Hubungan Usia dengan Ekspresi HER2 dan Ki67 Penderita Kanker Payudara di RSUP H. Adam Malik Medan

(1)

HUBUNGAN USIA DENGAN EKSPRESI HER2 DAN Ki67

PENDERITA KANKER PAYUDARA

DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Oleh Dr. SANTER

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(2)

(3)

(4)

(5)

PERNYATAAN

Hubungan Usia dengan Ekspresi HER2 dan Ki67 Penderita Kanker Payudara di RSUP H. Adam Malik Medan

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, November 2014

(6)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa penulis panjatkan, karena berkat segala rahmat dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penelitian ini yang merupakan salah satu persyaratan tugas akhir untuk memperoleh keahlian dalam bidang Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Dengan selesainya penulisan tesis ini, perkenankanlah penulis untuk menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

Kedua orang tua, ayahanda alm. Sainal Sihaloho dan ibunda Tiolina br Turnip, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan setulus-tulusnya, yang telah membesarkan dan mendidik penulis sejak kecil dengan penuh kesabaran, kasih sayang dan perhatian, dengan diiringi doa dan dorongan yang tiada hentinya sepanjang waktu, memberikan contoh yang sangat berharga dalam menghargai dan menjalani kehidupan.

Kepada ibunda Dorti Limour Hutagaol, abang, kakak, adik-adik dan seluruh keluarga besar, penulis mengucapkan terima kasih atas pengertian dan dukungan yang diberikan selama penulis menjalani pendidikan.

Terima kasih yang tak terkira kepada istriku tercinta Bertua SM Siregar, SKM dan anakku Kezia Avrilia Sihaloho, Nathan Yoel Sihaloho, dan Sarah Maria Faith Sihaloho atas segala pengorbanan, pengertian, dukungan semangat, kesabaran dan kesetiaan dalam segala suka duka mendampingi penulis selama menjalani masa pendidikan yang panjang ini.

Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Ketua Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. Emir T Pasaribu, SpB(K)ONK dan Sekretaris Departemen, dr. Erjan Fikri, SpB,SpBA. Ketua Program Studi Ilmu Bedah, dr. Marshal SpB,SpBTKV dan Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah, dr. Asrul S, SpB-KBD, yang telah bersedia menerima, mendidik dan membimbing penulis dengan penuh kesabaran selama penulis menjalani pendidikan.

Dr. Kamal Basri Siregar, SpB(K)Onk dan Dr. Suyatno, SpB(K)Onk, Staff sub divisi Bedah Onkologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara sekaligus pembimbing penelitian saya, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya yang dapat penulis sampaikan, yang telah membimbing, mendidik, membuka wawasan penulis,

(7)

senantiasa memberikan dorongan dan motivasi yang tiada hentinya dengan penuh bijaksana dan tulus ikhlas disepanjang waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

Rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada guru-guru saya : Prof. Bachtiar Surya, SpB-KBD, Prof. Iskandar Japardi, SpBS(K), Prof. Dr. Abd. Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K), Prof. Adril A Hakim, SpS,SpBS(K), Prof. Nazar Moesbar, SpB,SpOT, Prof. Hafas Hanafiah, SpB,SpOT, Alm.Prof Usul Sinaga, SpB, Alm.Prof Buchari Kasim, SpBP, dr. Asmui Yosodihardjo, SpB,SpBA, dr. Syahbuddin Harahap, SpB, DR. dr. Humala Hutagalung, SpB(K)ONK, dr. Gerhard Panjaitan, SpB(K)ONK, dr. Harry Soejatmiko, SpB,SpBTKV, dan seluruh guru bedah saya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, di lingkungan RSUP H. Adam Malik, RSU Pirngadi Medan dan di semua tempat yang telah mengajarkan ketrampilan bedah pada diri saya. Semua telah tanpa pamrih memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program pendidikan ini.

Prof. Aznan Lelo, PhD, SpFK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing statistik dari tulisan tugas akhir ini.

Dr. Jamalludin, SpPA yang telah membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing dan melaksanakan pemeriksaan imunohistokimia di Bagian Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik medan.

Para Senior, dan sejawat peserta program studi Bedah yang bersama-sama menjalani suka duka selama pendidikan.

Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Bedah di RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi, dan di semua tempat bersama penulis selama penulis menimba ilmu.

Akhirnya hanya Tuhan Yang Maha Esa yang dapat membalas segala kebaikan.

Semoga ilmu yang penulis peroleh selama pendidikan spesialisasi ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Terima kasih.

Medan, November 2014 Penulis

(8)

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN ... i

SURAT KETERANGAN (Konsultan Metodologi Penelitian)…………. ii

SURAT KETERANGAN (Konsultan Patologi Anatomi)……… iii

PERNYATAAN………... iv

KATA PENGANTAR……… .. v

DAFTAR ISI... vii

DAFTAR TABEL………. ix

DAFTAR SINGKATAN……….. x

ABSTRAK……… xi

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 2

1.3 Hipotesis………... 2

1.4 Tujuan Penelitian ... 2

1.5 Manfaat Penelitian ... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Defenisi ... 4

2.2 Epidemiologi ... 4

2.3 Subtipe Kanker Payudara ... 6

2.4 Biologi Molekuler Kanker Payudara ... 7

2.4.2 Human Epidermal Reseptor (HER2) ... 7

2.4.3 Ki67 ... 14

2.5 Usia Sebagai Faktor Prognostik Kanker Payudara………… ... 17

BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian ... 21

3.2 Tempat Dan Waktu Penelitian ... 21

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 21

3.4 Besar Sampel ... 22

3.5 Cara Penelitian ... 22

3.6 Etika Penelitian ... 23

3.7 Identifikasi Variabel……….. 23

3.8 Definisi Operasional ... 24

3.9 Rencana Pengolahan dan Analisa Data... 25

BAB 4 HASIL PENELITIAN... . 26

BAB 5 PEMBAHASAN………... 30

BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN……….. 33

(9)

LAMPIRAN

Lampiran 1 Susunan Peneliti……….. 37

Lampiran 2 Anggara Penelitian………... 38

Lampiran 3 Jadwal Penelitian………. 39

(10)

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Karakteristik Responden.

Tabel 4.2. Distribusi Frekuensi Subtipe Kanker Payudara Responden

Tabel 4.3. Distribusi Frekuensi Nilai HER2 Responden

Tabel 4.4. Hubungan Usia Dengan Penilaian HER2

Tabel 4.5. Distribusi Frekuensi Ekspresi Ki67 (cut of point 20%) Responden

Tabel 4.6 Hubungan Usia dengan Penilaian Ki67

Tabel 4.7 Hubungan Usia dengan Penilaian Ki67 (Pembanding Usia < 40 Tahun)

(11)

DAFTAR SINGKATAN CISH : Chromogenic In Situ Hybridization

ER : Esterogen Receptor

EGF : Epidermal Growth Factor

EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor

EIC : Extensive Intraductal Component

FISH : Fluoresence In Situ Hybridization

HER2 : Human Epidermal Receptor

IHC : Immunohistochimie

LVI : Lymphatic Vessel Invasive

MCR : Mononuclear Cell Reaction

(12)

(13)

HUBUNGAN USIA DENGAN EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PENDERITA KANKER PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Santer, Kamal Basri Siregar, Suyatno

PPDS Bedah Universitas Sumatera Utara, 2Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP-HAM Medan

Latar belakang : Kanker payudara adalah penyakit heterogen yang ekstrim disebabkan oleh interaksi faktor genetik dan faktor risiko lingkungan yang menyebabkan akumulasi perubahan progresifitas genetik dan epigenetik sel kanker payudara. Penentuan prognosis dan terapi kanker payudara, parameter yang digunakan adalah gambaran histopatologi tumor, ukuran tumor, angka mitosis, usia penderita, adanya metastasis ke kelenjar getah bening dan status hormonal. Dilaporkan banyak gen yang terlibat dalam karsinogenesis karsinoma payudara, seperti p53, Ki67, cathepsin D, dan HER2. Dalam beberapa penelitian mengatakan menyatakan bahwa overekspresi HER2 menurun seiring dengan usia, penelitian lain mengatakan tidak perbedaannya dihubungkan dengan usia. Kadar Ki67 yang tinggi berhubungan dengan disease free survival yang buruk.

Objektif : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat hubungan usia dengan ekspresi HER2 dan Ki67 penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.

Metode : Penelitian ini merupakan studi cross sectional, dengan melakukan pemeriksaan Ki67 dengan imunohistokimia pada 58 parafin blok penderita kanker payudara yang telah ditegakkan diagnosis dan sudah dilakukan pemeriksaan HER2 dengan imunohistokimia. Ditentukan cut of point Ki67 sebesar 20 %.

Hasil : Dari 58 sampel yang diteliti dengan keseluruhan adalah wanita , mayoritas responden adalah kelompok usia 51 – 65 tahun (37,9%). Dengan HER2(+) sebanyak 18 sampel dan HER2(-) sebanyak 40 sampel, tidak ada hubungan usia dengan ekspresi HER2 (p=0,911, chi square). Over ekspresi Ki67 sebanyak 27 sampel (46,6%) dan low ekspresi sebanyak 31 sampel (53,4%), didapatkan adanya hubungan usia dengan ekspresi Ki67 (p=0,037, chi square), dan tidak ada hubungan signifikan usia dengan ekspresi HER2 dan Ki67 (p > 0,05, Fisherman exact).

Kesimpulan : Didaptakan hubungan yang signifikan antara usia dengan ekspresi Ki67, dan adanya kecenderungan pada usia muda ditemukan insidensi over ekspresi Ki67 yang tinggi, tidak ada hubungan signifikan usia dengan ekspresi HER2, dan tidak ada hubungan signifikan usia dengan ekspresi HER2 dan Ki67.

