 606,30847) dan pada pasien kanker ovarium dengan kedua ovarium terlibat adalah 581,3750 (SD 696,40914). Hasil uji varian didapat nilai p 0,862 yang berarti tidak terdapat perbedaan varian sehingga uji t yang digunakan adalah uji t dengan varian yang sama. Hasil uji t = 0,727 dan p value 0,475. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan bermakna antara keterlibatan satu atau kedua ovarium terhadap kadar D-Dimer (Tabel 4.7).
Dari tabel 4.7 juga dapat dilihat pasien dengan keganasan yang hanya melibatkan 1 ovarium paling banyak yang tidak menderita DVT sebanyak 11 pasien (68,7%). Dari hasil uji chi square didapat nilai p 0,371. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat hubungan antara kejadian DVT dengan keterlibatan kanker ovarium pada satu atau kedua ovarium, meskipun secara klinis dijumpai DVT (-) lebih banyak pada pasien kanker ovarium yang hanya melibatkan 1 ovarium.
Tabel 4.7. Hubungan jumlah ovarium yang terlibat dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT
Keterlibatan Ovarium
N
Mean D-Dimer
SD
p*
DVT (+) (-)
p**
Universitas Sumatera Utara
Unilateral
16 781,6875 606,30847
Bilateral
8 581,3750 696,40914
Total
24 714,9167
* Uji t-test independent ** Chi Square
629,80500
0,862
5 (31,3%) 4 (50%)
9
11 (68,7%) 4 (50%) 15
0,371
Dari tabel 4.8 dapat dilihat bahwa kadar DDimer rata-rata pada pasien dengan DVT (+) lebih tinggi apabila dibandingkan dengan pasien dengan DVT (-). Hal ini sesuai dengan berbagai literatur yang ada, yang menyatakan bahwa kadar D-Dimer akan meningkat dengan adanya DVT.
Hasil output mendapatkan rata-rata kadar DDimer pada pasien dengan DVT (+) adalah 1100,7778 ng/ml (SD 625,76988) dan ratarata kadar D-Dimer pada pasien dengan
DVT (-) adalah 550,0667 ng/ml (SD 621,79929). Hasil uji varian didapat nilai p 0,604 yang berarti tidak terdapat perbedaan varian sehingga uji t yang digunakan adalah uji t dengan varian yang sama. Hasil uji t = 2,096 dan nilai p 0,048. Hal ini berarti secara statistik terdapat hubungan yang bermakna antara kadar D-Dimer dengan kejadian DVT dalam penelitian ini (Tabel 4.8).
Tabel 4.8. Hubungan kadar D-Dimer dengan kejadian DVT pada pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan
DVT
N
Mean D-Dimer
SD
p*
(+)
9
1100,7778
625,76988
(-)
15
550,0667
621,79929
0,048
Total
24
* Uji t-test independent
714,9167
629,80500
Dari tabel 4.9, dengan menggunakan kurva ROC dapat dilihat bahwa kadar D-Dimer yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas paling baik dari berbagai cut-off kadar DDimer sebagai penanda atau marker untuk diagnosis DVT pada pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan dalam penelitian ini adalah 506,0 ng/ml dengan sensitivitas dan spesifisitas sebesar
53,3% dan 55,6%. Namun kadar D-Dimer dengan nilai ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah apabila digunakan bersamaan sebagai alat diagnostik untuk menegakkan sekaligus menyingkirkan adanya DVT, dimana diharapkan suatu alat diagnostik memiliki sensitivitas maupun spesifisitas di atas 80% atau mendekati 100%. Sehingga D-Dimer belum bisa
Universitas Sumatera Utara
dijadikan sebagai suatu alat diagnostik tunggal untuk menegakkan dan menyingkirkan DVT sekaligus berdasarkan penelitian ini.
Dari penelitian ini didapati kadar D-Dimer 2185,5 ng/ml memiliki sensitivitas 100%, artinya nilai ini dapat menegakkan adanya DVT secara pasti. Sementara itu kadar DDimer 245,5 ng/ml memiliki spesifisitas 100%, artinya nilai ini dapat digunakan untuk menyingkirkan DVT secara pasti berdasarkan penelitian ini.
Berdasarkan hal tersebut, perlu diberikan terapi pencegahan atau profilaksis untuk DVT tanpa dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG pada pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di atas 2185,5 ng/ml sebelum dilakukannya tindakan operasi.
