Hubungan Nilai COPD Assesment Test (CAT) dan Modified Medical Research Council Dyspnea scale (MMRC) Dengan Derajat Obstruksi (VEP1) dan Frekuensi Eksaserbasi Pada Penderita PPOK Stabil di Poli Paru RSUP H. Adam Malik dan RSU Pirngadi Medan
Lembar uji penilaian CAT (COPD assessment test): 1
Saya tidak pernah batuk 2. Saya batuk hanya bila ada infeksi paru 3. Saya batuk hanya beberapa hari dalam sebulan 4. Saya batuk hanya beberapa hari dalam seminggu 5. Saya batuk hampir setiap hari 2. Saya batuk setiap hari 1. Tidak ada dahak (riak) sama sekali- dada saya penuh dengan dahak(riak) 2.
Saya tidak dahak 3.
Saya berdahak hanya bila ada infeksi 4. Saya berdahak hanya beberapa hari dalam sebulan 5. Saya berdahak hanya beberapa hari dalam seminggu 6. Saya berdahak hampir setiap hari Saya berdahak setiap hari
3. Tidak ada rasa berat (tertekan) di dada-dada terasa berat sekali
0. Tidak ada rasa tertekan di dada
1. Ada rasa tertekan di dada hanya bila ada infeksi paru
2. Ada rasa tertekan di dada hanya beberapa hari dalam sebulan
3. Ada rasa tertekan di dada hanya beberapa hari dalam seminggu
4. Ada rasa tertekan di dada hampir setiap hari
5. Ada rasa tertekan di dada setiap hari
4. Ketika saya jalan mendaki/naik tangga, saya tidak sesak- Ketika saya jalan mendaki/
naik tangga, saya sangat sesak0. Tidak ada sesak
1. Sesak ringan sekali
2. Sesak ringan
3. Sesak sedang
4.Sangat sesak
5.Sangat sesak sekali
5. Aktifitas sehari- hari saya di rumah tidak terbatas- aktifitas sehari-hari saya di rumah
sangat terbatas0. Sesak jika berolahraga aktif
1. Sesak jika berjalan beranjak / naik tangga
2. Sesak jika di luar rumah di atas permukaan yang datar
3. Sesak jika berjalan di dalam rumah 4. sesak jika mandi atau berpakaian
5. Sesak jika duduk atau tiduran
6. Saya tidak khawatir keluar rumah meskipun saya menderita saya menderita penyakit
paru – Saya sangat khawatir keluar rumah karena kondisi paru saya0. Saya tidak pernah khawatir untuk keluar rumah
1. Saya tidak pernah merasa khawatir keluar rumah kecuali jika ada infeksi paru
2.Saya merasa khawatir untuk keluar rumah bebebrapa hari dalam Sebulan
3.Saya merasa khawatir untuk keluar rumah beberapa hari dalam seminggu
4. Saya merasa khawatir untuk keluar rumah hampir setiap hari
5. Saya merasa khawatir keluar rumah setiap hari
7. Saya dapat tidur dengan nyenyak – Saya tidak dapat tidur nyenyak karena kondisi
paru saya0. Saya dapat tidur nyenyak setiap hari
1. Saya dapat tidur nyenyak kecuali jika terjadi infeksi paru
2. Saya dapat tidur nyenyak hampir setiap hari
3. Saya dapat tidur nyenyak hanya beberapa hari dalam seminggu
4. Saya dapat tidur nyenyak hanya beberapa hari dala sebulan
5. Saya tidak pernah tidur nyenyak
8. Saya sangat bertenaga – Saya tidak punya tenaga sama sekali
0. Saya sangat bertenaga setiap hari
1. Saya sangat bertenaga kecuali jika terjadi infeksi paru
2. Saya bertenaga hampir setiap hari
3. Saya bertenaga hanya beberapa hari dalam seminggu
4. Saya bertenaga hanya beberapa hari dalam sebulan
5. Saya tidak pernah bertenaga
LAMPIRAN
LEMBARAN PEMERIKSAAN PENELITIAN
Nama : Umur : .............tahun Tempat / Tanggal Lahir : Alamat : Pekerjaan : No telepon : No RM : Jenis kelamin : 1. Laki – laki
