III RAWAT INAP
A TARIF KAMAR
No. KELAS PERAWATAN
JASA SARANA JASA
PELAYANAN TOTAL TARIF
1 Kelas III
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
2 Kelas II
45.000 Rp
30.000 Rp
75.000 Rp
3 Kelas I
67.500 Rp
45.000 Rp
112.500 Rp
4 Kelas Utama
90.000 Rp
60.000 Rp
150.000 Rp
5 Pavilium
120.000 Rp
80.000 Rp
200.000 Rp
B. TINDAKAN PEMERIKSAAN
No. KOMPONEN LAYANAN
JASA SARANA JASA
PELAYANAN TOTAL TARIF
I.
Tindakan Medik Non Operatif Bedah
Kecil 1
1 Pasang Lingkar abdomen
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
2 Memberikan Kompres PanasDingin
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
3 Memberi Obat oral, SL, Tetes Mata, Hidung, Kulithr
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
4 Angkat Jahitan 1-5
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
5 Injeksi Im, IV, SC, IC hr
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
6 Rawat Luka Kecil
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
7 Tindik per Lubang
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
8 Mengambil Darah Venahr
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
9 Memasukkan Obat Supposituriakali
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
10 Pasang Bidai Anak 4.800
Rp 3.200
Rp 8.000
Rp 11 Melepas Kateter
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
12 Memandikan Pasienkali 4.800
Rp 3.200
Rp 8.000
Rp 13 Imunisasi Polio
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
14 Imunisasi DPT 4.800
Rp 3.200
Rp 8.000
Rp 15 Imunisasi Campak
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
16 Imunisasi BCG 4.800
Rp 3.200
Rp 8.000
Rp 17 Imunisasi HB I
4.800 Rp
3.200 Rp
8.000 Rp
Kecil 2
18 Rawat Luka Sedang 11.400
Rp 7.600
Rp 19.000
Rp 19 Memberi MakanObat Melalui Sundehr
11.400 Rp
7.600 Rp
19.000 Rp
20 Mengambil Darah Arterihr 11.400
Rp 7.600
Rp 19.000
Rp 21 Injeksi Keloid
11.400 Rp
7.600 Rp
19.000 Rp
22 Sciren 11.400
Rp 7.600
Rp 19.000
Rp 23 Tranfusi Darah dg. Observasi Ketat
11.400 Rp
7.600 Rp
19.000 Rp
24 Angkat Jahitan 6-20 11.400
Rp 7.600
Rp 19.000
Rp 25 Pemasangan Bidai Extremitas Atas
11.400 Rp
7.600 Rp
19.000 Rp
26 Pemasangan Bidai Extremitas Bawah 11.400
Rp 7.600
Rp 19.000
Rp 27 Melepas Sistotomi
11.400 Rp
7.600 Rp
19.000 Rp
28 Pasang Ransel Perban 11.400
Rp 7.600
Rp 19.000
Rp 29 Rectal Toucher
11.400 Rp
7.600 Rp
19.000 Rp
30 Pasang Plester Lebar 11.400
Rp 7.600
Rp 19.000
Rp 31 Pasang Rip Everban
11.400 Rp
7.600 Rp
19.000 Rp
32 Memasukkan Obat Drip dg. Obs. Ketathr 11.400
Rp 7.600
Rp 19.000
Rp 33 Pasang Infus Dewasa
11.400 Rp
7.600 Rp
19.000 Rp
34 Pasang NGT 11.400
Rp 7.600
Rp 19.000
Rp 35 Pasang Tampon Kering
11.400 Rp
7.600 Rp
19.000 Rp
KELAS III
36 LavementSterelisasi UsusDarmbuiskali 11.400
Rp 7.600
Rp 19.000
Rp
Sedang 1
37 Penggunaan Nebulizerkali 16.200
Rp 10.800
Rp 27.000
Rp 38 Pasang Infus Anak
16.200 Rp
10.800 Rp
27.000 Rp
39 Melepas Gyps 16.200
Rp 10.800
Rp 27.000
Rp 40 Rawat Luka Bakar 15
16.200 Rp
10.800 Rp
27.000 Rp
41 Rawat Luka Besar 16.200
Rp 10.800
Rp 27.000
Rp 42 Pasang Tampon Salep
16.200 Rp
