ANALISIS BIAYA PENGOBATAN PENYAKIT DENGAN PREVALENSI TINGGI SEBAGAI PERTIMBANGAN DALAM PENETAPAN PEMBIAYAAN KESEHATAN BERDASAR INA-CBGs DI ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014

1 HALAMAN PENGESAHAN

PRA USULAN PENELITIAN UNGGULAN PRODI

Judul Penelitian : Analisis Biaya Pengobatan Penyakit Dengan Prevalensi Tinggi Sebagai Pertimbangan Dalam Penetapan Pembiayaan Kesehatan Berdasar INA-CBGs Di Era Jaminan Kesehatan Nasional 2014

Nama Rumpun Ilmu: Farmasi Klinik

LAPORAN PENELITIAN UNGGULAN PRODI

ANALISIS BIAYA PENGOBATAN PENYAKIT DENGAN PREVALENSI TINGGI SEBAGAI PERTIMBANGAN DALAM PENETAPAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

BERDASAR INA-CBGs DI ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014

TIM PENGUSUL :

Ingenida Hadning, M.Sc., Apt. (19850304201004173122/0504038501)

Bangunawati Rahajeng, M.Si., Apt (19701105201110173154/0505117002)

Indriastuti Cahyaningsih, M.Sc., Apt (19850526201004173121/0526058501)

Pinasti Utami, M.Sc., Apt. (19850318201004173123/0518038501)

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2 DAFTAR ISI

Hal

Halaman Pengesahan ... 2

Daftar Isi... 3

Ringkasan... 4

Pendahuluan... 4

Kelayakan Teknis... 5

Metode dan Mekanisme Alih Teknologi/desiminasi dan atau Intervensi Sosial... 7

Pemanfaatan Hasil ... 8

Organisasi dan Personil Pelaksana Kegiatan ... 9

Pembahasan a. Hipertensi……… b. Stroke……….. c. Diabetes Melitus………. d. Gagal Ginjal Kronik……… Keterbatasan penelitian………. Kesimpulan………... Saran………... 9 13 21 29 49

50

51

Jadwal Kegiatan ... 52

Indikator Keberhasilan ... 52

Daftar Pustaka ... 53

3 RINGKASAN

Pemberlakuan INA-CBGs pada pembiayaan rumah sakit bagi pasien dengan penyakit berprevalensi tinggi membutuhkan perencanaan pengobatan dan analisis biaya karena penyakit berprevalensi tinggi memerlukan biaya yang mahal sehingga rumah sakit dapat melakukan penghematan biaya dan tidak merugi. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah lama waktu perawatan pasien dengan penyakit berprevalensi tinggi dipengaruhi oleh faktor pasien dan faktor komorbid, serta mengetahui apakah besarnya biaya riil pengobatan telah sesuai dengan pembiayaan kesehatan berdasarkan INA-CBGs.

Jenis penelitian observasional dengan rancangan penelitian cross sectional menurut perspektif rumah sakit. Metode pengambilan data secara retrospektif. Subyek penelitian yang digunakan adalah seluruh populasi pasien rawat inap peserta JKN di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogjakarta yang menderita penyakit dengan prevalensi tinggi dari bulan April 2014-September 2014 yang memenuhi kriteria inklusi penelitian dan telah dikelompokkan berdasarkan INA-CBGs. Variabel penelitian adalah karakteristik pasien (usia dan jenis kelamin), faktor komorbid, intervensi terapi yang diberikan, biaya (direct medical cost dan direct non-medical cost), dan outcome terapi (lama perawatan). Analisis data dilakukan dengan uji statistik chi-square dan MannWhitney.

Rata-rata biaya riil terapi hipertensi pada semua kelas terapi lebih kecil dari dari pembiayaan kesehatan berdasarkan Permenkes Nomor 69 Tahun 2013 khususnya sehingga RS mampu mengelola pembiayaan terapi dengan optimal. Rata-rata biaya riil terapi stroke pada semua kelas terapi lebih kecil dari dari pembiayaan kesehatan berdasarkan Permenkes Nomor 69 Tahun 2013 khususnya sehingga RS mampu mengelola pembiayaan terapi dengan optimal. Rata-rata biaya riil terapi Diabetes Mellitus pada semua kelas perawatan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tidak berbeda secara statistika dengan tarif paket INA CBG’s berdasarkan Permenkes Nomor 69 Tahun 2013. Rata-rata biaya pengobatan gagal ginjal kronis pasien rawat inap kelas terapi I lebih kecil dari pembiayaan kesehatan berdasarkan Permenkes Nomor 69 Tahun 2013 sehingga menggambarkan RS mampu mengelola pembiayaan terapi dengan optimal. Rata-rata biaya pengobatan gagal ginjal kronis pasien rawat inap pada kelas terapi 3 untuk kode N-1-12-I dan N-4-10-III telah sesuai dengan pembiayaan kesehatan berdasarkan Permenkes RI No. 69 Tahun 2013.

Kata kunci : stroke, gagal ginjal kronik, hipertensi, diabetes mellitus, analisis biaya, INA-CBGs.

4 PENDAHULUAN

Dengan diberlakukannya Peraturan Presiden RI No.12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) dimana mulai 1 Januari 2014 semua penduduk Indonesia akan memperoleh jaminan berupa perlindungan kesehatan berupa manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan, maka untuk pembayaran fasilitas kesehatan bagi pasien rawat inap BPJS Kesehatan melakukan pembayaran berdasarkan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s). Dalam sistem INA-CBGs komponen biaya yang ditanggung oleh pihak BPJS Kesehatan terdiri atas biaya perawatan, penginapan, tindakan, obat-obatan, penggunaan alat kesehatan, dan jasa yang dihitung terpadu dalam paket. Dengan demikian analisis biaya pengobatan rawat inap sangat dibutuhkan dalam perencanaan pengobatan. Hasil penelitian diharapkan dapat memberi gambaran mengenai kemampuan rumah sakit dalam mengendalikan biaya pengobatan sesuai tarif pelayanan kesehatan yang berlaku dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan 2014 serta dapat dijadikan salah satu evaluasi pelaksanaan program jaminan kesehatan di Indonesia.

Rumusan Masalah : Seperti apakah kesesuaian biaya riil pengobatan beberapa penyakit dengan prevalensi tinggi (hipertensi, stroke, diabetes mellitus, dan gagal ginjal kronik) bagi pasien rawat inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta dengan besarnya pembiayaan kesehatan berdasarkan Permenkes RI No 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan?

Tujuan : Mengetahui apakah besarnya biaya riil pengobatan beberapa penyakit dengan prevalensi tinggi (hipertensi, stroke, diabetes mellitus, dan gagal ginjal kronik) bagi pasien rawat inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah sesuai dengan pembiayaan kesehatan berdasarkan Permenkes RI No 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan

5 Tingkat Pertama dan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Lokasi kegiatan : Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan Program Studi Farmasi FKIK UMY.

KELAYAKAN TEKNIS

Beragam guideline pengobatan terutama bagi beberapa penyakit dengan prevalensi tinggi (hipertensi, stroke, diabetes mellitus, dan gagal ginjal kronik) menyebabkan beragam pula jumlah biaya yang harus dibayar oleh penderita atau keluarga penderita atau pihak BPJS Kesehatan. Bila penanganan atau pemilihan obat tidak tepat maka dapat menyebabkan waktu tinggal di rumah sakit menjadi lebih lama atau terjadinya komplikasi yang lain yang pada akhirnya akan terjadi pembengkakan biaya. Besarnya biaya pengobatan selain dipengaruhi oleh jenis terapi obat yang digunakan juga dipengaruhi oleh jenis tindakan yang diberikan tenaga medis, keahlian tim medis dalam mendiagnosis secara cepat dan tepat, serta kepatuhan tenaga medis terhadap clinical pathway yang telah ditetapkan rumah sakit sebelumnya. Dalam sistem INA-CBGs komponen biaya yang ditanggung oleh pihak asuransi kesehatan terdiri atas biaya perawatan, penginapan, tindakan, obat-obatan, penggunaan alat kesehatan, dan jasa yang dihitung terpadu dalam paket. Dengan diberlakukannya INA-CBGs pada pembiayaan rumah sakit, maka analisis biaya pengobatan rawat inap sangat dibutuhkan dalam perencanaan pengobatan sehingga rumah sakit dapat melakukan penghematan biaya agar rumah sakit tidak merugi. Analisis biaya tersebut selain berguna dalam hal mengajukan klaim kepada pihak asuransi kesehatan juga dapat digunakan dalam memberikan pengobatan yang tepat bagi pasien berdasarkan data biaya pengobatan.

Penelitian dilakukan dengan tahapan sebagai berikut : 1. Tahap persiapan

Tahapan ini meliputi pengurusan ijin serta persiapan lembar pencatatan data pasien dan lembar pencatatan biaya pengobatan pasien stroke perdarahan.

6 2. Tahap pelaksanaan

Pelaksanaan penelitian dilakukan dalam bentuk kegiatan :

a. Review rekam medik di rumah sakit untuk mendapatkan data karakteristik demografi yang meliputi nama pasien, nomor rekam medik, usia, jenis kelamin pasien; lama dirawat di rumah sakit (tanggal dan jam masuk-keluar rumah sakit), tanggal dan jam serangan, faktor resiko, catatan penggunaan obat, catatan keperawatan, hasil uji laboratorium yang telah dilakukan, dan hasil terapi yang diukur dari indek barthel. Semua data tersebut dicatat dalam lembar pencatatan data pasien.

b. Penelusuran biaya terapi pasien stroke perdarahan berdasarkan data rekam medis pasien. Biaya penggunaan obat dan alat kesehatan ditelusuri dari instalasi farmasi rumah sakit, sedangkan tarif biaya tindakan medis, biaya perawatan, biaya pemeriksaan penunjang (biaya laboratorium, fisioterapi, dan gizi), biaya administrasi, biaya penunggu pasien dan sewa ruangan, biaya kartu berobat, dan biaya karcis ditelusuri dari bagian administrasi keuangan.

3. Tahap pengolahan dan analisis data

Data dari rekam medis pasien dan data dari penelusuran biaya pengobatan pasien setelah terkumpul akan dilakukan pengolahan dan analisis data sesuai metode analisis yang digunakan.

Penelitian ini akan dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan beberapa rumah sakit yang mengikuti program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan meneliti penyakit yang lebih luas. Hasilnya diharapkan dapat dijadikan sebagai salah satu evaluasi pelaksanaan program jaminan kesehatan di Indonesia.

Mitra Industri/lembaga pemerintah/badan litbang : RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan BPJS Kesehatan (PT.Askes Persero).

7 METODE DAN MEKANISME ALIH TEKNOLOGI/DISEMINASI DAN ATAU INTERVENSI SOSIAL

Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan penelitian cross sectional menurut perspektif rumah sakit. Metode pengambilan data secara retrospektif. Subyek penelitian yang digunakan adalah seluruh populasi pasien rawat inap peserta JKN di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogjakarta yang menderita penyakit dengan prevalensi tinggi dari bulan April 2014-September 2014 yang memenuhi kriteria inklusi penelitian dan telah dikelompokkan berdasarkan INA-CBGs. Analisis data dilakukan dengan uji statistik chi-square dan MannWhitney.

Hasil penelitian diharapkan dapat memberi gambaran mengenai kemampuan rumah sakit dalam mengendalikan biaya pengobatan sesuai tarif pelayanan kesehatan yang berlaku dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan 2014 serta dapat dijadikan acuan bagi BPJS Kesehatan dalam mengambil kebijakan.

PEMANFAATAN HASIL

Strategi Pemanfaatan Hasil Kegiatan :

1. Hasil penelitian akan diterbitkan pada jurnal ilmiah dan dipresentasikan di forum-forum ilmiah.

2. Hasil penelitian akan diberikan kepada rumah sakit terkait dan BPJS kesehatan.

Intervensi sosial yang dapat memperbaiki karakter bangsa : Hasil penelitian diharapkan dapat bermanfaat bagi rumah sakit dengan memberi gambaran mengenai kemampuan rumah sakit dalam mengendalikan biaya pengobatan sesuai tarif pelayanan kesehatan yang berlaku dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan 2014 serta dapat dijadikan acuan bagi BPJS Kesehatan dalam mengambil kebijakan.