2. Perempuan Tinggi badan : ................cm Berat badan : .................kg Keluhan yang sering dirasakan : Tekanan Darah : ................mmHg Respiratory Rate : ................x/i Lama menderita PPOK : ................tahun Pemakaian obat bronkodilator sehari- hari :
- - Antikolinergik - Beta2Agonis
- Xantin - Kombinasi SABA + Antikolinergik Kombinasi LABA + Kortikosteroid
Riwayat merokok :
1. Tidak pernah
2. Sudah berhenti ..... tahun
3. Masih merokok
4. Perokok pasif Lama merokok : ................tahun Jumlah batang per hari : ................batang/hari Indeks Brinksman : Riwayat penyakit paru lainnya : Hasil penilaian spirometri : Derajat obstruksi saluran napas berdasarkan Global Obstructive Lung Diseases (GOLD) 2011
Pada pasien dengan VEP 1 / KVP < 0.70 GOLD 1: GOLD 2: GOLD 3:
Ringan Sedang Berat
VEP
1
50 % ≤ VEP≥ 80 % prediksi
1 30 % ≤ VEP
< 80 % prediksi 1 < 50 % prediksi
GOLD 4: Sangat Berat
VEP 1 < 30 % prediksi Maka hasil pemeriksaan :
VEP 1 / KVP :
VEP 1 : KVP : Interpretasi : LAMPIRAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, saya dr. Dewi Manihuruk, PPDS Departemen Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian tentang kualitas hidup dan
gejala sesak napas dengan keparahan penyakit Penderita PPOK Stabil di Poli RSUP.H.Adam
Malik dan RSU Pirngadi Medan. Penelitian ini bertujuan untuk melihat bagaimana kualitas
hidup dan gejala sesak napas dengan keparahan penyakit paru-paru Bapak/Ibu.Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan melakukan pengukuran
fungsi paru dengan alat spirometer, lalu mengisi kuesioner kualitas dan skala sesak napas Kami
sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini karena selain bermanfaat
untuk diri sendiri, juga bermanfaat bagi penderita yang lain di Indonesia. Selama penelitian ini
Bapak/Ibu tidak dibebankan biaya apapun. Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia,
tidak diketahui orang lain. Apabila berkeberatan, Bapak/Ibu bebas untuk menolak mengikuti
penelitian ini, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan kami. Jika sudah mengerti dan
bersedia mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu dapat mengisi lembar persetujuan.Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal–hal yang berbahaya bagi
Bapak/Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal–hal yang tidak diinginkan selama penelitian
berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi
saya: Nama : dr. Dewi Murni ManihurukAlamat Kantor : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU - RS
HAM, Jl. Bunga Lau No.17, Telp.061-8365915 Alamat rumah : Jalan Tangguk Bongkar 7 no 55 Kec.Medan Denai Kota Medan Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 2014 Peneliti (dr. Dewi Murni Manihuruk)
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............................................................................
Umur : ............................................................................. Jenis kelamin : ............................................................................. Pekerjaan : .............................................................................. Alamat : ..............................................................................
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian tentang
