Kriteria Pembesaran Atrium Kiri Secara Elektrokardiografi
Kriteria Pembesaran Atrium Kiri Secara Elektrokardiografi
Abdul Gani
Bagian SMF Penyakit Dalam, FK Unsyiah/
RSUD Dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh
akurat. Kadang-kadang kriteria sudah sensitif atau tidak spesifik. Walaupun kriteria lain kadangkadang sangat spesifik atau sensitif. Tetapi ahli kardiologi setuju bahwa pengukuran pada dinding
dan ketebalan dinding jantung dapat ditemukan lebih akurat dengan pengukuran ekokardiografi,
selanjutnya ekokardiografi berkembang menjadi alat yang mempunyai nilai diagnostik yang tinggi.
Kegagalan jantung yang sering ditemukan dan dilakukan pengkajian dengan elektrokardiografi
menunjukkan pembesaran pada atrium kiri adalah mitral stenosis, regurgitasi mitral, aorta
regurgitasi, stenosis aorta dan hipertensi sistemik. Tetapi kadang-kadang pada pengukuran
selanjutnya dengan ekokardiografi pada beberapa pasien sudah ditemukan pembesaran pada
atrium kiri. Ada 6 kriteria pembesaran atrium kiri dengan elektrokardiografi yang sedang
digunakan dalam klinik adalah:
1. Defleksi negatif gelombang P pada sandapan V1 > 0,04 detik.
2. Defleksi negatif amplitudo gelombang P pada sandapan V1 > 1 mm.
3. Durasi gelombang P total > 0,11 detik sandapan standar.
4. Durasi top hallow gelombang gelombang P pada sandapan 11 > 0,04 detik.
5. Perbandingan durasi gelombang P dengan segmen PR > 1,6 mm/detik.
6. Kedalaman durasi pada fase gelombang P V1 > 0,04 mm/detik.
Kata kunci: elektrokardiografi, ekokardiografi, atrium kiri
Abstract: Electrocardiography examination with dilatation heart hollow and thick of heart wall
must not accurate. Sometimes the criteria was not to sensitive or not to specific. Even though the
other criteria sometimes very specific or sensitive. But the cardiologist agree that measures of the
room and thick of heart wall could be get more accuracy with echocardiography measurement,
cause of that echocardiography has developed become tools that have high diagnostic value.
Heart failure that often met and when the examenation by eletrocardiography shows enlargement
of left atrium is stenosis mitral, regurgitation mitral, regurgitation aortae, stenosis aorta, and
systemic hypertension. But sometime on the next measurement with echocardiography. At some
(patient) not found enlargement of left atrium. There an six criteria of enlargement left atrium
with electrocardiography which is often used in clinic:
1. Negative deflection of P wave term in V1 > 0,04 seconds.
2. Negative deflection amplitudo of P wave term in V1> 1mm.
3. Wave duration of P total > 0,11 seconds in the standard lead.
4. Top hollow duration of P wave in lead 11 > 0,04 seconds.
5. Duration ratio of P wave with segment PR >1,6 msecond.
6. Depth of duration in term phase P wave in V1 > 0,04 mm/seconds.
Keywords: electrocardiography, left atrium, echocardiography
PENDAHULUAN
Pada elektrokardiografi gelombang P
merupakan sebuah gelombang kecil yang
terekam
sewaktu
atrium
mengadakan
depolarisasi. Oleh karena massa otot atrium
adalah kecil maka amplitudo gelombang P yang
normal tidak melebihi 2.5 mm dan durasinya
1,.2
tidak melebihi 0.11 detik. Adanya pembesaran
atrium kiri secara elektrokardiografi ditunjukkan
oleh bentuk gambaran P dan gelombang P
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007
Universitas Sumatera Utara57
Tinjauan Pustaka
yang abnormal. SA node terletak di atrium
kanan maka atrium kanan akan memulai dan
mengakhiri depolarisasi lebih dulu dari pada
atrium kiri. Dengan demikian setengah bagian
pertama (anterior) gelombang P mewakili
depolarisasi
(aktivitas)
atrium
kanan,
sedangkan setengah bagian akhir (terminal)
mewakili depolarisasi (aktivitas) atrium kiri.
Aksis normal gelombang P pada bidang frontal
0
0 3
adalah + 45 s.d. +60 .
Gelombang P yang normal mempunyai
amplitudo < 2,5 mm dan durasi < 0,11 detik,
bentuknya ke atas (upright ) pada lead V5 –
V6 , lead I, dan II serta berbentuk bifasik pada
lead V1. (Gambar 1a dan 1b) 4 Bagian positif
gelombang P pada V1 adalah disebabkan oleh
aktivitas atrium kanan dan bagian negatif
disebabkan oleh aktivitas atrium kiri. Pada
penderita dengan ukuran dan tekanan atrium
kiri yang
normal durasi dan amplitudo
gelombang P positif atau negatif lebih tinggi
atau lebih rendah yaitu – 0,01 ± 0,01 , sedang
pada pembesaran atrium kiri gelombang P
4,5
terminal lebih negatif yaitu – 0.08 ± 0,06.