10.800 Rp
27.000 Rp
43 Penggunaan Syringe Pumphr 16.200
Rp 10.800
Rp 27.000
Rp 44 Penggunaa Infusion Pumphr
16.200 Rp
10.800 Rp
27.000 Rp
45 Hisap LendirDarahSuctionhr 16.200
Rp 10.800
Rp 27.000
Rp 46 Rawat Luka GangrenNeurotomi
16.200 Rp
10.800 Rp
27.000 Rp
47 Incisi SederhanaCross Incisi 16.200
Rp 10.800
Rp 27.000
Rp 48 Kumbah Lambung HM, Intoksikasi
16.200 Rp
10.800 Rp
27.000 Rp
49 Pasang ET Dewasa 16.200
Rp 10.800
Rp 27.000
Rp 50 Pasang Kateter
16.200 Rp
10.800 Rp
27.000 Rp
51 ECG 16.200
Rp 10.800
Rp 27.000
Rp
Sedang 2
52 Rawat Luka Bakar 15 - 30 24.000
Rp 16.000
Rp 40.000
Rp 53 Reposisi Prolap Recti
24.000 Rp
16.000 Rp
40.000 Rp
54 Resusitasi Cardiopulmonal Tanpa Intubasi 24.000
Rp 16.000
Rp 40.000
Rp 55 Punctie Haematom
24.000 Rp
16.000 Rp
40.000 Rp
56 Reposisi Sederhana 24.000
Rp 16.000
Rp 40.000
Rp 57 Jahit Luka 1 - 5
24.000 Rp
16.000 Rp
40.000 Rp
58 Regulasi Cepathr 24.000
Rp 16.000
Rp 40.000
Rp 59 Atropinisasihr
24.000 Rp
16.000 Rp
40.000 Rp
60 Proef Pungsi AsitesPleura 24.000
Rp 16.000
Rp 40.000
Rp
Besar 1
61 pungsi buli-buli 33.000
Rp 22.000
Rp 55.000
Rp 62 Pasang gyps ekstremitas atas
33.000 Rp
22.000 Rp
55.000 Rp
63 Pasang gyps ekstremitas bawah anak 33.000
Rp 22.000
Rp 55.000
Rp 64 Pasang gyps ekstremitas bawah dewasa
33.000 Rp
22.000 Rp
55.000 Rp
65 Rawat luka bakar 30 33.000
Rp 22.000
Rp 55.000
Rp 66 Jahit Luka Wajah 1-5
33.000 Rp
22.000 Rp
55.000 Rp
67 Excisi 33.000
Rp 22.000
Rp 55.000
Rp 68 pemberian trombolitik
33.000 Rp
22.000 Rp
55.000 Rp
69 Heparinisasi LMWH 33.000
Rp 22.000
Rp 55.000
Rp 70 Resusitsi kardiopulmonal dg intubasi
33.000 Rp
22.000 Rp
55.000 Rp
71 Penggunaan bed side monitorhr 33.000
Rp 22.000
Rp 55.000
Rp 72 Pungsi lumbal
33.000 Rp
22.000 Rp
55.000 Rp
73 Penggunaan ventilatorhr 33.000
Rp 22.000
Rp 55.000
Rp 74 aspirasi cairan sendi
33.000 Rp
22.000 Rp
55.000 Rp
75 Injeksi intra artikuler periartikuler 33.000
Rp 22.000
Rp 55.000
Rp 76 Jahit luka 6-10
33.000 Rp
22.000 Rp
55.000 Rp
77 Dilatasi Phimosis 33.000
Rp 22.000
Rp 55.000
Rp 78 Businasi
33.000 Rp
22.000 Rp
55.000 Rp
79 Reposisi Mandibula 33.000
Rp 22.000
Rp 55.000
Rp 80 Pasang Skin traksi
33.000 Rp
22.000 Rp
55.000 Rp
81 Jahit luka wajah 6-10 33.000
Rp 22.000
Rp 55.000
Rp 82 Plebotomy
33.000 Rp
22.000 Rp
55.000 Rp
83 Punsi asitesPleura 33.000
Rp 22.000
Rp 55.000
Rp 84 Ekstraksi kukukorpus alienum
33.000 Rp
22.000 Rp
55.000 Rp
Besar 2
85 Pasang Kateter dg Penyulit 48.000
Rp 32.000
Rp 80.000
Rp 86 Incisi Multipel
48.000 Rp
32.000 Rp
80.000 Rp
87 Jahit Luka 10 48.000
Rp 32.000
Rp 80.000
Rp 88 Amputasi Jari
48.000 Rp
32.000 Rp
80.000 Rp
89 Jahit Luka Wajah 10 48.000
Rp 32.000
Rp 80.000
Rp
Khusus
90 Jahit Tendon biasa 32.000
Rp 32.000
Rp 91 Jahit Tendon besar
92 Circumsisi lokal 93 Circumsisi umum
48.000 Rp
32.000 Rp
80.000 Rp
94 Transfusi Tukar 2.000.000
Rp 3.000.000
Rp 5.000.000
Rp 95 Defibrilasi
1.500.000 Rp
700.000 Rp
2.200.000 Rp
96 Pleurodesis 150.000
Rp 350.000
Rp 500.000
Rp 97 Injeksi Kemoterapi
125.000 Rp
125.000 Rp
250.000 Rp
98 ENMG 150.000
Rp 100.000
Rp 250.000
Rp
II.
