pendaftaran ujian dinas tk i lampiran

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA UJIAN DINAS TINGKAT I
UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2015
KOLOM
VERIFIKAS
I
Diisi oleh
Petugas
SDM

Unit Kerja Pengusul:
Identitas Pegawai yang diusulkan
1.

Nama1)

2.
3.

Tempat dan tanggal
Lahir1)
Nomor Induk Pegawai

4.

Nomor Kartu Pegawai

5.

Pangkat/Gol/TMT

6.

Nomor dan tanggal SK
Pangkat terakhir
Bidang Tugas Pokok
(Sesuai dengan Nama
Jabatan SKP)
Sudah pernah mengikuti
Ujian Dinas Tingkat I,
sebelumnya

7.
8.

⧠
⧠
⧠
⧠
⧠
⧠
⧠
⧠ Belum pernah
⧠ Sudah pernah, 1 / 2 / 3 kali

Berikan tanda √, dan lingkari angka yang
sesuai

Keterangan:
2)

a. Nilai DP3 Tahun 2013

Amat Baik/Baik/Cukup/Kurang

b. Nilai SKP Tahun 2014

Amat Baik/Baik/Cukup/Kurang2)

Kelengkapan Berkas/ Lampiran:
1. Fotokopi sah Surat Keputusan CPNS
2. Fotokopi sah Surat Keputusan Pengangkatan Terakhir
3. Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 cm (4 lembar)
4. DP3 tahun 2013
5. Penilaian SKP tahun 2014.

⧠

⧠
⧠
⧠
⧠

⧠
⧠
⧠
⧠
⧠

Yogyakarta,
…………………………………………
Dekan/Ketua/Direktur/Kepala
………………………………………………
………………,

………………………………………………
……………….Nama
:
NIP
:
1) Nama dan tanggal lahir disesuaikan dengan SK Pengangkatan Pertama
2) Coret yang tidak sesuai
3) Berikan tanda √ pada kolom

⧠

RINCIAN TUGAS POKOK CALON PESERTA UJIAN DINAS TINGKAT I
UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama1)

:

…………………………………………………………………………………
Tempat dan tanggal Lahir1) :
…………………………………………………………………………………
Nomor Induk Pegawai

:

…………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol/TMT

:

…………………………………………………………………………………
Unit Kerja

:

…………………………………………………………………………………
Jabatan (Sesuai dengan Nama Jabatan di SKP):
“…………………………………………………………………………………………………
…………………”
PERINCIAN TUGAS SEHARI-HARI
(Tugas Pokok yang paling Dominan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka mengikuti ujian Ujian Dinas
Tingkat I Periode Tahun 2015 ini, untuk Mata Uji Kompetensi ( Substantif) saya
siap diuji dengan materi sesuai dengan tugas pokok tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tanpa ada
tekanan dari pihak manapun juga.

Mengetahui
Dekan/Ketua/Direktur/Kepala
……………………………………………………
…..

Yogyakarta,
………………………………….

……………………………………………………
……..

………………………………………………

………….

Yang membuat pernyataan,