kualitas hidup dan gejala sesak napas dengan keparahan penyakit Penderita PPOK Stabil di Poli
RSUP.H.Adam Malik dan RSU Pirngadi Medan. Setelah mengetahui dan menyadari
sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia
dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang
dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan
mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.Yang menyatakan Peneliti ( ) (dr.Dewi Murni Manihuruk)
Nama Umur Kelompok Umur 1. 40 – 50 tahun 2. 51 – 60 tahun 3. > 60 tahun Jenis Kelamin
1
11 Lukman 74 > 60 tahun Laki-laki 556569 Berat (> 600) 20 >= 10
39 Berat C
2
1
10 Syarifuddin 59 51 – 60 tahun Laki-laki 532647 Berat (> 600) 8 < 10
67 Sedang A
9 Makmur Sinuhaji 62 > 60 tahun Laki-laki 490684 Berat (> 600) 8 < 10
55 Sedang B
22 Sangat berat D
3
3
8 Robert Simanungkalit 72 > 60 tahun Laki-laki 249840 Berat (> 600) 20 >= 10
39 Berat C
2
1
2
12 Haposan 43 40 – 50 tahun Laki-laki 474668 Sedang (200 – 599) 10 >= 10
26 Sangat berat D
15 Joria 57 51 – 60 tahun Laki-laki 453667 Berat (> 600) 8 < 10
44 Berat D
2
3
34 Berat C 16 usaha Tarigan 84 > 60 tahun Laki-laki 217153 Berat (> 600) 21 >= 10
1
1
45 Berat C
2
2
1
14 Muhardi 56 51 – 60 tahun Laki-laki 462488 Sedang (200 – 599) 9 < 10
65 Sedang A
1
65 Sedang B 13 keliling ginting 66 > 60 tahun Laki-laki 291972 Berat (> 600) 8 < 10
1
7 Pinondang Sitompul 53 51 – 60 tahun Laki-laki 371711 Berat (> 600) 8 < 10
2
1. Laki- laki 2. Perempuan MR Derajat IB
4. Sangat berat GRUP
1
1 Mahmud 73 > 60 tahun Laki-laki O79410 Berat (> 600) 8 < 10
4. D
3. C
2. B
1. A
3. Berat
49 Berat C
2. Sedang
1. Ringan
10 mMRC Eksaserbasi FEV1 FEV1 (GOLD)
10 2. ≥
3. Berat (> 600) CAT CAT 1. <
2. Sedang (200 – 599)
1. Ringan (0 – 199)
2
2 Ferdinand Panjaitan 66 > 60 tahun Laki-laki 527574 Berat (> 600)
3
2
6 Kalvin Barus 54 51 – 60 tahun Laki-laki 523347 Berat (> 600) 20 >= 10
30 Sangat berat D
2
2
5 Sahat sihombing 66 > 60 tahun Laki-laki 519077 Berat (> 600) 10 >= 10
34 Berat D
2
9 ≥10
4 Timbul Sinaga 62 > 60 tahun Laki-laki 532215 Berat (> 600) 10 >= 10
42 Berat D
2
2
3 Sofyan 65 > 60 tahun Laki-laki 555562 Berat (> 600) 10 >= 10
56 Sedang B
2
Universitas Sumatera Utara
17 masihol simanulang 76 > 60 tahun Laki-laki 574914 Berat (> 600) 8 < 10
31 Harbin 45 40 – 50 tahun Laki-laki 580762 Sedang (200 – 599) 10 >= 10
35 Berat D
1
2
43 Berat C 32 semangat Sembiring 70 > 60 tahun Laki-laki 329324 Sedang (200 – 599) 18 >= 10
2
1
45 Berat C
2
2
1
30 Maruli Tarigan 58 51 – 60 tahun Laki-laki 226932 Berat (> 600) 8 < 10
63 Sedang B
2
29 Frach fedas 48 40 – 50 tahun Laki-laki 431542 Sedang (200 – 599) 18 >= 10
45 Berat C
33 Asmal 48 40 – 50 tahun Laki-laki 552328 Sedang (200 – 599) 9 < 10
1
1
36 Tualim Sihotang 80 > 60 tahun Laki-laki 592123 Berat (> 600) 12 >= 10
65 Sedang A
1
1
37 Dalimin 58 51 – 60 tahun Laki-laki 581668 Sedang (200 – 599) 8 < 10
23 Sangat berat D
2
3
42 Berat D
65 Sedang B
2
2
35 Harangan Napitupulu 70 > 60 tahun Laki-laki 475286 Berat (> 600) 19 >= 10
45 Berat C
1
1
34 Sopar Sirait 60 51 – 60 tahun Laki-laki 581081 Berat (> 600) 8 < 10
2
28 Sabar milala 57 51 – 60 tahun Laki-laki 541417 Berat (> 600) 8 < 10
3
65 Sedang B
64 Sedang A
1
1
64 Sedang A 21 langsir keliat 67 > 60 tahun Laki-laki 280499 Berat (> 600) 9 < 10
2