1 mm
Gel. P
Gel. p
a. Lead
0.04
b. Lead
0.04
Gambar 1. Gelombang P normal pada lead II dan
V1 4
Pembesaran atrium kiri paling sering
ditemukan pada mitral stenosis dan juga sering
ditemukan pada mitral insufiensi, aorta stenosis,
4
aorta insufiensi, dan sistemik.hipertensi. Pada
mitral stenosis adanya peningkatan tekanan
atrium kiri dan dilatasi atrium kiri dapat terlihat
berupa P mitral yaitu gelombang P yang lebar
dengan notch lead II dan prominen gelombang
1,4
p terminal pada lead V1.
terutama lead II adanya pembesaran atrium
kiri ditandai dengan memanjangnya durasi
gelombang P yaitu > 0,11 detik (Gambar
4,6.
2c)
Bagian awal dan terminal gelombang P
pada lead II ini terlihat terpisah sehingga
berbentuk lelukan (notch) yang disebut
dengan P mitral, pada pembesaran atrium kiri
durasi puncak lekukan gelombang p adalah >
4,6
0,04 detik (Gambar2d)
Gel. P
Gel. P
1
0.04
a. Lead
b. Lead
Gel. P
0.04
Gel. P
1
c. Lead II
0.04
d. Lead
0.04
Gambar 2. Pembesaran atrium kiri 4,6
Di samping itu adanya pembesaran atrium
kiri ditandai dengan memanjangnya Indek
Macruz. Indek Macruz diperoleh dengan
membagi durasi gelombang P dengan segmen
PR, nilai normal adalah 1 – 1,6. Pada
pembesaran atrium kiri Indek Macruz >1,6
(Gambar 3a) hal ini oleh karena durasi
gelombang P meningkat , tetapi interval PR
cenderung konstan sehingga segmen PR
memendek akibatnya Indek Macruz menjadi
2,4,6
Selain itu adanya pembesaran atrium
>1,6.
kiri juga dapat ditunjukkan oleh Indek Morris
yaitu gambaran durasi X dalamnya fase
terminal gelombang P pada V1 > - 0,04 mm
5,6
det (Gambar 3b).
Gel.
Gel.
1 mm
1. Penilaian Pembesaran Atrium Kiri
Secara Elektrokardiografi
Gambaran
elektrokardiografi
untuk
pembesaran atrium kiri pada V1 ditandai
dengan defleksi negatif gelombang P terminal
4,6
> 0,04 det (Gambar 2a) Atau gelombang P
bagian terminal lebih dalam dengan amplitudo
4
> 1mm (Gambar 2b). Pada sandapan standar
58
a. Lead
0.04
b. Lead
0.04
Gambar 3. Pembesaran atrium kiri menurut Indek
Macruz dan Morris 5,6
Majalah Kedokteran Nusantara Volume
40 y No.
1 y Maret
2007
Universitas
Sumatera
Utara
Abdul Gani
Kriteria Pembesaran Atrium Kiri...
6
Manuswarmy dkk menyatakan sensitivitas
dan spesitivitas masing – masing kriteria
adalah berbeda – beda. Menurut penelitian ini
korelasi yang terbaik dalam menunjukkan
adanya pembesaran atrium kiri adalah dengan
menghitung durasi defleksi negatif gelombang
P terminal pada V1> 0,04 det dengan
sensitifitas 83% dan spesiitifitas 80%, sedang
amplitudo gelombang P terminal pada V1>
1mm mempunyai sensitifitas 60% dan
spesitifitas 93%.
2. Pengukuran Ruang Atrium Kiri Secara
Ekokardiografi
Secara ekokardiografi pengukuran atrium
kiri dapat dilakukan dengan mengukur dimensi
atrium kiri secara M-Mode. Oleh karena
pengukurannya adalah satu dimensi maka ada
suatu keterbatasan, sedang pengukuran secara 2D dapat melakukan pengukuran ruang atrium
kiri dengan berbagai bidang tomografi, tetapi
juga mempunyai keterbatasan oleh karena ada
area tertentu dari atrium kiri yang sering
tersembunyi seperti appendage sehingga luput
dari pengukuran. Pengukuran secara M-Mode
ekokardiografi yaitu dengan mengukur dimensi
dinding anterior dan posterior atrium kiri telah
dilakukan selama bertahun – tahun. Meskipun
sebenarnya pengukuran dimensi ini tidak
menunjukkan volume secara sempurna, tetapi
secara klinis sangat bermanfaat dalam
menentukan ukuran atrium kiri. Pengukuran
ini adalah sederhana sehingga sangat banyak
dipergunakan oleh para kardiologis.5,7
Pengukuran dimulai dengan ekokardiografi
bidimensional (2-D ekokardiografi) yang secara
kasar dapat diumpamakan seperti menyayat
jantung. Secara 2-D ekokardiografi pengukuran
dimensi atrium kiri dilakukan melalui sayatan
(potongan) parasternal long-aksis. Pada potongan
jenis ini letak transduser sejajar dengan panjang
dari jantung.3. Dengan menggerakkan kursor
setinggi katup aorta dapat memotong ruang
ventrikel kanan, aorta, dan atrium kiri. Sehingga
pada posisi ini secara M-Mode ekokardiografi
dapat dilakukan pengukuran dimensi ventrikel
6,8
kanan, aorta, dan atrium kiri.
3. Penilaian Pembesaran Ruang Atrium
Kiri Secara Ekokardiografi
Menurut
American
Society
of
Echocardiography pengukuran dimensi atrium
kiri dilakukan pada fase akhir sistole ventrikel
kiri oleh karena pada fase ini dimensi atrium
kiri adalah dalam ukuran terbesar. Secara MMode ekokardiografi fase akhir sistole ditandai
dengan gerakan ke depan (up ward) dinding
posterior aorta. Pengukuran mulai pada
daerah yang lekukan ke atas dinding aorta
posterior sampai dinding atrium kiri posterior.
