commit to user 4
C. Mendukung secara prakt is, unt uk diagnost ik dan evaluasi t erapi pasien idiopat hic clubfoot .
BAB I I TI N JAU AN PUSTAKA
Kelainan congenit al yang paling pent ing pada kaki adalah clubfoot at au t alipes equinovarus, yait u sebuah defor m it as yang m udah unt uk didiagnosis,
nam un sulit unt uk m engoreksi dengan hasil yang sem purna, m eskipun di t angan seor ang ahli bedah or t hopedi y ang berpengalam an. Talipes equino
varus ber asal dari bahasa lat in t alus ankle , pes kaki , dan equinus m enyerupai kuda yang dim aksud t um it dalam posisi plant ar fleksi dan
varus ber art i inversi dan adduksi.
1
Congenit al clubfoot t er dir i dar i kom binasi dari defor m it as sepert i pada gam bar 1, y ang t er diri dari :
2
1. adduksi pada forefoot 2. supinasi pada m idfoot
3. varus pada sendi subt alar 4. equinus pada sendi ankle, dan
5. devisasi m edial keselur uhan kaki t er hadap lut ut
Gam bar 1. Deform it as pada Clubfoot Sum ber: Roye D.B, Hym an J. Pediat ric I n Review. Vol. 25 No. 4
Clubfoot t elah lam a diasosiasikan dengan kelainan neur om uskular dan sindr om a sehingga adanya kelainan neur om uskular ut am a dan sindr om a
yang m enyert ainya har us selalu dicur igai. Tachdj ian m enyebut kan, ada
commit to user 5
beber apa kelainan dan sindr om a pada neur om uskular yang m enyer t ai clubfoot , diant ar anya adalah :
5
1. Art hrogr yposis m ult iplex congenit al 2. Diast ropic dysplasia
3. St reet er dysplasia const r ict ion band syndrom e 4. Freem an- Sheldon syndom e
5. Mobius syndrom e 6. Cerebral palsy
7. Spina bifida Sedangkan pada keadaan yang lain, yait u idiopat ic clubfoot biasanya
digunakan unt uk m enggam bar kan suat u kelainan m uskuloskelet al yang single t anpa kelainan yang lain yang ada pada anak t er sebut .
4.5
2.1 I nsidensi
Clubfoot adalah salah sat u perm asalahan pediat rik ort hopedi yang sering dij um pai. Clubfoot per t am a kali dikenal pada r elief yang dibuat oleh
bangsa Mesir kuno, dan penanganan clubfoot diket ahui per t am a kali dilakukan oleh bangsa I ndia pada t ahun 1000 S.M.
5
Kelainan ini adalah kelainan yang paling ser ing dit em ukan dibandingkan dengan kelainan kongenit al ort hopedi yang lain yang
m em er lukan per aw at an yang int ensif. I nsidensinya dilapor kan sekit ar 1 sam pai 2 per 1000 kelahir an, dengan kej adian bilat er al pada 50 kasus,
dengan insidensi yang ber agam pada beber apa negar a, seper t i pada t abel 1. Di USA insiden clubfoot 2,29 per 1000 kelahiran hidup, di Caucasia 1,6 per
1000, di Cina dan Jepang 0,5 per 1000, di Maori dan kepulauan pasifik lain 6- 7 per 1000, di Polynesia 6,81 per 1000, dan insiden paling t inggi di Haw aii
49 per 1000 kelahiran hidup Kej adian yang m enim pa anak laki- laki dilapor kan j uga 2 kali lebih ser ing dibanding anak per em puan.
1,4
commit to user 6
Table 1. I nsidensi Clubfoot Sum ber: Tachdj ian MO. Tachdj ian Pediat ric Ort hopedics. Second Edit ion. WB
Saunders Com pany Ras
Kasus Per Seribu
Kehamilan
Cina Jepang
Melayu Filipina
Kauskasia Puerto Rico
Indian Afrika Selatan
Polinesia 0,39
0,53 0,68
0,76 1,12
1,36 1,51
3,50 6,81
2.2 Et iologi Et iologi dari congenit al clubfoot disebut kan sebagai salah sat u puzzle
yang belum t er pecahkan dar i salah sat u kelainan m usculoskelet al, m eskipun bany ak pendapat yang t elah dipublikasikan dan bany ak dianut oleh para
ahli.
1
Sam pai sekar ang belum ada t eor i yang m em uaskan unt uk m enj elaskan peny ebab clubfoot . Banyak t eor i t elah dipublikasikan, diant ar anya adalah:
2
1 Teori krom osom her edit er
Pada t eor i ini , kelainan defek sudah ada pada unfer t ilized ger m cell yait u sel- sel kelam in yang belum m engalam i pem buahan fer t ilisasi . Teor i
ini dibangun at as pengam at an adanya peningkat an insiden clubfoot lebih sering pada keluar ga- keluarga yang m ender it a clubfoot . I nsiden t ur unan
commit to user 7
pert am a 2 , t urunan kedua 0,6 , saudara sekandung 2,8 , kem bar ident ik 33 . 1,4 . Kem ungkinan clubfoot dit urunkan secara polygenic m ult ifact orial
pada kelom pok r as t ert ent u, sepert i dit em ui pada suku bangsa Polynesia, dim ana insidennya t inggi. Bukt i lain yang m endukung t eor i ini adalah adanya
hubungan insiden dengan j enis kelam in, dim ana laki- laki lebih sering dibanding w anit a 1,4 .
2 Teor i em br ionik prim ary ger m plasm a defect
Teori ini m eny at ak an bahwa kelainan t er j adi pada fer t ilized ger m cell yait u sel kelam in yang sudah m engalam i pem buahan fer t ilisasi . saat
t erj adinya defek adalah pada periode em brionik m ulai konsepsi 12 m inggu . Pengam at an m enunj ukkan bahw a pada sem ua clubfoot didapat kan collum
t alus yang pendek, m enyer ong ke m edial dan plat ar. Hal ini secar a t eor it is disebabkan adanya defek selam a pert um buhan em brio t alus . Kelem ahan
t eori ini bahw a kelainan t alus t idak selalu prim er t et api bisa disebabkan oleh gaya yang t idak sim et r is selam a pert um buhan, begit u pula adanya clubfoot
yang unilat er al m elem ahkan t eor i ini. 3
Teori ot ogenik arrest of developm ent Teori ini m enyat akan adanya pert um buhan yang t erhent i arrest of
developm ent .Terj adinya pert um buhan bisa secara perm anen, t em porer at au perlam bat an. Perm anen ar r est bisa m engakibat kan m alform asi kongenit al.