THT
A Pemeriksaan
1 Audiometri
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
2 Test Fasial Purese
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
3 Test Posisional
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
4 Speech Audiometri
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
5 Timpanometri
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
6 Tone de Cay
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
7 Test Penghidu
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
8 Test Kalori
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
9 Test Alergi
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
B Tindakan Anestesi Lokal
Kecil
1 Pengambilan Seruman Prof. Satu Telinga
16.500 Rp
11.000 Rp
27.500 Rp
2 Tampon Telinga
16.500 Rp
11.000 Rp
27.500 Rp
3 Irigasi Spooling Telinga
16.500 Rp
11.000 Rp
27.500 Rp
4 Lepas Tampon Telinga
16.500 Rp
11.000 Rp
27.500 Rp
5 Cauter Kimia
16.500 Rp
11.000 Rp
27.500 Rp
6 Provokasi Test
16.500 Rp
11.000 Rp
27.500 Rp
Sedang 1
1 Pemngambilan Serumen Prof. dua telinga
21.000 Rp
14.000 Rp
35.000 Rp
2 Pengambilan Kolesteatoma
21.000 Rp
14.000 Rp
35.000 Rp
3 Pengambilan Benda Asing
21.000 Rp
14.000 Rp
35.000 Rp
4 Hecting Sekunder
21.000 Rp
14.000 Rp
35.000 Rp
5 Insisi Furunkel di CAE
21.000 Rp
14.000 Rp
35.000 Rp
6 Perawatan Trakeostomi
21.000 Rp
14.000 Rp
35.000 Rp
7 Lobaloplasti satu Telinga
21.000 Rp
14.000 Rp
35.000 Rp
Sedang 2
1 Granulektomi
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
2 Miningo Bridge
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
3 Othematom
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
4 Insisi Abses Preauricula
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
5 Miringotomi
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
6 KeloidAterom
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
7 Tampon Anterior Hidung
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
8 Insisi Abses Septum
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
9 Cauter Elektric
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
10 Biopsi 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 11 Kaak Pungsi
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
12 Sinekia 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 13 Insisi Abses Peritonsilor
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
14 Insisi Abses Tonsil 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 15 Laboloplasti dua Telinga
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
16 Criyo Surgery 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp
Besar
1 Insisi Abses Mastoid
51.000 Rp
34.000 Rp
85.000 Rp
2 Tampon Posterior Hidung
51.000 Rp
34.000 Rp
85.000 Rp
Khusus
1 Perikondritis
90.000 Rp
60.000 Rp
150.000 Rp
III
MATA
1 Keur mata u SiswaMahasiswa
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
2 Keur mata u SiswaPencari kerja
8.400 Rp
5.600 Rp
14.000 Rp
3 Epilasi silia Trichiasis
13.800 Rp
9.200 Rp
23.000 Rp
4 Koreksi Refraksi
13.800 Rp
9.200 Rp
23.000 Rp
5 Angkat jahitan
13.800 Rp
9.200 Rp
23.000 Rp
6 Konfrontasi test
13.800 Rp
9.200 Rp
23.000 Rp
7 Fotostress test
13.800 Rp
9.200 Rp
23.000 Rp
8 Fluorescein test
13.800 Rp
9.200 Rp
23.000 Rp
9 Injeksi Subkonjungtiva
13.800 Rp
9.200 Rp
23.000 Rp
10 Rawat luka + bebat tekanplester 13.800
Rp 9.200
Rp 23.000
Rp 11 Exophtalmometri
13.800 Rp
9.200 Rp
23.000 Rp
12 Injeksi Retrobulber 16.200
Rp 10.800
Rp 27.000
Rp 13 Scraping
16.200 Rp
10.800 Rp
27.000 Rp
14 Funduscopy 16.200
Rp 10.800
Rp 27.000
Rp 15 Tonometri
16.200 Rp
10.800 Rp
27.000 Rp
16 Anel test 27.600
Rp 18.400
Rp 46.000
Rp 17 Extirpasi Lithiasis
27.600 Rp
18.400 Rp
46.000 Rp
18 Irigasi Trauma Kimia 27.600
Rp 18.400
Rp 46.000
Rp 19 Water Drinking Test
27.600 Rp
18.400 Rp
46.000 Rp
20 Extirpasi benda asing korneakonj 37.800
Rp 25.200
Rp 63.000
Rp 21 Extirpasi nevus cyste
37.800 Rp
25.200 Rp
63.000 Rp
22 SBL Tarsotomi 64.800
Rp 43.200
Rp 108.000
Rp 23 Jahitan Palpebra
64.800 Rp
43.200 Rp
108.000 Rp
24 Simblepharectomi 64.800
Rp 43.200
Rp 108.000
Rp 25 Incisi Kordeolum
75.000 Rp
50.000 Rp
125.000 Rp
26 Exchochleasi Khalazion 75.000
Rp 50.000
Rp 125.000
Rp 27 Paracenthesa COA
75.000 Rp
50.000 Rp
125.000 Rp