Nilai normal dimensi atrium kiri pada orang
dewasa menurut
American Society of
Echocardiography adalah 19 mm samapai 40
mm dengan rata - rata 29 mm. Sedang nilai
normal dimensi atrium kiri bila dikoreksi dengan
2
Body Surface Area (LAD/m ) adalah 12 mm
8,9,10
sampai 22 mm dengan rata – rata 15 mm.
Disebut pembesaran atrium kiri secara MMode Ekokardiografi bila dimensi atrium kiri >
40 mm, dimensi atrium kiri dikoreksi dengan
2
Body Surface Area > 22 mm/m atau rasio
6
atrium kiri dengan aorta adalah > 1,17.
4. P e n y a k i t - P e n y a k i t y a n g S e r i n g
M e n i m b u l k a n Pembesaran Atrium
Kiri
Josephson dkk menunjukkan bahwa adanya
pembesaran atrium kiri pada elektrokardiografi
dapat disebabkan oleh dilatasi atrium kiri,
penebalan dinding atrium kiri, peningkatan
tekanan pada atrium kiri dan gangguan konduksi
atrium kiri atau kombinasi dari kelainan –
7
kelainan ini.
Menurut penelitian yang dilakukan
Manuswarmy tahun 1984 pembesaran atrium
kiri paling sering ditemukan pada mitral stenosis
dan juga sering ditemukan pada mitral insufiensi,
aorta insufisiensi, aorta stenosis, sistemik
6
hipertensi dan kardiomiopati dilatasi.
Pada mitral stenosis, terjadi gangguan
pembukaan daun katup mitral saat diastole.
Obstruksi pada aliran atrium kiri ini
mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan
dan hipertropi atrium kiri. Peningkatan tekanan
atrium kiri yang kronis secara berangsur – angsur
akan mengakibatkan dilatasi ruang atrium kiri.
Pada umumnya dilatasi ruang atrium kiri
sesuai dengan derajat keparahan dari pada
mitral stenosis, meskipun ada juga penderita
mitral stenosis yang berat yang hanya terjadi
dilatasi yang ringan pada atrium kiri. Tetapi
yang jelas penyakit mitral stenosis yang kronis
tanpa pengobatan akan mengakibatkan dilatasi
ruang atrium kiri yang hebat.11,12 Pada mitral
stenosis ringan gambaran elektrokardiografi
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007
Universitas Sumatera Utara59
Tinjauan Pustaka
dapat normal, tetapi pada mitral stenosis yang
sedang
dan
berat
terjadi
perubahan
elektrokardiografi yaitu gelombang P negatif
pada V1 sangat menonjol oleh karena
disebabkan oleh peningkatan tekanan atrium
5,11,12
kiri, hipertropi dan dilatasi atrium kiri.
Pada mitral insufisiensi, daun katup mitral
tidak dapat menutup dengan sempurna saat
sistole, akibatnya darah mengalami regurgitasi
ke dalam atrium kiri. Pada mitral insufisiensi
yang akut hanya terjadi peningkatan tekanan
atrium kiri, tetapi pada mitral insufisiensi yang
kronis telah terjadi dilatasi ruang atrium kiri
yang disebabkan volume yang berlebihan
(volume over load) oleh karena darah
regurgitan pada ruang atrium kiri selama fase
sistolik. Besarnya dilatasi atrium kiri berhubungan
dengan kronisitas dan derajat keparahan mitral
insufisiensi. Pada mitral insufisiensi yang berat
dan lama dapat terjadi dilatasi ruang atrium kiri
yang masif disertai penurunan tekanan pada
ruang atrium kiri.13 Gambaran elektrokardiografi
umumnya tergantung pada derajat mitral
insufiensi. Pada mitral insufisiensi ringan
gambaran elektrokardiografi dapat normal,
sedang pada mitral insufisiensi sedang dan berat
gelombang P akan terlihat berlekuk dan lebar
pada lead II atau adanya defleksi negatif yang
8,13
menonjol pada V1.
Pada aorta insufisiensi, daun katup aorta
tidak dapat menutup dengan sempurna pada
saat diastole sehingga sebagian darah masuk
kembali ke ventrikel kiri, hal ini menimbulkan
volume yang berlebihan pada ventrikel kiri.
Pada aorta insufisiensi kronis terjadi dilatasi
ventrikel kiri diikuti dengan kegagalan ventrikel
kiri dan atrium kiri. Pada aorta insufisiensi akut
belum terjadi dilatasi ventrikel kiri, tetapi oleh
karena aliran darah yang meningkat dari aorta ke
ventrikel kiri saat diastole maka tekanan akhir
diastole ventrikel kiri akan naik bersama dengan
kenaikan tekanan atrium kiri. Baik kegagalan
atrium kiri maupun peningkatan tekanan pada
atrium kiri akan menimbulkan perubahan bentuk
gelombang P di lead II atau V1 pada
4,11
elektrokardiografi.
Pada aorta stenosis, daun katup aorta tidak
dapat terbuka secara sempurna pada saat sistole.