20 H.Amran Hasibuan 68 > 60 tahun Laki-laki 579832 Berat (> 600) 8 < 10
1
2
2
19 Edward siagian 70 > 60 tahun Laki-laki 226022 Sedang (200 – 599) 18 >= 10
43 Berat D
2
2
18 Robinson Sitepu 70 > 60 tahun Laki-laki 574541 Sedang (200 – 599) 20 >= 10
65 Sedang A
22 RD beruat 50 40 – 50 tahun Laki-laki 129025 Berat (> 600) 9 <10
1
68 Sedang B
25 Bengkel Tarigan 70 > 60 tahun Laki-laki 136894 Berat (> 600) 8 < 10
2
27 Timbul napitupulu 68 > 60 tahun Laki-laki 578217 Berat (> 600) 10 >= 10
35 Berat D
2
2
45 Berat C 26 semun 70 > 60 tahun Laki-laki 200356 Berat (> 600) 18 >= 10
1
49 Berat C
45 Berat C
2
1
24 Salihar seling 57 51 – 60 tahun Laki-laki 573423 Berat (> 600) 8 < 10
30 Berat D
2
3
23 M.Syukur harahap 67 > 60 tahun Laki-laki 424657 Berat (> 600) 15 >= 10
Universitas Sumatera Utara
38 Pictor Purba 60 51 – 60 tahun Laki-laki 421155 Berat (> 600) 9 < 10
2
53 Syakban Lubis 54 51 – 60 tahun Laki-laki 5627 Sedang (200 – 599) 19 >= 10
56 Sedang A
2
3
52 Setedi Trg 60 51 – 60 tahun Laki-laki 581303 Sedang (200 – 599) 9 <10
65 Sedang A
51 Sukiman Simanjuntak 65 > 60 tahun Laki-laki 423693 Sedang (200 – 599) 8 < 10
2
57 Berat C
1
1
50 Mareden Hrp 60 51 – 60 tahun Laki-laki 463771 Berat (> 600) 6 < 10
45 Berat C
2
1
3
34 Berat D
34 Berat D
45 Berat C 57 polmen 55 51 – 60 tahun Laki-laki 374710 Sedang (200 – 599) 10 >= 10
47 Berat C
2
1
58 Imanuddin Zakir 60 51 – 60 tahun Laki-laki 456828 Berat (> 600) 8 < 10
31 Berat D
2
3
2
54 Subur Sinulingga 49 40 – 50 tahun Laki-laki 544938 Berat (> 600) 8 < 10
1
56 Nippon Ginting 69 > 60 tahun Laki-laki 514988 Sedang (200 – 599) 9 < 10
65 Sedang B
2
55 Zulkarnain Nst 60 51 – 60 tahun Laki-laki 257559 Sedang (200 – 599) 15 >= 10
70 Sedang A
1
49 Jonas Napitu 50 40 – 50 tahun Laki-laki 209839 Berat (> 600) 8 < 10
2
1
1
42 Benteng 55 51 – 60 tahun Laki-laki 396790 Sedang (200 – 599) 18 >= 10
59 Sedang C
2
1
41 Tambar Sitepu 70 > 60 tahun Laki-laki 273690 Sedang (200 – 599) 9 < 10
61 Sedang B
2
1 63 sedang B
40 Petinda 65 > 60 tahun Laki-laki Sedang (200 – 599) 10 >= 10
64 Sedang B
2
2
39 Osen Karo-karo 60 51 – 60 tahun Laki-laki 430468 Berat (> 600) 17 >= 10
39 Berat C
1
2
43 Syahril Ayang 58 51 – 60 tahun Laki-laki 572246 Berat (> 600) 20 >= 10
48 Ludwig Wilmar H. 57 51 – 60 tahun Laki-laki 312138 Berat (> 600) 20 >= 10
34 Berat D
46 Berat C
2
1
47 Josep Purba 60 51 – 60 tahun Laki-laki 471640 Sedang (200 – 599) 9 < 10
65 Sedang A
1
46 Sujakiriyanto 50 40 – 50 tahun Laki-laki 385095 Berat (> 600) 8 <10
2
1
1
45 Rustanel 60 51 – 60 tahun Laki-laki 546013 Berat (> 600) 12 >= 10
56 Sedang A
1
44 Semangat Sitepu 59 51 – 60 tahun Laki-laki 41520 Berat (> 600) 8 < 10
24 Berat D
3
Universitas Sumatera Utara
59 M.syukur 67 > 60 tahun Laki-laki 578583 Berat (> 600) 10 >= 10
3
1
2
74 Tingkap 40 40 – 50 tahun Laki-laki 513499 Berat (> 600) 10 >= 10
70 Sedang A
1
73 Usman 70 > 60 tahun Laki-laki 390162 Berat (> 600) 8 < 10
61 Sedang B
72 Turgos Silitonga 56 51 – 60 tahun Laki-laki 395516 Sedang (200 – 599) 18 >= 10
75 Weasley Manurung 70 > 60 tahun Laki-laki 553795 Sedang (200 – 599) 18 >= 10
31 Sangat berat D
1
2
71 Stedi Tarigan 65 > 60 tahun Laki-laki 587303 Sedang (200 – 599) 18 >= 10
67 Sedang B
2
70 Kamaluddin Tampubolon 70 > 60 tahun Laki-laki 446072 Berat (> 600) 12 >= 10
45 Sedang B
2
1
47 Sedang D