Manfaat jangka panjang dapat dirasakan oleh masyarakat : berupa pelayanan kesehatan yang baik dan berkualitas.

8 STRATEGI PELEMBAGAAN INDUSTRIALISASI KE ARAH KARAKTER BANGSA

(tidak ada)

ORGANISASI DAN PERSONIL PELAKSANA KEGIATAN TABEL 1. Organisasi dan Profil

Ingenida Hadning

Bangunawati Rahajeng

Indriastuti Cahyaningsih

Pinasti Utami

Gelar M.Sc., Apt M.Si., Apt M.Sc., Apt M.Sc., Apt

Jenis Kelamin Wanita Wanita Wanita Wanita

Unit Kerja Farmasi Farmasi Farmasi Farmasi

Bidang

Keahlian/Tugas

Manajemen Farmasi/Ketua Peneliti

Farmasi Klinik/Peneliti

Farmasi Klinik/Peneliti

Farmasi Klinik/Peneliti

Pendidikan terakhir

S2 S2 S2 S2

Alokasi waktu 16 jam/mgg 16 jam/mgg 16 jam/mgg 16 jam/mgg

PEMBAHASAN

A. HIPERTENSI

Besarnya tarif INA-CBGs yang ditetapkan pemerintah berbeda untuk setiap kode diagnosa dan ditentukan juga oleh keparahan penyakit.ICD 10 adalah kode internasional yang digunakan dalam sistem BPJS Kesehatan untuk diagnosa yang diberikan (Depkes RI, 2014). Kode I adalah kode untuk penyakit sistem kardiovaskuler. Hipertensi mempunyai kode I10.

Kode INA-CBGs dari hipertensi adalan I-4-17-I sampai I-4-17-III, dengan penjelasan sebagai berikut :

9 CMGs adalah klasifikasi tingkat pertama dan terdapat 31 CMGs dalam United Nation University Grouper (UNU Grouper). Pemberian label huruf disesuaikan dengan yang ada pada ICD 10 untuk setiap sistem organ. Penyakit kardiovaskuler berkode I.

2. Digit kedua merupakan Case Based Groups (CBGs)

Sub Group kedua menunjukkan tipe kasus ada 10 tipe kasus dalam kodeINA-CBGs. Group tipe kasus dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Tabel 2. Group Tipe Kasus dalam INA-CBGs

Tipe Kasus Kelompok

Prosedur rawat inap 1

Prosedur besar rawat jalan 2

Prosedur signifikan rawat jalan 3

Rawat inap bukan prosedur 4

Rawat jalan bukan prosedur 5

Rawat inap kebidanan 6

Rawat jalan kebidanan 7

Rawat inap neonatal 8

Rawat jalan neonatal 9

Error 0

(Depkes RI, 2014)

3. Digit ketiga merupakan kode CBGs

Sub-Group ketiga menunjukkan spesifik CBGs yang dilambangkan dengan numerik mulai dari 01-99.

4. Digit keempat menunjukkan severity Level

Sub-Group keempat menunjukkan tingkat keparahan kasus yang dipengaruhi adanya komorbiditas ataupun komplikasi dalam masa perawatan. Keparahan kasus dalam INA-CBGs di bagi menjadi 4:

a. “0” untuk rawat jalan.

b. “I - Ringan” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1. c. “II - Sedang” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2.

10 d. “III- Berat”untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3.

Kode diagnosa dan tindakan ditetapkan oleh petugas koding rumah sakit, sedangkan kode INA-CBGs beserta tingkat keparahan penyakit ditentukan oleh software INA-CBGs yang dimiliki BPJS Kesehatan. Penetapan kode INA-CBGs tersebut dilakukan berdasarkan data kode diagnosa primer, kode diagnosa sekunder, dan tindakan medis yang diinput oleh petugas koding rumah sakit pada laporan BPJS Kesehatan setiap harinya melalui software INA-CBGs yang dimiliki rumah sakit.

Penetapan kode diagnosa oleh petugas koding rumah sakit yang akan menentukan besar tarif INA-CBGs yang akan dibayarkan pemerintah ini menyebabkan ketepatan penulisan diagnosa dan kelengkapan penulisan prosedur medis menjadi faktor utama yang sangat penting untuk diperhatikan oleh semua pihak terkait, terutama oleh dokter penanggung jawab pasien karena terdapat perbedaan tarif INA-CBGS untuk setiap kode dan tingkat keparahan yang ditentukan oleh diagnosa primer dan sekunder serta prosedur medis yang dilakukan.Hal inilah yang menjadi titik utama dalam proses koding. Dokter harus memahami pentingnya penulisan diagnosa yang tepat dan terperinci, agar penetapan kode INA-CBGs menjadi tepat.Sosialisasi tentang pentingnya diagnosa secara tepat dan terperinci merupakan solusi untuk mencegah kerugian yang harus ditanggung rumah sakit.

Tabel 3. Kode INA-CBGs pasien hipertensi Kode

INA-CBGs

Jumlah pasien Total Persentase (%) Kelas

terapi 1

Kelas terapi 2

Kelas terapi 3

I-4-17-I 3 7 12 22 62,9

I-4-17-II 5 1 2 8 22,9

I-4-17-III 4 0 1 5 14,2

Total 12 8 15 35 100

(Sumber: Data rekam medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Januari-Desember 2014). 1. Kode I-4-17-I

11 Biaya rata-rata total terapi pasien hipertensi kelas terapi 3 di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta untuk kode I-4-7-I beserta komponen biayanya, tersaji dalam tabel di bawah ini :

Tabel 4. Komponen Biaya Terapi Hipertensi

Komponen Biaya Rata-rata + SD (Rp) Persentase (%) Direct Medical Cost

Alat Kesehatan 12.017 + 0, 3945 1

Obat 176.155,05+ 134.510,50 14,7

Keperawatan 13.167,04+ 12.275,87 1

Laboratorium 273.865,41 +

188.647,54

22,8

Radiologi 80.667,48 + 37.679,89 6,7

UGD 126.415,28+ 63.259,47 10,5

USG 17.050,45+ 5.906,29 1,4

EKG 5000,03+ 1.167,74 0,4

O2 37.500,43 + 9.323,72 3,1

Visite Dokter 186.675,23 + 104.823,5 15,5 Direct Non Medical

Cost

Administrasi 63.268,40 + 1558,58 5,3

Kamar 204.175,60 + 87.147,59 17

Biaya Total Hipertensi 1.201.650,76 + 394.527,55

2. Kode I-4-17-II dan kode I-4-17-III

Biaya rata-rata total terapi pasien hipertensi kelas terapi 3 di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta untuk kode I-4-7-II dan kode I-4-17-III beserta komponen biayanya, hanya ada 2 pasien dan 1 pasien, sehingga tidak bisa diuji statistik. Secara umum pada ketiga kelas dengan masing-masing kode, 3

12 besar komponen biaya paling berpengaruh adalah biaya obat, biaya kamar dan biaya laboratorium atau radiologi.

Uji kesesuaian tarif INA-CBGs dengan biaya total yang dikeluarkan rumah sakit dilakukan pada tiap kelas terapi dan kode INA-CBGs :

Tabel 5. Uji Normalitas

Kode INA CBG-s Nilai p Arti

Kode I-4-17-I 0,228 Terdistribusi normal

Tabel 10. Hasil Uji paired sample t-test

Kode INA CBG-s Nilai p Arti

Kode I-4-17-I 0,000 Berbeda signifikan

Untuk kelas terapi 1 dengan kode I-4-17-III, data tidak terdistribusi normal, sehingga pengujian dilakukan dengan Kruskall-Wallis, didapat nilai p = 0,02 < 0,05, sehingga berbeda signifikan.

Hasil perhitungan statistik menunjukkan bahwa biaya total yang dikeluarkan pihak Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta untuk pasien hipertensi pada semua kode diagnosa periode Januari 2014-Desember 2014 berbeda secar signifikan dengan biaya yang ditetapkan pemerintah dalam BPJS Kesehatan.

B. STROKE

Besarnya tarif INA-CBGs yang ditetapkan pemerintah berbeda untuk setiap kode diagnosa dan ditentukan juga oleh keparahan penyakit. Kode diagnosa ditetapkan oleh petugas koding rumah sakit, sedangkan kode INA-CBGs beserta tingkat keparahan penyakit ditentukan oleh software INA-CBGs yang dimiliki oleh pengelola Jamkesmas pusat. Penetapan kode INA-CBGs tersebut dilakukan berdasarkan data kode diagnosa primer, kode diagnosa sekunder, prosedur medik, dan lama waktu perawatan yang diinput oleh petugas koding rumah sakit pada laporan Jamkesmas setiap harinya melalui software INA-CBGs yang dimiliki oleh

13 rumah sakit. Pasien yang dilakukan analisa dapat dikategorikan ke dalam kode INA-CBGs G-4-13-I, G-4-13-II, dan G-4-13-III untuk kode diagnosa primer I619 (Intracerebral Hemoragik), G-4-14-I, G-4-14-II, dan G-4-14-III untuk kode diagnosa primer I639 (Cerebral Infark), serta G-4-15-I, G-4-15-II, dan G-4-15-III untuk kode diagnosa primer I64 (Stroke Tidak Spesifik). Angka terakhir dari kode INA-CBGs menunjukkan tingkat keparahan dari penyakit.

Besarnya biaya riil pengobatan pasien stroke dibandingkan dengan besarnya tarif INA-CBGs dapat dilihat di tabel 6. Hasil uji One Sample t Test digunakan untuk melihat perbedaan yang bermakna antara biaya riil pengobatan pasien stroke dengan besarnya tarif INA-CBGs. Hasil analisa dapat dilihat di tabel 7. Dari tabel terlihat bahwa rata-rata pengobatan pasien stroke lebih rendah daripada tarif INA-CBGs dengan perbedaan yang tidak bermakna.

Tabel 6. Besarnya Biaya Riil Pengobatan Stroke dan Tarif INA-CBGs No. No. RM Kode

INA-CBGs

Kode Diagnostik

Total Biaya RS (Rp)

Tarif INA CBGs (Rp) 1. 605194 G-4-13-I I629 4,074,000.00 2,705,047.00

2. 603709 G-4-14-I I639 2,203,300.00

3,684,853.00 3. 606652 G-4-14-I I639 1,559,900.00

RATA-RATA 1,881,600.00

4. 577910 G-4-14-II I639 1,429,000.00

6,663,579.00 5. 603352 G-4-14-II I639 1,052,000.00

6. 441958 G-4-14-II I639 2,848,500.00

7. 486827 G-4-14-II I639 1,176,500.00

8. 587058 G-4-14-II I639 1,220,500.00

9.. 604903 G-4-14-II I639 920,100.00 10. 605254 G-4-14-II I639 2,182,500.00

11. 605894 G-4-14-II I639 1,917,000.00

1,696,062.50 12. 591642 G-4-15-I I64 2,032,300.00

2,872,209.00 13. 589550 G-4-15-I I64 4,949,000.00

14. 598676 G-4-15-I I64 2,233,200.00

15. 417354 G-4-15-I I64 2,866,200.00

16. 571056 G-4-15-I I64 2,008,700.00

2,817,880.00 17. 590561 G-4-15-II I64 4,575,600.00

3,427,995.00

18. 596739 G-4-15-II I64 754,300.00

19. 599668 G-4-15-II I64 1,387,200.00

14 21. 600079 G-4-15-II I64 1,350,900.00

22. 600901 G-4-15-II I64 1,742,400.00

23. 602085 G-4-15-II I64 2,381,700.00

24. 601805 G-4-15-II I64 3,254,300.00

2,269,625.00 1. Kode G-4-14-I

Gambar 1. Hasil uji non parametricOne-Sample Test kode G-4-14-I

2. Kode G-4-14-II

Gambar 2. Hasil uji One-Sample t Test kode G-4-14-II 3. Kode G-4-15-I

15 4. Kode G-4-15-II

Gambar 4. Hasil uji One-Sample t Test kode G-4-15-II

Berdasarkan tabel 6 diketahui bahwa besarnya biaya riil pengobatan stroke untuk semua kode diagnosa rata-rata per pasien lebih rendah dibandingkan dengan besarnya tarif INA-CBGs. Analisis uji One Sample t Test diketahui bahwa p> 0,05, hal itu berarti terdapat perbedaan yang tidak bermakna antara tarif riil pengobatan stroke di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta bila dibandingkan dengan tarif INA-CBGs untuk semua kode diagnosa.