Keadaan ini mengakibatkan peningkatan tekanan
ventrikel kiri, yang lama – kelamaan diikuti
dengan hipertropi ventrikel kiri sehingga
terjadi gangguan relaksasi ventrikel kiri yang
berlanjut dengan gangguan pengisian ventrikel
kiri. Selanjutnya terjadi peningkatan tekanan
60
atrium kiri yang diikuti dengan kegagalan
atrium kiri, hal ini akan menimbulkan
perubahan bentuk gelombang P pada lead II
11
atau V1 secara elektrokardiografi.
Hipertensi sistemik merupakan suatu
kelainan yang ditandai dengan peningkatan
tekanan darah yang disebabkan oleh peningkatan
tahanan perifer. Peningkatan tahanan perifer ini
menyebabkan penambahan beban jantung (after
load) sehingga terjadi hipertropi ventrikel kiri
yang merupakan mekanisme kompensasi dalam
rangka menjaga curah jantung supaya tetap
normal. Hipertropi ventrikel kiri diikuti dengan
gangguan fungsi diastolik ventrikel kiri,
selanjutnya terjadi peningkatan tekanan atrium
kiri yang diikuti dengan dilatasi ruang atrium kiri.
Sehingga secara elektrokardiografi dapat dilihat
adanya perubahan bentuk pada gelombang P
pada lead II atau V1. 4,7
Kardiomiopati dilatasi adalah suatu
penyakit miokard baik primer maupun
sekunder yang ditandai dengan dilatasi ruang –
ruang jantung dan gagal jantung kongestif Fungsi
pompa sistolik ventrikel kiri berkurang secara
progresif sehingga volume akhir sistolik maupun
diastolik sangat meningkat. Kegagalan tidak
hanya pada ventrikel kiri tetapi juga pada atrium
kiri yang ditandai dengan dilatasi ruang atrium
kiri. Secara elektrokardiografi dapat ditemukan
adanya perubahan bentuk gelombang P pada
lead II atau lead V1.8,9,15
KESIMPULAN
Elektrokardiografi mempunyai nilai diagnostik
yang tinggi dalam menentukan adanya
pembesaran atrium kiri. Ada 6 kriteria
elektrokardiografi yang secara umum diterima dan
digunakan secara klinis. Kriteria dilatasi atrium kiri
dilakukan pada akhir sistolik dan pengukuran aorta
dilakukan pada akhir diastolik Dan secara klinis
dapat juga ditunjukkan manfaat pengukuran
atrium kiri.
Alat elektrokardiografi mempunyai nilai
diagnostik yang tinggi terhadap adanya pembesaran
atrium kiri dengan sensitivitas 86% dan spesifisitas
75%.
DAFTAR PUSTAKA
1. Foster DB. Electrocardiographic Waveforms.
In: Twelve Lead Electrocardiography for
ACLS Providers. W.B. Saunders Company.
USA. 1996: 5-11.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume
40 y No.
1 y Maret
2007
Universitas
Sumatera
Utara
Abdul Gani
Kriteria Pembesaran Atrium Kiri...
2. Klinge R. Elektrocardiography. In:
Cardiology. Mc Graw-Hill International
Ltd. England. 1999: 133-52.
9. Feigenbaum H. Echocardiography. In:
Braunwald Heart Disease. 4 th (ed). W,B.
Saunders Company. USA. 1992: 76-115.
3. Castellanos A, Kessler KM, Myerburg RJ.
The Resting Electrocardiogram. In: Hurst’
The Heart. 8 th Ed. Mc Graw-Hill Inc.
USA. 1994: 321-56.
10. Fasoli G, Melacini P, Scognamiglio R.
Echocardiography. In: Cardiology. Mc
Graw-Hill International Ltd. England,
1999: 115-31.
4. Conover MB. Left Atrial Abnormality. In:
Understanding Electrocardiography. 6 th
Ed.Mosby Year Book Inc. USA. 1992:
393 – 4.
11. Julian DG, Cowan JC, Mc Lenachan JM.
Disorders of Cardiac Valves. In:
Cardiology. 7 th Ed. W.B. Sauders
Company. London. 1998: 252-96.
5. Dunn MI, Lipman BS. Left and Right
Atrial Enlagement. In: Lipman Massie
Clinical Electrocardiography. 8 th Ed.
Year Book Medical Publishers. USA.
1993: 76-8.
12. Otto CM. Mitral Stenosis. In: Valvular
Heart Disease. W.B. Saunders Company.
USA. 1999: 218-39.
6. Manuswamy K, Alpert MA, Martin RH.
Sensitivity and Specificity of Commonly
Used Electrocardiographic Criteria for
Left Atrial Enlargement Determined by
M-Mode Echocardiography. Am J Cardiol
1984; 53: 829-32.
7. Netter FH. Atrial Enlargement. In: The
Ciba Collection of Medical Illustrations.
th
5 Ed. The Case-Hoyt Corporation. USA.
1981: 58-9.
13. Otto CM. Mitral Regurgitation. In:
Valvular Heart Disease. W.B. Saunders
Company. USA. 1999: 296-322.
14. Scognamiglio R, Marin M, Palisi M.
Aortic Insuffisiency. In: Cardiology. Mc
Graw-Hill International Ltd. England.
1999: 469-75.
15. Richardson PJ, Chin DT. Dilated
Cardiomyopathy. In: Cardiology. Mc
Graw-Hill International Ltd. England.
1999: 581-96.
8. Feigenbaum
H.