(14)

(15)

RELATIONS AGE WITH EXPRESSION HER2 AND Ki 67 IN BREAST CANCER PATIENTS IN H. RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Santer, Kamal Basri Siregar, Suyatno

PPDS Surgery University of North Sumatra, 2Departmen of Surgery Faculty of Medical, University of North Sumatera- RSUP-HAM Medan

Background: Breast cancer is a heterogeneous disease that is caused by the interaction of genetic factors and environmental risk factors that lead to the accumulation of genetic and epigenetic changes in the progression of breast cancer cells. Determination of prognosis and therapy of breast cancer, the parameters used are the histopathology of tumor, tumor size, mitotic figures, the age of the patient, presence of metastasis to lymph nodes and hormonal status. Reported many genes involved in carcinogenesis of breast carcinoma, such as p53, Ki67, cathepsin D, and HER2. In some studies say states that the HER2 overexpression decreases with age, other studies say the difference was not associated with age. Ki67 levels are associated with poor disease free survival.

Objective: The objective of this study is to assess the relationship of age with HER2 and Ki67 expression in breast cancer patients in RSUP H. Adam Malik Medan.

Methods: This study was a cross sectional study, by examining Ki67 by immunohistochemistry in 58 paraffin blocks of breast cancer patients who have already done the diagnosis and examination of HER2 by immunohistochemistry. Determined cut of point Ki67 by 20%.

Results: Of the 58 samples studied with a whole are women, the majority of respondents is the age group 51-65 years (37.9%). With HER2 (+) of 18 samples and HER2 (-) of 40 samples, there was no association of age with HER2 expression (p = 0.911, chi square). Over expression of Ki67 as many as 27 samples (46.6%) and low expression of as many as 31 samples (53.4%), obtained an association of age with Ki67 expression (p = 0.037, chi square), and there was no significant association of age with HER2 expression and Ki67 (p>

0.05, Fisherman exact).

Conclusion: There is a significant relationship between age and Ki67 expression, and the tendency at a young age found the incidence of over-expression of Ki67 were high, there was no significant association of age with HER2 expression, and there was no significant association of age with HER2 and Ki67 expression.

(16)

HUBUNGAN USIA DENGAN EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PENDERITA KANKER PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Santer, Kamal Basri Siregar, Suyatno

PPDS Bedah Universitas Sumatera Utara, 2Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP-HAM Medan

Objektif : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat hubungan usia dengan ekspresi HER2 dan Ki67 penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.

(17)

(18)

RELATIONS AGE WITH EXPRESSION HER2 AND Ki 67 IN BREAST CANCER PATIENTS IN H. RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Santer, Kamal Basri Siregar, Suyatno

PPDS Surgery University of North Sumatra, 2Departmen of Surgery Faculty of Medical, University of North Sumatera- RSUP-HAM Medan

Objective: The objective of this study is to assess the relationship of age with HER2 and Ki67 expression in breast cancer patients in RSUP H. Adam Malik Medan.

0.05, Fisherman exact).

(19)

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Di Indonesia, kanker payudara menduduki peringkat kedua setelah kanker leher rahim. Prevalensi kanker payudara di Indonesia adalah 109 per 100.000 penduduk (WHO, 2008). Kanker payudara masih menjadi penyakit yang menyebabkan kematian pada wanita nomer satu didunia hingga saat ini. Data dari American Breast Cancer 2012 diperkirakan 12.7 juta kasus kanker baru terjadi pada tahun 2008, (American Breast Cancer 2012 ). Sedangkan menurut Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) jenis kanker tertinggi di Rumah Sakit di Indonesia pasien rawat inap tahun 2008 adalah jenis kanker payudara yaitu sebanyak 18,4%. Di bagian subdivisi bedah onkologi RSUP H. Adam Malik sendiri jumlah kasus keganasan payudara yang tercatat dalam kurun waktu tahun 2011-2013 adalah sebanyak 1.427 kasus (sumber data bagian sub Divisi B. Onkologi (2013).

Penyakit kanker payudara paling banyak ditemukan pada usia tua, menurut data dari American Cancer Society tahun 2003, usia rata-rata penderita kanker payudara adalah 63 tahun, dengan 30% yang menjalani usia 70 tahunan. Kanker payudara sangat jarang ditemukan pada usia muda, yaitu hanya sekitar 2 % pada usia kurang dari 35 tahun ketika ditegakkan diagnosis (Goldhirsch A, et al, 2001). Di bawah usia 20 tahun estimasi kejadian kanker payudara sekitar 0,1 per 100.000 perempuan, meningkat menjadi 1,4 pada perempuan usia 20 – 24 tahun, 8,1 pada perempuan usia 25 – 29 tahu, dan 24,8 pada perempuan usia 30 – 34 tahun. Kanker payudara pada usia muda mempunyai kebiasaan biologik yang lebih agresif dan berhubungan dengan prognosis yang lebih menguntungkan dibandingkan pada penderita premenopause yang lebih tua.

Terapi dan prognosis kanker payudara, parameter yang dipakai adalah gambaran histopatologi tumor, ukuran tumor, angka mitosis, usia penderita, adanya metastasis ke kelenjar getah bening dan status hormonal. Dewasa ini dengan berkembangnya penelitian, semakin banyak gen yang dilaporkan terlibat dalam karsinogenesis karsinoma payudara, seperti p53, Ki67, cathepsin D, dan HER-2/neu yang dikategorikan sebagai faktor prognostik.

Penelitian Finnish melaporkan overekspresi onkoprotein HER2 menurun seiring dengan usia ( Holli K, Isola J, 1997). Penelitian lainnya menunjukkan tidak ada perbedaan overekspresi HER2 dihubungkuan dengan usia ( Goldhirsch A, et al, 2002). Masih menjadi pertentangan mengenai usia sebagai faktor prognostik kanker payudara.

(20)

Ki67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel,ditemukan oleh Gerdes et al. pada awal tahun 1980 dengan menggunakan antibody monoclonal tikus yang secara langsung berlawanan dengan antigen inti sel dari limfoma non-hodgkin-descending cell line. Pada sampel yang diambil dari jaringan payudara yang normal juga diekspresikan dengan kadar rendah (<3% dari sel) pada sel yang ER negatif, tetapi tidak pada ER positif. Diartikan, dengan pemeriksaan imunostaining antibody monoclonal Ki67, hal ini memungkinkan menilai perkembangan sel neoplasma. Walaupun bukan penanda tumor yang wajib diperiksa, Ki67 juga sering diperiksa sebagai penanda tumor yang memberikan gambaran proliferasi tumor yang statis.

Ada penelitian yang menunjukkan ekspresi Ki67 ditemukan lebih tinggi pada populasi yang lebih muda (Goldhirsch A, et al, 2002). Kadar Ki67 yang tinggi berhubungan dengan

diseases free survival yang buruk, menunjukkan bahwa Ki67 hanya sebagai faktor prognosis, bukan sebagai faktor prediksi. Bila dikatakan sebagai faktor prediksi maka Ki67 harus dihubungkan dengan faktor lainnya yang memberikan prediksi prognosis yang buruk penderita kanker payudara ( Viale G, Regan MM, Mastropasqua MG, et al, 2008).

Oleh sebab itulah peneliti ingin melihat hubungan HER2 dan Ki67 dengan berbagai kelompok usia penderita kanker payudara, yang memberikan gambaran prognosis penderita kanker payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka dapat dirumuskan pertanyaan yaitu : apakah terdapat hubungan usia dengan ekspresi HER2 dan Ki67 penderita kanker payudara.

1.3 Hipotesis

Terdapat hubungan antara usia dengan ekspresi HER2 dan Ki67 penderita kanker payudara.

1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum

Mengetahui tingkat hubungan usia dengan ekspresi HER2 dan Ki67 penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.

(21)

1.4.2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penelitian ini adalah;

Mengetahui hubungan usia dengan ekspresi HER2 dan Ki67 penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.

1.5 Manfaat

1.5.1 Bidang Akademik/Ilmiah

Meningkatkan Pengetahuan Peneliti dibidang Bedah Onkologi mengenai hubungan ekspresi HER2 dan Ki67 dengan berbagai kelompok usia penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.

1.5.2 Bidang Pelayanan Masyarakat

Meningkatkan pelayanan penderita kanker payudara, khususnya dibidang bedah onkologi.

1.5.3 Bidang Pengembangan Penelitian

Memberikan data awal terhadap sub divisi Bedah Onkolgi Departemen Ilmu Bedah RSUP H. Adam Malik Medan mengenai hubungan ekspresi HER2 dan Ki67 dengan berbagai kelompok usia penderita kanker payudara, dan dapat dijadikan langkah awal penelitian-penelitian selanjutnya.

(22)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi

Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel payudara (AJCC, 2010). Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. Menurut Conzen SD dan Grushko kanker payudara adalah penyakit heterogen yang ekstrim disebabkan oleh interaksi faktor genetik dan faktor risiko lingkungan yang menyebabkan akumulasi perubahan progresifitas genetik dan epigenetik sel kanker payudara.

2.2. Epidemologi

Di Amerika berdasarkan data American Cancer Society, Surveillance Research, 2011, Angka kejadian kanker payudara lebih tinggi di non-Hispanik perempuan kulit putih dibandingkan ( sekitar 28 %) dengan wanita Amerika Afrika (sekitar 25 %) untuk sebagian kelompok umur. Namun, perempuan Afrika Amerika memiliki tingkat insiden yang lebih tinggi sebelum usia 40 tahun dan lebih mungkin untuk meninggal akibat kanker payudara pada setiap usia. Kanker ini jarang ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun dan insiden tertinggi pada kelompok usia 45-66 tahun. Di Indonesia, Kanker payudara menduduki peringkat kedua setelah kanker leher rahim diantara kanker yang menyerang wanita Indonesia. Prevalensi kanker payudara di Indonesia adalah 109 per 100.000 penduduk (WHO, 2008). Sedangkan menurut Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) jenis kanker tertinggi di rumah sakit di Indonesia pasien rawat inap tahun 2008 adalah jenis kanker payudara yaitu sebanyak 18,4% yang kemudian disusul oleh kanker leher rahim (10,3%). Kanker payudara lebih sering menyerang wanita yang sudah berusia diatas 30 tahun, dan sekarang banyak wanita usia remaja menderita kanker payudara. Hal ini didukung berdasarkan laporan WHO pada tahun 2005 jumlah wanita khususnya remaja penderita kanker payudara mencapai 1.150.000 orang, 700.000 diantaranya tinggal di Negara berkembang temasuk Indonesia. Menurut data di Divisi Bedah Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan, terdapat 1.427 penderita kanker payudara pada kurun waktu 2011-2013.

