surat pernyataan tidak menerima beasiswa fti uii

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
1.

Nama mahasiswa

: .....................................................................................................

2.

No. Induk Mahasiswa

: ..............................

3.

Tempat/Tgl lahir

: ................................................ ,

4.

Alamat

: .....................................................................................................
.....................................................................................................

5.

Mahasiswa tahun akademik

: .............................................

6.

Perguruan Tinggi

: Universitas Islam Indonesia

7.

Fakultas

: Teknologi Industri

8.

Jurusan/Program Studi

: T. Kimia/T. Industri/T. Informatika/T. Elektro/T. Mesin/IP)*

9.

Jenjang Program

: Strata 1 (S1)

10. Indek Prestasi Akademik

: .........................

Dengan ini menyatakan bahwa pada tahun akademik ............./ ............ saya
menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu.

tidak

sedang

Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa ini digunakan untuk persyaratan pengajuan
beasiswa : ....................................................................................................................................
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup
dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang
berwenang.

Mengetahui:
Dekan,

Yogyakarta, ................................
Pemohon,

Materai
Rp.6000

Dr. Imam Djati Widodo, M.Eng.Sc

.....................................................

NIK. 935220102

NIM. ........................

)* Coret yang tidak perlu