Echocardiographic
Measurments and Normal Values. In:
Echocardiogrphy. 5 th Ed. W,B. Lea and
Febiger Publisher.. USA. 1994: 658 - 61.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007
Universitas Sumatera Utara61
Abdul Gani
Bagian SMF Penyakit Dalam, FK Unsyiah/
RSUD Dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh
akurat. Kadang-kadang kriteria sudah sensitif atau tidak spesifik. Walaupun kriteria lain kadangkadang sangat spesifik atau sensitif. Tetapi ahli kardiologi setuju bahwa pengukuran pada dinding
dan ketebalan dinding jantung dapat ditemukan lebih akurat dengan pengukuran ekokardiografi,
selanjutnya ekokardiografi berkembang menjadi alat yang mempunyai nilai diagnostik yang tinggi.
Kegagalan jantung yang sering ditemukan dan dilakukan pengkajian dengan elektrokardiografi
menunjukkan pembesaran pada atrium kiri adalah mitral stenosis, regurgitasi mitral, aorta
regurgitasi, stenosis aorta dan hipertensi sistemik. Tetapi kadang-kadang pada pengukuran
selanjutnya dengan ekokardiografi pada beberapa pasien sudah ditemukan pembesaran pada
atrium kiri. Ada 6 kriteria pembesaran atrium kiri dengan elektrokardiografi yang sedang
digunakan dalam klinik adalah:
1. Defleksi negatif gelombang P pada sandapan V1 > 0,04 detik.
2. Defleksi negatif amplitudo gelombang P pada sandapan V1 > 1 mm.
3. Durasi gelombang P total > 0,11 detik sandapan standar.
4. Durasi top hallow gelombang gelombang P pada sandapan 11 > 0,04 detik.
5. Perbandingan durasi gelombang P dengan segmen PR > 1,6 mm/detik.
6. Kedalaman durasi pada fase gelombang P V1 > 0,04 mm/detik.
Kata kunci: elektrokardiografi, ekokardiografi, atrium kiri
Abstract: Electrocardiography examination with dilatation heart hollow and thick of heart wall
must not accurate. Sometimes the criteria was not to sensitive or not to specific. Even though the
other criteria sometimes very specific or sensitive. But the cardiologist agree that measures of the
room and thick of heart wall could be get more accuracy with echocardiography measurement,
cause of that echocardiography has developed become tools that have high diagnostic value.
Heart failure that often met and when the examenation by eletrocardiography shows enlargement
of left atrium is stenosis mitral, regurgitation mitral, regurgitation aortae, stenosis aorta, and
systemic hypertension. But sometime on the next measurement with echocardiography. At some
(patient) not found enlargement of left atrium. There an six criteria of enlargement left atrium
with electrocardiography which is often used in clinic:
1. Negative deflection of P wave term in V1 > 0,04 seconds.
2. Negative deflection amplitudo of P wave term in V1> 1mm.
3. Wave duration of P total > 0,11 seconds in the standard lead.
4. Top hollow duration of P wave in lead 11 > 0,04 seconds.
5. Duration ratio of P wave with segment PR >1,6 msecond.
6. Depth of duration in term phase P wave in V1 > 0,04 mm/seconds.
Keywords: electrocardiography, left atrium, echocardiography
PENDAHULUAN
Pada elektrokardiografi gelombang P
merupakan sebuah gelombang kecil yang
terekam
sewaktu
atrium
mengadakan
depolarisasi. Oleh karena massa otot atrium
adalah kecil maka amplitudo gelombang P yang
normal tidak melebihi 2.5 mm dan durasinya
1,.2
tidak melebihi 0.11 detik. Adanya pembesaran
atrium kiri secara elektrokardiografi ditunjukkan
oleh bentuk gambaran P dan gelombang P
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007
Universitas Sumatera Utara57
Tinjauan Pustaka
yang abnormal. SA node terletak di atrium
kanan maka atrium kanan akan memulai dan
mengakhiri depolarisasi lebih dulu dari pada
atrium kiri. Dengan demikian setengah bagian
pertama (anterior) gelombang P mewakili
depolarisasi
(aktivitas)
atrium
kanan,
sedangkan setengah bagian akhir (terminal)
mewakili depolarisasi (aktivitas) atrium kiri.
Aksis normal gelombang P pada bidang frontal
0
0 3
adalah + 45 s.d. +60 .
Gelombang P yang normal mempunyai
amplitudo < 2,5 mm dan durasi < 0,11 detik,
bentuknya ke atas (upright ) pada lead V5 –
V6 , lead I, dan II serta berbentuk bifasik pada
lead V1. (Gambar 1a dan 1b) 4 Bagian positif
gelombang P pada V1 adalah disebabkan oleh
aktivitas atrium kanan dan bagian negatif
disebabkan oleh aktivitas atrium kiri. Pada
penderita dengan ukuran dan tekanan atrium
kiri yang
normal durasi dan amplitudo
gelombang P positif atau negatif lebih tinggi
atau lebih rendah yaitu – 0,01 ± 0,01 , sedang
pada pembesaran atrium kiri gelombang P
4,5
terminal lebih negatif yaitu – 0.08 ± 0,06.