Jumlah penderita 10 jenis kanker terbanyak di Indonesia pada tahun 2004-2006 dapat dilihat pada gambar 2.1. Dari gambar tersebut diketahui bahwa jumlah penyakit kanker tertinggi di Indonesia selama tahun 2004-2006 adalah kanker payudara diikuti dengan kanker leher rahim.

(23)

Gambar 2.1 : Situasi Penyakit Kanker di Indonesi tahun 2004-2006 (Sumber : SIRS 2007, Ditjen Yanmedik, Depkes RI)

Di RS Adam Malik sendiri insiden penderita kanker payudara meningkat setiap tahunnya, data tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini dari tahun 2010-2012. Dan rata-rata pasien datang sudah pada stadium lokal lanjut. Sehingga pendekatan terapi menjadi hal yang menjadi masalah hingga saat ini (diagram 1a,1b,1c).

Gambar 2.2 : Insidensi Kanker Payudara di RSUP H, Adam Malik tahun 2010-2012. ( Sumber data bagian sub Divisi B. Onkologi 2012)

2.3. Subtipe Kanker Payudara

Penggolongan subtipe kanker payudara berdasarkan pemeriksaan Immunohistochimie (IHC), ( Asako O, et al, 2013) yaitu :

- Luminal A : ER/PR (+), HER2 (-), Ki67 < 25%. - Luminal B (HER2 (-)) : ER/PR (+), Ki67 > 25%.

(24)

- HER2 : ER/PR (-), HER2 (+). - TN : ER/PR (-), HER2 (-)

Ini adalah subtipe yang paling sering ditemukan tetapi tidak semua tumor akan mempunyai gambaran seperti tersebut di atas. Adakalanya kanker payudara tidak dapat digolongkan seperti itu tetapi termasuk dalam penggolongan lainnya yaitu :

Luminal ER-/AR+: (overlapping dengan apokrin dan disebut opokrin molekuler) – teridentifikasi sebagai subtipe androgen responsif yang akan memberikan respon terhadap pemberian terapi antihormonal dengan bicalutamide

Claudin-low: tipe yang lebih jarang; sering triple-negative, tetapi dibedakan dengan adanya ekspresi yang rendah dari sel – sel protein penghubung termasuk E-cadherin dan sering disertai infiltrasi limfosit.

Luminal A

Sel - sel kanker yang berasal dari inti (luminal) sel duktus kelenjar payudara. Tumor Luminal A :

o Reseptor estrogen positif (ER+) dan/ atau reseptor progesteron positif (PR+), HER2/neu-negatif (HER2-), Ki67 rendah.

o Grading rendah dan sedang.

Subtipe ini cenderung mempunyai prognosis yang paling baik, dengan survival rates

yang tinggi dan recurrence rates yang rendah. Hanya 12 - 15 % dari luminal A tumor mempunyai mutasi p53, yaitu faktor tumor supresor gen yang dihubungkan dengan prognosis yang buruk. Pengobatan utama kanker jenis ini adalah terapi hormonal. Hanya kanker yang memiliki ER dan PR positif yang dapat diberikan hormonal neoadjuvan atau terapi endokrin. Sudah diketahui bahwa ternyata Luminal A tidak respon terhadap pemberian kemoterapi sehingga kemoterapi neoadjuvan bukan merupakan pilihan pada penderita dengan faktor proliferasi rendah (Ki-67 < 14%) dan pada ‘classical’ pure type lobular cancer (HER2-negatif, grading 1–2, reseptor homon positif).

Luminal B

Tumor luminal B merupakan sel kanker payudara yang berasal dari inti (luminal) sel duktus kelenjar payudara yang mempunyai :

(25)

 Reseptor esterogen positif (ER+) dan/atau reseptor progesteron positif (PR+), Ki67 yang tinggi > 14% (mempunyai aktifitas proliferasi yang tinggi) dan atau HER2/neu-positif (HER2+). Tumor luminal B lebih sering ditemukan pada umur muda di bandingkan dengan tumor luminal A. Beberapa faktor yang menyebabkan prognosisnya lebih buruk adalah :

Grading tumor yang tinggi Ukuran tumor lebih besar Kelenjer limfe positif

Mutasi gen p53 (hampir 30 %)

Pada kanker luminal B, selain terapi hormonal, direkomendasikan pemberian kemoterapi anthracyclines and taxanes. Apalagi bila terdapat HER2 positif ( HER2+) yang merupakan indikasi pemberian kemoterapi dilanjutkan dengan terapi hormonal dan anti HER2.

2.4. Biologi Molekuler Kanker Payudara 2.4.1. Human Epidermal Reseptor (HER2)

HER2 ( HER-2/neu, erbB2) merupakan anggota family erbB/HER dari reseptor transmembran tirosin kinase yang dikode oleh gen HER2. Gen HER2 merupakan proto-onkogen yang ditemukan pada kromosom 17 dan berfungsi sebagai reseptor membran sel. Gen HER2 mengkode glikoprotein transmembran 185-kDa yang memiliki aktifitas intrinsik protein kinase. HER family berperan penting untuk mengatur pertumbuhan, kelangsungan hidup, dan diferensiasi sel. Gen HER2 berperan dalam regulasi pertumbuhan, proliferasi, dan pembelahan sel normal, namun mengekspresikan reseptor di permukaan sel dalam jumlah sedikit. Reseptor HER2 terdiri atas domain ekstraseluler, domain transmembran, dan domain intraseluler (Gray MJ, Gallick GE, 2010; Grushko TA, Olopade OI, 2008)

Protein HER2 merupakan gen normal yang berfungsi untuk mengatur pertumbuhan. Jika mengalami amplifikasi, dapat berubah menjadi onkogen sehingga menyebabkan kanker. Pada awal tahun 1980an, ahli protein Inggris dan Israel membuktikan bahwa faktor pertumbuhan mempunyai ikatan dengan terjadinya kanker. Mereka menemukan adanya mutasi pada onkogen dari epidermal growth factor ( EGF) yang merupakan gen reseptor permukaan. Secara struktur HER2/neu merupakan glikoprotein dan 50% struktur HER2/neu homolog dengan EGFR, atau c-erb B2 atau neu yang merupakan bagian dari erb B family kelas 1 dari reseptor tirosin kinase (RTKs). Gen HER2 pada sel normal bertanggung jawab

(26)

untuk membuat protein HER2 yang bekerja mengatur proses pertumbuhan dan pembelahan sel, terutama sel epithelial. (Hoff 2002)

Reseptor Epidermal growth factor (EGF) HER2 merupakan reseptor transmembran pada tyrosine kinase yang berperan sangat penting dalam regulasi proliferasi sel . EGF famili reseptor dari regulasi tyrosine kinase signal complex cascade yang mengontrol proliferasi, survival, adhesi, migrasi dan differensiasi sel. Disregulasi reseptor sinyal EGF melalui reseptor atau ligand overexpresi dan aktivasi kostitutif dari reseptor yang dapat menyebabkan proliferasi lebih banyak dan aktivitas promotor tumor meningkat. Jalur ini berperan penting dalam regulasi normal sel. Reseptor EGF terdiri dari EGFR (ErbB-1), HER2 (HER2/neu, ErbB- 2), HER3 (ErbB-3), and HER4 (ErbB- 4), dan abnormalitas dari fungsi tersebut menyebabkan berbagai kanker dalam tubuh manusia (Neven 2007).

Reseptor HER2 dianggap sebagai orphan receptor karena tidak memiliki ligan spesifik sehingga tidak dapat dikenali dan diaktifkan oleh ligan EGF. Sedangkan, reseptor dari anggota family HER lainnya memiliki ligannya masing – masing. Namun reseptor HER2 mampu untuk membentuk heterodimer. Bentuk heterodimer tersebut merupakan hasil dari kombinasi antara reseptor HER2 dengan berbagai reseptor lainnya dalam family HER, sehingga membentuk kompleks reseptor heterodimer. Oleh karena itu, ligan (EGF) akan mengikat kompleks reseptor heterodimer pada permukaan sel sehingga menyebabkan aktifasi protein intrinsik tirosin kinase. Hasilnya adalah transmisi sinyal growth factor akan melewati membran sel menuju bagian intraselluler dari nukleus, sehingga akan mengaktifkan gen HER2 (Brennan PJ, et al, 2000).

Semua sel epitel yang normal mengandung 2 kopi gen HER2 dan mengekspresikan reseptor HER2 di permukaan sel dalam jumlah sedikit. Pada beberapa kasus selama transformasi onkogenik, jumlah gen HER2 meningkat sehingga menyebabkan peningkatan jumlah reseptor HER2 di permukaan mRNA dan peningkatan jumlah reseptor HER2 di permukaan sel. HER2 onkogen berhubungan dengan keagresifan tumor dan meningkatnya amplifikasi gen tersebut. Selain itu berperan juga dalam tumorgenesis dan metastasis. Ekspresi gen HER2 yang menyimpang ini dijumpai di berbagai sel kanker (Gray MJ, Gallick GE, 2010; Grushko TA, Olopade OI, 2008) .

Amplifikasi gen HER2 pada kanker payudara diperkirakan 20 – 30%. Peningkatan ekspresi gen HER2 menyebabkan peningkatan proliferasi, metastasis, dan menginduksi angiogenesis dan anti-apoptosis. Aktifasi gen HER2 memerlukan heterodimer dengan reseptor dari family HER lainnya. Namun heterodimer reseptor dari HER2 memiliki perbedaan tingkat stimulasi mitogenik. Kompleks reseptor heterodimer HER2 dengan HER3

(27)

merupakan kompleks reseptor yang sering ditemukan pada sel kanker (Gray MJ, Gallick GE, 2010).

Tiga mekanisme sel penyebab prognosis buruk pada overekpresi HER2 ; (1) overekspresi HER meningkatkan properti sel - sel kanker metastasis, seperti angioinvasi, angiogenesis dan ke (2) menyebabkan resistensi terhadap terapetik menyebabkan respon buruk terhadap terapi, hal ini mungkin juga berhubungan absennya respon hormon steroid pada HER2 +. Ke (3) proliferasi yang tinggi dengan karakteristik persentase tinggi pada fase –S.yang diduga berhubungan dengan ukuran tumor.

