Gambaran Risiko Trombosis Vena Dalam Berdasarkan Kriteria Wells Pada Pasien Kanker di RSUP. Haji Adam Malik
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
Nama
: Rahmi Permata Sury Lubis
Tempat, Tanggal Lahir
:Rantauprapat, 29 Maret 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Murni Gang. Warga Keluarga No. 18E,
Tanjung Rejo, Medan.
Agama
: Islam
Kewarganegaraan
: Indonesia
Telepon
: 085922448789
E-mail
: am_y29@yahoo.co.id
Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar Negeri 112143 Rantauprapat (2000-2006)
2. Sekolah Menengah Pertama Swasta Plus Shafiyyatul Amaliyyah Medan
(2006-2009)
3. Sekolah Menengah Atas Swasta Plus Shafiyyatul Amaliyyah Medan
(2009-2012)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-sekarang)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN TERHADAP SUBYEK PENELITIAN
Assalamu’alaikum,
Saya adalah mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian berjudul Gambaran Risiko
Trombosis Vena Dalam Berdasarkan Kriteria Wells pada Pasien Kanker di
RSUP. Haji Adam Malik.
Trombosis Vena Dalam adalah suatu penyakit dimana terdapat gumpalan
darah pada saluran pembuluh darah vena. Penyakit ini merupakan komplikasi
yang paling sering terjadi pada pasien kanker. Penyakit ini juga meningkatkan
risiko kematian dan kesakitan pada pasien kanker. Maka dari itu, perlu untuk
diketahui seberapa besar risiko seorang pasien kanker mengalami penyakit
trombosis vena dalam ini.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran
risiko trombosis vena dalam pada pasien kanker di RSUP Haji Adam Malik
Medan.
Oleh karena itu, saya meminta kesediaan Ibu/Bapak untuk ikut serta
menjadi subyek penelitian ini dengan menjawab pertanyaan yang diajukan saat
wawancara dan melalui pengamatan yang dilakukan saat pemeriksaan fisik.
Adapun data individu dalam penelitian ini tidak akan dipublikasikan.
Apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan sehubungan
dengan keikut sertaan Ibu/Bapak dalam penelitian ini maka Ibu/Bapak dapat
menghubungi saya, Rahmi Permata Sury Lubis (nomor telepon: 085922448789).
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORM CONSENT)
Saya yang bertandatangan di bawahini,
nama
: ……………………..
umur
: ……………………..
pekerjaan
: ……………………..
alamat
:……………………...
Setelah mendapat penjelasan dan keterangan mengenai penelitian :
Gambaran Risiko Trombosis Vena Dalam Berdasarkan Kriteria Wells
pada Pasien Kanker di RSUP. Haji Adam Malik
Dengan ini saya dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam
penelitian ini, persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun.
Medan, ………………2015
Peneliti,
Rahmi Permata Sury Lubis
Yang membuat pernyataan,
………………………………
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
TABEL SKORING WELLS
Manifestasi klinis
Skor
Active cancer (treatment ongoing, within previous
1
6 months or palliative)
Paralysis, paresis, or recent plaster immobilization
1
Jawaban
pasien
of the lower extremities
Recently bedridden >3 days or major surgery
1
within 12 weeks requiring 1 general or regional
anesthesia
Localized tenderness along the distribution of the
1
deep venous system
Entire leg swollen
1
Calf swelling 3 cm larger than asymptomatic side
1
(measured 10 cm below tibial tuberosity)
Pitting edema confined to the symptomatic leg
1
Collateral superficial veins (nonvaricose)
1
Alternative diagnosis at least as likely as deep
-2
venous thrombosis
TOTAL
Hasil Penafsiran Risiko Wells Score
Rendah
3days or major
tenderness
leg
larger than
convined to
superficial
diagnosis
(treatmen
recent plaster
surgery within 12
along the
swollen
asymptomatic
the
veins
at least as
t ongoing,
immobilization
weeks requiring
distribution of
side (measure
symptomatic
(nonvaricose)
likely as
within
of the lower
1 general or
the deep
10cm below tibial
leg
previous
extremites
regional
venous system
tuberosity)
6 months
deep
venous
anasthesia
thrombosis
or
palliative)
Valid
N
Missing
70
70
70
70
70
70
70
70
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Active cancer (treatment ongoing, within previous 6 months or palliative)
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Ya
70
100,0
100,0
100,0
Paralysis, paresis, or recent plaster immobilization of the lower
extremites
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Tidak
30
42,9
42,9
42,9
Ya
40
57,1
57,1
100,0
Total
70
100,0
100,0
Recenty bidden >3days or major surgery within 12 weeks requiring 1
general or regional anasthesia
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Tidak
42
60,0
60,0
60,0
Ya
28
40,0
40,0
100,0
Total
70
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
Localized tenderness along the distribution of the deep venous system
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Tidak
51
72,9
72,9
72,9
Ya
19
27,1
27,1
100,0
Total
70
100,0
100,0
Entire leg swollen
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Tidak
Valid
Ya
Total
61
87,1
87,1
87,1
9
12,9
12,9
100,0
70
100,0
100,0
Calf swelling 3cm larger than asymptomatic side (measure 10cm below
tibial tuberosity)
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Tidak
70
100,0
100,0
100,0
Pitting edema convined to the symptomatic leg
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Tidak
60
85,7
85,7
85,7
Ya
10
14,3
14,3
100,0
Total
70
100,0
100,0
Collateral superficial veins (nonvaricose)
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Tidak
Valid
Ya
Total
63
90,0
90,0
90,0
7
10,0
10,0
100,0
70
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
Alternative diagnosis at least as likely as deep venous thrombosis
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Tidak
70
100,0
100,0
100,0
Jenis Rawat
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Rawat Jalan
52
74,3
74,3
74,3
Rawat Inap
18
25,7
25,7
100,0
Total
70
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
Nama
: Rahmi Permata Sury Lubis
Tempat, Tanggal Lahir
:Rantauprapat, 29 Maret 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Murni Gang. Warga Keluarga No. 18E,
Tanjung Rejo, Medan.