1 mm
Gel. P
Gel. p
a. Lead
0.04
b. Lead
0.04
Gambar 1. Gelombang P normal pada lead II dan
V1 4
Pembesaran atrium kiri paling sering
ditemukan pada mitral stenosis dan juga sering
ditemukan pada mitral insufiensi, aorta stenosis,
4
aorta insufiensi, dan sistemik.hipertensi. Pada
mitral stenosis adanya peningkatan tekanan
atrium kiri dan dilatasi atrium kiri dapat terlihat
berupa P mitral yaitu gelombang P yang lebar
dengan notch lead II dan prominen gelombang
1,4
p terminal pada lead V1.
terutama lead II adanya pembesaran atrium
kiri ditandai dengan memanjangnya durasi
gelombang P yaitu > 0,11 detik (Gambar
4,6.
2c)
Bagian awal dan terminal gelombang P
pada lead II ini terlihat terpisah sehingga
berbentuk lelukan (notch) yang disebut
dengan P mitral, pada pembesaran atrium kiri
durasi puncak lekukan gelombang p adalah >
4,6
0,04 detik (Gambar2d)
Gel. P
Gel. P
1
0.04
a. Lead
b. Lead
Gel. P
0.04
Gel. P
1
c. Lead II
0.04
d. Lead
0.04
Gambar 2. Pembesaran atrium kiri 4,6
Di samping itu adanya pembesaran atrium
kiri ditandai dengan memanjangnya Indek
Macruz. Indek Macruz diperoleh dengan
membagi durasi gelombang P dengan segmen
PR, nilai normal adalah 1 – 1,6. Pada
pembesaran atrium kiri Indek Macruz >1,6
(Gambar 3a) hal ini oleh karena durasi
gelombang P meningkat , tetapi interval PR
cenderung konstan sehingga segmen PR
memendek akibatnya Indek Macruz menjadi
2,4,6
Selain itu adanya pembesaran atrium
>1,6.
kiri juga dapat ditunjukkan oleh Indek Morris
yaitu gambaran durasi X dalamnya fase
terminal gelombang P pada V1 > - 0,04 mm
5,6
det (Gambar 3b).
Gel.
Gel.
1 mm
1. Penilaian Pembesaran Atrium Kiri
Secara Elektrokardiografi
Gambaran
elektrokardiografi
untuk
pembesaran atrium kiri pada V1 ditandai
dengan defleksi negatif gelombang P terminal
4,6
> 0,04 det (Gambar 2a) Atau gelombang P
bagian terminal lebih dalam dengan amplitudo
4
> 1mm (Gambar 2b). Pada sandapan standar
58
a. Lead
0.04
b. Lead
0.04
Gambar 3. Pembesaran atrium kiri menurut Indek
Macruz dan Morris 5,6
Majalah Kedokteran Nusantara Volume
40 y No.
1 y Maret
2007
Universitas
Sumatera
Utara
Abdul Gani
Kriteria Pembesaran Atrium Kiri...
6
Manuswarmy dkk menyatakan sensitivitas
dan spesitivitas masing – masing kriteria
adalah berbeda – beda. Menurut penelitian ini
korelasi yang terbaik dalam menunjukkan
adanya pembesaran atrium kiri adalah dengan
menghitung durasi defleksi negatif gelombang
P terminal pada V1> 0,04 det dengan
sensitifitas 83% dan spesiitifitas 80%, sedang
amplitudo gelombang P terminal pada V1>
1mm mempunyai sensitifitas 60% dan
spesitifitas 93%.
2. Pengukuran Ruang Atrium Kiri Secara
Ekokardiografi
Secara ekokardiografi pengukuran atrium
kiri dapat dilakukan dengan mengukur dimensi
atrium kiri secara M-Mode. Oleh karena
pengukurannya adalah satu dimensi maka ada
suatu keterbatasan, sedang pengukuran secara 2D dapat melakukan pengukuran ruang atrium
kiri dengan berbagai bidang tomografi, tetapi
juga mempunyai keterbatasan oleh karena ada
area tertentu dari atrium kiri yang sering
tersembunyi seperti appendage sehingga luput
dari pengukuran. Pengukuran secara M-Mode
ekokardiografi yaitu dengan mengukur dimensi
dinding anterior dan posterior atrium kiri telah
dilakukan selama bertahun – tahun. Meskipun
sebenarnya pengukuran dimensi ini tidak
menunjukkan volume secara sempurna, tetapi
secara klinis sangat bermanfaat dalam
menentukan ukuran atrium kiri. Pengukuran
ini adalah sederhana sehingga sangat banyak
dipergunakan oleh para kardiologis.5,7
Pengukuran dimulai dengan ekokardiografi
bidimensional (2-D ekokardiografi) yang secara
kasar dapat diumpamakan seperti menyayat
jantung. Secara 2-D ekokardiografi pengukuran
dimensi atrium kiri dilakukan melalui sayatan
(potongan) parasternal long-aksis. Pada potongan
jenis ini letak transduser sejajar dengan panjang
dari jantung.3. Dengan menggerakkan kursor
setinggi katup aorta dapat memotong ruang
ventrikel kanan, aorta, dan atrium kiri. Sehingga
pada posisi ini secara M-Mode ekokardiografi
dapat dilakukan pengukuran dimensi ventrikel
6,8
kanan, aorta, dan atrium kiri.
3. Penilaian Pembesaran Ruang Atrium
Kiri Secara Ekokardiografi
Menurut
American
Society
of
Echocardiography pengukuran dimensi atrium
kiri dilakukan pada fase akhir sistole ventrikel
kiri oleh karena pada fase ini dimensi atrium
kiri adalah dalam ukuran terbesar. Secara MMode ekokardiografi fase akhir sistole ditandai
dengan gerakan ke depan (up ward) dinding
posterior aorta. Pengukuran mulai pada
daerah yang lekukan ke atas dinding aorta
posterior sampai dinding atrium kiri posterior.