Berdasarkan analisis tersebut dapat disimpulkan bahwa rumah sakit telah cukup berhasil melakukan manajemen tarif yang telah ditetapkan oleh INA-CBGs. Kode INA-CBGs yang ditetapkan oleh pemerintah sangat tergantung pada kode diagnosa yang dilaporkan oleh petugas koding rumah sakit, sehingga ketepatan penulisan diagnosa dan kelengkapan penulisan prosedur medik menjadi faktor utama karena terdapat perbedaan tarif INA-CBGs untuk setiap kode dan tingkat keparahan yang ditentukan oleh diagnosa primer dan sekunder serta prosedur medik yang dilakukan.

Perincian rata-rata biaya pengobatan pasien stroke yang terdiri dari direct medical cost dan direct non medical cost dapat dilihat pada tabel 7. Perbedaan biaya paling besar pada terapi stroke antara pasien dengan perbedaan LOS terlihat pada komponen biaya visite, biaya pelayanan O2, biaya keperawatan, biaya obat dan alat kesehatan, serta biaya rawat inap. Semakin lama pasien dirawat di rumah sakit, maka semakin besar pula komponen biaya tersebut di atas.

1 Tabel 7. Rata-rata Biaya Pengobatan Pasien Stroke di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

No.

Biaya Riil (Rp)

Visite Dokter

Kepera watan

Kons ultasi

Gizi

Biaya TRS Laborat

orium

Radiolog i & Elektro

medis

Obat & Alkes

Rehabili tasi Medis

Kamar

Administ rasi &Pendaft

aran

Biaya Komplikas

i

Total Biaya

Kode Diagnosa I629 1. 755.000 110.000 -

31.936,38

193.000 465.000 1.377.063,62 240.000 825.000 77.000 - 4.074.000

Kode Diagnosa I639

2. 455.000 31.000 - 13.981,25 129.000 561.800 410.518,75 - 525.000 77.000 - 2.203.300

3. 315.000 41.000 - 7.912,50 73.000 465.000 275.987,50 80.000 225.000 77.000 - 1.559.900

4. 455.000 61.500 - 14.000 73.000 - 288.500 160.000 300.000 77.000 - 1.429.000

5. 140.000 - - 6.000 73.000 561.800 59.700 - `150.000 61.500 - 1.052.000

6. 735.000 65.000 - 9.898,72 123.000 591.800 676.801,28 120.000 450.000 77.000 - 2.848.500

7. 210.000 - - 3.993,75 73.000 561.800 175.706,25 - 75.000 77.000 - 1.176.500

8. 175.000 15.000 - 4.000 77.000 561.800 160.700 - 150.000 77.000 - 1.220.500

2 10. 385.000 78.000 - 12.000 350.000 126.800 658.700 120.000 375.000 77.000 - 2.182.500

11. 245.000 31.000 - 9.981,25 193.000 591.800 469.218,75 - 300.000 77.000 - 1.917.000

Kode Diagnosa !64

12. 350.000 44.000 - 13.968,72 498.000 561.800 120.031,28 80.000 300.000 64.500 - 2.032.300

13. 945.000 143.000 - 15.867,75 334.600 495.000 2.338.532,25 - 600.000 77.000 - 4.949.000

14. 545.000 63.000 - 7.993,75 278.600 465.000 226.606,25 120.000 450.000 77.000 - 2.233.200

15. 855.500 88.000 - 12.000 341.000 465.000 417.600 160.000 450.000 77.100 - 2.866.200

16. 405.000 49.000 - 11.902,50 147.000 465.000 588.697,50 40.000 225.000 77.100 - 2.008.700

17. 1.115.000 91.000 - 19.906,47 454.400 889.800 1.243.493.53 160.000 525.000 77.000 - 4.575.600

18. 175.000 15.000 - 2.000 55.000 96.800 111.500 - 225.000 74.000 - 754.300

19. 265.000 15.000 - 6.000 193.000 495.000 186.200 - 150.000 77.000 - 1.387.200

20. 405.000 67.500 - 9.987,50 73.000 591.800 721.312,50 - 300.000 77.000 - 2.245.600

21. 245.000 23.000 - 5.987,50 217.000 465.000 167.912,50 - 150.000 77.000 - 1.350.900

22. 460.000 39.000 15.993,75 73.000 - 507,306.25 120.000 450.000 77.100 - 1.742.400

23. 685.000 55.000 - 11.918,80 326.500 465.000 386.281,20 - 375.000 77.000 - 2.381.700

19 C. DIABETES MELITUS

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui biaya pengobatan diabetes mellitus pasien rawat inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta membandingkan biaya riil dan tarif paket INA-CBG’s pada pasien rawat inap dengan diagnosis dibetes mellitus. Kode yang digunakan pada tarif INA

CBG’s adalah E-4-10 I/II/III. Perbedaan I/II/III adalah pada tingkat keparahan yang dialami, dimana I didefinisikan sebagai Diabetes Mellitus dengan gangguan nutrisi/metabolik ringan , II adalah DM dengan gangguan nutrisi/metabolik sedang dan III adalah gangguan nutrisi dengan/ metabolik berat.

Setiap kelas perawatan juga dibedakan dalam tarif paket INA-CBG’s. Tarif paket INA CBG’s berdasarkan kode untuk diagnosis DM ditunjukkan pada Tabel 8

Tabel 8. Tarif Paket INA-CBG’s berdasarkan Permenkes RI No 69 Tahun 2013

Kode Uraian Kelas

Perawatan III

Kelas Perawatan II

Kelas Perawatan I E-4-10-I Penyakit kencing

manis & gangguan nutrisi/metabolik ringan

3.059.460 3.671.353 4.283.245

E-4-10-II

Penyakit kencing manis & gangguan nutrisi/metabolic sedang

4.235.205 5.082.246 5.929.287

E-4-10-III

Penyakit kencing manis & gangguan nutrisi/metabolik berat

6.461.474 7.753.768 9.046.063

Analisis deskriptif meliputi penyajian data berupa gambaran biaya riil pasien yang diperoleh dari form rincian biaya tagihan pasien dan gambaran selisih antara biaya riil dengan tarif INA-CBG’s. Pengolahan data dengan

20 menggunakan one sample t test. Analisis data dikelompokkan menurut kelas perawatan yakni kelas I,II dan III dkemudian dihubungkan dengan tingkat keparahan.

A. Karakteristik Subyek Penelitian

Karakteristik subyek penelitian dibedakan berdasarkan kelas perawatan adalah sebagai berikut :

1. Karakeritik Responden pada Perawatan Kelas I

Jumlah pasien pada perawatan kelas I berjumlah 16 orang. Analisis deskriptif berdasarkan karakteristik demografinya ditunjukkan pada Tabel 9.

Tabel 9. Deskripsi Karakteristik Responden Pada Perawatan Kelas I Karakteristik Jumlah Pasien Persentase Jenis Kelamin

Laki-laki 3 18,75%

Perempuan 13 81,25%

Total 16 100,00%

Usia

45-54 tahun 0 0,00%

>54-65 tahun 12 75,00%

>65 tahun 4 25,00%

total 16 100,00%

Jumlah diagnosis sekunder

tanpa komorbid 0 0,00%

1 komorbid 9 56,25%

2 komorbid 2 12,50%

>2 komorbid 5 31,25%

Total 16 100,00%

Tingkat Keparahan

E-4-10-I 8 50,00%

E-4-10-II 5 31,25%

E-4-10-III 3 18,75%

21

2. Karakeritik Responden pada Perawatan Kelas II

Jumlah pasien pada perawatan kelas II berjumlah 4 orang. Analisis deskriptif berdasarkan karakteristik demografinya ditunjukkan pada Tabel 10.

Tabel 10. Deskripsi Karakteristik Responden Pada Perawatan Kelas II Karakteristik Jumlah Pasien Persentase Jenis Kelamin

Laki-laki 0 0

Perempuan 4 100%

Total 4 100,00%

Usia

45-54 tahun 1 25 %

>54-65 tahun 2 50 %

>65 tahun 1 25 %

total 4 100,00%

Jumlah diagnosis sekunder

tanpa komorbid 0 0,00%

1 komorbid 2 50%

2 komorbid 2 50%

>2 komorbid 0%

Total 4 100,00%

Tingkat Keparahan

E-4-10-I 2 50,00%

E-4-10-II 2 50,00%

E-4-10-III 0 0 %

total 4 100,00%

3. Karakeritik Responden pada Perawatan Kelas III

Jumlah pasien pada perawatan kelas III berjumlah 21 orang. Analisis deskriptif berdasarkan karakteristik demografinya ditunjukkan pada Tabel 11.

22 Tabel 11. Deskripsi Karakteristik Responden Pada Perawatan Kelas III

Karakteristik

Jumlah Pasien Persentase

Jenis Kelamin

Laki-laki 9 42,86%

Perempuan 12 57,14%

Total 21 100,00%

Usia

45-54 tahun 4 19,05%

>54-65 tahun 15 71,43%

>65 tahun 2 9,52%

total 21 100,00%

Jumlah diagnosis sekunder

tanpa komorbid 8 34,78%

1 komorbid 5 21,74%

2 komorbid 7 30,43%

>2 komorbid 3 13,04%

Total 21 100,00%

Tingkat Keparahan

E-4-10-I 12 60,87%

E-4-10-II 7 30,43%

E-4-10-III 2 8,70%

total 21 100,00%

B.Komponen Biaya Rawat Inap Pasien Diabetes Mellitus

Penelitian ini menganalisis biaya dari perspektif rumah sakit. Hal ini menggambarkan bahwa biaya yang dikalkulasi adalah biaya yang dikeluarkan rumah sakit dalam terapi pasien yang terdiri dari biaya medik langsung dan non medok langsung. Berikut ini disajikan komponen biaya pasien DM : 1. Komponen Biaya Pada Ruang Perawatan Kelas I

Tabel 12. Analisis Signifikansi kesesuaian tariff Riil dan Tarif Paket INA CBG’s Tingkat Keparahan

Tingkat signifikansi (p value) selisih biaya riil dan tariff

dasar INA CBG’s

I 0,110

II 0,705

23 2.Komponen Biaya Pada Ruang Perawatan Kelas II

a. Tingkat keparahan I

Tabel 13 menjelaskan komponen biaya dan persentasenya dalam pembiayaan terapi Diabetes Mellitus pada perawatan kelas II dengan tingkat keparahan I.

Tabel 13. Komponen Biaya Pada Perawatan Kelas II dengan Tingkat Keparahan I Komponen Biaya Mean Std.

Deviation pesentase obat dan alkes 1667200,00 1062781,492 34,16%

kamar 1105000,0000 466690,47558 22,64% laboratorium 772900,0000 269124,84092 15,84% visite dokter 450000,0000 70710,67812 9,22%

UGD 400600,0000 95883,67953 8,21% tranfusi 142500,0000 201525,43264 2,92% terapi inhlasi 139250,0000 196929,23856 2,85% perawat 87500,0000 16263,45597 1,79% administrasi 71750,0000 10253,04833 1,47% ekg 25000,0000 35355,33906 0,51% pendaftaran 12500,0000 0,00000 0,26% konsultazi gizi 6250,0000 8838,83476 0,13%

Total 4880450,00 100%

Tabel 13 menunjukkan bahwa rerata total biaya untuk kelas perawatan 2 dengan tingkat keparahan I sebesar Rp 4.880.450,- dimana persentase paling tinggi adalah pada komponen biaya obat dan alat kesehatan yakni sebesar 34,16% dilanjutkan dengan biaya kamar yakni sebesar 22,64%.