Mengingat tujuan dari penelitian ini yang lebih kepada untuk mencari cut-off point atau nilai titik potong dari D-Dimer sebagai
marker atau penanda (skrining) untuk menyingkirkan diagnosis DVT pada pasienpasien kanker ovarium yang akan menjalani operasi, daripada untuk menegakkan diagnosis DVT, maka untuk ke depannya, pasien-pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di bawah 245,5 ng/ml dapat dianggap aman bahwa pasien tersebut tidak menderita DVT sehingga tidak perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG dan tidak perlu mendapat pengobatan pencegahan atau profilaksis untuk DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi.
Sebaliknya, apabila dijumpai pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di atas 245,5 ng/ml perlu dilakukan skrining lebih lanjut dengan menggunakan USG kompresi pada ekstremitas bawah sebelum dilakukan tindakan operasi, mengingat cukup tingginya risiko terjadinya DVT yang dapat berakibat fatal pada pasien-pasien kanker ovarium yang akan menjalani tindakan operasi.
Tabel 4.9. Sensitivitas dan Spesifisitas dari berbagai cut-off kadar D-Dimer untuk diagnosis DVT pada pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan
Cut-off D-Dimer (ng/mL) 100,0 134,5 205,0 245,5 260,5 285,5 309,5 330,5 356,5
Sensitivitas (%) 0 6,7
13,3 20,0 20,0 26,7 33,3 33,3 40
Spesifisitas (%) 100 100 100 100 88,9 66,7 66,7 55,6 55,6
Universitas Sumatera Utara
429,0 506,0 538,5 650,0 774,5 810,5 830,5 997,5 1277,5 1700,0 2050,0 2185,5 2272,0
46,7 55,6 53,3 55,6 53,3 44,4 60 33,3 60 22,2 60 11,1 66,7 11,1 73,3 11,1 80,0 11,1 86,7 11,1 93,3 11,1 100 11,1 100 00,0
KESIMPULAN
Dari 24 pasien kanker ovarium yang dilakukan pemeriksaan USG kompresi pada ekstremitas bawah sebelum dilakukan tindakan pembedahan dalam penelitian ini, didapati sebanyak 9 subjek (37,5%) yang hasilnya positif atau dijumpai adanya trombus vena dalam (DVT). Dari penelitian ini didapatkan bahwa berbagai variabel seperti usia, ukuran tumor yang ada, BMI, stadium dari kanker ovarium, serta jumlah ovarium yang terlibat keganasan tidak mempengaruhi kadar D-Dimer ataupun kejadian DVT.
Cut-off kadar D-Dimer yang digunakan sebagai penanda atau marker untuk menegakkan sekaligus menyingkirkan DVT berdasarkan penelitian ini adalah 506,0 ng/ml. Namun karena sensitivitas dan spesifisitas yang didapat rendah, kadar D-
Dimer ini masih belum bisa dijadikan sebagai suatu alat diagnostik tunggal untuk menegakkan sekaligus menyingkirkan diagnosis DVT.
SARAN
Dengan melihat tingginya insidensi kejadian DVT pada penelitian ini, diperlukan untuk dilakukan skrining rutin untuk menyingkirkan DVT pada pasien-pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan untuk mencegah terjadinya DVT yang dapat menyebabkan emboli paru yang dapat berakibat fatal.
Dari penelitian ini didapatkan bahwa kadar D-Dimer 245,5 ng/ml memiliki spesifisitas 100%, artinya nilai ini dapat digunakan secara pasti untuk menyingkirkan DVT. Artinya pasien-pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di bawah 245,5 ng/ml dapat dianggap aman bahwa pasien
Universitas Sumatera Utara
tersebut tidak menderita DVT dan tidak perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan menggunakan USG serta tidak perlu mendapat pengobatan pencegahan atau profilaksis untuk DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi. Sementara pada pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di atas 245,5 ng/ml perlu dilakukan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan ataupun menyingkirkan adanya DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Berek J. Epithelial Ovarian Cancer. Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2005: 443-510.
2. Wang X. et al. Ovarian cancer, the coagulation pathway, and inflammation. Journal of Translational Medicine, Vol.25 No.3, 2005: 1-20.
3. Suzuki N. et al. Risk factors for perioperative venous thromboembolism: A retrospective study in Japanese women with gynecologic diseases. Thrombosis Journal, Vol.8 No.17, 2010: 1-9.