Dar i t eor i ini yang bisa m enyebabkan clubfoot adalah t em porar y arrest . Apabila t em por ar y ar r est ini t er j adi pada m inggu ke 7- 8 pert um buhan em brio
m aka akan t erj adi clubfoot y ang t ipeny a ber at dan bila t er j adi set elah m inggu ke 9 t ipe clubfoot nya ringan. Arrest t heory ini diper kir akan ada
hubungannya dengan perubahan fakt or genet ik yang disebut cronon yait u fakt or y ang m enent uk an saat y ang t epat t erj adinya m odifikasi yang progr esif
yang ber langsung saat per t um buhan. Jadi clubfoot disebabkan oleh adanya suat u fakt or perusak lok al at au gener al y ang m eny ebabk an perubahan
didalam fakt or genet ik cronon . Perubahan- per ubahan st rukt ur t ulang kem udian t erhent i, sedangkan pert um buhan berj alan t erus di baw ah im puls–
im puls yang dit erim a cronon set elah m engalam i kerusak an. Jadi kaki t um buh di baw ah suat u pengont rol yang bisa m engalam i keadaan pat ologis dan
commit to user 8
m enyebabkan per t um buhan yang abnor m al. Pada akhir fase grow t h arrest , per t um buhan m ulai nor m al kem bali.
4 Teor i fet al fakt or m ekanis di ut erus
Teor i ini paling t ua seper t i apa yang diaj ukan oleh Hippocr at es bahw a clubfoot ini disebabkan oleh t ekanan ekst r insik pada j anin dalam ut erus. Jadi
bila oleh suat u sebab ukur an at au volum e ut erus m engecil m isalnya oligohidram nion, bayi kem bar, prim ipara, at au adanya t um or int r a ut erina
m aka ada t ekanan m ekanis yang m enyebabkan kaki j anin t er t ekan pada posisi equinovarus. Konsekuensinya adalah pert um buhan t ulang kaki
t erut am a t alus akan t erganggu, dem ikian j uga ot ot - ot ot sekit ar kaki akan m em endek sesuai post ur int r aut er ina.
5 Teori neur ologi neurologic defect
Teor i ini m enj elaskan bahw a kelainan prim er pada saraf. Bila saraf yang m enginervasi ot ot kaki m engalam i gangguan, m aka t er j adi gaya yang
abnorm al pada t alus , sehingga t alus t um buh t idak norm al m enj adi equinus dan varus.
commit to user 9
2.3 Biologi Ponset i m elakukan penelit ian dengan m elakukan diseksi pada fet us yang
m eninggal dalam kandungan unt uk m engt ahui biologi dan konem at ik pada clubfoot dan unt uk m enget ahui hubungan ant ar t ulang pada pasien dengan clubfoot .
7
Gam bar 2. Fet us Berusia 17 Minggu Dengan Clubfoot Sum ber : Ponset i I . Overview of Ponset i Managem ent . I n: Clubfoot : Ponset i Managem ent .
Global- Help Publicat ion Clubfoot bukan m erupakan m alform asi em brionik. Per kem bangan kaki secar a
norm al bergeser ke clubfoot selam a t r im est er kedua keham ilan. Clubfoot j ar ang didet eksi dengan ult rasonografi sebelum um ur j anin 16 m inggu. Oleh kar ena it u,
seper t i developm ent al hip diysplasia dan idiophat ic scoliosis, clubfoot m erupak an deform asi pert um buhan.
3,7
Dit unj ukkan pada gam bar 2, j anin berusia 17 m inggu dengan clubfoot bilat eral, yang lebih par ah pada sisi kir i. Pada pot ongan bidang front al yang m elalui
m aleolus dari clubfoot kaki kanan m enunj ukkan ligam en delt oid, t ibionavicularis dan t endo t ibialis post er ior m enj adi sangat t ebal dan m enj adi sat u dengan
ligam ent um calcaneonavicularis plant aris brevis. Ligam ent um t alocalcaneal int erosseous nor m al.
3,7
Fot om ikrografi ligam ent um t ibionavicularis m enunj ukkan ser at kolagen yang
t ersusun bergelom bang dan padat . Selnya sangat berlim pah, dan ada bany ak int isel bulat .
3,7
Bent uk dar i sendi t arsal r elat if berubah t erhadap perubahan posisi t ulang t arsal. For efoot pronasi, m enyebabkan ar cus plant aris m enj adi lebih konkaf cavus ,
m eningkat kan fleksi pada t ulang m et at ar sal t am pak pada ar ah lat erom edial.
3,7
Pada clubfoot , penam pilan ini akan sangat m enar ik t ibialis post erior yang
m eny at u dengan gast rosoleus dan fleksor hallucis longus. Ot ot ini ukur annya m enj adi lebih kecil dan pendek dibandingkan kaki nor m al. Pada uj ung dist al
commit to user 10
gast rosoleus ada peningkat an j aringan konekt if yang kaya akan kolagen, yang cenderung unt uk m enyebar ke dalam t endo Achilles dan fascia profundus.
3,7
Pada clubfoot , ligam en dari aspek lat eral dan m edial ankle dan sendi t arsal
sangat t ebal dan t egang, dengan dem ikian ak an m enahan k aki secar a hebat pada posisi equinus dan navicularis dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi.
Ukur an ot ot - ot ot bet is berk or elasi sebalikny a dengan der aj at defor m it asny a. Pada clubfoot yang par ah, gast rosoleus t am pak sebagai ot ot dengan ukur an kecil pada
seper t iga at as bet is. Sint esis kolagen yang berlebihan pada ligam en, t endon, ot ot bisa t er us sam pai anak ber um ur 3- 4 t ahun dan bisa saj a kam buh.
Dibaw ah m ikrosk op, berk as ser abut kolagen nam pak gam bar an bergelom bang yang diket ahui sebagai kerut an. Ker ut an ini m eny ebabkan ligam en
t er egang. Per egangan ligam en secar a gent le pada bayi t idak m em bahay ak an. Kerut an akan m uncul lagi beberapa hari selanj ut nya, m enyebabkan per egangan
selanj ut nya. Hal inilah m engapa kor eksi m anual defor m it as ini dit er im a.