HER2 memiliki korelasi yang sangat kuat dengan tumor grading tinggi. Kurangnya reseptor esterogen dan meningkatnya level S-phase, MIB-1 dan KI-67. (Conzen SD; Grushko TA, Devita Jr, et al, 2008).

Gambar 2.3 : overekspresi HER2 (Sumber : Franscisco JE, et al, 2005)

HER2 positif sering diasosiasikan dengan diferensiasi yang buruk, metastase ke kelenjar getah bening, rekurensi, dan tingkat kematian yang tinggi sehingga prognosisnya buruk (Payne SJL, 2008). Peneliti lain menyatakan bahwa ekspresi HER-2/neu yang tinggi berhubungan dengan derajat histopatologi yang tinggi, ketahanan yang menurun, dan respons terhadap methotrexate dan modulator reseptor hormonal yang menurun, dan respon terhadap doxorubicine yang meningkat. Selain itu juga dikaitkan dengan ukuran tumor yang lebih besar, metastase ke kelenjar getah bening, serta angka ketahanan yang lebih buruk (Lee A, 2007).

(28)

Tabel 2.1 : Test ekspresi HER2 dengan IHC

(Sumber : Carlson RW, et al. J Natl Compr Canc Netw. 2006)

Status HER-2 merupakan faktor prediktif untuk respons terhadap kemoterapi dengan menggunakan trastuzumab. Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang pada beberapa studi terbukti memperbaiki survival baik sebagai agen tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi pada penderita kanker payudara dengan metastase. Pernah dilaporkan pula, lapatinib (Tykerb; GlaxoSmithKline, Philadelphia, USA) yang merupakan inhibitor terhadap HER-2 dan EGFR tyrosine kinase, menunjukkan hasil yang baik dengan kombinasi capecitabine (Payne SJL., 2008).

Imunohistokimia digunakan untuk mendeteksi ekspresi protein HER-2. Saat ini antibodi yang banyak digunakan adalah CB11 (Novocastra, Newcastle upon Tyne, UK), TAB 250 (Zymed, San Fransisco, CA, USA), dan polyclonal anti-sera A0485 (Dako Cytomation). Validasi dari metode imunohistokimia memastikan bahwa imunoreaktivitas pada membran yang kuat hanya terdeteksi pada kasus-kasus yang secara Fluorescence in situ hybridization

(FISH) positif. Skor untuk menilai ekspresi HER-2 terdiri dari grade 0 sampai +3, berdasarkan pada penilaian intensitas reaksi dan persentase sel-sel yang positif. Yang terhitung positif hanya reaksi membran yang komplit pada area yang invasif, sehingga membentuk gambaran yang menyerupai ‘chicken wire’. (Payne SJL, 2008)

Standar validated immunohistochemistry (IHC) assay IHC Score Result

0 and +1 Negative

(29)

3+ Positif

Fluorescence in situ hybridization (FISH) assay FISH test Result

<2.0 not amplified Negative

>2.0 amplified Positif

Tabel 2.2: Algoritme simple untuk test HER2

(Sumber: J.michael Dixon: a.campanion to specialistic surgical practice bearst surgery.elsevier saunders 2006)

Panduan yang dipakai saat ini menyatakan bahwa pada kasus-kasus borderline (HER2 positif 2) perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan FISH. Analisa imunohistokimia harus diulang atau dikonfirmasi dengan FISH apabila : kontrol tidak sesuai dengan harapan, didapatkan banyak artefak, sampel menunjukkan reaksi positif kuat pada membran sel duktuli normal (kontrol internal) yang menunjukkan adanya antigen retrieval yang berlebih.

Fluorescence in situ hybridization (FISH) adalah teknik sitogenetik yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi adanya kromosom atau bagian dari suatu kromosom dengan hibridisasi probe DNA kromosom yang telah terdenaturasi dengan menggunakan

fluorescence. Sebaiknya sampel untuk pemeriksaan FISH tidak disimpan selama > 6 bulan. Hendaknya dilakukan pemeriksaan dengan HE juga untuk menentukan lokasi dari tumor yang invasif. FISH (Fluoresence In Situ Hybridization). Tes in menggunakan probe fluorescent untuk mengecat gen HER2 pada sel tumor untuk mengetahui jumlah kopi gen itu normal atau tidak. Sel normal mempunyai 2 kopi gen HER2. Jika test FISH mendeteksi lebih dari 2 kopi gen HER2 berarti sel tersebut abnormal dan HER2 positif. Abnormalitas ini menunjukkan adanya amplifikasi gen HER2. Hasil test dilaporkan positif atau negaitf.

Chromogenic in situ hybridization (CISH) menyerupai FISH namun menggunakan metode chromogenic untuk mendeteksi, sehingga dapat dilihat dengan menggunakan mikroskop cahaya. Persiapan jaringan dan prosedur hibridisasinya serupa dengan FISH.

Makna dari overekpresi HER2 itu sendiri memiliki arti yang sangat penting untuk prognostik dan terapetik terhadap kanker payudara.

- Faktor prognosis:

Berasosiasi sangat kuat terhadap agresifitas penyakit dan prognosis buruk. - Faktor prediktif:

(30)

o _{Identifikasi dari pasien yang respon terhadap terapi anti HER2} (traztuzumab).

o _{Prediksi status HER2 yang realtif resisten terhadap terapi hormon.}

o _{Memprediksi sensitivitas terhadap anthracyclin dan taxane based} regimens.

o _{Indikasi terhadap penurunan sensitifitas terhadap tamoxifen dan CMF.}

Gambar 2.5 : HER2 non-amplification (A) dan amplification (B) pada sel tumor diperiksa dengan fluorescence in situ hybridization (FISH). Signal hijau menunjukkan sentromer kromosom 17 dan signal merah menunjukkan lokus HER2 pada 17q12.

(Sumber : Mark F. Evans,PhD; Department Of Pathology And Laboratory Medicine, The University Of Vermont, 2014)

Gambar 2.4: Indikator status HER2: gen atau amplifikasi DNA dan mRNA atau overekspresi protein. © Gardiner-Caldwell Communications Ltd. 1999.

(31)

Over expresi her2 (-) Over expresi her 2 (+1)

Over expresi HER2 (+2) Over expresi HER2 (+3) Gambar 2.5 : Tingkat Ekspresi HER2 dengan pemeriksaan IHC

(Sumber : David G,et al, American society for Clinical Pathology, 2008)

Algortma Pemeriksaan HER2

(sumber : Bilow M. et al. Mod Pathol 2003 ; 16: 173-82; Hanna W. Breast 2005; 14 ) Overekspresi Human Epidermal Reseptor ( HER2 ) ditemukan mendekati 25 % pasien penderita kanker payudara dan berhubungan dengan reseptor hormone yang negatif , grading histologi yang tinggi, proliferasi yang tinggi,dan hasil pengobatan yang buruk ( Revillon F, et al, 1998). Ada penelitian yang menunjukkan ekpresi HER2 menurun seiring dengan bertambahnya usia, menurut Goldhrisch et al, bahwa ada penelitian lainnya

(32)

menunjukkan tidak ada perbedaan overekspresi HER2 bila dihubungkan dengan usia. Grading tumor adalah faktor pridiksi yang penting untuk over ekspresi HER2, menunjukkan suatu hubungan dengan ekspresi reseptor hormon yang berbeda pada usia muda dan usia tua, dan ini mungkin menunjukkan hubungan reseptor hormon dan HER2 dengan usia. Dengan analisa perbandingan parameter clinico-pathological kanker payudara dan ekspresi HER2, tidak berhubungan dengan umur atau dengan ukuran tumor (Huang HJ, et al, 2005).

2.4.2, Ki67

Ki67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel,ditemukan oleh Gerdes et al. pada awal tahun 1980, di Universitas Kiel, Jerman. Angka 67 adalah urutan nomor kloning dari sebanyak 96 piringan yang telah diberi label dalam penelitian pada universitas tersebut. Antigen ini diambil dari tubuh tikus yang telah disuntik dengan antigen inti yang berasal dari cell line yang diturunkan dari limfoma Hodgkin manusia (Yerushalmi et al, 2010).

Ki-67 merupakan protein inti non histon yang mempunyai dua isoform dengan berat molekul 359kD dan 320kD, sedangkan gen ini terletak pada kromosom 110q25, Protein ini ditemukan terutama pada korteks nukleolus dan pada komponen fibrin yang padat di nukleolus selama fase interfase. Selama proses mitosis kromosom - kromosom tersebut mengumpul ke arah tepi (Urruticoechea et al., 2005; Yerushalmi et al., 2010). Waktu paruh Ki67 diperkirakan berkisar antara 60 sampai 90 menit.

Dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia., dan menunjukkan Ki67 diekspresikan pada fase siklus sel pada S,G1,G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0. Pada sampel yang diambil dari jaringan payudara yang normal juga diekspresikan dengan kadar rendah (<3% dari sel) pada sel yang ER negatif, tetapi tidak pada ER positif. Diartikan, dengan pemeriksaan imunostaining antibody monoclonal Ki67, hal ini memungkinkan menilai perkembangan sel neoplasma populasi (Inwald CE, et al. 2013).

(33)

Gambar 2.6 : Ki-67 positif pada kanker payudara stadium dini, pembesaran × 400. (Kristiina Joensuu et all, Breast Cancer: Basic and Clinical Research 2013:7 23–34)

Pada konsensus St Gallen tahun 2011 dan 2013, merekomendasikan pemeriksaan Ki67 untuk penentuan proliferasi dan dan pembedaan tumor luminal A dan luminal B yang diperkenalkan oleh Perou et al. pada konsensus St gallen 2013 mayoritas ahli memutuskan Ki67 memberikan nilai pada pemberian kemoterapi adjuvant pada kasus tertentu (Inwald CE, et al. 2013).

Metode yang digunakan dalam menganalisa Ki67 (Inwald CE, et al. 2013) yaitu : Pewarnaan imunohistokimia dilakukan dan proporsi sel – sel ganas pewarnaan positif untuk antigen Ki67 dievaluasi secara kuantitatif dan visual menggunakan mikroskop cahaya.