4. Tetsche M, Norgaard M, et al. Prognosis of ovarian cancer subsequent to venous thromboembolism: a nationwide Danish cohort study. BMC Cancer, Vol.6 No.189, 2006: 1-6
5. Coleman R, MacCallum P. Treatment and secondary prevention of venous thromboembolism in cancer. British
Dari penelitian ini didapati kadar D-Dimer 2185,5 ng/ml memiliki sensitivitas 100%, artinya nilai ini dapat menegakkan adanya DVT secara pasti. Sehingga perlu diberikan terapi pencegahan tanpa dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG pada pasien kanker ovarium dengan kadar DDimer di atas 2185,5 ng/ml sebelum dilakukannya tindakan operasi.
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hal ini dengan jumlah sampel yang lebih besar.
Journal of Cancer, Vol.102 Vol.51, 2010: 517-23.
6. Kawaguchi R, Furukawa N, Kobayashi H. Cut-off value of D-dimer for prediction of deep venous thrombosis before treatment in ovarian cancer. Journal of Gynecologic Oncology, Vol.23 No.2, 2011: 98-102.
7. Skinner N, Mocan P. Deep Vein
Thrombosis (DVT), Case Management
Adherence
Guidelines.
Case
Management Society of America, 2007:
1-47.
8. Yaznil MR, Prevalensi Trombosis Vena Dalam (Deep Vein Thrombosis) dengan Compression Ultrasound B-Mode Image pada Pasien Tumor Ginekologi Resiko Tinggi dan Resiko Rendah di RS H. Adam Malik Medan. Tesis Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Universitas Sumatera Utara. 2010.
9. Kodama J, Seki N, et al. Elevated preoperative plasma D-dimer levels and the incidence of venous
Universitas Sumatera Utara
thromboembolism in Japanese females with gynecological cancer. Oncology Letters, Vol.5, 2013: 299-304.
10. Clarke J, Mcllrath E. The role of emergency venography in the diagnosis and management of deep venous thrombosis. The Ulster Medical Journal, Vol.59 No.1, 1990: 46-50.
11. Setiabudy RD. Trombosis pada Keganasan. Hemostasis dan Trombosis, edisi kelima, Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2012: 143-54.
12. Wells PS, et al. Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected DeepVein Thrombosis. The New England Journal of Medicine, Vol.340, 2003: 1227-35.
13. Bernardi E, et al. D-Dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. British Medical Journal, Vol.317, 1998: 1037-40.
14. Ho C. Can very high level of D-dimer exclusively predict the presence of thromboembolic diseases? Journal of the Chinese Medical Association, Vol.74, 2011: 151-4.
15. Qaseem A, Snow V, et al. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicins and the American College of Physicins. Annals of Family Medicine, Vol.5 No.1, 2007: 57-62.
16. Busmar B. Kanker Ovarium. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi,
edisi pertama, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006: 468-527.
17. Benedet J, Bender H, et al. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynecologic cancers. A collaboration between FIGO and IGCS, 2nd edition, September 2000: 92-112.
18. Schorge J. Ovarian Cancer. Williams Gynecology, 1st edition. Mc Graw Hill, 2008: 716
19. Bast R, Feeney M, et al. Reactivity of a monoclonal antibody with a human ovarian carcinoma. J Clin Invest, Vol. 68, 1981: 1311-37.
20. Jacobs I, et al. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. British Journal Obstetric and Gynaecologic, Vol.97 No.10, 1990: 9229.
21. Putri H, Suryantara, et al. Risk of Malignancy Index of Ovarian Cancer Patients in Dr. Sardjito Hospital, Yogyakarta. Indones J Obstet Gynecol, Vol.34 No.3, 2010: 131-5.
22. Ovarian Cysts in Post Menopausal Women. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) Green Top Guideline, No.34, October 2003.
23. Ulusoy S, Akbayir O, et al. The risk of malignancy index in discrimination of adnexal masses. International Journal of Gynecology and Obstetrics, Vol.96, 2007: 186-91.
Universitas Sumatera Utara
24. Department of Cardiothoracic and Vascular Sciences, Thromboembolism Unit, University of Padua, Italy. Prevention and treatment of venous thromboembolism with low-molecularweight heparins: Clinical implications of the recent European guidelines. Thrombosis Journal, Vol.6 No.13, 2008: 1-5.
25. Zierler, RE. Screening Compression Ultrasound for Lower Extremity DVT. University of Washington.
26. Leung MK. USG for Lower Limb DVT. Emergency USG Workshop. AED Ruttonjee Hospital.
27. Blann AD, Dunmore S. Arterial and Venous Thrombosis in Cancer Patients. Cardiology Research and Practice, Vol.2011, 2011.