28 Biopsi Tumor Adnexa 75.000
Rp 50.000
Rp 125.000
Rp 29 Extirpasi Pterigium
77.400 Rp
51.600 Rp
129.000 Rp
30 Extirpasi Tumor Konjungtiva 77.400
Rp 51.600
Rp 129.000
Rp Granuloma Kista
IV
OBGINKANDUNGAN KEBIDANAN
1 insisi abse bartholini
136.800 Rp
91.200 Rp
228.000 Rp
2 ekstirpasi tumor vulva
136.800 Rp
91.200 Rp
228.000 Rp
3 insisi hymen imperforata
136.800 Rp
91.200 Rp
228.000 Rp
4 insisi marsupialisasi
144.000 Rp
96.000 Rp
240.000 Rp
5 kuretase abortus inkompletus
216.000 Rp
144.000 Rp
360.000 Rp
6 kueratse molla hidatidosa
252.000 Rp
168.000 Rp
420.000 Rp
7 kuretase missed abortion
252.000 Rp
168.000 Rp
420.000 Rp
8 kuretase retensi sisa plasenta
252.000 Rp
168.000 Rp
420.000 Rp
9 kuertase menometroragi
252.000 Rp
168.000 Rp
420.000 Rp
10 pemuntiran myoma geburt 252.000
Rp 168.000
Rp 420.000
Rp 11 kauterisasi cryosurgery
252.000 Rp
168.000 Rp
420.000 Rp
12 ekstirpasi kista vagina 252.000
Rp 168.000
Rp 420.000
Rp 13 pemuntiran polip
252.000 Rp
168.000 Rp
420.000 Rp
14 biopsi ca cervik 72.000
Rp 48.000
Rp 120.000
Rp 15 repair vagina ringan perineoplasty
252.000 Rp
168.000 Rp
420.000 Rp
16 partus normal 150.000
Rp 100.000
Rp 250.000
Rp 17 ekstraksi vakum
252.000 Rp
168.000 Rp
420.000 Rp
18 partus dg oksitosindrip 216.000
Rp 144.000
Rp 360.000
Rp 19 partus sungsang bracht
216.000 Rp
144.000 Rp
360.000 Rp
20 partus sungsang manual aid 252.000
Rp 168.000
Rp 420.000
Rp 21 partus gemelli spontan
216.000 Rp
144.000 Rp
360.000 Rp
22 partus gemelli tind pervaginam 252.000
Rp 168.000
Rp 420.000
Rp 23 jahit ruptur servik
72.000 Rp
48.000 Rp
120.000 Rp
24 tamponade kondom kateter HPP 108.000
Rp 72.000
Rp 180.000
Rp 25 manual plasenta
108.000 Rp
72.000 Rp
180.000 Rp
26 NST 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 27 USG
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
28 pungsi douglas 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 29 rawat luka post op
9.000 Rp
6.000 Rp
15.000 Rp
30 papsmear 12.000
Rp 8.000
Rp 20.000
Rp
No. KOMPONEN LAYANAN
JASA SARANA JASA
PELAYANAN TOTAL TARIF
I.
Tindakan Medik Non Operatif Bedah
Kecil 1
1 Pasang Lingkar abdomen
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
2 Memberikan Kompres PanasDingin
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
3 Memberi Obat oral, SL, Tetes Mata, Hidung, Kulithr
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
4 Angkat Jahitan 1-5
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
5 Injeksi Im, IV, SC, IC hr
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
6 Rawat Luka Kecil
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
7 Tindik per Lubang
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
8 Mengambil Darah Venahr
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
9 Memasukkan Obat Supposituriakali
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
10 Pasang Bidai Anak 5.400
Rp 3.600
Rp 9.000
Rp 11 Melepas Kateter
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
KELAS II
12 Memandikan Pasienkali 5.400
Rp 3.600
Rp 9.000
Rp 13 Imunisasi Polio
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
14 Imunisasi DPT 5.400
Rp 3.600
Rp 9.000
Rp 15 Imunisasi Campak
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
16 Imunisasi BCG 5.400
Rp 3.600
Rp 9.000
Rp 17 Imunisasi HB I
5.400 Rp
3.600 Rp
9.000 Rp
Kecil 2
18 Rawat Luka Sedang 13.200
Rp 8.800
Rp 22.000
Rp 19 Memberi MakanObat Melalui Sundehr
13.200 Rp
8.800 Rp
22.000 Rp
20 Mengambil Darah Arterihr 13.200
Rp 8.800
Rp 22.000
Rp 21 Injeksi Keloid
13.200 Rp
8.800 Rp
22.000 Rp
22 Sciren 13.200
Rp 8.800
Rp 22.000
Rp 23 Tranfusi Darah dg. Observasi Ketat
13.200 Rp
8.800 Rp
22.000 Rp
24 Angkat Jahitan 6-20 13.200
Rp 8.800
Rp 22.000
Rp 25 Pemasangan Bidai Extremitas Atas
13.200 Rp
8.800 Rp
22.000 Rp
26 Pemasangan Bidai Extremitas Bawah 13.200
Rp 8.800
Rp 22.000
Rp 27 Melepas Sistotomi
13.200 Rp
8.800 Rp
22.000 Rp
28 Pasang Ransel Perban 13.200
Rp 8.800
Rp 22.000
Rp 29 Rectal Toucher
13.200 Rp
8.800 Rp
22.000 Rp
30 Pasang Plester Lebar 13.200
Rp 8.800
Rp 22.000
Rp 31 Pasang Rip Everban
13.200 Rp
8.800 Rp
22.000 Rp
32 Memasukkan Obat Drip dg. Obs. Ketathr 13.200
Rp 8.800
Rp 22.000
Rp 33 Pasang Infus Dewasa
13.200 Rp
8.800 Rp