Nilai normal dimensi atrium kiri pada orang
dewasa menurut
American Society of
Echocardiography adalah 19 mm samapai 40
mm dengan rata - rata 29 mm. Sedang nilai
normal dimensi atrium kiri bila dikoreksi dengan
2
Body Surface Area (LAD/m ) adalah 12 mm
8,9,10
sampai 22 mm dengan rata – rata 15 mm.
Disebut pembesaran atrium kiri secara MMode Ekokardiografi bila dimensi atrium kiri >
40 mm, dimensi atrium kiri dikoreksi dengan
2
Body Surface Area > 22 mm/m atau rasio
6
atrium kiri dengan aorta adalah > 1,17.
4. P e n y a k i t - P e n y a k i t y a n g S e r i n g
M e n i m b u l k a n Pembesaran Atrium
Kiri
Josephson dkk menunjukkan bahwa adanya
pembesaran atrium kiri pada elektrokardiografi
dapat disebabkan oleh dilatasi atrium kiri,
penebalan dinding atrium kiri, peningkatan
tekanan pada atrium kiri dan gangguan konduksi
atrium kiri atau kombinasi dari kelainan –
7
kelainan ini.
Menurut penelitian yang dilakukan
Manuswarmy tahun 1984 pembesaran atrium
kiri paling sering ditemukan pada mitral stenosis
dan juga sering ditemukan pada mitral insufiensi,
aorta insufisiensi, aorta stenosis, sistemik
6
hipertensi dan kardiomiopati dilatasi.
Pada mitral stenosis, terjadi gangguan
pembukaan daun katup mitral saat diastole.
Obstruksi pada aliran atrium kiri ini
mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan
dan hipertropi atrium kiri. Peningkatan tekanan
atrium kiri yang kronis secara berangsur – angsur
akan mengakibatkan dilatasi ruang atrium kiri.
Pada umumnya dilatasi ruang atrium kiri
sesuai dengan derajat keparahan dari pada
mitral stenosis, meskipun ada juga penderita
mitral stenosis yang berat yang hanya terjadi
dilatasi yang ringan pada atrium kiri. Tetapi
yang jelas penyakit mitral stenosis yang kronis
tanpa pengobatan akan mengakibatkan dilatasi
ruang atrium kiri yang hebat.11,12 Pada mitral
stenosis ringan gambaran elektrokardiografi
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007
Universitas Sumatera Utara59
Tinjauan Pustaka
dapat normal, tetapi pada mitral stenosis yang
sedang
dan
berat
terjadi
perubahan
elektrokardiografi yaitu gelombang P negatif
pada V1 sangat menonjol oleh karena
disebabkan oleh peningkatan tekanan atrium
5,11,12
kiri, hipertropi dan dilatasi atrium kiri.
Pada mitral insufisiensi, daun katup mitral
tidak dapat menutup dengan sempurna saat
sistole, akibatnya darah mengalami regurgitasi
ke dalam atrium kiri. Pada mitral insufisiensi
yang akut hanya terjadi peningkatan tekanan
atrium kiri, tetapi pada mitral insufisiensi yang
kronis telah terjadi dilatasi ruang atrium kiri
yang disebabkan volume yang berlebihan
(volume over load) oleh karena darah
regurgitan pada ruang atrium kiri selama fase
sistolik. Besarnya dilatasi atrium kiri berhubungan
dengan kronisitas dan derajat keparahan mitral
insufisiensi. Pada mitral insufisiensi yang berat
dan lama dapat terjadi dilatasi ruang atrium kiri
yang masif disertai penurunan tekanan pada
ruang atrium kiri.13 Gambaran elektrokardiografi
umumnya tergantung pada derajat mitral
insufiensi. Pada mitral insufisiensi ringan
gambaran elektrokardiografi dapat normal,
sedang pada mitral insufisiensi sedang dan berat
gelombang P akan terlihat berlekuk dan lebar
pada lead II atau adanya defleksi negatif yang
8,13
menonjol pada V1.
Pada aorta insufisiensi, daun katup aorta
tidak dapat menutup dengan sempurna pada
saat diastole sehingga sebagian darah masuk
kembali ke ventrikel kiri, hal ini menimbulkan
volume yang berlebihan pada ventrikel kiri.
Pada aorta insufisiensi kronis terjadi dilatasi
ventrikel kiri diikuti dengan kegagalan ventrikel
kiri dan atrium kiri. Pada aorta insufisiensi akut
belum terjadi dilatasi ventrikel kiri, tetapi oleh
karena aliran darah yang meningkat dari aorta ke
ventrikel kiri saat diastole maka tekanan akhir
diastole ventrikel kiri akan naik bersama dengan
kenaikan tekanan atrium kiri. Baik kegagalan
atrium kiri maupun peningkatan tekanan pada
atrium kiri akan menimbulkan perubahan bentuk
gelombang P di lead II atau V1 pada
4,11
elektrokardiografi.
Pada aorta stenosis, daun katup aorta tidak
dapat terbuka secara sempurna pada saat sistole.
Keadaan ini mengakibatkan peningkatan tekanan
ventrikel kiri, yang lama – kelamaan diikuti
dengan hipertropi ventrikel kiri sehingga
terjadi gangguan relaksasi ventrikel kiri yang
berlanjut dengan gangguan pengisian ventrikel
kiri. Selanjutnya terjadi peningkatan tekanan
60
atrium kiri yang diikuti dengan kegagalan
atrium kiri, hal ini akan menimbulkan
perubahan bentuk gelombang P pada lead II
11
atau V1 secara elektrokardiografi.