3,7
Gam bar 3. Displacem ent Navicular ke Medial Sum ber : Ponset i I . Overview of Ponset i Managem ent . I n: Clubfoot : Ponset i Managem ent .
Global- Help Publicat ion
2.4 Kinem at ik Deform it as clubfoot t er j adi paling ser ing di t arsus . Tulang t ar sal, yang paling
bany ak t er diri dari k ar t ilago, ber ada pada posisi ek st rem pada fleksi, adduksi, dan inver si saat lahir . Talus dengan plant ar fleksi yang berat , collum nya m em belok ke
m edial dan plant ar, dan k aput ny a ber bent uk baj i. Navicularis bergeser sangat
commit to user 11
m edial, m enut upi m aleolus m edialis, dan berart ikulasi perm ukaan m edial caput t alus . Calcaneus adduksi dan inversi dibaw ah t alus.
3,7
Sepert i y ang dit unj ukk an pada bayi berum ur 3 hari, navicular is bergeser k e m edial dan ber ar t ikulasi hany a dengan aspek m edial caput t alus . Cuneiform e
t am pak ber ada di k anan navicularis, dan cuboid berada dibaw ahnya. Sendi calcaneocuboid ar ahnya post er om edial. Dua per t iga ant er ior calcaneus t am pak
dibaw ah t alus . Tendon t ibialis ant erior, ekst ensor hallucis longus dan ekst ensor digit orum longus bergeser ke m edial.
3,7
Tidak ada ger akan aksis t unggal sepert i m it ered hinge yang ada yang m erot asik an t alus, apak ah pada k aki norm al at au clubfoot . Sendi t arsal secar a
fungsional saling t er gant ung. Per ger ak an t iap t ulang t arsal m elibat k an per geser an yang sim ult an di t ulang sekit ar nya. Per gerakan sendi dit ent ukan oleh kelengkungan
per m ukaan sendi dan oleh or ient asi dan st rukt ur ligam en yang m engikat . Tiap sendi m asing- m asing m em punyai pola per gerakan khusus. Oleh karena it u, koreksi
pada per geser an yang sangat m edial dan inversi t ulang t arsal pada clubfoot m engharuskan pergeser an lat er al yang gr adual sim ult an pada navicularis, cuboid,
dan calcaneus sebelum m er eka dapat di eversi ke posisi net r al. Per geser an ini dapat dit erim a kar ena t egangnya ligam ent um t ar sal dapat diregangkan secar a
gradual.
3,7
Koreksi dari pergeseran hebat dari t ulang t arsal pada clubfoot m em erlukan pengert ian yang baik dari anat om i fungsional t alus . Sayangnya, banyak ahli
ort hopedi m engobat i clubfoot dengan asum si yang salah bahw a sendi subt alar dan Chopart m em punyai sum bu r ot asi yang t et ap yang ber j alan secar a oblique dar i
ant erom edial superior k e post er olat er al inferior, m elalui sinus t arsi. Mer eka per cay a bahw a dengan m em pronasikan kaki pada aksisnya, calcanues var us dan supinasi
k aki dapat dikor eksi. Padahal t idak dem ikian.
3,7
Melakukan pr onasi
pada clubfoot pada aksis im aj iner t et ap m enggeser
forefoot ke pronasi selanj ut nya, dengan dem ikian m eningkat nya cavus dan penek anan calcaneus addukt us m elaw an t alus. Hasil dari pem ut usan di hindfoot ,
m eninggalk an calcaneus var us t idak t er kor eksi.
3,7
Pada clubfoot , bagian ant erior calcaneus berada dibaw ah caput t alus. Posisi
ini m enyebabkan defor m it as varus dan equinus pada t um it . Usaha unt uk m enekan
commit to user 12
calcaneus ke eversi t anpa m engabduksikannya akan m enekan calcaneus m elaw an t alus dan t idak akan m engkor eksi calcaneus varus. Abduksi navicularis t erhadap
hubungan norm alnya dengan t alus ak an m engkor eksi deform it as calcaneus var us pada` clubfoot .
3,7
Kor eksi clubfoot yang baik dengan m engabduksikan kaki pada posisi supinasi
ket ika dilakukan penekanan pada aspek lat er al caput t alus unt uk m encegah rot asi t alus di ankle. Plast er cast yang dit ekan baik m enj aga kaki dalam posisi yang baik.
Ligam en j angan sam pai dir egangkan sebelum m em berikan ukur an sesungguhnya. Set elah 5 har i, ligam ent um dapat dir egangkan lagi unt uk m eingkat kan der aj at
kor eksi deform it as selanj ut nya.
3,7
Per ubahan t ulang dan sendi dengan ber ubahnya m asing- m asing cast kar ena sifat nya yang m elekat pada j ar ingan konekt if, kar t ilago dan t ulang m uda, yang
ber r espon t er hadap per ubahan ar ah st im ulus m ekanik. Hal ini dapat dilihat sangat baik oleh Pir ani, m em bandingkan klinik dan gam bar an MRI sebelum , selam a dan
akhir dari penanganan cast . Perhat ik an perubahan pada sendi t alonavicular dan calcaneocuboid. Sebelum penanganan, navicular dir ot asi ke sisi m edial caput t alus.
Perhat ikan bagaim ana hubungan ini norm al selam a penanganan cast . Secar a sam a, cuboid m enj adi lur us dengan calcaneus selam a penganganan cast yang sam a.
3,7
Sebelum m elakukan cast t er akhir . Tendo Achiles bisa diiris secar a perkut aneus unt uk m endapat kan koreksi kom plit dari equinus. Tendo Achiles, t idak
sepert i ligam ent um t arsal yang bisa diregangkan, ia dibuat t idak bisa diregangkan, t ebal, ber kas kolagen yang kencang dengan sedikit sel. Cast t er akhir dit er uskan
selam a 3 m inggu ket ika heel cord t endon benar - benar ber egenerasi dengan panj ang yang sesungguhnya dengan parut yang m inim al. Pada t it ik ini, sendi t arsal
m engubah bent uk pada posisi yang t erkoreksi.
3,7
Kesim pulannya, banyak
kasus clubfoot t er kor eksi set elah 5 sam pai 6 kali
cast dan pada beber apa kasus, harus dilakukan t enot om y t endo Achilles. Tehnik ini m enghasilkan kaki yang kuat , fleksibel, dan plant igr ade. Menj aga fungsi t anpa
nyeri dit unj ukkan di penelit ian t indak lanj ut selam a 35 t ahun.