Nilai Ki67 yang di dapat sebagai persentase menandai sel yang positif ganas dengan menggunakan anti-human Ki67 monoclonal antibody MIB1, yang merupakan salah satu antibodi yang paling umum digunakan dan merupakan standar baku emas.

Nilai persentase Ki67 di defenisikan sebagai persentase sel tumor yang berwarna positif di antara sel – sel ganas yang diperiksa.

Nilai batasan Ki67 adalah 15 % berdasarkan pengalaman ahli patologi yang berbeda serta yang direkomendasikan secara internasional saat ini.

Spesimen secara lengkap diperiksa dan diselidiki untuk pewarnaan imunohistokimia inti sel tumor. Penilaian dilakukan dengan memperhatikan bagian tumor secara keseluruhan dan tidak dibatasi hanya pada bagian yang banyak sel tumornya atau ke bagian yang secara jelas ditemukan positif yaitu bagian yang invasif atau di bagian yang nekrosis.

Ki67 sangat penting untuk menunjukkan proliferasi sel, karena downregulation dari Ki67 menggunakan nukleotida antisense yang mencegah proliferasi. Sel Ki67 dikontrol ketat dan diatur, yang menggambarkan peranan penting dalam proliferasi sel. Bridger et al menduga peran Ki67 dalam mengatur DNA, berdasarkan lokalisasinya di luar nukleolus pada masa siklus G1 awal, bersama dengan sentromer dan DNA satelit. Ki67 juga diketahui berikatan dengan DNA. Mac-Callum juga menduga peranan struktural Ki67 dalam nucleolus, berdasarkan kemampuannya berinteraksi dengan protein lain dan berikatan dengan RNA dan DNA, mereka juga menduga bahwa Ki67 merupakan faktor penting dalam sintesis ribosom selama pembelahan sel. Penelitian lebih lanjut harus dilakukan untuk menjelaskan peran Ki67

(34)

dalam proliferasi sel dan tumorigenesis (Taneja P, et all, 2010). Ekspresi Ki67 biasanya diperkirakan sebagai persentasi sel tumor yang positif pewarnaan dengan antibodi, dengan pewarnaan inti menjadi kriteria yang paling umum dari indeks proliferasi. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa Ki67 adalah faktor prognostik dalam berbagai jenis tumor ganas.

Setelah Ki67 diperkenalkan dalam klinikal praktis, beberapa penelitian melakukan investigasi nilai signifikan Ki67 sebagai faktor prognostik terutama sebagai prediksi respon kemoterapi. Sebuah penelitian di Italia menyimpulkan bahwa peningkatan baseline Ki67 berhubungan dengan respon hispatologi dan respon klinik. Dowsett et al, menyimpulkan bahwa level ki67 setelah diterapi selama 2 minggu, menunjukkan menjadi prediktor yang lebih baik dibandingkan sebelum diterapi dari angka rekurensinya. Beberapa penelitian lain yang melibatkan 211 pasien tidak dijumpai hubungan yang signifikan secara statistik antara indeks Ki67 dan rata – rata respon klinik. Perbedaan pendapat ini bisa disebabkan oleh group populasi yang heterogen, perbedaan pewarnaan Ki67, atau perbedaan cut off point Ki67 yang digunakan. The American Society of Clinical Oncology (ASCO) mengajukan suatu bukti yang mendukung bahwa kegunaan klinik Ki67 masih kurang untuk digunakan sebagai pemeriksaan rutin untuk sebagai prognostik pada pasien –pasien penderita kanker payudara (Saroona H, et al, 2013).

Pada kanker payudara, kebanyakan penelitian menunjukkan secara jelas, hubungan yang signifikan secara statistik dengan hasil klinis, baik pada analisis univariat dan multivariate. Sebuah hubungan yang kuat telah dicatat antara persentase sel yang positif Ki67 dengan grading inti, usia, dan tingkat mitosis. Beberapa penelitian yang menunjukkan ekspresi Ki67 ditemukan lebih tinggi pada populasi yang lebih muda (Goldhirsch A, et al, 2002). Penderita kanker payudara dengan usia dibawah 35 tahun mempunyai grading tumor yang tinggi dan ekspresi Ki67 yang tinggi, persentasi invasi pembuluh darah yang tinggi, dan sedikit ekspresi reseptor estrogen dan reseptor progesterone (Goldhirsch A, et al. 2001). Penderita premenopause menunjukkan ekspresi Ki67 yang meningkat, sedangkan penderita yang post menopause menunjukkan penurunan ekspresi Ki67 (Inwald CE, et al. 2013). Ki67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel. Tingginya ekspresi Ki67 berhubungan dengan prognosis buruk pada penderita kanker payudara dengan memendeknya disease-free survival dan overall survival (Jeong S et al ,2011). Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kanker payudara dengan overekspresi Ki67 lebih dari 20 – 50% merupakan risiko tinggi untuk terjadi penyakit berulang, menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik dengan hasil klinis, seperti disease-free survival dan overall survival (Taneja P, et all, 2010).

(35)

2.5. Usia Sebagai Faktor prognostik Kanker Payudara

Usia sudah lama diduga sebagai faktor prognostik penderita kanker payudara, dengan usia lebih tua mengalami perkembangan penyakit yang lambat, dan pada usia muda perkembangan penyakit yang agresif. Menurut konsensus National Institute of Health (1993) yang sejak saat itu dipublikasikan pada Journal of The National Cancer Institute Monographs, yang menyatakan usia muda merupakan faktor prognostik yang merugikan, walaupun tentang pengobatannya masih kontroversi. Oleh karena itu, perlu dipertimbangkan terapi yang cocok untuk pasien usia muda, premenopause, dan post menopause (Duus JE,et al. 2006).

Kanker payudara adalah penyakit yang sering dijumpai pada usia tua. Usia rata-rata ketika didiagnosis penderita kanker payudara adalah 63 tahun, dengan 30 % wanita yang menjalanai usia 70 tahunan atau lebih (American Cancer Society : Breast Cancer Facts and Figures 2003). Terminologi usia tua telah dijelaskan dalam penelitian yang berbeda antara usia diatas 60 tahun dan diatas 80 tahun. Pasien usia tua yang menderita kanker payudara adalah kelompok yang unik untuk mendapatkan pengobatan, disebabkan mereka mempunyai harapan hidup yang terbatas, tingginya insidensi penyakit penyerta, dan tidak toleran terhadap pengobatan.

Menurut data di USA tahun 1973 sampai tahun 1984 menunjukkan angka survival relatif lebih buruk pada usia di bawah 35 tahun dan di atas 85 tahun. Menurut penelitian di Norwegia pada tahun 1955 sampai tahun 1980 angka survival buruk pada usia di bawah 35 tahun dan di atas 75 tahun. Menurut data dasar dari populasi Danish menunjukkan bahwa pasien yang di diagnosis dibawah 35 tahun, begitu juga usia 35 sampai 39 tahun mempunyai resiko kematian yang tinggi dibandingkan usia 45 tahun sampai 49 tahun ( Kroman N, et al. 2000).

Menurut penelitian Jay RH dan Monica M (1996), usia lebih muda berhubungan dengan meningkatnya frekwensi variasi gambaran patologi invasi pembuluh limfatik, grade 3 histologi, reseptor estrogen yang negatif, dan adanya gambaran extensive intraductal component (EIC). Dalam penelitiannya membagi usia penderita kanker payudara menjadi 4 kelompok berdasarkan gambaran patologi yaitu : usia < 35 tahun, 35-50 tahun, 51-65 tahun, dan >65 tahun. Dimana pada masing – masing kelompok umur ini memberikan gambaran histopatologi yang berbeda, dilihat dari extensive intraductal component (EIC), lymphatic

(36)

vessel invasive (LVI) dan, mononuclear cell reaction (MCR). Usia muda merupakan faktor penting yang berhubungan dengan hasil pengobatan yang buruk.

Kanker payudara merupakan penyebab kematian tertinggi pada wanita usia 35-54 tahun, maka perlu dilakukan pengelompokan umur sebagai faktor risiko terjadinya kanker payudara tanpa mengesampingkan faktor genetik berupa dijumpainya mutasi genetik. Berdasarkan Charmaini K.S et all, 2004 membuat pengelompokan umur terhadap faktor risiko terjadinya kanker payudara;

High risk women, yaitu wanita yang memiliki mutasi genetik.

Moderate risk women , yaitu usia 40-49 tahun.

Low risk women, yaitu 50- 79 tahun.

Beberapa penelitian sudah dilakukan untuk melihat faktor prognostik usia dihubungkan dengan HER2, maupun dihubungkan dengan Ki67. Sebuah penelitian Finnish melaporkan bahwa overekspresi onkoprotein HER2 menurun seiring dengan usia (Holli K, Isola J, 1997). Tetapi beberapa penelitian lainnya menunjukkan tidak ada perbedaan overekspresi HER2 dihubungkan dengan usia, penelitian ini juga menunjukkan ekspresi Ki67 ditemukan lebih tinggi pada populasi yang lebih muda (Goldhirsch A, et al, 2002).

Pada tahun 1996, WHO membuat beberapa pengertian yang berhubungan dengan menopause. Natural menopause didefenisikan berhentinya menstruasi secara permanen akibat berhentinya aktivitas folikel ovarium, yaitu terjadi bila tidak terdapat menstruasi selama 12 bulan dengan tidak didapat kelainan patologis atau psikologis yang menjadi penyebab. Transisi menopause/ menopausal transition, yaitu periode waktu sebelum haid terakhir (Final Menstrual Period/ FMP) ketika terjadi perubahan siklus menstruasi.

Premenopause adalah istilah yang digunakan untuk masa reproduktif sampai dengan terjadinya Final Menstrual Period.

Perimenopause adalah ketika seorang wanita mengalami peralihan dari masa reproduktif ke masa non reproduktif, atau dikatakan juga periode menuju menopause ( ketika muncul gejala/ keluhan endokrin, biologis, dan manifestasi klinik dari menopause) dan satu tahun setelah terjadi menopause. Seorang wanita memasuki masa perimenopause pada usia 40 tahun dan akan mengalami menopause pada usia 51,5 tahun. Namun demikian , usia terjadinya menopause tidak sama pada masing – masing individu. Perbedaan usia memasuki menopause dipengaruhi noleh beberapa faktor, yaitu wanita nullipara, penderita diabetes mellitus, perokok berat, status gizi yang buruk, gaya hidup vegetarian, tingkat sosial ekonomi yang rendah akan lebih awal memasuki masa menopause.