22.000 Rp
34 Pasang NGT 13.200
Rp 8.800
Rp 22.000
Rp 35 Pasang Tampon Kering
13.200 Rp
8.800 Rp
22.000 Rp
36 LavementSterelisasi UsusDarmbuiskali 13.200
Rp 8.800
Rp 22.000
Rp
Sedang 1
37 Penggunaan Nebulizerkali 18.000
Rp 12.000
Rp 30.000
Rp 38 Pasang Infus Anak
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
39 Melepas Gyps 18.000
Rp 12.000
Rp 30.000
Rp 40 Rawat Luka Bakar 15
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
41 Rawat Luka Besar 18.000
Rp 12.000
Rp 30.000
Rp 42 Pasang Tampon Salep
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
43 Penggunaan Syringe Pumphr 18.000
Rp 12.000
Rp 30.000
Rp 44 Penggunaa Infusion Pumphr
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
45 Hisap LendirDarahSuctionhr 18.000
Rp 12.000
Rp 30.000
Rp 46 Rawat Luka GangrenNeurotomi
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
47 Incisi SederhanaCross Incisi 18.000
Rp 12.000
Rp 30.000
Rp 48 Kumbah Lambung HM, Intoksikasi
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
49 Pasang ET Dewasa 18.000
Rp 12.000
Rp 30.000
Rp 50 Pasang Kateter
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
51 ECG 18.000
Rp 12.000
Rp 30.000
Rp
Sedang 2
52 Rawat Luka Bakar 15 - 30 27.000
Rp 18.000
Rp 45.000
Rp 53 Reposisi Prolap Recti
27.000 Rp
18.000 Rp
45.000 Rp
54 Resusitasi Cardiopulmonal Tanpa Intubasi 27.000
Rp 18.000
Rp 45.000
Rp 55 Punctie Haematom
27.000 Rp
18.000 Rp
45.000 Rp
56 Reposisi Sederhana 27.000
Rp 18.000
Rp 45.000
Rp 57 Jahit Luka 1 - 5
27.000 Rp
18.000 Rp
45.000 Rp
58 Regulasi Cepathr 27.000
Rp 18.000
Rp 45.000
Rp
59 Atropinisasihr 27.000
Rp 18.000
Rp 45.000
Rp 60 Proef Pungsi AsitesPleura
27.000 Rp
18.000 Rp
45.000 Rp
Besar 1
61 pungsi buli-buli 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 62 Pasang gyps ekstremitas atas
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
63 Pasang gyps ekstremitas bawah anak 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 64 Pasang gyps ekstremitas bawah dewasa
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
65 Rawat luka bakar 30 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 66 Jahit Luka Wajah 1-5
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
67 Excisi 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 68 pemberian trombolitik
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
69 Heparinisasi LMWH 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 70 Resusitsi kardiopulmonal dg intubasi
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
71 Penggunaan bed side monitorhr 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 72 Pungsi lumbal
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
73 Penggunaan ventilatorhr 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 74 aspirasi cairan sendi
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
75 Injeksi intra artikuler periartikuler 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 76 Jahit luka 6-10
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
77 Dilatasi Phimosis 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 78 Businasi
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
79 Reposisi Mandibula 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 80 Pasang Skin traksi
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
81 Jahit luka wajah 6-10 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 82 Plebotomy
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
83 Punsi asitesPleura 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 84 Ekstraksi kukukorpus alienum
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
Besar 2
85 Pasang Kateter dg Penyulit 54.000
Rp 36.000
Rp 90.000
Rp 86 Incisi Multipel
54.000 Rp
36.000 Rp
90.000 Rp
87 Jahit Luka 10 54.000
Rp 36.000
Rp 90.000
Rp 88 Amputasi Jari
54.000 Rp
36.000 Rp
90.000 Rp
89 Jahit Luka Wajah 10 54.000
Rp 36.000
Rp 90.000
Rp
Khusus
90 Jahit Tendon 96.000
Rp 64.000
Rp 160.000
Rp 91 Circumsisi
96.000 Rp
64.000 Rp
160.000 Rp
92 Transfusi Tukar 96.000
Rp 64.000
Rp 160.000
Rp 93 Defibrilasi
96.000 Rp
64.000 Rp
160.000 Rp
94 Pleurodesis 96.000
Rp 64.000
Rp 160.000
Rp 95 Injeksi Kemoterapi
96.000 Rp
64.000 Rp
160.000 Rp
96 ENMG 96.000
Rp 64.000
Rp 160.000
Rp
II.