28. Prandoni P, Pccioli A, Girolami A. Cancer and Venous Thromboembolism: an overview. Hematologica, Vol.84, 1999: 437-45.
29. Geerts W, Pineo G, et al. Prevention of Venous Thromboembolism, The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. CHEST, Vol.126, 2004: 338S-400S.
30. Lijfering WM, Rosendaal FR, Cannegieter SC. Risk factors for venous thrombosis – current understanding from an epidemiological point of view. British Journal of Hematology, Vol.149, 2010: 824-33.
31. Riddle DL, Wells PS. Diagnosis of
Lower-Extremity
Deep
Vein
Thrombosis in Outpatients. Journal of
the American Physical Therapy Association, Vol.84, 2004: 729-35.
32. Schreiber DH. The Role of D-Dimer in
the Diagnosis of Venous
Thromboembolism.
Laboratory
Medicine, No.2,Vol.33, 2002: 136-41.
33. Barnes D, Wakefield T, Rectenwald J. Novel Biomarkers Associated with Deep Venous Thrombosis: A Comprehensive Review. Biomarker Insights, Vol.3, 2008: 93-100.
34. Brown T. Targeted D-Dimer Testing Best for DVT Diagnosis. Medscape Medical News, 2013.
35. Friera A, Gimenez NR, et al. Deep Vein Thrombosis: Can a Second Sonographic Examination Be Avoided? American Journal of Radiology, Vol. 178, 2002: 1001-5.
36. Philbrick JT, Heim S. The D-Dimer Test for Deep Venous Thrombosis: Gold Standards and Bias in Negative Predictive Value. Clinical Chemistry, Vol.49,No.4, 2003: 570-4.
37. Ginsberg JS, Kearon C, Douketis J, et al.
The Use of D-Dimer Testing and
Impedance
Plethysmographic
Examination in Patients with Clinical
Indications of Deep Vein Thrombosis.
Arch Intern Med, Vol.157, 1997: 1077-
81.
38. Anderson DR, Wells PS, Stiell I, et al. Management of Patients with Suspected Deep Vein Thrombosis in the Emergency Department: Combining Use of a Clinical Diagnosis with D-Dimer Testing. J Emerg Med, Vol.19(3), 2000: 225-30.
Universitas Sumatera Utara
39. Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, et al. Can a D-Dimer Assay, Alone or Combined with Structured Clinical Risk Assessment, Rule Out Deep Venous Thrombosis in Symptomatic Patients? J Vasc Surg, Vol.30, 1999: 929-35.
40. van der Graaf, van den Borne H, van der Kolk M, et al. Exclusion of Deep Venous Thrombosis with D-Dimer Testing. Thromb Haemost, vol.83, 2000: 191-8.
41. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, et al. Non-invasive Diagnosis of Veonus Thromboembolism in Outpatiens. Lancet, vol.353, 1999: 190-5.
42. Bates SM, Grand’Maison A, Johnston M, et al. A Latex D-Dimer Reliability Excludes Venous Thromboembolism. Arch Intern Med, vol.161, 2001: 447-53.
43. Caprini J. Management of Thromboembolism in Cancer Patients, A Case Presentation and Discussion. The BioContinuum Group, Inc. 2003: 1-11.
44. Goldenberg N, Kahn S, Solymoss S. Markers of Coagulation and Angiogenesis in Cancer-Associated Venous Thromboembolism. Journal of Clinical Oncology, Vol.21 No.22. 2003: 4194-9.
45. Wun T, White RH. Epidemiology of cancer-related venous thromboembolism Best Pract Res Clin Haematol, vol.22(1), 2009: 9-23.
46. Levitan N, Dowlati A, Remick SC, et al. Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with malignancy versus those without malignancy. Risk analysis using
Medicare claims data. Medicine (Baltimore), vol.78(5), 1999: 285-91.
47. Geerts W, Berqvist D, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. Antithrombotic and Thrombolityc Therapy, American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). CHEST, Vol.133, 2008: 381S-453S.
48.Lee AY, Levine MN. Venous Thromboembolism and Cancer: Risks and Outcomes. Circulation Journal of the American Heart Association, vol.107, 2003: I–17-21.
49. Sopiyudin M, Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan, Edisi 3, Penerbit Salemba Medika, 2010: 81-90.
50. Pusponegoro H, et al. Uji Diagnostik. Dasar – Dasar Metodologi Penelitian Klinis, Edisi 3, CV. Sagung Seto, Jakarta, 2008: 193-216.
Universitas Sumatera Utara