(37)

Gambar 2.7 : Fase Klimakterium

(Sumber : Baziad A, Endokrinologi Ginekologi. 2008).

Pascamenopause adalah masa setelah menopause sampai senium yang dimulai setelah 12 bulan amenorea, pada keadaan ini kadar estradiol yang rendah menyebabkan endometrium atropi sehingga haid tidak mungkin terjadi. Pada wanita yang gemuk dapat ditemukan kadar estradiol yang tinggi. Wanita dikatakan senium bila telah memasuki usia pasca menopause lanjut, yaitu usia > 65 tahun.

(38)

BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian analitik cross sectional.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU RSUP H. Adam Malik dan bagian Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini akan dilaksanakan dari Agustus sampai Oktober 2014.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian Populasi

Populasi penelitian ini adalah semua pasien kanker payudara yang datang di Sub Divisi Bedah Onkologi RSUP. H. Adam Malik dari 1 Januari 2011 sampai dengan September 2014 yang sudah dilakukan pemeriksaan HER2/neu dengan imunohistokimia.

Sampel

Pasien kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

Kriteria Inklusi:

- Semua kasus karsinoma payudara yang diagnosisnya ditegakkan secara histopatologi, dan sudah dilakukan pemeriksaan HER2/neu.

- Terdapat Block Parafin untuk pemeriksaan Ki67.

Kriteria Eksklusi:

- Semua data yang tidak lengkap.

- Pemeriksaan patologi anatomi yang tidak lengkap.

(39)

3.4 Besar Sampel

Penderita kanker payudara yang datang ke RSUP H. Adam Malik yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Dan besar sampel diperoleh dengan menggunakan rumus :

n = (Zα)2 PQ d2

Zα : tingkat kematangan (1,96 CI 95%)

P : proporsi pasien kanker payudara dari tinjauan pustaka (0,184) Q : 1 - P

d : tingkat ketetapan absolute (10%)

Maka di dapatkan sampel sebesar : 58.

3.5 Cara Penelitian

Penelitian ini dilakukan dengan mengambil data patologi anatomi pasien-pasien yang telah ditegakkan menderita kanker payudara dan dilakukan pemeriksaan imunohistokimia HER2/neu, dengan media block parafin/slidenya dilakukan pemeriksaan protein Ki67 dengan imunohistokimia dan didapatkan dalam bentuk persentase.

KERANGKA KONSEP

PROGNOSIS KANKER PAYUDARA

HER2 (+)/(-) _{Ki67 ↑/↓}

USIA

Ki67 ↑/↓dan

(40)

Terdapat 2 kriteria pemeriksaan imunohistokimia yang diperoleh, yaitu: 1. HER2-

2. HER2+

ALUR PENELITIAN

3.6 Etika Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan manusia sebagai subjek penelitian, yang selama pelaksanaannya tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Izin didapat dari Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran USU.

3.7 Identifikasi Variabel

Variabel Bebas : Usia penderita kanker payudara. Variabel Tergantung: Ekspresi HER2 dan Ki67 3.8 Definisi Operasional

PENDERITA KANKER PAYUDARA

MEMENUHI KRITERIA EKSKLUSI DAN INKLUSI

PEMERIKSAAN Ki67 DENGAN IMUNOHISTOKIMIA

(41)

- Usia adalah usia pada saat penderita datang ke RSUP H. Adam Malik dan ditegakkan diagnosis menderita kanker payudara. Dibagi dalam empat kelompok usia, yaitu :

1. Premenopause : usia < 40 tahun 2. Perimenopause : usia 40 – 50 tahun 3. Postmenopause : usia 51 – 65 tahun 4. Senium : usia > 65 tahun

- Ekspresi Her2 adalah dengan melihat data pasien penderita kanker payudara yang ada di divisi bedah onkologi Departemen Ilmu Bedah RSUP H. Adam Malik Medan yang telah dilakukan pemeriksaan HER2.

Perhitungan intensitas hasil pulasan imunositokimia HER2/neu adalah sebagai berikut (Keith M, 2007) :

Skor 0 : negatif, tidak dijumpai sitoplasma sel yang terpulas atau sangat tipis dan ≤ 10% dari sel-sel tumor.

Skor +1 : ≤ 10% sel yang terpulas fokal atau hanya setempat dari membran sitoplasma.

Skor +2 : tampilan lemah atau moderate komplit pada membran sitoplasma pada ≥ 10% sel-sel tumor.

Skor +3 : tampilan kuat dan komplit pada membran sitoplasma ≥ 10% sel sel tumor

HER2 + apabila didapat skor +3, dan skor 0, +1, dan +2 dikatakan ekspresi HER2 -. - Ekspresi protein Ki-67 adalah penilaian protein Ki-67 yang terpulas berwarna coklat

dari hasil pemeriksaan patologi dengan pengecatan Immuno Histo Chemistry Staining

(IHC) dari blok parafin spesimen biopsi tumor primer. Dilakukan perhitungan kuantitatif dari protein Ki-67 yang tercat oleh IHC dan terlihat pada inti sel dalam satu lapangan pandang mikroskopis. Interpretasi pengecatan IHC dinyatakan sebagai persentase inti sel yang terpulas dengan berbagai intensitas. Interpretasi dilakukan dengan menghitung sel yang terpulas pada inti sel dari 100 sel tumor pada pembesaran 400 x (Urruticoechea et al., 2005). Nilai batasan (cut of point) Ki67 yang digunakan adalah 20% yang menunjukkan low dan over ekspresi (Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara, PERABOI, 2014).

3.9 Rencana Pengolahan dan Analisis Data

Analisa data ditujukan untuk melihat sejauh mana hubungan variabel bebas dengan variabel terikat. Dengan nilai kemaknaan p ≤ 0,05. Data yang terkumpul akan diolah dan dianalisis dengan menggunakan program komputer (SPSS dan Microsoft Excel).

(42)

HASIL PENELITIAN

Setelah dilakukan evaluasi populasi sampel penderita kanker payudara dari periode waktu penelitian januari 2011 sampai september 2014 diperoleh sampel secara acak yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebanyak 58 sampel.

4. 1 Analisa Hasil

Berdasarkan data sampel yang telah diambil, hasil penelitian data demografik dan karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel-tabel yang disajikan berikut ini.

Tabel 4.1 Karakteristik Responden

Variabel Jumlah (%)

Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan Usia :

< 40 tahun 40-50 tahun 51-65 tahun > 65 tahun Pekerjaan :

PNS

Pegawai Swasta IRT

Histopatologi :

(Invasive Ductal carcinoma) IDC (Invasive Lobular Carcinoma) ILC lainnya Grading : Grade I Grade II Grade III Imunohistokimia :

Estrogen Receptor (ER) ER (+) ER (-)

Progesteron Receptor (PR) PR (+) PR (-) HER-2 Tidak ekspresi Ekspresi Ki-67

Low ekspresi

Over eskpresi

0 58 (100) 14 (24,1) 19 (32,8) 22 (37,9) 3 (5,2) 24 (41,4) 4 (6,9) 30(51,7) 55 (94,8) 3 (5,2) 0 18(31) 29 (50) 11(19) 17(29,3) 41 (70,7) 19 (32,8) 39 (67,2) 40 (69) 18 (31) 31 (53,4) 27 (46,6)

Mayoritas responden penelitian berUsia 51-65 tahun (37,9%) diikuti responden berUsia

(43)

Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Subtipe Kanker Payudara Responden

Subtipe Frekuensi %

Luminal A 12 20,6

Luminal B (HER2-) 7 12,2

Luminal B (HER2+) 5 8,7

HER2 Triple Negative 12 22 20,6 37,9

Total 58 100

Didapatkan subtipe kanker payudara terbanyak adalah tripple negative yaitu sebanyak 22/58 (37,9%), dan yang paling sedikit adalah subtipe luminal B HER2+ yaitu 5/58 (8,7%). Subtipe luminal A didapat sebanyak 12/58 (20,6%).

Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Nilai HER2 Responden

HER2 Frekuensi %

0 10 17,2

+1 26 44,8

+2 4 6,9

+3 18 31

Total 58 100

Pasien kanker payudara dalam penelitian ini kebanyakan ditemukan dengan nilai HER2 +1 yaitu sebanyak 26 pasien (44,8%) dan +3 sebanyak 18 pasien (31%).

Tabel 4.4 Hubungan Usia dengan Penilaian HER2

Usia Ekspresi HER2 P

Positif Negatif

< 40 tahun 4 (28,6) 10 (71,4) 0,911

40 - 50 tahun 5 (26,3) 14 (73,7)

51-65 tahun 8 (36,4) 14 (63,6)

> 65 tahun 1 (33,3) 2 (66,7)

Total 18 (31) 40 (69)

HER2 positif jika skor nya +3 dan negative jika skornya 0, +1, +2

Dari hasil analisis menggunakan uji chi square ditemukan tidak ada hubungan yang signifikan antara usia dan penilaian HER2 (p=0,911). Ekspresi HER 2 positif didapat lebih

(44)

banyak pada pasien kelompok usia 51 – 65 tahun sebanyak 8 orang (36,4%), ekspresi HER2 positif didapat lebih sedikit pada kelompok usia 40 – 50 tahun sebanyak 5 orang (26,3%).

Tabel 4.5 Distribusi Frekuensi Ekspresi Ki67 (cut off point 20%*) Responden

KI67 Frekuensi %

Low 31 53,4

Over 27 46,6

Total 58 100

*= sesuai dengan Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara, PERABOI 2014

Pasien kanker payudara dalam penelitian ini kebanyakan ditemukan dengan over ekspresi Ki67 yaitu sebanyak 34 pasien (41,4%) sedangkan sisanya 24 pasien (58,6%) dengan low

ekspresi.