Hipertensi sistemik merupakan suatu
kelainan yang ditandai dengan peningkatan
tekanan darah yang disebabkan oleh peningkatan
tahanan perifer. Peningkatan tahanan perifer ini
menyebabkan penambahan beban jantung (after
load) sehingga terjadi hipertropi ventrikel kiri
yang merupakan mekanisme kompensasi dalam
rangka menjaga curah jantung supaya tetap
normal. Hipertropi ventrikel kiri diikuti dengan
gangguan fungsi diastolik ventrikel kiri,
selanjutnya terjadi peningkatan tekanan atrium
kiri yang diikuti dengan dilatasi ruang atrium kiri.
Sehingga secara elektrokardiografi dapat dilihat
adanya perubahan bentuk pada gelombang P
pada lead II atau V1. 4,7
Kardiomiopati dilatasi adalah suatu
penyakit miokard baik primer maupun
sekunder yang ditandai dengan dilatasi ruang –
ruang jantung dan gagal jantung kongestif Fungsi
pompa sistolik ventrikel kiri berkurang secara
progresif sehingga volume akhir sistolik maupun
diastolik sangat meningkat. Kegagalan tidak
hanya pada ventrikel kiri tetapi juga pada atrium
kiri yang ditandai dengan dilatasi ruang atrium
kiri. Secara elektrokardiografi dapat ditemukan
adanya perubahan bentuk gelombang P pada
lead II atau lead V1.8,9,15
KESIMPULAN
Elektrokardiografi mempunyai nilai diagnostik
yang tinggi dalam menentukan adanya
pembesaran atrium kiri. Ada 6 kriteria
elektrokardiografi yang secara umum diterima dan
digunakan secara klinis. Kriteria dilatasi atrium kiri
dilakukan pada akhir sistolik dan pengukuran aorta
dilakukan pada akhir diastolik Dan secara klinis
dapat juga ditunjukkan manfaat pengukuran
atrium kiri.
Alat elektrokardiografi mempunyai nilai
diagnostik yang tinggi terhadap adanya pembesaran
atrium kiri dengan sensitivitas 86% dan spesifisitas
75%.
DAFTAR PUSTAKA
1. Foster DB. Electrocardiographic Waveforms.
In: Twelve Lead Electrocardiography for
ACLS Providers. W.B. Saunders Company.
USA. 1996: 5-11.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume
40 y No.
1 y Maret
2007
Universitas
Sumatera
Utara
Abdul Gani
Kriteria Pembesaran Atrium Kiri...
2. Klinge R. Elektrocardiography. In:
Cardiology. Mc Graw-Hill International
Ltd. England. 1999: 133-52.
9. Feigenbaum H. Echocardiography. In:
Braunwald Heart Disease. 4 th (ed). W,B.
Saunders Company. USA. 1992: 76-115.
3. Castellanos A, Kessler KM, Myerburg RJ.
The Resting Electrocardiogram. In: Hurst’
The Heart. 8 th Ed. Mc Graw-Hill Inc.
USA. 1994: 321-56.
10. Fasoli G, Melacini P, Scognamiglio R.
Echocardiography. In: Cardiology. Mc
Graw-Hill International Ltd. England,
1999: 115-31.
4. Conover MB. Left Atrial Abnormality. In:
Understanding Electrocardiography. 6 th
Ed.Mosby Year Book Inc. USA. 1992:
393 – 4.
11. Julian DG, Cowan JC, Mc Lenachan JM.
Disorders of Cardiac Valves. In:
Cardiology. 7 th Ed. W.B. Sauders
Company. London. 1998: 252-96.
5. Dunn MI, Lipman BS. Left and Right
Atrial Enlagement. In: Lipman Massie
Clinical Electrocardiography. 8 th Ed.
Year Book Medical Publishers. USA.
1993: 76-8.
12. Otto CM. Mitral Stenosis. In: Valvular
Heart Disease. W.B. Saunders Company.
USA. 1999: 218-39.
6. Manuswamy K, Alpert MA, Martin RH.
Sensitivity and Specificity of Commonly
Used Electrocardiographic Criteria for
Left Atrial Enlargement Determined by
M-Mode Echocardiography. Am J Cardiol
1984; 53: 829-32.
7. Netter FH. Atrial Enlargement. In: The
Ciba Collection of Medical Illustrations.
th
5 Ed. The Case-Hoyt Corporation. USA.
1981: 58-9.
13. Otto CM. Mitral Regurgitation. In:
Valvular Heart Disease. W.B. Saunders
Company. USA. 1999: 296-322.
14. Scognamiglio R, Marin M, Palisi M.
Aortic Insuffisiency. In: Cardiology. Mc
Graw-Hill International Ltd. England.
1999: 469-75.
15. Richardson PJ, Chin DT. Dilated
Cardiomyopathy. In: Cardiology. Mc
Graw-Hill International Ltd. England.
1999: 581-96.
8. Feigenbaum
H.
Echocardiographic
Measurments and Normal Values. In:
Echocardiogrphy. 5 th Ed. W,B. Lea and
Febiger Publisher.. USA. 1994: 658 - 61.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007
Universitas Sumatera Utara61