Berdasarkan analisis didapatkan hasil bahwa dibandingkan

dengan tarif dasar INA CBG’s yakni sebesar Rp 3.671.353,- didapatkan selisih negative sebesar Rp 1.209.097,-.

24 b. Tingkat Keparahan II

Tabel 14. Komponen Biaya Pada Perawatan Kelas II dengan Tingkat Keparahan II Komponen biaya Mean Std. Deviation persentase

obat dan alkes 2046150,00 123390,133 32,78% kamar 900000,00 424264,06871 14,42% visite dokter 775000,00 190918,83092 12,42% laboratorium 725950,00 349098,61787 11,63% hemodialisa 635000,00 898025,61211 10,17% tranfusi 360000,00 509116,88245 5,77% radiologi 265000,00 374766,59403 4,25% terapi inhalasi 225000,00 106066,01718 3,60% perawat 103000,00 41012,19331 1,65% konsultasi dr ahli 75000,00 7071,06781 1,20% administrasi 71750,00 10253,04833 1,15% fisioterapi 60000,00 84852,81374 0,96%

total 6241850,00 100%

Tabel 14 menunjukkan bahwa rerata total biaya untuk perawatan kelas 2 dengan tingkat keparahan II sebesar Rp 6.241.850,- dimana persentase paling tinggi adalah pada komponen biaya obat dan alat kesehatan yakni dengan rerata sebesar 32,78% dilanjutkan dengan biaya kamar yakni dengan persentase 14,42%.

Berdasarkan analisis didapatkan hasil bahwa dibandingkan

dengan tarif dasar INA CBG’s yakni sebesar Rp 6.241.850,- didapatkan selisih negative sebesar Rp 5.082.246,-. didapatkan selisih negative sebesar Rp 1.159.604,-.

25 3. Komponen Biaya Pada Ruang Perawatan Kelas III

a. Tingkat keparahan I

Tabel 15. Komponen Biaya Pada Perawatan Kelas III dengan Tingkat Keparahan I Komponen Biaya Mean Std.

Deviation Persentase laboratorium 619735,71 289674,05 23,72% obat dan alkes 595800,00 407598,67 22,80% visite dokter 300000,00 121021,30 11,48% akomodasi 300000,00 124807,54 11,48% albumin 294000,00 1100047,27 11,25%

UGD 130135,71 124257,90 4,98%

operasi 103392,86 386860,65 3,96% administrasi 64300,00 806,70 2,46% radiologi 59569,23 49016,59 2,28% pelayanan oksigen 57571,43 72977,04 2,20% perawat 38642,86 16527,87 1,48% elektromedik 25571,43 79153,90 0,98% pemeriksaan dan

konsultasi dr ahli 22428,57 39167,71 0,86% terapi inhalasi 1785,71 6681,53 0,07%

Total 2612934

Tabel 15 menunjukkan bahwa rerata total biaya untuk perawatan kelas 3 dengan tingkat keparahan I sebesar Rp 2.612.934,- dimana persentase paling tinggi pada komponen biaya laboratorium dengan rerata sebesar 23,72% dilanjutkan dengan biaya obat alat kesehatan dengan persentase 22,80%.

Berdasarkan analisis didapatkan hasil bahwa dibandingkan

26 signifikansi sebesar 0,56. Yang menyatakan selisih antara keduanya adalah tidak berbeda secara statistika.

b. Tingkat keparahan II

Tabel 16. Komponen Biaya Pada Perawatan Kelas III dengan Tingkat Keparahan II Komponen

Biaya Mean Std. Deviation Persentase obat dan alkes 491425,00 310851,99 _19,71% laboratorium 820150,00 603481,77 _32,90%

radiologi 48400,00 55887,51 1,94%

visite dokter 402500,00 270354,71 _16,15% pemeriksaan

dan konsultasi dr ahli

35000,00 40414,52

1,40%

UGD 98950,00 116940,03 3,97%

perawat 60000,00 36331,80 2,41%

terapi inhalasi 3125,00 6250,00 _0,13%

administrasi 64525,00 50,00 _2,59%

akomodasi 468750,00 320400,14 _18,80%

Total 2492825

Berdasarkan analisis didapatkan hasil bahwa dibandingkan dengan

tarif dasar INA CBG’s yakni memiliki perbedaak dengan nilai

signifikansi sebesar 0,086 yang menunjukkan bahwa selisih antara keduanya adalah tidak berbeda secara statistika.

27 c. Tingkat keparahan III

Tabel 17. Komponen Biaya Pada Perawatan Kelas III dengan Tingkat Keparahan III

komponen biaya Mean Std.

Deviation persentase obat dan alkes 967100,00 907076,579 23,96% laboratorium 700700,00 379999,18421 17,36% visite dokter 595000,00 445477,27215 14,74%

akomodasi 500000,00 35355,33906 12,39%

radiologi 465000,00 0,00000 11,52%

UGD 329200,00 244800,36765 8,16%

pelayanan oksigen 197500,00 144956,89014 4,89%

operasi 100000,00 141421,35624 2,48%

pemeriksaan dan

konsultasi dr ahli 70000,00 98994,94937 1,73%

administrasi 64550,00 70,71068 1,60%

perawat 47000,00 43840,62043 1,16%

Total 4036050,00

Berdasarkan uraian di atas dapat dilihat bahwa komponen biaya yang memiliki persentase tertinggi dalam pembiayaan terapi Diabetes Mellitus di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah biaya obat dan alat kesehatan. Besarnya pembiayaan meningkat dengan meningkatkannya tingkat keparahan. Hal ini terjadi karena semakin tinggi tingkat keparahan, maka obat yang digunakan akan semakin banyak tergantung dari banyaknya penyakit komorbid yang diderita pasien.

D. GAGAL GINJAL KRONIK

Dalam penelitian tentang analisis biaya pengobatan gagal ginjal kronis sebagai pertimbangan dalam penetapan pembiayaan kesehatan berdasarkan INA-CBGs di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta kelas terapi 1 dan kelas terapi 3 diperoleh pasien sebanyak 43 pasien, yang terdiri dari 19 pasien kelas terpi 1 dan 24 pasien kelas terapi 1. Berikut karakteristik subyek penelitian yang dibagi berdasarkan kelas terapi:

28 Tabel 18. Karakteristik Pasien

KELAS TERAPI 1 KELAS TERAPI 3 Karakteristik

Pasien

Jumlah (pasien)

Persentasi (%)

Jumlah (pasien)

Persentasi (%) Jenis Kelamin

Laki-laki 12 63,2 19 79,2

Perempuan 7 36,8 5 20,8

Total 19 100.0 24 100

Usia

40-54 6 31,6 15 62,5

55-64 9 47,4 7 29,2

≥65 4 21,1 2 8,3

Total 19 100.0 24 100

LOS

<5 hari 16 84,2 14 58,3

>5 hari 4 15,8 10 41,7

Total 19 100.0 24 100

a. Karakteristik berdasarkan jenis kelamin

Berdasarkan distribusi jenis kelamin tabel, kelompok pasien laki-laki adalah kelompok pasien terbanyak yang mengalami gagal ginjal kronis. Penelitian Neugarten (1999) menyebutkan bahwa penyakit ginjal pada laki-laki lebih progresif daripada perempuan. Keterkaitan hal ini dipengaruh oleh hormonal.

b. Karakteristik berdasarkan lenght of stay (LOS)

Lenght of stay (LOS) pada penelitian ini dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kurang dari atau sama dengan 5 hari dan lebih dari 5 hari. Pembagian kelas LOS didasarkan pada rata-rata waktu inap pasien GGK di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta yaitu 5 hari. Lama waktu perawatan di rumah sakit mempengaruhi

29 biaya terapi pasien GGK. Jika waktu tinggal pasien semakin lama maka biaya yang dikeluarkan pasien juga meningkat.

c. Karakteristik berdasarkan usia

Penyakit gagal ginjal kronis paling banyak diderita oleh pasien berusia 40-54 tahun. Semakin tua usia pasien akan mempengaruhi kejadian gagal ginjal kronis karena faktor Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) menurun dalam proses penuaan. Penurun LFG menyebabkan semakin sedikit neuron ginjal yang berfungsi, termasuk fungsi dalam produksi hormon eritropoetin yang berakibat pada terjadinya anemia (Pali et.al., 2013).

A.Komponen Biaya Terapi Gagal Ginjal Kronis (GGK)

Biaya yang dikeluarkan RS diklasifikasikan dalam 2 kelompok yaitu biaya medis langsung dan biaya non medis langsung. Biaya medis langsung adalah biaya yang dikeluarkan untuk visite dokter, keperawatan, pelayanan oksigen, pemeriksaan laboratorium, kamar operasi, radiologi, hemodialisis, obat, alat kesehatan dan pelayanan gawat darurat. Biaya non medis langsung adalah biaya administrasi dan kamar rawat inap.

1. Kelas Terapi 1

Terdiri dari 3 kode N-1-12-I (13 pasien), N-1-12-II, dan N-1-12-III. Berikut pembahasannya:

a. Biaya Pasien GGK Kode N-1-12-I

Kode N-1-12-I merupakan prosedur membuat baru, merevisi dan memindahkan alat dialisis dengan tingkat keparahan ringan.

30 Tabel 19. Komponen Biaya Terapi GGK Kode N-1-12-I

Komponen Biaya Rata-rata ± SD (Rp) Persentase (%) Direct Medical Cost

Operasi _{3.367.238,5 ± 769.489,0} 75,5

Visit dokter 220.769,2 ± 116.150,9 5,0

Keperawatan 4.038,5 ± 10.182,6 0,1

Pelayanan O2 _{0 0}

Laboratorium

174.492,3 ± 147.064,8 3,9

Radiologi 15.353,8 ± 37.478,3 0,3

Hemodialisis 195.384,6 ± 305.044,1 4,4

obat dan alkes 95.161,5 ± 212.499,3 2,1

UGD 35.892,3 ± 31.713,4 0,8

Direct Non Medical Cost

Administrasi 82.738,5± 16.769,4 1,9

Kamar 267.307,7± 118.894,5 6,0

Biaya total GGK 4.458.376,9± 1.057.293,1

Berdasarkan tabel diatas diketahui bahwa biaya rata-rata total pasien Gagal Ginjal Kronis (GGK) kode N-1-12-I di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah Rp 4.458.376,9± 1.057.293,1. Pada biaya medis langsung yang memegang kontribusi terbesar dalam komponen biaya yang dikeluarkan pasien adalah biaya operasi dengan persentase 75,5 %.

31 b. Biaya Pasien GGK Kode N-1-12-II

Kode N-1-12-II adalah prosedur membuat baru, merevisi dan memindahkan alat dialisis dengan tingkat keparahan sedang.

Tabel 20. Komponen Biaya Terapi GGK Kode N-1-12-II

Komponen Biaya Rata-rata ± SD (Rp) Persentase (%) Direct Medical Cost

Operasi 3.312.125,0 ± 357.969,6 61,0

Visit dokter 385.000,0 ± 354.542,0 7,1

Keperawatan 21.500,0 ± 33.201,4 0,4

Pelayanan O2 23.750,0 ± 47.500,0 0,4

Laboratorium

537.250,0 ± 595.491,0 9,9

Radiologi 29.750,0 ± 59.500,0 0,5

Hemodialisis 476.250,0 ± 607.966,2 8,8

obat dan alkes 56.775,0 ± 46.875,2 1,0

UGD 38.625,0 ± 26.364,0 0,7

Direct Non Medical Cost

Administrasi 75.375,0 ± 7.250,0 1,4

Kamar 476.250,0 ± 264.114,1 8,8

Biaya total GGK 5.432.650,0 ± 2.194.824,5

(Sumber: Data keuangan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta kelas I Januari-Juni 2014)

Berdasarkan tabel diatas diketahui bahwa biaya rata-rata total pasien Gagal Ginjal Kronis (GGK) kode N-1-12-II di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah Rp 5.432.650,0 ± 2.194.824,5. Pada biaya medis langsung yang memegang kontribusi terbesar dalam komponen biaya yang dikeluarkan pasien adalah biaya operasi dengan persentase 61 %.

32 c. Biaya Pasien GGK Kode N-1-12-III

Kode N-1-12-III merupakan prosedur membuat baru, merevisi dan memindahkan alat dialisis dengan tingkat keparahan berat.

Tabel 21. Komponen Biaya Terapi GGK Kode N-1-12-III

Komponen Biaya Rata-rata ± SD (Rp) Persentase (%) Direct Medical Cost

Operasi _{7.477.350,0±4.337.180,9} 30,6

Visit dokter 1.650.000,0± 296.984,8 6,7

Keperawatan 439.250,0±535.633,4 1,8

Pelayanan O2 _{378.000,0±394.565,6 1,5}

Laboratorium

5.164.150,0±4.816.457,8 21,1

Radiologi 174.900,0± 106.207,4 0,7

Hemodialisis 3.175.000,0±898.025,6 13,0

obat dan alkes 2.787.350,0± 2.159.716,2 11,4

UGD 128.350,0±181.514,3 0,5

Direct Non Medical Cost

Administrasi 71.800,0± 10.182,3 0,3

Kamar 3.025.000,0±141.421,4 12,4

Biaya total GGK _{24.471.150,0±4.345.241,9}

(Sumber: Data keuangan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta kelas I Januari-Juni 2014)

Berdasarkan tabel diatas diketahui bahwa biaya rata-rata total pasien Gagal Ginjal Kronis (GGK) kode N-1-12-III di RS Muhammadiyah Yogyakarta adalah Rp 24.471.150,0± 4.345.241,9. Pada biaya medis langsung yang memegang kontribusi terbesar dalam komponen biaya yang dikeluarkan pasien adalah biaya operasi dengan persentase 30,6 %.

2. Kelas Terapi 3

Dalam penelitian ini diperoleh 24 pasien dengan 6 kode INA-CBGs yaitu N-1-12-I, N-1-12-II, N-1-20-I, N-4-10-I, N-4-10-II dan N-4-10-III. Komponen biaya terapi pasien GGK dibagi berdasarkan kode INA-CBGs yang diperoleh pasien.

33 a. Biaya Pasien GGK Kode N-1-12-I

Kode yang digunakan untuk pasien GGK yang memiliki prosedur membuat baru, merevisi dan memindahkan alat dialisis kategori ringan serta menjalani rawat inap. Data komponen biaya yang dikeluarkan pasien GGK dengan kode N-1-12-I dapat dilihat pada table 5.

Tabel 22. Komponen biaya untuk kode N-1-12-I Komponen

Biaya

Biaya rata-rata (Rp)

Minimal (Rp)

Maksimal (Rp)

%

Visite Dokter 204.615 70.000 490.000 5,5

Keperawatan 9.769 - 67.500 0,3

Kamar Operasi 2.595.253 2.469.000 2.713.700 69,5

Pelayanan O2 - - - -

Laboratorium 180.230 - 1.184.000 4,8

Radiologi 14.892 - 96.800 0,4

Hemodialisis 341.923 - 1.270.000 9,2

Obat dan Alkes 46.753 8.900 185.200 1,3

Gawat darurat 32.123 - 68.600 0,9

Administrasi 64.523 64.500 64.600 1,7

Kamar 184.615 75.000 375.000 4,9

Total 3.731.507 ± 769.003

Biaya rata-rata yang dikeluarkan pasien GGK dengan kode N-1-12-I adalah Rp 3.731.507 ± 769.003. Paket INA-CBGs yang ditawarkan pemerintah adalah Rp 3.733.007. Komponen biaya pasien GGK terbesar adalah biaya kamar operasi dengan persentase sebesar 69,5 %.

34 b. Biaya Pasien GGK Kode N-1-12-II

Untuk pasien GGK yang melakukan prosedur membuat baru, merevisi atau memindahkan alat dialisis kategori sedang. Komponen biaya yang dikeluarkan pasien GGK dengan kode N-1-12-II dapat dilihat pada tabel 23

Tabel 23. Komponen biaya untuk kode N-1-12-II Komponen

Biaya

Biaya rata-rata (Rp)

Minimal (Rp) Maksimal (Rp)

%

Visite Dokter 560.000 350.000 770.000 5,9

Keperawatan 54.250 12.500 96.000 0,6

Kamar Operasi 4.371.350 2.665.200 6.077.500 46,4

Pelayanan O2 126.500 - 253.000 1,3

Laboratorium 1.727.100 1.427.900 2.026.300 18,3

Radiologi 48.400 - 96.800.00 0,5

Hemodialisis 1.270.000 1.270.000 1.270.000 13,5

Obat dan Alkes 577.300 319.400 835.200 6,1

Gawat darurat 24.300 - 48.600 0,3

Administrasi 64.600 64.600 64.600 0,7

Kamar 562.500 525.000 600.000 6.0

Total 9.429.750 ± 2.435.912

Biaya rata-rata pasien GGK dengan kode N-1-12-II adalah Rp 9.429.750 ± 2.435.912. Paket INA-CBGs yang ditawarkan pemerintah adalah Rp 12.387.359.

35 Komponen biaya pasien GGK terbesar adalah biaya kamar operasi dengan persentase sebesar 46,4 %.

b. Biaya Pasien GGK Kode N-1-20-I

Pasien GGK yang membutuhkan prosedur urin atas dan menjalani rawat inap. Komponen biaya yang dikeluarkan untuk kode ini dapat dilihat pada table 7.

Tabel 24. Komponen biaya kode N-1-20-I Komponen

Biaya

Biaya rata-rata (Rp)

Minimal (Rp) Maksimal (Rp)

%

Visite Dokter 840.000 350.000 1.330.000 14,0

Keperawatan 159.000 - 318.000 2,6

Kamar Operasi 1.829.500 1.780.100 1.878.900 30,4

Pelayanan O2 - - - -

Laboratorium 1.036.000 78.000 1.994.000 17,2

Radiologi 469.100 279.800 658.400 7,8

Hemodialisis 635.000 635.000 635.000 10,6

Obat dan Alkes 252.300 10.700 493.900 4,2

Gawat darurat 56.200 - 112.400 0,9

Administrasi 64.500 64.500 64.500 1,1

Kamar 637.500 375.000 900.000 10,6

36 Berdasarkan data pada tabel 9 diketahui bahwa biaya rata-rata yang dikeluarkan pasien GGK untuk kode N-1-20-I adalah 6.012.850 ± 2.679.722. Biaya paket INA-CBGs yang telah ditetapkan sebesar Rp 11.211.720. Persentase terbesar dalam komponen biaya pasien GGK dalam kelompok ini adalah biaya kamar operasi sebesar 30,4%.

c. Biaya Pasien GGK Kode N-4-10-I

Jumlah pasien dengan kode ini berjumlah 1 pasien sehingga tidak bias dibuat rata-rata. Pada tabel 10 diperlihatkan jumlah biaya yang dikeluarkan pasien GGK untuk kode N-4-10-I. Biaya penggantian oleh BPJS Kesehatan untuk kode N-4-10-I adalah Rp 3.001.693.

Tabel 25. Komponen biaya kode N-4-10-I

Komponen Biaya Biaya rata-rata (Rp)

Visite Dokter 350.000

Keperawatan 24.000

Kamar Operasi -

Pelayanan O2 150.000

Laboratorium 193.000

Radiologi 96.800

Hemodialisis 635.000

Obat dan Alkes 161.600

Gawat darurat 144.500

Administrasi 64.500

Kamar 300.000

37 d. Biaya Pasien GGK Kode N-4-10-II

Pasien yang menjalani rawat inap tanpa tindakan/prosedur. Selain itu, kode N-4-10-I merupakan kode untuk pasien yang mengalami tumor ginjal, saluran urin dan gagal ginjal pada kategori keparahan sedang. Komponen biaya untuk kode N-4-10-I dapat dilihat pada tabel 26.

Tabel 26. Komponen biaya kode N-4-10-II Komponen

Biaya

Biaya rata-rata (Rp)

Minimal (Rp) Maksimal (Rp) %

Visite Dokter 350.000 350.000 350.000 6,6

Keperawatan 47.000 8.000 86.000 0,9

Kamar Operasi - - - -

Pelayanan O2 132.500 - 265.000 2,5

Laboratorium 1.353.000 380.000 2.326.000 25,5

Radiologi - - - -

Hemodialisis 1.587.500 1.270.000 1.905.000 29,9

Obat dan Alkes 756.350 263.800 1.248.900 14,2

Gawat darurat 106.500 96.200 116.800 2,0

Administrasi 64.550 64.500 64.600 1,2

Kamar 600.000 450.000 750.000 11,3

38 Berdasarkan data yang ditunjukkan pada tabel 26, diperoleh biaya rata-rata untuk pasien GGK dengan kode N-4-10-II adalah Rp 5.527.600 ± 3.365.969. Biaya paket INA-CBGs untuk kode N-4-10-II adalah Rp 4.045.357. Dalam kode ini tidak ada pasien yang memperoleh pelayanan di kamar operasi. Komponen biaya terbesar untuk kode ini adalah hemodialisis sebesar 29,9 %. Laboratorium berada pada komponen biaya terbesar kedua dengan persentase 25,5 %.

e. Biaya Pasien GGK Kode N-4-10-III adalah kode yang digunakan untuk pasien rawat inap yang mengalami tumor ginjal, saluran urin dan gagal ginjal pada keparahan berat. Tabel 27 adalah komponen biaya yang dikeluarkan pasien GGK dengan kode N-4-10-III.

Tabel 27. Komponen biaya kode N-4-10-III Komponen

Biaya

Biaya rata-rata (Rp)

Minimal (Rp) Maksimal (Rp)

% Visite Dokter 497.500 140.000 700.000 7,7

Keperawatan 105.875 18.000 273.000 1,6

Kamar Operasi 900.500 - 3.602.000 13,9

Pelayanan O2 401.500 - 1.156.000 6,2

Laboratorium 853.200 405.400 1.320.000 13,2

Radiologi 96.800 96.800 96.800 1,5

Hemodialisis 1.587.500 - 2.540.000 24,5

Obat dan Alkes 925.725 291.100 2.138.100 14,3 Gawat darurat 202.275 124.700 381.400 3,1

Administrasi 64.525 64.500 64.600 1,0

Kamar 806.250 300.000 1.500.000 12,5

39 Pada tabel 27 diketahui bahwa komponen biaya terbesar adalah hemodialisis dengan persentase sebesar 24,5 %. Biaya rata-rata yang dikeluarkan pasien GGK dengan kode N-4-10-III adalah Rp 6.466.600 ± 3.261.495. Biaya INA-CBGs yang telah ditentukan adalah Rp 7.077.431.

B. Analisis Biaya Berdasarkan Biaya RS dengan Biaya INA-CBGs 1. Analisis Kesesuaian Biaya Terapi kelas 1 GGK

Untuk kelas terapi 1 Kode N-1-12-I dan kode N-1-12-II dipilih sebagai standar tarif INA-CBGs untuk diuji kesesuaiannya dengan biaya total yang dikeluarkan rumah sakit karena jumlah sampel memenuhi syarat uji normalitas dan t-test.

b. Kesesuaian Kode N-1-12-I dengan Biaya Rumah Sakit

Hasil uji normalitas untuk kode N-1-12-I dengan biaya yang dibutuhkan rumah sakit menunjukkan data terdistribusi normal. Data dianalisis normalitasnya menggunakan uji Shapiro-Wilk karena data berjumlah 13 pasien (< 50 pasien). Nilai signifikansi atau probabilitas untuk biaya RS sebesar 0,608 (p > 0,05), maka data terdistribusi normal, sedangkan biaya INA-CBGs dengan kode N-1-12-I memiliki besar yang sama sehingga dikatakan tetap.

Hasil paired sample t-test digunakan untuk mengetahui adanya kesesuaian bermakna dari biaya yang dikeluarkan rumah sakit dengan biaya INA-CBGs yang telah ditetapkan oleh pemerintah. Uji ini dipilih karena data terdistribusi normal. Hasil analisa dapat dilihat pada tabel 28.

Tabel 28. Hasil Uji Parametrik

Variabel P

Biaya INA-CBGs Kode N-1-12-I dengan Biaya Rumah Sakit

0,022

40 Hasil paired sample t-test didapat p-value 0,022 (p < 0,05), artinya terdapat perbedaan secara statistik, hal ini menunjukan ketidaksesuaian antara biaya yang dikeluarkan rumah sakit dengan biaya yang telah ditetapkan pemerintah dalam anggaran BPJS Kesehatan berdasarkan INA-CBGs.

Biaya rata-rata total yang dikeluarkan untuk kode N-1-12-I periode Januari 2014 sampai Juni 2014 di rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebesar Rp 4.458.377 ± 1.057.293, sedangkan biaya kode N-1-12-I menurut INA-CBGs adalah Rp 5.226.209 ± 0,00, sehingga selisih biaya antara biaya RS untuk kode N-1-12-I dengan INA-CBGs kode N-N-1-12-I sebesar Rp 767.832.

Biaya rata-rata rumah sakit memiliki standar deviasi yang cukup besar yaitu ± 1.057.293 , hal ini disebabkan karena perbedaan biaya yang dibutuhkan setiap pasien berbeda, contohnya biaya kamar operasi yang dibutuhkan oleh pasien kode N-1-12-I untuk pasien nomor 1 membutuhkan biaya Rp 5.017.200,00, biaya ini merupakan biaya yang paling besar diantara biaya rill pasien yang lain. Berdasarkan rekam medis, pasien tersebut menjalani operasi AV Shunt, perbedaan biaya yang dikeluarkan oleh pasien yang menjalani operasi AV Shunt bergantung pada tingkat kesulitan tindakan operasi dan kondisi pasien.

Berdasarkan analisis tersebut dapat disimpulkan bahwa untuk kode N-1-12-I, rumah sakit telah berhasil melakukan manajemen tarif yang ditetapkan oleh INA-CBGs sehingga rumah sakit tidak merugi.

c. Kesesuaian Kode N-1-12-II dengan Biaya Rumah Sakit

Hasil uji normalitas untuk kode N-1-12-II dengan biaya yang dibutuhkan rumah sakit menunjukkan data terdistribusi normal. Data dianalisis normalitasnya menggunakan uji Shapiro-Wilk karena data <50 pasien. Nilai signifikansi atau probabilitas untuk biaya RS sebesar 0,051 (p > 0,05), maka data terdistribusi normal, sedangkan biaya INA-CBGs dengan kode N-1-12-I memiliki besar yang sama sehingga dikatakan tetap.

41 Paired sample t-test digunakan untuk mengetahui adanya kesesuaian bermakna dari biaya yang dikeluarkan rumah sakit dengan biaya INA-CBGs kode N-1-12-II yang telah ditetapkan oleh pemerintah. Uji ini dipilih karena data terdistribusi normal. Hasil analisa dapat dilihat pada tabel 29.

Tabel 29. Hasil Uji Parametrik

Variabel P

Biaya INA-CBGs Kode N-1-12-II dengan Biaya Rumah Sakit

0,002

(Sumber: Data biaya pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta kelas terapi I Januari-Juni 2014) Hasil paired sample t-tes didapat p-value 0,002 (p < 0,05), artinya terdapat perbedaan secara statistik, hal ini menunjukan ketidaksesuaian antara biaya yang dikeluarkan rumah sakit dengan biaya yang telah ditetapkan pemerintah dalam anggaran BPJS Kesehatan berdasarkan INA-CBGs.

Biaya total yang dikeluarkan untuk kode N-1-12-II periode Januari 2014 sampai Juni 2014 di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebesar Rp 5.432.650 ± 2.194.824,5, sedangkan biaya kode N-1-12-II menurut INA-CBGs adalah Rp 17.342.303 ± 0,00, sehingga selisih biaya antara biaya RS untuk kode N-1-12-II dengan INA-CBGs kode N-1-12-II sebesar Rp 11.909.653.

Berdasarkan analisis tersebut dapat disimpulkan bahwa untuk kode N-1-12-II, rumah sakit telah berhasil melakukan manajemen tarif yang ditetapkan oleh INA-CBGs sehingga rumah sakit tidak merugi.

1. Analisis Kesesuaian Biaya Terapi kelas 3 GGK

a. Kesesuaian Biaya Rumah Sakit dengan Kode N-1-12-I

Data pasien dengan kode N-1-12-I berjumlah 13 pasien. Data biaya yang dikeluarkan oleh rumah sakit dan biaya INA-CBGs dikumpulkan dan dianalisis normalitasnya menggunakan uji Shapiro-Wilk. Nilai signifikansi atau probabilitas untuk biaya rumah sakit untuk kode N-1-12-I adalah 0,037 (p <0,05) maka dapat dikatakan data tidak terdistribusi normal. Hasil analisis

42 normalitas biaya INA-CBGs kode N-1-12-I dapat dilihat pada lampiran 6. Biaya INA-CBGs memiliki besaran yang tetap sehingga tidak dapat dilakukan pengujian normalitas sampel. Hasil menunjukkan bahwa data tidak terdistribusi normal sehingga digunakan analisis non parametrik yaitu Wilcoxon test.

Berdasarkan Wilcoxon test diperoleh p-value 0,861 (p > 0,05) yang menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik antara biaya yang dikeluarkan oleh rumah sakit dengan biaya INA-CBGs. Hasil uji statistik biaya INA-CBGs kode N-1-12-I dapat dilihat pada lampiran 6. Rata-rata biaya yang dikeluarkan oleh rumah sakit untuk kode N-1-12-I adalah Rp 3.731.507 ± 769.003 dan biaya INA-CBGs adalah Rp 3.733.007 ± 0. Pada tabel 13 diperlihatkan hasil uji statistik kode INA-CBGs N-1-12-I.

Tabel 30. Hasil Uji Statistik N-1-12-I

Variabel p-value

Biaya INA-CBGs N-1-12-I dengan biaya total RS

0,861

Biaya rata-rata yang dikeluarkan oleh rumah sakit untuk kode N-1-12-I adalah Rp 3.731.507 ± 769.003 dengan biaya N-1-12-INA-CBGs Rp 3.733.007. Hasil analisis menghasilkan p-value 0,861 ( p > 0,05) sehingga tidak terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik dengan selisih biaya rumah sakit dan biaya INA-CBGs sebesar Rp 1.500. Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa terdapat kesesuaian biaya RS dengan biaya INA-CBGs untuk kode N-1-12-I.

b. Kesesuaian Biaya Rumah Sakit dengan Kode N-4-10-III

Kode INA-CBGs lainnya yang akan dilihat kesesuaian dengan biaya rumah sakit adalah 10-III. Pasien yang memiliki kode INA-CBGs N-4-10-III berjumlah 4 pasien. Data tersebut kemudian dianalisis normalitasnya

43 menggunakan uji Shapiro-Wilk. Nilai signifikansi atau probabilitas biaya rumah sakit adalah 0,209 (p > 0,05) sehingga data dikatakan terdistribusi normal. Hasil analisis normalitas biaya INA-CBGs kode N-4-10-III dapat dilihat pada lampiran 6. Analisis yang digunakan adalah paired sample t-test.

Berdasarkan hasil paired sample t-test diperoleh p-value 0,733 (p > 0,05) yang menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik antara biaya rumah sakit dengan biaya INA-CBGs pada kode N-4-10-III. Hasil analisis normalitas biaya INA-CBGs kode N-4-10-III dapat dilihat pada lampiran 6. Rata-rata biaya rumah sakit dengan kode N-4-10-III adalah Rp 6.466.600 ± 3.261.495 dan biaya INA-CBGs untuk kode tersebut adalah Rp 7.077.431 ± 0. Hasil uji parametrik kode N-4-10-III dapat dilihat pada tabel 31.

Tabel 31. Hasil Uji Parametrik N-4-10-III

Variabel p-value

Biaya INA-CBGs N-4-10-III dengan biaya total RS

0,733

Biaya rata-rata rumah sakit dengan kode N-4-10-III adalah Rp 6.466.600 ± 3.261.495 dengan biaya INA-CBGs Rp 7.077.431. Hasil penelitian ini menghasilkan p-value 0,733 (p > 0,05) sehingga tidak terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik. Selisih biaya rumah sakit dan biaya INA-CBGs sebesar Rp 610.831. Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa terdapat kesesuaian biaya RS dengan biaya INA-CBGs untuk kode N-4-10-III.

C.Pembahasan Gagal Ginjal Kronik

Jumlah pasien yang digunakan dalam penelitian ini adalah 55 orang yang memenuhi kriteria inklusi. Ada 12 pasien yang memenuhi kriteria eksklusi sehingga tidak diikutsertakan dalam penelitian. Hal yang menyebabkan pasien

44 tereksklusi adalah pasien yang pulang meninggal, pulang paksa serta data rekam medis yang tidak lengkap. Total akhir pasien yang digunakan dalam penelitian ini adalah 19 pasien untuk kelas terapi 1 dan 24 pasien untuk kelas terapi 3.

Penelitian ini dilakukan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menggunakan data rekam medis pasien yang bertujuan untuk melihat karakteristik pasien, catatan perawatan, tindakan yang diberikan obat, diagnosa dan status pulang pasien dari rumah sakit. Sampel diambil data catatan keuangannya dari bagian keuangan rumah sakit. Data yang terkumpul, diolah dan dianalisis untuk melihat kesesuaian antara biaya rumah sakit dengan biaya paket yang telah ditetapkan pemerintah dalam kode INA-CBGs.

Proses perolehan penggantian dana RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dari BPJS melalui beberapa tahapan. Pertama, rumah sakit akan melakukan perhitungan terhadap biaya perawatan pasien. Kemudian data yang ada dimasukkan kedalam sistem BPJS dalam bentuk kode-kode. Setelah itu akan muncul sejumlah angka dan kode INA-CBGs yang merupakan klaim penggantian untuk rumah sakit. Data tersebut kemudian diverifikasi oleh verifikator BPJS di rumah sakit tersebut dengan melihat kesesuaian kode diagnosa utama, diagnosa sekunder dan tindakan yang diberikan. Klaim yang telah mendapatkan persetujuan dari verifikator dikumpulkan oleh bagian keuangan rumah sakit untuk diajukan kepada BPJS sebagai penggantian atas pengeluaran rumah sakit selama 1 bulan.

Kode ICD 9 CM dan ICD 10 adalah kode diagnosa dan kode tindakan yang mendasari kode INA-CBGs dalam sistem BPJS. ICD 9 CM adalah kode Internasional yang digunakan dalam sistem BPJS yang menunjukkan kode tindakan yang dilakukan terhadap pasien (Permenkes, 2014). ICD 9 CM yang banyak ditemukan pada pasien gagal ginjal kronis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah 39.27. Kode 39.27 adalah kode tindakan untuk operasi AV Shunt. AV Shunt merupakan tindakan bedah yang dilakukan untuk memudahkan akses hemodialisa dengan tujuan meningkatkan aliran vena sehingga dapat dilakukan kanulasi aliran darah ke mesin. AV Shunt biasanya dilakukan pada

45 pasien sebelum menjalani hemodialisa agar mempermudah pemilihan arteri dan vena yang sesuai (Sukentro, 2009). ICD 10 adalah kode internasional yang digunakan dalam sistem BPJS untuk diagnosa yang diberikan (Permenkes, 2014). Gagal ginjal kronis memiliki kode ICD 10 N.18. Kode N 00-99 menunjukkan kode penyakit Nephrourinary. N 17-19 adalah kode untuk gangguan ginjal akut dan kronis. Gagal ginjal kronis yaitu N18. Gagal ginjal kronis dibagi lagi kedalam kode N18.1 sampai N18.9. Kode yang digunakan dalam penelitian ini adalah N18.9 yaitu gagal ginjal kronis yang tidak terspesifikasi (CDC, 2014).

