Blangko aktif kembali

Yogyakarta, ………………………
Hal : Permohonan Aktif Kembali

Kepada
Yth. Ketua STTA
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama

:

NIM

:

Jurusan

:

Alamat

:

dengan ini mengajukan permohonan untuk aktif kuliah kembali pada Semester
Ganjil/Genap Tahun Akademik ................./................
Demikian permohonan saya, mohon menjadi periksa.

Mengetahui,

Hormat saya,

Orang tua/Wali

............................

..................................
Menyetujui

Waket I

Ka Prodi Teknik ...........

...........................

.......................................