Tabel 4.6 Hubungan Usia dengan Penilaian Ki67 (cut of point 20%)

Usia Ki 67 P

Over Low

< 40 tahun 9 (64,3) 5 (35,7) 0,037

40 - 50 tahun 9 (47,4) 10 (52,6)

51-65 tahun 6 (27,3) 16 (72,7)

> 65 tahun 3 (100) 0

Total 27 (46,6) 31 (53,4)

Dari hasil analisis menggunakan uji chi square ditemukan terdapat hubungan yang signifikan antara usia dan ekspresi Ki67 (p=0,037). Pada kelompok usia 51 – 65 tahun sebanyak 16 (72,7%) pasien dengan low ekspresi Ki67. Di dapat low ekspresi paling sedikit pada kelompok usia > 65 tahun sebanyak 0 (0%). Pada kelompok usia < 40 tahun didapatkan lebih banyak yang over ekspresi yaitu sebanyak 9 (64,3%).

(45)

Tabel 4.7 Hubungan Usia dengan Penilaian Ki67 (Pembanding Usia < 40 Tahun)

Usia Ki67 P OR IK 95%

Over Low

> 65 tahun 3 (100) 0 0,515a 1,556 1,053 – 2,299 51 – 65 tahun 6 (27,3) 16 (72,7) 0,028b 0,424 0,193 – 0,931 40 – 50 tahun 9 (47,4) 10 (52,6) 0,335c 0,737 0,399 – 1,362 < 40 tahun* 9 (64,3) 5 (35,7)

* Pembanding, a Fisher’s Exact, b Chi square

Dengan menggunakan kategori usia < 40 tahun sebagai pembanding dalam analisis hubungan usia dengan penilaian Ki67 diperoleh bahwa tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara kelompok usia > 65 tahun (p=0,515). Begitu juga pada kelompok usia 40 - 50 tahun, tidak ditemukan hubungan yang signfikan dengan Ki67 (p=0,335). Pada kelompok usia 51 - 65 tahun ditemukan hubungan yang signifikan dengan Ki67 (p=0,028, p<0,05).

Tabel 4.8 Hubungan Kelompok Usia dengan HER2 dan Ki67

Usia Ki67 Her 2 Total p value

Positif Negatif

< 40 tahun Over 3 (33,3) 6 (66,7) 9 1,000a

Low 1 (20) 4 (80) 5

40 – 50 tahun Over 3 (33,3) 6 (66,7) 9 0,628a

Low 2 (20) 8 (80) 10

51 – 65 tahun Over 3 (50) 3 (50) 6 0,283a

Low 3 (18,8) 13 (81,3) 16

> 65 tahun Over 1(33,3) 2 (66,7) 3 -

Low 0 0 0

a _{Fisher’s Exact}

Berdasarkan analisis menggunakann uji Fisher, diperoleh tidak ada hubungan yang signifikan

(46)

BAB 5 PEMBAHASAN

Kanker payudara sering terjadi pada usia, dengan usia rata – rata 63 tahun menurut data di amerika pada tahun 2003. Pada penelitian ini, didapati bahwa kelompok usia penderita kanker payudara didapatkan lebih banyak kelompok usia 51 – 65 tahun, dan hampir sama jumlahnya pada kelompok usia 40-50 tahun. Penelitian yang dilakukan Tara LH, Rache MS pada tahun 2006 ditemukan data penderita kanker usia dibawah 40 tahun mencapai 250.000 orang, yang menunjukkan telah terjadi pergeseran resiko terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda. Semakin muda usia penderita kanker payudara maka semakin buruk prognosisnya, tentunya juga dipengaruhi oleh faktor –faktor prognostik yang lainnya seperti HER2, Ki67, grading tumor, dan status hormonal.

Dalam penelitian ini kebanyakan ditemukan nilai HER2 +1 yaitu sebanyak 26 pasien (44,8%) dan +3 sebanyak 18 pasien (31%). Dengan ekspresi HER2 +3 memberikan gambaran prognosis yang lebih buruk. Dari hasil penelitian ini ekspresi HER2 dalam semua kelompok usia, ternyata ditemukan HER2- ditemukan lebih banyak, over ekspresi HER2 (HER2+) ditemukan lebih banyak pada kelompok usia 51-65 tahun. Sementara pada kelompok usia dibawah 40 ditemukan 4 (28,6%) sampel ditemukan over ekspresi HER2, hal ini tidak sesuai dengan pernyataan Holli K, Isola J, dengan pernyataan bahwa over ekspresi HER2 menurun seiring dengan usia. Dari hasil analisis menggunakan uji chi square

ditemukan tidak ada hubungan yang signifikan antara usia dan penilaian HER2 (p=0,911). Ekspresi HER2 tampak banyak positif pada pasien kelompok usia 51 – 65 tahun sebanyak 8 orang (36,4%), hal ini sesuai dengan penelitian Goldhirsch A, et al, bahwa tidak ada perbedaan over ekspresi HER2 dihubungkan dengan usia. Menurut Huang HJ, et al, dengan analisa perbandingan parameter clinico-pathological kanker payudara dan ekspresi HER2 tidak berhubungan dengan ukuran tumor maupun dengan usia.

Gambaran proliferasi sel dapat dinilai dengan melihat ekspresi Ki67 pada penderita kanker yang memberikan gambaran prognosis penderita kanker, dalam penelitian ini dilakukan pada penderita kanker payudara. Pada penelitian ini semua kelompok usia menunjukkan over ekspresi Ki67 lebih tinggi yaitu dari 58 sampel didapatkan 27 sampel. Pada kelompok usai < 40 tahun over ekspresi didapat 9(64,3%), sedang pada kelompok usia 51-65 tahun low ekspresi Ki67 sebanyak 16(72,7%). Hasil ini sesuai dengan penelitian Goldhrisch A, et al, yaitu ekspresi Ki67 ditemukan lebih tinggi pada penderita yang lebih muda. Dari hasil analisis menggunakan uji chi square ditemukan terdapat hubungan yang

(47)

signifikan antara usia dan ekspresi Ki67 (p=0,037). Pada kelompok usia 51 – 65 tahun sebanyak 27,3% (6 pasien) dengan over ekspresi Ki67, sesuai dengan penelitian Goldhrisch A, et al, yang menyatakan adanya hubungan ekspresi Ki67 dengan usia. Dengan menggunakan analisa statistik uji Fisher, dengan pembanding kelompok usia < 40 tahun, didapat pada kelompok usia 40 -50 tahun, tidak ditemukan hubungan yang signifikan dengan Ki67 (p=0,335), sedang pada kelompok usia 51-65 tahun ditemukan hubungan yang signifikan dengan Ki67 (p=0,028, p<0,05).. Menurut Inwald CE, et al, penderita premenopause menunjukkan ekspresi Ki67 yang meningkat, sedangkan penderita post menopause menunjukkan penurunan ekspresi Ki67. Pada penelitian ini menggunakan cut of point 20%, over ekspresi Ki67 lebih dari 20 – 50% merupakan resiko tinggi terjadinya penyakit berulang, menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik dengan klinis, seperti desease-free survival dan overall survival (Taneja P et al tahun 2010). Sesuai dengan penelitian Jeong S et al tahun 2011, tingginya ekspresi Ki67 berhubungan dengan prognosis buruk pada penderita kanker payudara dengan memendeknya disease-free survival dan

overall survival. Adanya perbedaan hasil dari berbagai penelitian ini bisa disebabkan oleh group populasi yang heterogen, perbedaan pewarnaan Ki67, atau perbedaan cut of point Ki67 yang digunakan. The American Society of Clinical Oncology (ASCO) mengajukan suatu bukti yang mendukung bahwa kegunaan klinik Ki67 masih kurang untuk digunakan sebagai pemeriksaan rutin untuk sebagai prognostik pada pasien – pasien penderita kanker payudara (Saroona H, et al, 2013).

Untuk mengetahui prognosis dan hasil pengobatan penentuan subtipe kanker payudara sangat penting. Berbagai faktor prognosis seperti usia penderita kanker payudara, ekpresi HER2, ekspresi Ki67, grading tumor, dan status hormonal. Pada penelitian ini, dicari hubungan ekspresi HER2 dan Ki67 dengan usia penderita kanker payudara dengan menggunakan uji Fisher. Dengan uji Fisher diperoleh bahwa usia tidak berhubungan secara signifikan dengan ekspresi HER2 dan Ki67 penderita kanker payudara (p>0,05). Dengan ini dapat dipertimbangkan bahwa dengan melihat hubungan usia dengan ekspresi HER2 dan Ki67 penderita kanker payudara tidak dapat dijadikan sebagai dasar penentuan prognosis dan prediksi pada penderita kanker payudara.

Pemeriksaan imunohistokimia biomarker seperti ER, PR, HER2, dan Ki67, dengan pemeriksaan biomarker tersebut dapat kita pisahkan subtipe penderita kanker payudara yaitu luminal A dan luminal B. Dengan menetapkan cut of point Ki67,dikategorikan penderita kanker payudara dengan low ekspresi Ki67 dan over ekspresi Ki67. Pada penelitiannya, Cheang et al tahun 2009, menunjukkan Ki67 dapat ditambahkan bersamaan sebagai

(48)

biomarker standar seperti ER, PR, dan HER2 untuk mengidentifikasi Luminal B yang tidak dapat diidentifikasi dengan ketiga marker tersebut. Hanya sekitar 30% penderita kanker subtipe luminal B dengan HER2 positif, ini menunjukkan bahwa dengan hanya mengetahui HER2 tidak cukup sensitif untuk mengidentifikasi subtipe luminal B. Kanker payudara luminal B adalah subtipe klinis penting terkait dengan hasil pengobatan yang buruk pada penderita yang diberikan atau tidak diberikan terapi sistemik adjuvant (Cheang et al, 2009). Pada penelitian ini didapatkan subtipe triple negative yang paling banyak (37,9%), yang merupakan subtipe kanker payudara yang paling buruk prognosisnya..

Beberapa keterbatasan dalam penelitian ini :

Keterbatasan peneliti dalam memperoleh data mengenai sampel, karena tidak semua penderita kanker payudara dilakukan pemeriksaan imunohistokimia.

Pemeriksaan Ki67 di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik masih belum rutin dilaksanakan.