3,7
commit to user 13
2.5 Diagnosis Clubfoot Kebanyakan bayi baru lahir t am pak m em punyai clubfoot , disebabk an posisi
int ra ut erina yang akan t er kor eksi secar a spont an dalam beber apa hari at au m inggu. Pada bayi norm al, kaki dapat didorsofleksi dan eversi sam pai ibu j ari
m enyent uh crist a t ibia, sedang pada clubfoot t idak dapat .
1,4
Pem er iksaan dilakukan dengan posisi anak pr one unt uk m enilai aspek plant ar dan supine unt uk evaluasi int ernal rot at ion dan varus. Jika anak dapat berdiri,
dit ent ukan apakah kaki plant igrade, t um it w eight bearing, dan apakah varus, valgus, at au net r al.
1
Sam pai sekar ang unt uk penilaian obyekt if aw al t idak ada m et ode m em uaskan Pada w akt u lahir , pem er iksaan klinik lebih infor m at if dibanding r adiologi. Tulang t ar sal
m engalam i ossifikasi set elah 3- 4 bulan, sehingga pada w akt u ini pem eriksaan radiologi lebih akur at .
1
2.6 Pem eriksaan Radiologi
Tuj uan pem eriksaan radiogr afi pada clubfoot adalah unt uk m enent uk an secar a t epat r elasi anat om i dar i t alonavicular , t ibiot alar, m dit ar sal dan
t arsom et at arsal. Bar w ell pada t ahun 1896 adalah y ang pert am a k ali m enent uk an nilai pada pem eriksaan radiogr afi unt uk m em er iksa clubfoot , baik proyeksi
ant eropost erior m aupun proyeksi lat er al. Kit e dan Kandell yang kem udian har i m enek ank an pent ingny a m enent uk an adany a div er gen dari garis yang dibent uk
dar i aksis t alocalcaneal. Cabanac dan Heyw ood, selanj ut nya m enggunakan sudut t alocalcaneal pada proyeksi lat er al dalam posisi plant arfleksi dan dorsofleksi.
4
Cam pbell m enganj ur kan unt uk m elakukan evaluasi unt uk clubfoot dilakukan sebelum , pada saat t er api, dan set elah t er api.
5
Tachdj ian m engem uk ak an bahw a pem eriksaan r adiogr afi diindikasikan pada clubfoot unt uk m enilai deraj at subluksasi dar i sendi t alocalcaneonavicular dan
der aj at kepar ahannya unt uk dapat m enent ukan r ekom endasi t er api dan m elakukan evaluasi t erhadap per kem bangan t er apinya.
4
Pada bayi, prim ary cent er of ossificat ion dari t ulang t alus , calcaneus, dan cuboid sudah t erbent uk dengan baik dan dapat t erlihat pada fot o polos radiogr afi.
commit to user 14
Sedangkan t ulang cuneiform e ket iga dapat t erlihat . Tualng navicular m asih berupa kar t ilago, sehingga seper t i t ulang caput fem ur , pada um ur 6 bulan pert am a
kehidupannya, belum t erlihat pada pem eriksaan r adiogr afi. Cent er ossifikasi t ulang navicular m uncul pada usia sekit ar 3 t ahun, dim ulai pada kuadr an lat er al,
m eskipun t ulang navicular m ungkin belum m engalam i ossifikasi sebelum um ur 4 t ahun at au bahkan lebih.
10,11
Oleh kar ena pusat - pusat ossifikasi belum t er lihat di fot o polos, m aka har us dilakukan penilaian dengan car a m enggam bar pada garis- garis yang
m enghubungkan pusat ossifikasi yang sudah t erbent uk, sehingga dapat dinilai hubungan anat om y pada sendi t alocalcaneonavicular .
10,11
Ponset i 2000 m elaporkan bahw a evaluasi r adiologis yang dilakukan pada pasien clubfoot , t idak ber bandinglur us dengan der aj at keluhan secar a klinis.
Bahk an pada bany ak kasus dit em uk an set elah pasien ber ada pada usia dew asa, kem udian dilakukan pem er iksaan r adiologis, hasil r adiologis yang baik, t idak
ber kor elasi dengan keluhan klinis pada banyak pasien clubfoot yang sudah t erkor eksi dan m enginj ak usia dew asa.
7
2.7 Teknik Radiografi
Pada beberapa lit er at ur, beber apa m et ode pem eriksaan r adiografi pada clubfoot t elah diaj ukan. Dibut uhkan unt uk sebuah pem eriksaan yang akurat , kaki
diposisikan pada posisi yang ident ik dan digunakan sebagai pem er iksan yang st andar unt uk m endapat k an gam bar an y ang benar m engenai defor m it as pada
clubfoot .
12
Secar a um um , cam pbell m enganj ur kan unt uk fot o st ándar unt uk anak yang belum bisa ber dir i dilakukan m eliput i fot o ant er opost er ior dan st r ess fot o pr oyeksi
lat er al unt uk kedua kaki. Unt uk anak yang sudah bisa ber dir i, m aka fot o ber dir i proyeksi ant eropost erior dan lat eral.
5
Tachdj ian m er ekom endasikan t eknik yang diaj ukan oleh Sim m ons unt uk m enem pat k an k aki pada posisi kor eksi m aksim al. Posisi kaki saat pengam bilan x-
ray sangat pent ing. Pada anak y ang belum bisa ber j alan st andar roent genogr am proyeksi AP plant ar flexi 10
° dan lateral dengan stress dorsiflexion. Pada anak yang lebih t ua dengan pr oyeksi AP dan lat er al dengan ber dir i w eight bearing .
9
commit to user 15
Pada proyeksi AP t alocalcaneal angle nor m al 30 - 55 ° Kite’s angle, sedang
pada clubfoot t urun k ar ena t um it var us. Sedang pada dorsiflexi proy ek si lat er al, t alocalcaneal angle norm al 25- 50
° sedang clubfoot turun sam pai 0°.
4,10,12
Radiogr afi sehar usnya diker j akan secar a adekuat selam a t er api unt uk m enj am in bahw a kaki t erkor eksi t idak hany a secar a klinik t et api j uga secar a
roent genogr afi. Jik a deform it asny a unilat er al, k aki y ang norm al dapat sebagai kont r ol.
10
Ada beber apa car a yang digunakan unt uk evaluasi klinik seper t i Pir ani scor e, Dim eglio scor e, Sim on scor e dan lain sebagainya. Pada Pirani score scor e 0 – 6
ada 6 krit eria m eliput i kur vat ur a lat er al, m edial crease, post erior crease, reduksi bagian lat eral head t alus , t er aba t uber osit as pada t um it , ser t a rigidit as equinus.
Masing – m asing bernilai 0, 0,5 , dan 1. Sedangkan unt uk evaluasi r adiologis biasanya dipakai t alocalcaneal angle pr oyeksi AP dan lat er al.
4,10,12
Tabel 2. Pengukur an Sudut pada Clubfoot Pr oyeksi AP
Sudut Pengukur an Rent ang Nor m al
1 Talocalcaneal T- C
20- 50 2 Talo- 1
st
m et at arsal T- MT1 0- 20
Sum ber: Tachdj ian MO. Tachdj ian Pediat ric Ort hopedics. Second Edit ion. WB Saunders Com pany
Tabel 3 . Pengukur an Sudut pada Clubfoot Proy eksi Lat er al
Sudut Pengukur an Rent ang Nor m al
1 Talocalcaneal T- C
25- 50 2
Tibiot alar T- T
70- 100 3
Tibiocalcaneal T- C dor sofleksi m aksim al 25- 60
commit to user 16
Sum ber : Tachdj ian MO. Tachdj ian Pediat ric Ort hopedics. Second Edit ion. WB Saunders Com pany,1990
2.8 Posit ioning Pada Pengam bilan Radiogr afi
Tachdj ian m er ekom endasikan t eknik yang diaj ukan oleh Sim m ons unt uk m enem pat k an k aki pada posisi kor eksi m aksim al. Posisi kaki saat pengam bilan x-
ray sangat pent ing. Pada anak y ang belum bisa ber j alan st andar roent genogr am proyeksi AP plant ar flexi 10
° dan lateral dengan stress dorsiflexion. Pada anak yang lebih t ua dengan pr oyeksi AP dan lat er al dengan ber dir i w eight bearing .
4,9
Pada proyeksi AP t alocalcaneal angle nor m al 30 - 55 ° Kite’s angle, sedang
pada clubfoot t ur un kar ena t um it varus. Sedang pada dorsiflexi lat er al, t alocalcaneal angle nor m al 25- 50
° sedang clubfoot turun sam pai 0°.
4
Gam bar 4. Alat Bant u Unt uk Mem posisikan Kaki Pada Proyeksi AP Sum ber : Beat son TR. A Met hod Of Assesing Correct ion I n Clubfeet . The Journal Bone and
Joint Surgery. Vol 46 No 1
commit to user 17
Gam bar 5. Gam baran Skem at is Pengukuran Sudut - Sudut Proyeksi AP Sum ber : Greenspan A. Ort hopedic Radiology a Pract ical Approach. Third Edit ion. Lipincot t
William and Wilkins
Gam bar 6. Pem eriksaan unt uk Proyeksi Lat eral Sum ber : Beat son TR. A Met hod Of Assesing Correct ion I n Clubfeet . The Journal Bone and
Joint Surgery. Vol 46 Tachdj ian m er ekom endasikan j uga, unt uk m elakukan fot o pr oyeksi lat er al
dengan st r ess dor sofleksi, j ika anak t idak kooper at if, dilakukan dengan m enggunakan sem acam papan yang t em bus pada pem eriksaan X- ray, unt uk
m enekan plant ar pedis unt uk dorsofleksi.
4,10,12
commit to user 18
Gam bar 7. Pengukuran Skem at is Sudut - Sudut Proyeksi Lat eral Sum ber : Canale ST. Cam pbell’s Operat ive Ort hopaedics. Tent h Edit ion. Mosby
2.9 Penanganan Clubfoot
Penanganan clubfoot sesungguhnya m asih bany ak m enyisak an kont r over si, dan m asih ber lanj ut m enj adi salah sat u t ant angan t er besar dalam bidang pediat r ic
or t opedi. Kont r over si t er sebut ber hubungan dengan m engukur dan m engevaluasi efekt ivit as dari m et ode penanganan y ang berbeda.
1,13,14,15
Perbedaan t ent ang m et ode penanganan clubfoot disebabk an k arena perbedaan pem aham an t ent ang fungsional anat om i dari defor m it as, r espon biologi
pada j aringan lunak m uda t erhadap cedera dan repair, kem udian kom binasinya dengan efeknya pada t erapi j angka panj ang.
1,13
Tuj an t er api clubfoot adalah plant igade, fleksibel, painless, bisa m em akai sepat u nor m al, ber fungsi baik, dan t am pak sepert i norm al. Terapi ut am a clubfoot
adalah non oper at if dengan splint at au cast . Ter api dim ulai seger a set elah lahir .
1
Terapi konservat if berhasil pada pasien clubfoot sekit ar 50 – 90 . Tindak an oper asi diindikasikan pada kasus clubfoot yang r esist en at au gagal dengan non
oper at if, kasus r ekur en dan kasus- kasus neglect ed.
15
Sej ar ah penanganan
clubfoot m enyuguhkan hal- hal yang m enar ik, unt uk m elihat perubahan dan per k em bangan dalam t eknik dan dit andai dengan
penelit ian- penelit ian yang t idak j ar ang m enyim pulkan bahw a ada beber apa kesalahan pada t eknik yang t erdahulu.
17,18,23
Hugh Ow en Thom as 1834- 1891 , seor ang ahli kesehat an dar i Edinbur g dan belaj ar di Univer sit y College di London, seorang ahli yang m em perkenalkan
commit to user 19
pem eriksaan unt uk kont rakt ur pada sendi panggul dan m em perkenalkan Thom as Splint unt uk t er api kasus frakt ur, m em per kenalkan alat kor eksi Thom as Wr ench
unt uk m elakukan koreksi t erhadap clubfoot . Par a ahli yang m enelit i alat t er sebut k em udian m enyim pulk an, t idak ada bat asan planar y ang j elas dan j ik a t idak dipak ai
secar a t epat , percobaan pada k adav er, j ust ru dapat m encabut k aki dari k adav er.
19
Pada t ahun 1894, Sir Rober t Jones dari kom unit as ort opedi Br it ania m engat akan bahw a dia m eninggalkan t er api operasi unt uk m em berikan t em pat
bagi t erapi dengan cara m anipulasi. Dia berpendapat baw a clubfoot m erupakan kelainan yang m ur ni ber dasar kan kelainan m ekanik pada t ulang- t ulang t arsus . Dia
ber pendapat pula bahw a t enot om i t er indikasikan unt uk keadaan yang sangat t erbat as. Unt uk m anipulasi dan kor eksi, Sir Robert Jones m enggunakan Thom as
Wrench, dan t idak m elakukan oper asi bone pr ocedur e kecuali kor eksi dengan Thom as Wrench sudah m aksim al.
19
Denis Brow ne 1892- 1967 , seor ang gener asi kedua Aust r alia, yang dikat akan sebagai bapak Ort opedi Pediat ri di I nggris, m em per kenalkan Denis
Browne Bar, sebuah alat or t osis unt uk m engor eksi clubfoot . Alat yang m irip dengan Denis Brow ne Bar sam pai saat ini m asih digunakan.
19
Michael Hoke 1874- 1944 seorang direkt ur pert am a pada Rum ah Sakit Scot t ish Rit e di Decat ur, Geor gia, m em per kenalkan inst r um en set elah dilakukan
m enipulasi pada clubfoot , dia m enggunakan gips unt uk m enj aga paska kor eksi.
19
Kit e yang dat ang sesudahnay kem udian m enj adi yang t er depan dalam m em per k enalk an t er api k onser v at if pada aw al sam pai per t engahan t ahun 1900- an.
Hir am Kit e m enyelesaikan pendidikan Ort hopedinya di John Hopkins dan m enggant ik an Michael Hok e sebagai Direkt ur pada Scot t ish Rit e di Decat ur,
Georgia. Dia kem udian banyak t er pengar uh oleh Michael Hoke dan m elanj ut kan m et ode t erapinya dengan m elakukan penggunaan gips dan m elakukan m olding
unt uk t er api clubfoot . Kit e m elakukan kor eksi defor m it as pada clubfoot dengan car a t erpisah dan bukan dengan car a sim ult an. Aw alnya dia ber pendapat pert am a
adalah m engor eksi cavus dan m enghindar i pr onasi, ak an t et api kem udian dia m em erlukan beberapa kali koreksi dan pengegipan unt uk m engoreksi varus. Dia
berpendapat unt uk m elakukan koreksi sem ua deform it as dengan m elakukan
commit to user 20
abduksi dengan m elakuk an penek anan pada calcaneocuboid ak an dapat m engoreksi deform it asnya bersam aan.
17,19
Pada t ahun 1961 Huson m enulis pada desert asi dokt orny a dengan j udul ” A Funct ional and Anat om ical St udy of The Tarsus ” m enyebut kan bahw a sendi t ar sal
t idak berger ak pada sat u aksis, nam un berot asi pada beber apa aksis yang ber beda. Jika sebuah aksi ger akannya t er blok, m aka sendi lainnya akan m engalam i kej adian
yang serupa.
10
Berdasar k an pem aham an diat as, Ponset i m em per k enalk an beber apa garis besar t er api :
1. Sem ua kom ponen deform it as pada clubfoot har us dikor eksi secar a sim ult an dengan pengecualian pada equinus, yang dikor eksi t er akhir.
2. Cavus m er upakan kelainan akibat for efoot lebih pronasi dibandingkan dengan m idfoot , sehingga kor eksinya adalah dengan car a m elakukan
supinasi dar i for efoot sehingga sej aj ar dengan m idfoot . Dan ini m erupakan fase per t am a kor eksi ponset i.
3. Set elah sem ua kaki dalam keadaan supinasi dan fleksi, selanj ut nya dapat dengan gent le dan gradual dilakukan abduksi pada t alus sebagai pusat ny a,
dengan m elakuk an penek anan pada aspek lat er al dari head t alus unt uk m enghindari r ot asi pada ankle m ort ise.
4. Heel var us dan supinasi akan t er koreksi bila seluruh kaki sudah dapat dilakukan abduksi m aksim al pada ekst ernal rot asi pada subt alar. Kaki t idak
boleh dieversikan. 5. Set elah sem ua pr osedur dilalui, equinus dapat dikoreksi dengan m elakukan
dorsofleksi pada kaki. Tendo achiles ser ing m em er lukan t enot om i subkut aneus unt uk m em fasilit asi kor eksi.
19,20,21
2.10 Penanganan Met ode
Ponset i Per siapan
Persiapan pengegipan m eliput i m enenangk an anak dengan bot ol susu at au m enyusu pada ibu. Jika m em ungkinkan didam pingi oleh asist en yang
berpengalam an. Kadang- kadang dibut uhkan bant uan dari or ang t ua penderit a. Per siapan penanganan ini sangat pent ing.
3
commit to user 21
Manipulasi dan Pengegipan Dim ulai sebisa m ungkin seger a set elah lahir . Buat pender it a dan keluarga
nyam an. Biarkan anak m inum selam a m anipulasi dan proses pengegipan.
3
Gam bar 8 . Mem buat Anak Nyam an Sum ber: Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical
Publicat ion Melokalisasi Secar a Tepat Caput Talus
Tahap ini sangat pent ing. Per t am a, palpasi m alleolus m edial gar is bir u dengan ibu j ar i dan j ar i t elunj uk dar i t angan A sedangkan ibu j ar i dan m et at ar sal
yang lain dipegang dengan t angan B. Kem udian, geser ibu j ari dan j ari t elunj uk dari t angan A ke depan unt uk dapat m eraba k aput t alus garis m er ah di depan
per gelangan kaki. Kar ena t ulang navicular e displaced ke m edial dan t uber osit asnya ham pir kot ak dengan m alleolus m edialis, kit a dapat m er aba penonj olan dari bagian
lat er al dar i kaput t alus m erah di at as klit di depan m alleolus lat eralis. Bagian ant erior dari calcaneus dapat diraba dibaw ah k aput t alus .
3
Dengan m engger ak k an k aki depan ke lat er al dalam posisi supinasi, kit a dapat m er aba t ulang navicular bergeser sedikit k e depan k aput t alus sedangkan t ulang
calcaneus akan ber ger ak ke lat er al di baw ah k aput t alar. Gam bar an sk em at isnya seper t i pada gam bar 9.