Agama
: Islam
Kewarganegaraan
: Indonesia
Telepon
: 085922448789
: am_y29@yahoo.co.id
Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar Negeri 112143 Rantauprapat (2000-2006)
2. Sekolah Menengah Pertama Swasta Plus Shafiyyatul Amaliyyah Medan
(2006-2009)
3. Sekolah Menengah Atas Swasta Plus Shafiyyatul Amaliyyah Medan
(2009-2012)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-sekarang)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN TERHADAP SUBYEK PENELITIAN
Assalamu’alaikum,
Saya adalah mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian berjudul Gambaran Risiko
Trombosis Vena Dalam Berdasarkan Kriteria Wells pada Pasien Kanker di
RSUP. Haji Adam Malik.
Trombosis Vena Dalam adalah suatu penyakit dimana terdapat gumpalan
darah pada saluran pembuluh darah vena. Penyakit ini merupakan komplikasi
yang paling sering terjadi pada pasien kanker. Penyakit ini juga meningkatkan
risiko kematian dan kesakitan pada pasien kanker. Maka dari itu, perlu untuk
diketahui seberapa besar risiko seorang pasien kanker mengalami penyakit
trombosis vena dalam ini.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran
risiko trombosis vena dalam pada pasien kanker di RSUP Haji Adam Malik
Medan.
Oleh karena itu, saya meminta kesediaan Ibu/Bapak untuk ikut serta
menjadi subyek penelitian ini dengan menjawab pertanyaan yang diajukan saat
wawancara dan melalui pengamatan yang dilakukan saat pemeriksaan fisik.
Adapun data individu dalam penelitian ini tidak akan dipublikasikan.
Apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan sehubungan
dengan keikut sertaan Ibu/Bapak dalam penelitian ini maka Ibu/Bapak dapat
menghubungi saya, Rahmi Permata Sury Lubis (nomor telepon: 085922448789).
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORM CONSENT)
Saya yang bertandatangan di bawahini,
nama
: ……………………..
umur
: ……………………..
pekerjaan
: ……………………..
alamat
:……………………...
Setelah mendapat penjelasan dan keterangan mengenai penelitian :
Gambaran Risiko Trombosis Vena Dalam Berdasarkan Kriteria Wells
pada Pasien Kanker di RSUP. Haji Adam Malik
Dengan ini saya dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam
penelitian ini, persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun.
Medan, ………………2015
Peneliti,
Rahmi Permata Sury Lubis
Yang membuat pernyataan,
………………………………
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
TABEL SKORING WELLS
Manifestasi klinis
Skor
Active cancer (treatment ongoing, within previous
1
6 months or palliative)
Paralysis, paresis, or recent plaster immobilization
1
Jawaban
pasien
of the lower extremities
Recently bedridden >3 days or major surgery
1
within 12 weeks requiring 1 general or regional
anesthesia
Localized tenderness along the distribution of the
1
deep venous system
Entire leg swollen
1
Calf swelling 3 cm larger than asymptomatic side
1
(measured 10 cm below tibial tuberosity)
Pitting edema confined to the symptomatic leg
1
Collateral superficial veins (nonvaricose)
1
Alternative diagnosis at least as likely as deep
-2
venous thrombosis
TOTAL
Hasil Penafsiran Risiko Wells Score
Rendah
3days or major
tenderness
leg
larger than
convined to
superficial
diagnosis
(treatmen
recent plaster
surgery within 12
along the
swollen
asymptomatic
the
veins
at least as
t ongoing,
immobilization
weeks requiring
distribution of
side (measure
symptomatic
(nonvaricose)
likely as
within
of the lower
1 general or
the deep
10cm below tibial
leg
previous
extremites
regional
venous system
tuberosity)
6 months
deep
venous
anasthesia
thrombosis
or
palliative)
Valid
N
Missing
70
70
70
70
70
70
70
70
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Active cancer (treatment ongoing, within previous 6 months or palliative)
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Ya
70
100,0
100,0
100,0
Paralysis, paresis, or recent plaster immobilization of the lower
extremites
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Tidak
30
42,9
42,9
42,9
Ya
40
57,1
57,1
100,0
Total
70
100,0
100,0
Recenty bidden >3days or major surgery within 12 weeks requiring 1
general or regional anasthesia
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Tidak
42
60,0
60,0
60,0
Ya
28
40,0
40,0
100,0
Total
70
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
Localized tenderness along the distribution of the deep venous system
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Tidak
51
72,9
72,9
72,9
Ya
19
27,1
27,1
100,0
Total
70
100,0
100,0
Entire leg swollen
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Tidak
Valid
Ya
Total
61
87,1
87,1
87,1
9
12,9
12,9
100,0
70
100,0
100,0
Calf swelling 3cm larger than asymptomatic side (measure 10cm below
tibial tuberosity)
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Tidak
70
100,0
100,0
100,0
Pitting edema convined to the symptomatic leg
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Tidak
60
85,7
85,7
85,7
Ya
10
14,3
14,3
100,0
Total
70
100,0
100,0
Collateral superficial veins (nonvaricose)
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Tidak
Valid
Ya
Total
63
90,0
90,0
90,0
7
10,0
10,0
100,0
70
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
Alternative diagnosis at least as likely as deep venous thrombosis
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Tidak
70
100,0
100,0
100,0
Jenis Rawat
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
Rawat Jalan
52
74,3
74,3
74,3
Rawat Inap
18
25,7
25,7
100,0
Total
70
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara