Formulir F4 Sumbangan Jalur Undangan FK 2014

FORMULIR F4
FAKULTAS
KEDOKTERAN
SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN
KHUSUS JALUR UNDANGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA /WALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap

:
:
:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................

Tlp rmh :.......... - ..................................... HP : ............................................................

Selaku orang tua / wali *) dari
Calon mahasiswa

:

Nama Calon Mahasiswa
Nomor Peserta
Asal SLTA / Jurusan
No Tlp Calon Mahasiswa

:
:
:
:

............................................................................................................................................
................................
.......................................................................... / .............................................................

Rumah
:
.........
.........................................
HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar sumbangan sebesar :
a.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
...............................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.

b.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
.......................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.

2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan
tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan /tekanan dari pihak
manapun.
............................. , ...... - ........................... 2014
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0

Tanda Tangan & Nama Jelas

CATATAN :
Besar sumbangan kelipatan Rp. 5.000.000,- dengan batas minimal Rp. 40.000.000,*) Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2014

06022014