THT
A Pemeriksaan
1 Audiometri
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
2 Test Fasial Purese
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
3 Test Posisional
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
4 Speech Audiometri
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
5 Timpanometri
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
6 Tone de Cay
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
7 Test Penghidu
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
8 Test Kalori
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
9 Test Alergi
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
B Tindakan Anestesi Lokal
Kecil
1 Pengambilan Seruman Prof. Satu Telinga
19.800 Rp
13.200 Rp
33.000 Rp
2 Tampon Telinga
19.800 Rp
13.200 Rp
33.000 Rp
3 Irigasi Spooling Telinga
19.800 Rp
13.200 Rp
33.000 Rp
4 Lepas Tampon Telinga
19.800 Rp
13.200 Rp
33.000 Rp
5 Cauter Kimia
19.800 Rp
13.200 Rp
33.000 Rp
6 Provokasi Test
19.800 Rp
13.200 Rp
33.000 Rp
Sedang 1
1 Pemngambilan Serumen Prof. dua telinga
25.200 Rp
16.800 Rp
42.000 Rp
2 Pengambilan Kolesteatoma
25.200 Rp
16.800 Rp
42.000 Rp
3 Pengambilan Benda Asing
25.200 Rp
16.800 Rp
42.000 Rp
4 Hecting Sekunder
25.200 Rp
16.800 Rp
42.000 Rp
5 Insisi Furunkel di CAE
25.200 Rp
16.800 Rp
42.000 Rp
6 Perawatan Trakeostomi
25.200 Rp
16.800 Rp
42.000 Rp
7 Lobaloplasti satu Telinga
25.200 Rp
16.800 Rp
42.000 Rp
Sedang 2
1 Granulektomi
46.800 Rp
31.200 Rp
78.000 Rp
2 Miningo Bridge
46.800 Rp
31.200 Rp
78.000 Rp
3 Othematom
46.800 Rp
31.200 Rp
78.000 Rp
4 Insisi Abses Preauricula
46.800 Rp
31.200 Rp
78.000 Rp
5 Miringotomi
46.800 Rp
31.200 Rp
78.000 Rp
6 KeloidAterom
46.800 Rp
31.200 Rp
78.000 Rp
7 Tampon Anterior Hidung
46.800 Rp
31.200 Rp
78.000 Rp
8 Insisi Abses Septum
46.800 Rp
31.200 Rp
78.000 Rp
9 Cauter Elektric
46.800 Rp
31.200 Rp
78.000 Rp
10 Biopsi 46.800
Rp 31.200
Rp 78.000
Rp 11 Kaak Pungsi
46.800 Rp
31.200 Rp
78.000 Rp
12 Sinekia 46.800
Rp 31.200
Rp 78.000
Rp 13 Insisi Abses Peritonsilor
46.800 Rp
31.200 Rp
78.000 Rp
14 Insisi Abses Tonsil 46.800
Rp 31.200
Rp 78.000
Rp 15 Laboloplasti dua Telinga
46.800 Rp
31.200 Rp
78.000 Rp
16 Criyo Surgery 46.800
Rp 31.200
Rp 78.000
Rp
Besar
1 Insisi Abses Mastoid
61.200 Rp
40.800 Rp
102.000 Rp
2 Tampon Posterior Hidung
61.200 Rp
40.800 Rp
102.000 Rp
Khusus
1 Perikondritis
108.000 Rp
72.000 Rp
180.000 Rp
III
MATA
1 Keur mata u SiswaMahasiswa
9.000 Rp
6.000 Rp
15.000 Rp
2 Keur mata u SiswaPencari kerja
12.000 Rp
8.000 Rp
20.000 Rp
3 Epilasi silia Trichiasis
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
4 Koreksi Refraksi
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
5 Angkat jahitan
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
6 Konfrontasi test
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
7 Fotostress test
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
8 Fluorescein test
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
9 Injeksi Subkonjungtiva
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
10 Rawat luka + bebat tekanplester 18.000
Rp 12.000
Rp 30.000
Rp 11 Exophtalmometri
18.000 Rp
12.000 Rp
30.000 Rp
12 Injeksi Retrobulber 21.000
Rp 14.000
Rp 35.000
Rp 13 Scraping
21.000 Rp
14.000 Rp
35.000 Rp
14 Funduscopy 21.000
Rp 14.000
Rp 35.000
Rp 15 Tonometri
21.000 Rp
14.000 Rp
35.000 Rp
16 Anel test 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 17 Extirpasi Lithiasis
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
18 Irigasi Trauma Kimia 36.000
Rp 24.000
Rp 60.000
Rp 19 Water Drinking Test
36.000 Rp
24.000 Rp
60.000 Rp
20 Extirpasi benda asing korneakonj 48.000
Rp 32.000
Rp 80.000
Rp 21 Extirpasi nevus cyste
48.000 Rp
32.000 Rp
80.000 Rp
22 SBL Tarsotomi 81.000
Rp 54.000
Rp 135.000
Rp 23 Jahitan Palpebra
81.000 Rp
54.000 Rp
135.000 Rp
24 Simblepharectomi 81.000
Rp 54.000
Rp 135.000
Rp 25 Incisi Kordeolum
99.000 Rp
66.000 Rp
165.000 Rp
26 Exchochleasi Khalazion 99.000
Rp 66.000
Rp 165.000
Rp 27 Paracenthesa COA
99.000 Rp
66.000 Rp
165.000 Rp
28 Biopsi Tumor Adnexa 99.000
Rp 66.000
Rp 165.000
Rp 29 Extirpasi Pterigium
132.000 Rp
88.000 Rp
220.000 Rp
30 Extirpasi Tumor Konjungtiva 132.000
Rp 88.000
Rp 220.000
Rp Granuloma Kista
IV
OBGINKANDUNGAN KEBIDANAN
1 insisi abse bartholini
181.200 Rp
120.800 Rp
302.000 Rp
2 ekstirpasi tumor vulva
181.200 Rp
120.800 Rp
302.000 Rp
3 insisi hymen imperforata
181.200 Rp
120.800 Rp
302.000 Rp
4 insisi marsupialisasi
190.800 Rp
127.200 Rp
318.000 Rp
5 kuretase abortus inkompletus
288.000 Rp
192.000 Rp
480.000 Rp
6 kueratse molla hidatidosa
360.000 Rp
240.000 Rp
600.000 Rp
7 kuretase missed abortion
360.000 Rp
240.000 Rp
600.000 Rp
8 kuretase retensi sisa plasenta
360.000 Rp
240.000 Rp
600.000 Rp
9 kuertase menometroragi
360.000 Rp
240.000 Rp
600.000 Rp
10 pemuntiran myoma geburt 360.000
Rp 240.000
Rp 600.000
Rp 11 kauterisasi cryosurgery
360.000 Rp
240.000 Rp
600.000 Rp
12 ekstirpasi kista vagina 360.000
Rp 240.000
Rp 600.000
Rp 13 pemuntiran polip
360.000 Rp
240.000 Rp
600.000 Rp
14 biopsi ca cervik 144.000
Rp 96.000
Rp 240.000
Rp 15 repair vagina ringan perineoplasty
360.000 Rp
240.000 Rp
600.000 Rp
16 partus normal 216.000
Rp 144.000
Rp 360.000
Rp 17 ekstraksi vakum
360.000 Rp
240.000 Rp
600.000 Rp
18 partus dg oksitosindrip 288.000
Rp 192.000
Rp 480.000
Rp 19 partus sungsang bracht
288.000 Rp
192.000 Rp
480.000 Rp
20 partus sungsang manual aid 360.000
Rp 240.000
Rp 600.000
Rp 21 partus gemelli spontan
288.000 Rp
192.000 Rp
480.000 Rp
22 partus gemelli tind pervaginam 360.000
Rp 240.000
Rp 600.000
Rp 23 jahit ruptur servik
144.000 Rp
96.000 Rp
240.000 Rp
24 tamponade kondom kateter HPP 180.000
Rp 120.000
Rp 300.000
Rp 25 manual plasenta
180.000 Rp
120.000 Rp
300.000 Rp
26 NST 54.000
Rp 36.000
Rp 90.000
Rp 27 USG
54.000 Rp
36.000 Rp
90.000 Rp
28 pungsi douglas 54.000
Rp 36.000
Rp 90.000
Rp 29 rawat luka post op
15.000 Rp
10.000 Rp
25.000 Rp
30 papsmear 15.000
Rp 10.000
Rp 25.000
Rp
No. KOMPONEN LAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TOTAL TARIF
I.
Tindakan Medik Non Operatif Bedah
Kecil 1
1 Pasang Lingkar abdomen 6.600
Rp 4.400
Rp 11.000
Rp 2 Memberikan Kompres PanasDingin
6.600 Rp
4.400 Rp
11.000 Rp
3 Memberi Obat oral, SL, Tetes Mata, Hidung, Kulithr
6.600 Rp
4.400 Rp
11.000 Rp
4 Angkat Jahitan 1-5 6.600
Rp 4.400
Rp 11.000
Rp 5 Injeksi Im, IV, SC, IC hr
6.600 Rp
4.400 Rp
11.000 Rp
6 Rawat Luka Kecil 6.600
Rp 4.400
Rp 11.000
Rp 7 Tindik per Lubang
6.600 Rp
4.400 Rp
11.000 Rp
8 Mengambil Darah Venahr 6.600
Rp 4.400
Rp 11.000
Rp 9 Memasukkan Obat Supposituriakali
6.600 Rp
4.400 Rp
11.000 Rp
10 Pasang Bidai Anak 6.600
Rp 4.400
Rp 11.000
Rp 11 Melepas Kateter
6.600 Rp
4.400 Rp
11.000 Rp
12 Memandikan Pasienkali 6.600
Rp 4.400
Rp 11.000
Rp 13 Imunisasi Polio
6.600 Rp
4.400 Rp
11.000 Rp
14 Imunisasi DPT 6.600
Rp 4.400
Rp 11.000
Rp 15 Imunisasi Campak
6.600 Rp
4.400 Rp
11.000 Rp
16 Imunisasi BCG 6.600
Rp 4.400
Rp 11.000
Rp 17 Imunisasi HB I
6.600 Rp
4.400 Rp
11.000 Rp
Kecil 2
18 Rawat Luka Sedang 14.400
Rp 9.600
Rp 24.000
Rp 19 Memberi MakanObat Melalui Sundehr
14.400 Rp
9.600 Rp
24.000 Rp
20 Mengambil Darah Arterihr 14.400
Rp 9.600
Rp 24.000
Rp 21 Injeksi Keloid
14.400 Rp
9.600 Rp
24.000 Rp
22 Sciren 14.400
Rp 9.600
Rp 24.000
Rp 23 Tranfusi Darah dg. Observasi Ketat
14.400 Rp
9.600 Rp
24.000 Rp
24 Angkat Jahitan 6-20 14.400
Rp 9.600
Rp 24.000
Rp 25 Pemasangan Bidai Extremitas Atas
14.400 Rp
9.600 Rp
24.000 Rp
26 Pemasangan Bidai Extremitas Bawah 14.400
Rp 9.600
Rp 24.000
Rp 27 Melepas Sistotomi
14.400 Rp
9.600 Rp
24.000 Rp
28 Pasang Ransel Perban 14.400
Rp 9.600
Rp 24.000
Rp 29 Rectal Toucher
14.400 Rp
9.600 Rp
24.000 Rp
30 Pasang Plester Lebar 14.400
Rp 9.600
Rp 24.000
Rp 31 Pasang Rip Everban
14.400 Rp
9.600 Rp
24.000 Rp
32 Memasukkan Obat Drip dg. Obs. Ketathr 14.400
Rp 9.600
Rp 24.000
Rp 33 Pasang Infus Dewasa
14.400 Rp
9.600 Rp
24.000 Rp
34 Pasang NGT 14.400
Rp 9.600
Rp 24.000
Rp 35 Pasang Tampon Kering
14.400 Rp
9.600 Rp
24.000 Rp
36 LavementSterelisasi UsusDarmbuiskali 14.400
Rp 9.600
Rp 24.000
Rp
Sedang 1
37 Penggunaan Nebulizerkali 19.200
Rp 12.800
Rp 32.000
Rp
KELAS I
38 Pasang Infus Anak 19.200
Rp 12.800
Rp 32.000
Rp 39 Melepas Gyps
19.200 Rp
12.800 Rp
32.000 Rp
40 Rawat Luka Bakar 15 19.200
Rp 12.800
Rp 32.000
Rp 41 Rawat Luka Besar
19.200 Rp
12.800 Rp
32.000 Rp
42 Pasang Tampon Salep 19.200
Rp 12.800
Rp 32.000
Rp 43 Penggunaan Syringe Pumphr
19.200 Rp
12.800 Rp
32.000 Rp
44 Penggunaa Infusion Pumphr 19.200
Rp 12.800
Rp 32.000
Rp 45 Hisap LendirDarahSuctionhr
19.200 Rp
12.800 Rp
32.000 Rp
46 Rawat Luka GangrenNeurotomi 19.200
Rp 12.800
Rp 32.000
Rp 47 Incisi SederhanaCross Incisi
19.200 Rp
12.800 Rp
32.000 Rp
48 Kumbah Lambung HM, Intoksikasi 19.200
Rp 12.800
Rp 32.000
Rp
49 Pasang ET Dewasa 19.200
Rp 12.800
Rp 32.000
Rp 50 Pasang Kateter
19.200 Rp
12.800 Rp
32.000 Rp
51 ECG 19.200
Rp 12.800
Rp 32.000
Rp
Sedang 2
52 Rawat Luka Bakar 15 - 30 30.000
Rp 20.000
Rp 50.000
Rp 53 Reposisi Prolap Recti
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
54 Resusitasi Cardiopulmonal Tanpa Intubasi 30.000
Rp 20.000
Rp 50.000
Rp 55 Punctie Haematom
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
56 Reposisi Sederhana 30.000
Rp 20.000
Rp 50.000
Rp 57 Jahit Luka 1 - 5
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
58 Regulasi Cepathr 30.000
Rp 20.000
Rp 50.000
Rp 59 Atropinisasihr
30.000 Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
60 Proef Pungsi AsitesPleura 30.000
Rp 20.000
Rp 50.000
Rp
Besar 1
61 pungsi buli-buli 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 62 Pasang gyps ekstremitas atas
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
63 Pasang gyps ekstremitas bawah anak 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 64 Pasang gyps ekstremitas bawah dewasa
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
65 Rawat luka bakar 30 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 66 Jahit Luka Wajah 1-5
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
67 Excisi 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 68 pemberian trombolitik
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
69 Heparinisasi LMWH 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 70 Resusitsi kardiopulmonal dg intubasi
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
71 Penggunaan bed side monitorhr 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 72 Pungsi lumbal
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
73 Penggunaan ventilatorhr 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 74 aspirasi cairan sendi
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
75 Injeksi intra artikuler periartikuler 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 76 Jahit luka 6-10
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
77 Dilatasi Phimosis 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 78 Businasi
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
79 Reposisi Mandibula 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 80 Pasang Skin traksi
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
81 Jahit luka wajah 6-10 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 82 Plebotomy
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
83 Punsi asitesPleura 39.000
Rp 26.000
Rp 65.000
Rp 84 Ekstraksi kukukorpus alienum
39.000 Rp
26.000 Rp
65.000 Rp
Besar 2
85 Pasang Kateter dg Penyulit 60.000
Rp 40.000
Rp 100.000
Rp 86 Incisi Multipel
60.000 Rp
40.000 Rp
100.000 Rp
87 Jahit Luka 10 60.000
Rp 40.000
Rp 100.000
Rp 88 Amputasi Jari
60.000 Rp
40.000 Rp
100.000 Rp
89 Jahit Luka Wajah 10 60.000
Rp 40.000
Rp 100.000
Rp
Khusus
90 Jahit Tendon 108.000
Rp 72.000
Rp 180.000
Rp 91 Circumsisi
108.000 Rp
72.000 Rp
180.000 Rp
92 Transfusi Tukar 108.000
Rp 72.000
Rp 180.000
Rp 93 Defibrilasi
108.000 Rp
72.000 Rp
180.000 Rp
94 Pleurodesis 108.000
Rp 72.000
Rp 180.000
Rp 95 Injeksi Kemoterapi
108.000 Rp
72.000 Rp
180.000 Rp
96 ENMG 108.000
Rp 72.000
Rp 180.000
Rp
II. THT
