Formulir Aktif Kembali

Perihal : Permohonan Aktif Kembali

Yth. Dekan Fakultas Peternakan
Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap

: ........................................................

Nomor Induk Mahasiswa

: ........................................................

Pembimbing Akademik

: ........................................................

Fakultas

: PETERNAKAN

Program Studi

: ........................................................

Tahun Angkatan:

: ........................................................

Alamat Rumah

: .....................................................................................

.....................................................................................

Dengan ini mohon perkenan untuk dapat mendaftar ulang dan Aktif Kembali terhitun
Semester ............... tahun akademik ................. / ...................

Bersama ini saya lampirkan : Surat Keterangan Berhenti Sementara ( Izin Cuti Akade

Nomor : _________________________________________.

Atas perkenan dan perhatiannya, saya sampaikan terima ksih.

Mengetahui & Menyetujui
Ketua Program Studi .......................................

...........................................
NIP. _________________

Purwokerto, ....................
Hormat Saya,

........................................
N.I.M. ______________