23 Sangat berat D
3
79 Bage Mau Sitepu 70 > 60 tahun Laki-laki 203426 Berat (> 600) 10 >= 10
65 Sedang B
1
2
78 Ngadap Purba 56 51 – 60 tahun Laki-laki 491892 Sedang (200 – 599) 20 >= 10
2
1
1
77 Mangadar panjaitan 53 51 – 60 tahun Laki-laki 402159 Sedang (200 – 599) 16 >= 10
34 Sedang C
2
1
76 Arben Simbolon 60 51 – 60 tahun Laki-laki 583499 Berat (> 600) 8 < 10
37 Berat D
65 Sedang B
2
2
1
3
63 Thamrin Panggabean 56 51 – 60 tahun Laki-laki 534205 Berat (> 600) 12 >= 10
65 Sedang B
1
3
62 Bilmar Manurung 55 51 – 60 tahun Laki-laki 502640 Sedang (200 – 599) 16 >= 10
60 Sedang A
1
27 Sangat berat D
61 A Wahid Pulungan 67 > 60 tahun Laki-laki 47390 Sedang (200 – 599) 8 < 10
62 Sedang B
2
3
60 Syamsul Ali Bachdar 65 > 60 tahun Laki-laki 562298 Berat (> 600) 20 >= 10
40 Berat D
1
2
64 Rata sinuraya 60 51 – 60 tahun Laki-laki 569701 Berat (> 600) 10 >= 10
69 Gel gel Sembiring 69 > 60 tahun Laki-laki 33600 Berat (> 600) 10 >= 10
67 Luat Sinaga 57 51 – 60 tahun Laki-laki Sedang (200 – 599) 8 < 10
57 Sedang B
1
1
68 Nayam Sembiring 60 51 – 60 tahun Laki-laki 582554 Berat (> 600) 10 >= 10
43 Berat C
1
1
31 Sangat berat D
2
3
2
54.17.15 Sedang (200 – 599) 19 >= 10
64 Sedang A 66 luanton 58 51 – 60 tahun Laki-laki
1
54.49.44 Berat (> 600) 8 < 10
65 Rachmadsyah 65 > 60 tahun Laki-laki
71 Sedang B
Universitas Sumatera Utara
80 Saul Tangi 56 51 – 60 tahun Laki-laki 328856 Sedang (200 – 599) 8 < 10
93 Martua Hasibuan 64 > 60 tahun Laki-laki 375910 Berat (> 600) 18 >= 10
2
3
94 Husin Ali 68 > 60 tahun Laki-laki 233825 Berat (> 600) 20 >= 10
35 Berat D
2
2
31 Berat D
95 Indun 59 51 – 60 tahun Laki-laki 286788 Berat (> 600) 10 >= 10
1
2
92 Darwin Girsang 55 51 – 60 tahun Laki-laki 583822 Berat (> 600) 20 >= 10
24 Berat D
2
3
39 Berat D
3
45 Berat D
49 Berat D 99 mhd.Yunus 82 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= 10
66 Sedang B
1
2
45 Berat D 100 taufik lubis 54 51 – 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= 10
2
3
1
54 Sedang B 96 sabam siregar 80 > 60 tahun Laki-laki 241324 Berat (> 600) 10 >= 10
2
34 Berat D 98 sabam siregar 84 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 18 >= 10
2
3
97 Badri 56 51 – 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 16 >= 10
65 Sedang B
2
91 A.Harwan Basir 64 > 60 tahun Laki-laki 448805 Berat (> 600) 19 >= 10
1
2
50 Sedang B
2
3
84 M. Hasugian 48 40 – 50 tahun Laki-laki 502870 Berat (> 600) 19 >= 10
57 Sedang A
1
83 M.Haris 73 > 60 tahun Laki-laki 280499 Berat (> 600) 8 < 10
1
85 Kasminsyah 45 40 – 50 tahun Laki-laki Berat (> 600) 8 < 10
3
82 Masyukur harahap 70 > 60 tahun Laki-laki Berat (> 600) 10 >= 10
67 Sedang A
1
81 Semangat Sembiring 58 51 – 60 tahun Laki-laki 329324 Sedang (200 – 599) 8 < 10
67 Sedang A
1
31 Berat D
1
2
3
90 Johanes Tarigan 75 > 60 tahun Laki-laki 577028 Berat (> 600) 18 >= 10
67 Sedang A
1
89 Damei Tarigan 45 40 – 50 tahun Laki-laki 585753 Sedang (200 – 599) 8 < 10
43 Sangat berat D
1
88 Israel Naibaho 76 > 60 tahun Laki-laki 265967 Sedang (200 – 599) 15 >= 10
64 Sedang A
58 Sedang A
1
87 Saul Tarigan 80 > 60 tahun Laki-laki 328856 Sedang (200 – 599) 8 < 10
39 Berat D
1
3
86 Sabungan Silitonga 56 51 – 60 tahun Laki-laki 547775 Sedang (200 – 599) 20 >= 10
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara