formulir pemutihan aktif kembali

UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
FORMULIR PEMUTIHAN/AKTIF KEMBALI
Kode: Form/Pemutihan-Akif kembali/DAAK

Revisi: 1

FORMULIR RE-ADMISI/AKTIF KEMBALI
Dengan Hormat,
Bersama ini saya ;
Nama

:

NPM

:

Prodi

:

Tempat/Tanggal Lahir:
Alamat Asal

:

Telp

:

IPK / SKS terakhir

:

/

Menyatakan telah tidak aktif sebagai mahasiswa UNIVERSITAS “AMIKOM” YOGYAKARTA terhitung sejak
semester

Tahun Akademik ……..……/…………... dengan alasan :

………………………………………………………………..…………………………………………………
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, memohon untuk aktif kembali sebagai mahasiswa, mulai semester
…………………Tahun Akademik……….../………..dan akan mematuhi semua aturan yang berlaku baik
secara akademis maupun administratif di UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA.
Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.
Yogyakarta,

,

,

Hormat Saya,
(

)

Mengetahui :
1. Dir DAAK

: Armadyah Amborowati, S.Kom., M.Eng

1.________________

2. Ka. UPT /Perpust

: Tristanto Ari Aji, M.Kom

2.________________

3. KaProdi

:……………………………………………….

3.________________

4. Dekan

:……………………………………………….

4.________________

5. Dir Keuangan

: Widiyanti Kurnianingsih, SE,Ak M.Akt, CA

5.________________

Nb: Pengajuan Formulir Pemutihan/Aktif kembali hanya berlaku setiap semester Ganjil dan dikembalikan ke
DAAK mulai bulan Juni sampai ada informasi penutupan untuk pengajuan pemutihan/ aktif kembali.