3
commit to user 22
Gam bar 9 . Let ak Tarsal Secara Skem at is. Sum ber: Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical
Publicat ion
Manipulasi Tindakan m anipulasi m eliput i abduksi dari kaki dibaw ah kaput t alus yang
dist abilisasi. Tent ukan lokasi dar i t alus . Sem ua kom ponen dari deform it as clubfoot , kecuali equinus dar i per gelangan kaki, t er kor eksi secar a ber sam aan.
Unt uk dapat m engor eksi kelainan ini, kit a harus dapat m enem ukan lokasi dari kaput t alus , yang m enj adi fulcrum dari k or eksi.
3
Mengor eksi Cavus Elem en pert am a dalam m anaj em en Ponset i adalah m engor eksi defor m it as
cavus dengan m em posisikan forefoot dalam sat u alignm ent k esegar isan yang benar dengan hindfoot . Cavus, yang m erupakan lengkungan t inggi di m idfoot
adalah akibat dari pronasi dari forefoot dibandingkan dengan hindfoot . Cavus ini ham pir selalu lunak pada bayi bar u lahir dan hanya m em but uhkan elev asi dar i j ar i
dan m et at arsal per t am a dari forefoot unt uk m endapat kan arcus longit udinal kaki yang norm al. Kaki depan disupinasi sam pai kit a dapat m elihat per m uk aan plant ar
pedis yang norm al – j angan t erlalu t inggi at au t erlalu dat ar. Kesegarisan dari kaki depan dengan kaki belakang unt uk m endapat kan ar kus kaki yang nor m al sangat
pent ing unt uk m encapai abduksi yang efekt if dari kaki guna m engoreksi adduct us dan var us. Dr . Ponset i m er ekom endasikan penggunaan bahan gips karena lebih
m urah dan m udah dibent uk dibanding dengan fiberglass.
3
commit to user 23
Gam bar 10. Koreksi Cavus Sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical
Publicat ion Manipulasi Aw al
Sebelum gips dipasang, kaki dim anipulasi. Tum it j angan dipegang unt uk
m em biarkan calcaneus bisa abduksi.
3
Mem asang Padding Pasang padding yang t ipis saj a unt uk m em perm udah m olding dari kaki.
Pert ahankan kaki dalam posisi kor eksi yang m aksim al dengan m em egang ibu j ari dan dengan m enek an count er pressur e kaput t alus selam a pem asangan gips.
3
Gam bar 11 . Pem asangan Padding sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical
Publicat ion Pem asangan Gips.
Pert am a pasang gips di baw ah lut ut dan kem udian lanj ut kan gips sam pai paha at as. Mulai dengan t iga at au em pat put ar an dekat j ar i kaki kem udian
ber ger ak ke pr oksim al sam pai lut ut . Pasang gips dengan halus. Tam bahkan sedikit
commit to user 24
t arikan pada gips di at as t um it . Kaki dipegang pada ibu j ari dan gips diput ar di at as
j ari- j ari pem ergang agar t ersedia ruang yang cukup unt uk perger akan j ari- j ari.
Jangan m elakukan kor eksi secar a paksa m enggunakan gips. Gunakan t ekanan yang ringan.
3
Jangan m enekan secara konst an kaput t alus m enggunakan ibu j ar i, t api t ekan dan lepas secar a ber ulang unt uk m encegah decubit us dari kulit .
3
Bent uk gips di at as kaput t alus sam bil m em egang k aki pada posisi yang t elah dikor eksi. Perhat ik an bahw a ibu j ari dari t angan kiri m em bent uk gips di at as
kaput t alus sedangkan t angan kanan m em bent uk kaki depan dalam supinasi. Arkus kaki dibent uk dengan baik unt uk m encegah t erj adinya flat foot at au
rocker- bot t om defor m it y. Tum it dibent uk dengan m elakukan count er pada gips di at as t uber osit as post erior dar i calcaneus. Malleolus dibent uk dengan baik. Proses
m olding ini hendakny a m er upakan pr oses yang dinam ik, sehingga har us ser ing m engger akan j ar i- j ar i unt uk m encegah t ekanan yang ber lebihan pada sat u lokasi.
Lanj ut kan m olding sam bil m enunggu gips keras.
3
Gam bar 12 . Tahap Pert am a Pem asangan Gip Sam pai Bawah Lut ut Sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical
Publicat ion Lanj ut an Gips ke paha. Gunakan padding pada pr oksim al paha unt uk m encegah
ir it asi kulit . Gips dapat dipasang ber ulang bolak- balik pada sisi ant er ior lut ut unt uk kekuat an dan unt uk m encegah kebany akan gips pada daer ah fossa poplit ea, yang
akan m em persulit pelepasan gips.
3
commit to user 25
Gam bar 13. Pem asangan Gip Sam pai Paha Sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical
Publicat ion Biarkan gips pada sisi plant ar pedis unt uk m endukung per ger akan j ar i- j ari
dan pangk as at au pot ong gips ke ar ah dorsal sam pai m encapai sendi m et at arsophalangealseper t i pada gam bar 13. Gunt ing bagian t engah dari gips dulu
baru kem udian bagian m edial dan lat eral gips m enggunakan gunt ing gips. Biarkan sisi dorsum dari sem ua j ari- j ari kaki bebas unt uk dapat ekst ensi penuh. Perhat ikan
hasil gips pert am a set elah selesai. Kaki dalam posisi equinus, dan kaki depan dalam keadaan supinasi.
3
Ciri dari abduksi yang adekuat adalah:
3,6,7
1. Past ikan k aki dalam k eadaan abduksi saat ak an m endorsofleksikan k ak i 0 sam pai 5 deraj at sebelum m elakukan t enot om i.
2. Tanda t erbaik abduksi yang adekuat adalah kem am puan unt uk dapat m em palpasi pr ocessus ant er ior dar i calcaneus yang t erabduksi keluar dari
baw ah t alus . 3. Abduksi kur ang lebih 60 der aj at sehubungan dengan bidang front al dari t ibia
dim ungkinkan. 4. Neut r al at au sedikit valgus dar i os calcaneus dit em ukan. Hal ini dit ent ukan
dengan m em palpasi bagian post erior dari calcaneus. 5. I ngat ini m erupakan deform it as t iga dim ensi dan defor m it as ini dikor eksi
bersam aan. Koreksi dicapai dengan m engabduksi kaki di baw ah kaput t alus . Kaki j angan pernah dipronasikan.