Kode diagnosa pasien menggunakan kode ICD 10. Pasien GGK memiliki kode ICD 10 N.189. Permenkes RI No. 69 Tahun 2013 menggunakan kode INA-CBGs sebagai kode paket pengobatan di rumah sakit. Pengelompokkan kode INA-CBGs menggunakan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk tindakan.

Penelitian ini menggunakan 43 pasien sebagai sampel dengan kode diagnosa utama adalah gagal ginjal kronis (N.189). Dari 19 pasien terdapat 4 kode INA-CBGs yaitu N-1-12-I, N-1-12-II, N-1-12-III, dan N-4-10-I dan 24 pasien terdapat 6 kode INA-CBGs yaitu N-1-12-I, N-1-12-II, N-1-20-I, N-4-10-I, N-4-10-II dan N-4-10-III.

Kode INA-CBGs terdiri dari 4 digit (Depkesh, 2014). Struktur kode INA-CBGs terdiri dari :

1. Digit ke 1 merupakan Casemix Main Groups yang dikodekan dengan huruf Alphabet A sampai Z berdasarkan sistem organ tubuh. Kode ini sesuai dengan kode ICD 10 sehingga untuk sistem Nephrourinary diberi kode N.

2. Digit ke 2 merupakan tipe kasus yang terdiri dari a. group 1 (prosedur rawat inap)

b. group 2 (prosedur besar rawat jalan) c. group 3 (prosedur signifikan rawat jalan) d. group 4 (rawat inap bukan prosedur) e. group 5 (rawat jalan bukan prosedur) f. group 6 (rawat inap kebidanan)

46 g. group 7 (rawat jalan kebidanan)

h. group 8 (rawat inap neonatal) i. group 9 (rawat jalan neonatal).

2. Digit ke 3 merupakan spesifikasi Case Based Groups kasus yang dilambangkan dengan angka dari 01 sampai 99.

3. Digit ke 4 berupa angka romawi merupakan tingkat severity yang menunjukkan tingkat keparahan kasus berdasarkan diagnosa sekunder dalam masa perawatan. Keparahan ini terdiri dari

a. “0” = rawat jalan

b. “I” = ringan untuk rawat inap c. “II” = sedang untuk rawat inap d. “III” = berat untuk rawat inap

Tabel 15 memperlihatkan distribusi frekuensi kode INA-CBGs yang diperoleh 43 pasien GGK di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Tabel 32. Distribusi Frekuensi kode INA-CBGs

Kode INA-CBGs

Pasien No. N

(pasien) %

Kelas terapi 1

N-1-12-I

1,3,4,5,6,8,9,10,11,13,14,15,19 13 68,4

N-1-12-II 2,12,17,18 4 21

N-1-12-III 7,16 2 10,6

19 100

Kelas terapi 3

N-1-12-I 3, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 19, 20, 21, 23, 24

13 54,2

N-1-12-II 16, 17 2 8,3

N-1-20-I 10, 15 2 8,3

N-4-10-I 2 1 4,2

N-4-10-II 1, 14 2 8,3

N-4-10-III 6, 13, 18, 22 4 16,7

47 Dalam pengajuan klaim terhadap terapi GGK di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, data yang digunakan adalah data resume pasien setelah diperbolehkan pulang. Dalam proses pengajuan klaim BPJS, setiap diagnosa pasien akan di input ke dalam sistem BPJS dan setiap diagnosa sekunder akan mempengaruhi biaya penggantian.

Jumlah dan jenis diagnosa sekunder akan sangat mempengaruhi biaya yang di klaim rumah sakit kepada BPJS. Selain itu, diagnosa sekunder juga sangat mempengaruhi tingkat severity dari terapi yang akan diklaimkan. Biaya penggantian atas klaim yang diajukan harus melihat juga tindakan yang diberikan dalam terapi tersebut. Hal inilah yang mendasari perbedaan kode INA-CBGs dan biaya penggantian atas biaya rumah sakit.

Evaluasi dalam penetapan tarif INA-CBGs perlu dilakukan untuk melihat perbedaan antara biaya rata-rata total riil yang dikeluarkan rumah sakit dengan biaya yang ditetapkan oleh pemerintah. Evaluasi ini berguna untuk pemerintah dan rumah sakit, agar pemerintah dapat menetapkan biaya yang sesuai dengan kebutuhan RS dan RS tidak mengalami kerugian.

KETERBATASAN PENELITIAN Keterbatasan dari penelitian ini adalah

a. Penelitian ini dilakukan secara restrospektif menggunakan data rekam medis pasien sehingga tidak diketahui secara pasti keadaan pasien yang sebenarnya dan hanya bisa melihat dari data yang tertulis dalam rekam medis.

b. Klasifikasi severity dan biaya penggantian dari 4 Penyakit (Hipertensi, Stroke, Diabetes Melitus, Gagal Ginjal Kronik) dalam sistem komputasi BPJS yang belum diketahui secara pasti.

50 KESIMPULAN DAN SARAN

1. Kesimpulan a. HIPERTENSI

1) Biaya rata-rata pasien hipertensi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta periode Januari-Desember 2014 adalah sebagai berikut :

a. kode I-4-17-I sebesar 1.201.650,76 + 394.527,55

b. kode I-4-17-II sebesar Rp 1.489.500,00 dan Rp 2.456.600,00 c. kode I-4-17-III sebesar Rp 3.079.200,00.

2) Rata-rata biaya riil terapi hipertensi pada semua kelas terapi lebih kecil dari dari pembiayaan kesehatan berdasarkan Permenkes Nomor 69 Tahun 2013 khususnya sehingga RS mampu mengelola pembiayaan terapi dengan optimal.

b. STROKE

1) Biaya rata-rata pasien stroke di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta periode Januari-Desember 2014 adalah sebagai berikut :

a. kode G-4-13-I sebesar Rp 4,074,000,-

b. kode G-4-14-II sebesar Rp 1,881,600,- c. kode G-4-14-II sebesar Rp 1,696,062,50 d. kode G-4-15-I sebesar Rp 2,817,880,-

e. kode G-4-15-II sebesar Rp 2,269,625,-.

2) Rata-rata biaya riil terapi stroke pada semua kelas terapi lebih kecil dari dari pembiayaan kesehatan berdasarkan Permenkes Nomor 69 Tahun 2013 khususnya sehingga RS mampu mengelola pembiayaan terapi dengan optimal.

c. DIABETES MELITUS

1) Rata-rata biaya pengobatan diabetes mellitus periode Januari-November 2015 pada pasien rawat inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

a. Kode E-4-10-I untuk kelas perawatan II sebesar Rp 4.880.450,00, kelas perawatan III sebesar Rp 2.612.934,-

b. Kode E-4-10-II untuk kelas perawatab II sebesar Rp 6.241.850,- kelas perawatan III sebesar Rp 2.492.825,-

c. Kode E-4-10-III untuk kelas perawatan III sebesar Rp 4.036.050,-

2) Rata-rata biaya riil terapi Diabetes Mellitus pada semua kelas perawatan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tidak berbeda secara statistika dengan tarif paket INA

51 d. GAGAL GINJAL KRONIK

1) Biaya rata-rata total pasien GGK di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai berikuy a. kelas terapi I periode Januari sampai dengan Juni 2014

1. kode N-1-12-I sebesar Rp 4.458.376,9 ± 1.057.293,1 2. kode N-1-12-II sebesar Rp 5.432.650,0 ± 2.194.824,5 3. kode N-1-12-III sebesar Rp 24.471.150,0 ± 4.345.241,9, b. kelas terapi 3 periode Januari sampai dengan Juni 2014

1. kode N-1-12-I sebesar Rp 3.731.507 ± 769.003 2. kode N-1-12-II sebesar Rp 9.429.750 ± 2.435.912 3. kode N-1-20-I sebesar Rp 6.012.850 ± 2.679.722 4. kode N-4-10-II sebesar Rp 6.527.600 ± 3.365.969 5. kode N-4-10-III sebesar Rp 6.466.600 ± 3.261.495

2) Rata-rata biaya riil pengobatan GGK pasien rawat inap di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai berikut:

a. Rata-rata biaya pengobatan gagal ginjal kronis pasien rawat inap kelas terapi I lebih kecil dari pembiayaan kesehatan berdasarkan Permenkes Nomor 69 Tahun 2013 sehingga menggambarkan RS mampu mengelola pembiayaan terapi dengan optimal b. Rata-rata biaya pengobatan gagal ginjal kronis pasien rawat inap pada kelas terapi 3

untuk kode N-1-12-I dan N-4-10-III telah sesuai dengan pembiayaan kesehatan berdasarkan Permenkes RI No. 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Tingkat Lanjutan Dalam Program Jaminan Kesehatan.

2. Saran

Perlu dilakukan penelitian lebih lama untuk mendapatkan jumlah sampel yang lebih banyak sehingga data yang diuji dapat lebih valid.

1. Penelitian lanjutan untuk penyakit lainnya pada kelas terapi 3 di RS PKU Muhammadiyah masih harus dilakukan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi kesesuaian biaya.

2. Penelitian ini perlu dilakukan juga terhadap rumah sakit lain sehingga data yang didapatkan akan berguna bagi pemerintah sebagai bahan evaluasi terhadap kebijakan BPJS Kesehatan.

51 JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan Bulan

I II III IV V VI VII VII 1 Tahap Persiapan

a. Pengurusan ijin √

b. Persiapan lembar pencatatan biaya pengobatan pasien

√

2 Tahap Pelaksanaan

a. Penelusuran biaya penggunaan obat dan alat kesehatan dari instalasi farmasi rumah sakit

√ √ √ √

b. Penelusuran biaya tindakan medis, perawatan, pemeriksaan penunjang, administrasidan sewa ruangan dari bagian administrasi keuangan

√ √ √ √ √

3 Tahap Penyelesaian

a. Rekapitulasi data penelitian √

b. Pengolahan data √

c. Analisis data √

d. Penyusunan laporan akhir √

e. Pengumpulan laporan akhir √

INDIKATOR KEBERHASILAN

Tuliskan indikator keberhasilan penelitian mengikuti tabel sebagai berikut :

Jenis Luaran

Capaian yang Ditargetkan*

No. Tahun I Tahun II Tahun III

1 Pelayanan jasa (status: pengembangan, uji coba, penerapan, evaluasi)

Analisis data Evaluasi hasil penelitian

Masukan bagi rumah sakit dan

BPJS 2 Kerja sama (status: penjajakan,

pelaksanaan, evaluasi kerja sama)

RS terkait & BPJS

RS terkait & BPJS

RS terkait & BPJS

51 d. GAGAL GINJAL KRONIK

1) Biaya rata-rata total pasien GGK di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai berikuy a. kelas terapi I periode Januari sampai dengan Juni 2014

1. kode N-1-12-I sebesar Rp 4.458.376,9 ± 1.057.293,1 2. kode N-1-12-II sebesar Rp 5.432.650,0 ± 2.194.824,5 3. kode N-1-12-III sebesar Rp 24.471.150,0 ± 4.345.241,9, b. kelas terapi 3 periode Januari sampai dengan Juni 2014

1. kode N-1-12-I sebesar Rp 3.731.507 ± 769.003 2. kode N-1-12-II sebesar Rp 9.429.750 ± 2.435.912 3. kode N-1-20-I sebesar Rp 6.012.850 ± 2.679.722 4. kode N-4-10-II sebesar Rp 6.527.600 ± 3.365.969 5. kode N-4-10-III sebesar Rp 6.466.600 ± 3.261.495

2) Rata-rata biaya riil pengobatan GGK pasien rawat inap di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai berikut:

a. Rata-rata biaya pengobatan gagal ginjal kronis pasien rawat inap kelas terapi I lebih kecil dari pembiayaan kesehatan berdasarkan Permenkes Nomor 69 Tahun 2013 sehingga menggambarkan RS mampu mengelola pembiayaan terapi dengan optimal b. Rata-rata biaya pengobatan gagal ginjal kronis pasien rawat inap pada kelas terapi 3

untuk kode N-1-12-I dan N-4-10-III telah sesuai dengan pembiayaan kesehatan berdasarkan Permenkes RI No. 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Tingkat Lanjutan Dalam Program Jaminan Kesehatan.

2. Saran

Perlu dilakukan penelitian lebih lama untuk mendapatkan jumlah sampel yang lebih banyak sehingga data yang diuji dapat lebih valid.

1. Penelitian lanjutan untuk penyakit lainnya pada kelas terapi 3 di RS PKU Muhammadiyah masih harus dilakukan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi kesesuaian biaya.

2. Penelitian ini perlu dilakukan juga terhadap rumah sakit lain sehingga data yang didapatkan akan berguna bagi pemerintah sebagai bahan evaluasi terhadap kebijakan BPJS Kesehatan.

51 JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan Bulan

I II III IV V VI VII VII 1 Tahap Persiapan

a. Pengurusan ijin √

b. Persiapan lembar pencatatan biaya pengobatan pasien

√ 2 Tahap Pelaksanaan

a. Penelusuran biaya penggunaan obat dan alat kesehatan dari instalasi farmasi rumah sakit

√ √ √ √

b. Penelusuran biaya tindakan medis, perawatan, pemeriksaan penunjang, administrasidan sewa ruangan dari bagian administrasi keuangan

√ √ √ √ √

3 Tahap Penyelesaian

a. Rekapitulasi data penelitian √

b. Pengolahan data √

c. Analisis data √

d. Penyusunan laporan akhir √

e. Pengumpulan laporan akhir √

INDIKATOR KEBERHASILAN

Tuliskan indikator keberhasilan penelitian mengikuti tabel sebagai berikut :

Jenis Luaran

Capaian yang Ditargetkan*

No. Tahun I Tahun II Tahun III

1 Pelayanan jasa (status: pengembangan, uji coba, penerapan, evaluasi)

Analisis data Evaluasi hasil penelitian

Masukan bagi rumah sakit dan

BPJS 2 Kerja sama (status: penjajakan,

pelaksanaan, evaluasi kerja sama)

RS terkait & BPJS

RS terkait & BPJS

RS terkait & BPJS

51 DAFTAR PUSTAKA

Adams H.P, Jr, delZoppo G.J, vonKummer R, 2000, Management of Stroke: A Practical Guide for the Prevention, Evaluation and Treatment of Acute Stroke, 1st ed, Caddo US: Professional Communications Inc.

Adams H.P, Jr, Adams R.J, Brott T, delZoppo G.J, Furlan A, Goldstein L.B, Grubb R.L, Higashida R, Kidwell C, Kwiatkwoski T.G, Marler J.R, Hademenos J, 2003, Guideline for the Early Management of Patient With Ischemic Stroke, Stroke 34:1056. Alam & Hadibroto. (2008). Gagal Ginjal Jakarta : PT Gramedia

Anonim, 2007, Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 989/Menkes/SK/IX/2007tentang Pemberlakuan INA-DRG, Depkes RI, Jakarta.

Anonim, 2011, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 903/Menkes/PER/V/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat, Depkes RI, Jakarta.

Anonim, 2013, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, Depkes RI, Jakarta

Anonim, 2013a, Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomonr 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, Presiden RI, Lembaran Negara RI tahun 2013 nomor 29.

Anonim, 2001, Analisis Biaya Rumah Sakit, Modul 1 Seri Latihan Analisis Biaya Rumah Sakit, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

Anonim, 2011d, Pengenalan INA-CBGs Oleh Tim Centre for Casemix, Departemen Kesehatan RI, Jakarta..

Arikunto, S., 2005, Manajemen Penelitian, edisi VII, 234-262, Rineka Cipta, Jakarta.

Armilawaty, Amalia, H., Amiruddin, R., 2007, Hipertensi dan Faktor Risikonya dalam Kajian Epidemiologi, [Online], Artikel Ilmiah, Bagian Epidemiologi FKM UNHAS, www.jurnalpembahasan/hipertensi dan faktor risikonya dalam kajian epidemiologi”New Paradigm for Public Health”.htm, [2012, Desember 20].

Bootman, J.L., Towsend, R.J., and McGhan, W.F., 2005, Principles of Pharmacoeconomics, 3rd edition, Harvey Whitney Books Company : USA, 315-327.

51 Broderick J.P, Adams H.P, Adams Jr, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, Kase C, Kreiger D, Mayberg M, Tilley B, Zabramski J.M, Zuccarello M, 1999, Guidelines for Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, Stroke; 30:905-915.

Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Chobanian, A.V., Bakris, G. L., Black, H. R., Cushman, W. C., 2003, The Seventh Report of The Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JAMA; 289: 2560.

Claesson, L., Gosman-Hedstrom, G., Johannesson, M., Fagerberg, B., Blomstrand, C., 2000, Resource Utilization and Costs of Stroke Unit Care Integrated in a Care Continuum: A 1-Year Controlled, Prospective, Randomized Study in Elderly Patients, American Heart Association, Inc, [Online], http://www.strokeaha.org, [2012, April 19].

Damayanti, T., 2010, Analisis Biaya Terapi Pasien Stroke Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2007, Tesis, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.

Dean, W., Margenthaler, J., 1990, Piracetam (Nootropyl), Smart Drug & Nutrient, [Online], http://piracetam&citicoline/CERI_PiracetamChaper from_i_ smart drug & nutrients, {2013, Januari 5].

Deutsch, A., Granger, C. V., Heinemann, A. W., Fiedler, R. C., DeJong, G., Kane, R. L., Ottenbacher, K. J., Naughton, J. P., Trevisan, M., 2006, Poststroke Rehabilitation: Outcomes and Reimbursement of Inpatient Rehabilitation Facilities and Subacute Rehabilitation Programs, American Heart Association, Inc, [Online],

http://www.strokeaha.org, [2012, April 19].

DiPiro, J.T, Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Well, B.G., Posey, L.M., 2005. Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition, 415-425, The McGraw-Hill Companies, Inc, New York.

Gupta, S. K., Gupta, A., Gondhotra, D., Gupta, A., Gupta, S., 2008, Role of Citicoline in Ishaemic Stroke, Department of Neurology and G Medicine, Govt, Medical College Jammu-J&K, India, Vol 10 no 4, Otober-December 2008, 160-162.

Harsono, E.D., 2000, Kapita Selekta Neurologi, Ed.2, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, 81.

Hendratini, 2007, Alternatif Pembayaran Provider dalam Asuransi Kesehatan, [Online],

51 Hill M.D, Yiannakoulias N, Jeerakathil T, Tu J.V, Svenson L.W, Schopflocher D.P, The high risk of stroke immediately after transient ischemic attack, 2004, Neurology, 62:2015-2020, American Academy of Neurology.

Karatepe A.G, Gunaydin R, Kaya T, Turkmen G, 2008, Comorbidity in Patients After Stroke : Impact on Functional Outcome,J Rehabil Med, 40: 831–835.

Kasper D.L, Braunwald E, Fauci A.S, Hauser S.L, Longo D.L, Jameson J.L, 2005,

Harrison’s Manual of Medicine, 16th ed, McGraw-Hill, Medical Publishing Division, New York.

Koda-Kimble M.A., Young L.Y., Kradjan W.A., Guglielmo B.J., 2005, Applied Therapeutics : The Clinical Use of Drugs, 8th ed, Lippincott Williams and Wilkin, Philadelphia. Kristensen, B., Malm, J., Nilsson, T. K., Huitdin, J., Carlberg, B., Dahlen, G., Olsson, T.,

1999, Hyperhomocysteinemia and Hypofibrinolysis in Young Adults with Ischemic Stroke, Stroke. 30: 974-980.

Laksmiasanti L, Harsono, Sugianto, Widyo K, Kumpulan Makalah Seminar Stroke IVIII, Mei 2003, RS Bethesda, Yogyakarta.

Lumbantobing SM, 2003, Stroke Bencana Peredaran Darah di Otak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Mayberg MR, Chair; H, Batjer H, Dacey R, Diringer M, Haley E.C, Heros R.C, Sternau L.L, Torner J, Adams H.P.Jr, Feinberg W, Thies W; 1994, Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Americans Heart Association, 71-0060. Misbach J, Tobing S.M.L., Ranakusuma T.A.S., Suryamiharja A, Harris S, Bustami M, 2007,

Guideline Stroke 2007 (Edisi Revisi), Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, PERDOSSI, Jakarta

Mulyadi, 2005, Akuntansi Biaya, edisi V, UPP AMP YKPN, Yogyakarta.

Phillips, C., [2001], What is cost effectiveness?, [Online], http://www.evidence based

medicine.co.uk, [2012, April 19].

Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI), 2003. Penyakit Ginjal Kronik dan Glomerulopati: Aspek Klinik dan Patologi Ginjal.PERNEFRI,Jakarta

Reeder, C. E., 1995, Overview of Pharmacoeconomics and Pharmaceutical Outcomes Evaluations, American Journal of Health-System Pharmacy, ASHP, 330(3): 679-686. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1997, Management of Patients with Stroke, A

51 Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Edisi IV 2006, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Sugiyanto, K.C., 2009, Analisis Biaya Pengobatan Stroke Iskemik Sebagai Pertimbangan Dalam Penetapan Pembiayaan Kesehatan Berdasar INA-DRGs di RSUP Dr. Sardjito, Tesis, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.

Sulastomo, 2007, Manajemen Kesehatan, 21-24, PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. Suwitra. K. (2006). Penyakit Ginjal Kronik. Dalam Sudoyo, A.W., dkk., Editor. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi keempat. Penerbit Depertemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI. Jakarta. Hal. 570-572

Tan, N. C., Venketasubramanian, N., Saw, S. M., Tjia, H. T., 2002, Hyperhomocysteinemia and Risk of Ischemic Stroke Among Young Asian Adults, Stroke. 33: 1956-1962. The European Stroke Initiative Executive Commitee and the EUSI Writing Commitee, 2003,

European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-Update 2003, Cerebrovasc. Dis., 16:311-337.

Tjokropawiro, A., 1994, LIPID TRIAD : GIGULOCHIPS – SAF3ARIL, Dislipidemia – Diabetes Mellitus – Atherosklerosis, Naskah Lengkap Simposium Nasional Diabetes dan Lipid, Pusat Diabetes dan Nutrisi RSUP Dr. Sutomo FK Unair, Surabaya.

Vinks T.H., deKoning F.H., deLange T.M., Egberts T.C., Identification of Potential Drug-related Problems in the Elderly : The Role of the Community Pharmacists, 2006, Pharm World. Sci, 28(1):33-38.

Vogenberg, F.R., 2001, Introduction to Applied Pharmacoeconomics, McGraw-Hill, New York.

Walley, T., 2004, Pharmacoeconomics, Churchill Livingstone Press, Philadelphia, 102-125. Wilson, J. P., dan Rascati, K. L., 2001, Pharmacoeconomics, In Malone, P, M., Mosdell,

K.M., Kier, K.L., Stanovich, J.E., Drug Information : A Guide for Pharmacists, 2nd edition, McGraw-Hill, Medical Publishing Div. United State, New York, 209-229.