Set elah pem asangan gips selesai, kaki ak an t am pak over- kor eksi dalam posisi abduksi dibandingkan kaki norm al saat ber j alan. Hal ini bukan suat u over -
koreksi. Nam un m erupakan koreksi penuh abduksi m aksim al norm al. Koreksi
commit to user 26
selesai, nor m al dan abduksi penuh m em bant u m encegah r ekur ensi dan t idak m encipt akan over- koreksi at au kaki pr onasi.
3
2.11 I ndikasi Tenot om y
Tenot om y diindikasikan unt uk kor eksi equinus ket ik a cavus, adduct us, dan varus dapat dikoreksi dengan baik akan t et api dorsofleksi ankle m asih dibaw ah 10
° dari net r al. Past ikan abduksi adequat 60- 70
o
unt uk t enot om y.
3,6,7
2.12 Karakt erist ik Abduksi yang Adekuat Konfir m asi bahw a pedis cukup abduksi unt uk dengan am an dilakukan 0- 5
° dorsofleksi diat as net ral sebelum t enot om i.
Tanda yang paling bagus unt uk abduksi yang adekuat adalah:
3
• Abduksi yang cukup dapat diraba pada processus anterior calcaneus saat diabduksikan m enj auh dari t alus
• Abduksi kurang lebih 60 deraj at • Dalam hubungan dengan bidang frontal tibia jika m em ungkinkan
net r al at au sedikit valgus dari calcaneus • Didapatkan posisi netral atau sedikit valgus, ditandai dengan palpsi di
post erior calcaneus I ngat bahw a ini adalah defor m it as 3 dim ensional, dan bahw a defor m it as ini di
kor eksi secar a ber sam a- sam a. Kor eksi dapat sem pur na dengan m engabduksikan pedis dibaw ah head t alus . Pedis j angan pernah di pr onasikan
2.13 Tenot om y Masukkan pisau dar i sisi m edial, langsung ke ant er ior dar i t endon. Jaga bagian
dat ar dar i pisau par alel dengan t endon. Tem pat m asuk inisial m enyebabkan incisi kecil longit udinal. Tendon sheat h t idak dideseksi dan dibiarkan int ak. Pisau
kem udian dirot asikan, sehingga bagian t aj am pisau k e post erior dari t endon. Piasu kem udian digerakkan sedikit ke post erior . Dir asakan sebagai “ pop” saat pisau
m erelease t endon. Tendon dipot ong seluruhnya kom plet j ika sensasi ” pop” sudah dir asakan. Tam bahan 15- 20
° dorsofleksi didapatkan setelah tenotom y.
3,6,7
commit to user 27
Gam bar 14. Percut aneus Tenot om y Sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical
Publicat ion 2.14 Gips
Post - t enot om y Set elah kor eksi equinus dengan t enot om y, pasang gips ke 5 dengan pedis
abduksi 60- 70 ° pada bidang frontal dari ankle, dan 15° dorsofleksi. Pedis tam pak
over koreksi pada bidang fem ur. Gips ini dipert ahankan selam a 3 m inggu set elah kor eksi kom plet . Gips dapat digant i j ika m enj adi lunak at au kot or sebelum 3
m inggu. Pasien dapat pulang, obat analgesik j arang diperlukan. I ni biasanya gips t er akhir yang diperlukan dalam progr am t er api clubfoot .
3,6,7
2.15 Pelepasan gips Set elah 3 m inggu, gips dilepas. 20
° dorsofleksi sekarang m ungkin dilakukan. Tendon sudah healing, scar oper asi m inim al. Pedis siap unt uk dipasang brace. Pedis
t am pak over kor eksi pada abduksi. Keadaan t ersebut bukan dikat akan ov er kor aksi, hany a abduksi penuh.
3,6,7
commit to user 28
Gam bar 15. Gip Paska Tenot om i Sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical
Publicat ion 2.16 Bracing
Pada akhir
dari cast ing k aki di abduksikan pada sudut sekit ar 60- 70 der aj at
sudut paha dan kaki . Set elah t enot om y, cast ing t erakhir dibiarkan Selam a 3 m inggu. Prot ocol ponset i kem udian m enghim bau unt uk m elakukan bracing unt uk
m em per t ahankan kaki di kondisi abduksi dan dor sofleksi. Alat ini ber upa bat ang logam direkat kan pada sepat u dengan uj ung t erbuka open t oe shoes . Sudut yang
dibent uk dalam abduksi diperlukan unt uk m enahan abduksi dari calcaneus dan t apak kaki dan m encegah kem balinya posisi yang salah. Jar ingan lunak pada sisi
m edial dapat t et ap t et arik m er egang hanya j ika bracing dilakukan set elah cast ing. Dalam proses ini lut ut t et ap dibiar k an bebas, sehingga anak dapat m enendang k aki
k edepan sehingga m engkonst r aksikan ot ot gast rosoleus. Abduksi dari k aki pada bracing dan dit am bah dengan lengkungan pada bat ang alat m em buat kaki m enj adi
dorsofleksi. I ni dapat m em bant u kont raksi ot ot gast r ocnem ius dan t endon pada t um it , ankle foot ort hose AFO t idak berguna sebab hany a m enahan k aki lurus
dengan dor sofleksi net r al.
3,6,7
commit to user 29
Gam bar 16. Gam bar Foot Abduct ion Brace Sum ber : Ponset i I V. Congenit al Clubfoot Fundam ent als of Treat m ent . Oxford Medical
Publicat ion Alat
bracing ini har us dipakai fullt im e selam a 3 bulan per t am a set elah cast ing t er akhir dilepas. Set elah it u anak m em akai alat bracing ini selam a 12 j am
saat m alam dan 2- 4 j am saat siang. Sehingga t ot al pem akaian 14- 16 j am dalam sehari sam pai anak berusia 3- 4 t ahun.
3,6,7
2.17 Follow up
Selanj ut ny a disar ankan unt uk kem bali dalam 10- 14 har i unt uk m em onit or penggunaa brace. Jika bracing berj alan baik m ak a kont r ol dapat dilakuk an dalam
3 bulan lagi. Dan kem udian pada w akt u it u bracing dihent ikan unt uk digunakan t erus saat siang. bracing digunakan saat t idur siang dan m alam har i.
commit to user 30
BAB I I I KERAN GKA PEN ELI TI AN
Kategori