Pembuatan blok parafin yang kemungkinan tidak pada waktu yang tepat, kekurangan dalam proses pewarnaan sampel, dan penentuan cut of point yang berbeda – beda dari berbagai penelitian.

(49)

BAB 6

SIMPULAN DAN SARAN 6.1 Simpulan

6.1.2 Terdapat hubungan yang signifikan antara usia dengan ekspresi Ki67 penderita kanker payudara ( p<0,05), dimana terdapat kecenderungan semakin muda usia semakin tinggi insiden ekspresi Ki67.

6.1.3 Tidak terdapat hubungan usia dengan ekspresi HER2 penderita kanker payudara dengan nilai (p>0,05).

6.1.4 Tidak terdapat hubungan usia dengan ekspresi HER2 dan Ki67 penderita kanker

payudara payudara (p>0,05).

6.2 Saran

6.2.1 Penelitian ini dapat dipertimbangkan untuk digunakan sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya.

6.2.1 Pemeriksaan ekspresi Ki67 secara imunohistokimia dapat dilaksanakan secara rutin pada penderita kanker payudara di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.

(50)

DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society (ACS). (2011). Breast Cancer. Philadelphia. Pg 2-4.

2. Axilbund, Jennifer E., Amy L. Gross, & Kala Visvanathan. (2011). Genetics.

In Stephen C. Yang (Ed.), Early Diagnosis and Treatment of Cancer.

Philadelphia: Sauders. Pg 71-88.

3. Baziad A. (2008). Endokrinologi Ginekologi edisi ketiga: Menopause.

Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Hal.115-117.

4. Breast Cancer Facts and Figures ( American Cancer Society) .(2003).

http://www.cancer.org/downloads/STT/CAFF2003BrFPWSecured.pdf

5. BrennanPJ,etal. (2000). HER2/Neu : Mechanisms of Dimerization/

Oligomerization.

Avaliable on: http://www.nature.com/onc/journal/v19/n53/full/1203967a.html

6. Cheang et all.( 2009). Ki67 Index, HER2 Status, and Prognosis of Patients

With Luminal B Breast Cancer. University of British Columbia.

7. Charmaini K. S. et all (2004). Breast Cancer Risk Management for Moderate

risk and high risk women. BCMJ Vol. 46: 397-401.

8. E. C. Inwald, et al.(2013). Ki-67 is a prognostic parameter in breast cancer

patients : results of a large population-based cohort of a cancer registry.

139:539-552.

9. Giuseppe Viale, et al.(2008). Predictive value of tumor Ki-67 expression in

two randomized trials of adjuvant chemoendocrine therapy for node-negative

breast cancer. J Natl Cancer Inst. 100:207-212.

10. Gray MJ, Gallick GE.(2010). The role of oncogene activation in tumor

(51)

11. Grushko TA, Olopaeda OI.(2008). Genetic markers in breast tumors with

hereditary predisposition. Principle of Molecular Oncology.3rdEd. New Jersey

: Humana Press. Pg 85-93.

12. Goldhirsch A, et al. (20012). Adjuvant therapy for Very Young Woman with

Breast Cancer: need for Tailored Treatments. J Natl cancer InstMonogr

30:44-51.

13. Holli K, Isola J. (1997).Effect of age on the survival of breast cancer patients.

Eur J Cancer. 33:425-428.

14. Jan ED, Shelly S. LO, Kathy SA. (2006). Tailored Therapy for Breast Cancer

in Vary Young Woman. Breast Cancer Management and Molecular Medicine:

Towards tailored approaches. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Pg

355-367.

15. Jeong S, et al. (2011). Hormone Receptor Status Rather Than HER2 Status is

Significantly Associated with Increased Ki-67 and p53 Expression in

Triple-negative Breast Carcinomas, and High Expression of Ki-67 but Not p53 is

Significantly Associated with Axillary Nodal Metastasis in Triple-negative

and High-Grade Non-Triple-Negative Breast Carcinomas. Am J ClinPathol.

135:230-237.

16. Keith Miller. (2007). The Breast HER2 Module in Immunocytochemistry. 5;

Pg 171-3.

17. Purnomosari D, Aryandono , Setiaji K.(2006). Comparison of Multiple

Ligation Dependent Probe Amplification to Immuno-Histochemistry for

Assessing HER-2/neu Amplification in Invasive Breast Cancer.Biotechnic and

(52)

18. Purwanto H, Handojo D, Haryono SJ, Harahap WA. (2014). Panduan

Penatalaksanaan Kanker Payudara. Peraboi, Jakarta.

19. Suyatno, Pasaribu ET.(2010). Buku Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi :

Kanker Payudara. Jakarta. hal :35-82.

20. Suzanne DC, Tatiana AG. (2008).The Molecular Biology of Breast Cancer.

Cancer: Principles and Practice of Oncology.8th Ed. Lippincott Williams &

Wilkins. Pg 1596-1605.

21. Saroona H, et al.(2013). Ki67 Index in Breast Cancer: Correlation with Other

Prognostic Markers and Potential in Pakistani Patients. Asian Pac J Cancer

Prev, 14 (7), 4353-4358.

22. Taneja P, et al. (2010). Calssical and Novel Prognostic Markers for Breast

Cancer and their Clinical Significance. Clinical Medicine Insights. 4:15-34.

23. Tara L. Huston and Rache M. Simmons. (2006). Tailored Surgery for early

Breast Cancer : the Very Young Woman. Breast Cancer Management and

Molecular Medicine : Towards Tailored Approaches. Pg 199-210.

24. Urruticoechea, U., Smith, I.E., Dowsett, M. (2005). Proliferation Marker

Ki-67 in Early Breast Cancer. J ClinOncol. 23:7212 –7220.

25. Yerushalmi, R., Woods, R., Ravdin, P.M. (2010). Ki-67 in Breast Cancer

:Prognostic and Predictive Potential. Lancet Oncol.11:174 – 83.

26. Yang et all.(2011). High Ki67 Expression is a Poor Prognostic Indicator of

5-Year Survival in Patients with Invasive Breast cancer ( AsianPasific Journal of

(53)

Lampiran 1 Susunan Peneliti

Peneliti

Nama Lengkap : dr. Santer

Pangkat/Gol/NIP : Penata/III-C/ 19761102 200604 1 006 Jabatan Fungsional : PPDS Ilmu Bedah

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I :

Nama Lengkap : dr. Kamal B. Siregar, SpB (K)Onk

Pangkat/Gol/NIP : Pembina Utama Madya/IV-D/196012131989011001

Jabatan Fungsional : Staff Pengajar Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Bedah Onkologi

Pembimbing II :

Nama Lengkap : dr. Suyatno, SpB (K)Onk

Pangkat/Gol/NIP : Pembina Utama Muda/IV-B/196806081999031010 Jabatan Fungsional : Staff Pengajar Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Bedah Onkologi

Lampiran 2 Anggaran Penelitian

No Uraian Jumlah

1 Pengumpulan Data dan Honorarium Rp. 2.800.000,- 2 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 700.000,- 3 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 1.500.000,- 4 Pemeriksaaan IHC Ki67 (58 sampel x Rp.

300.000)

Rp. 17.400.000,-

Total Rp. 22.400.000,-

(54)

Lampiran 3 Jadwal Penelitian

AGUSTUS 2014 SEPTEMBER 2014 OKTOBER 2014 PERSIAPAN

PELAKSANAAN

PENYUSUNAN LAPORAN

PENGGANDAAN LAPORAN

(55)

Lampiran 4 PROSEDUR PEMERIKSAAN Ki67

Alat yang digunakan : BOND – MAX FULL AUTOMATIC, LEICA.

Antibodi Ki67 : - Mouse Monoclonal antibody Ki67, product code : NCL – Ki67 – MM1.

- Dilusi 1: 100. Diinkubasi pada suhu 250 celscius selama 60 menit. Kontrol positif : Tonsil

Cara kerja :

1. Pembuatan slide

- Block paraffin dipotong dengan microtom dengan ketebalan irisan 3 µm.

(56)

2. Pewarnaan

- Alat di setting untuk pemeriksaan Ki67, dan dibuat label.

- Pada seluruh slide ditempelkan label.

- Slide yang sudah siap diwarnai dimasukkan ke dalam alat Bond – Max

- Pewarnaan siap dimulai (dalam satu tahap pemeriksaan dapat mengerjakan sebanyak 30 slide).

- Ditunggu waktu selama 3 jam, pewarnaan selesai.

- Slide dikeluarkan dari alat. 3. Pembacaan

- Slide dimounting dengan menggunakan entelan.

(1)

11. Grushko TA, Olopaeda OI.(2008). Genetic markers in breast tumors with hereditary predisposition. Principle of Molecular Oncology.3rdEd. New Jersey : Humana Press. Pg 85-93.

12. Goldhirsch A, et al. (20012). Adjuvant therapy for Very Young Woman with Breast Cancer: need for Tailored Treatments. J Natl cancer InstMonogr 30:44-51.

13. Holli K, Isola J. (1997).Effect of age on the survival of breast cancer patients. Eur J Cancer. 33:425-428.

14. Jan ED, Shelly S. LO, Kathy SA. (2006). Tailored Therapy for Breast Cancer in Vary Young Woman. Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards tailored approaches. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Pg 355-367.

15. Jeong S, et al. (2011). Hormone Receptor Status Rather Than HER2 Status is Significantly Associated with Increased Ki-67 and p53 Expression in Triple-negative Breast Carcinomas, and High Expression of Ki-67 but Not p53 is Significantly Associated with Axillary Nodal Metastasis in Triple-negative and High-Grade Non-Triple-Negative Breast Carcinomas. Am J ClinPathol. 135:230-237.

16. Keith Miller. (2007). The Breast HER2 Module in Immunocytochemistry. 5; Pg 171-3.

17. Purnomosari D, Aryandono , Setiaji K.(2006). Comparison of Multiple Ligation Dependent Probe Amplification to Immuno-Histochemistry for Assessing HER-2/neu Amplification in Invasive Breast Cancer.Biotechnic and Histochemistry 81 (2-3):79-85.

(2)

18. Purwanto H, Handojo D, Haryono SJ, Harahap WA. (2014). Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Peraboi, Jakarta.

19. Suyatno, Pasaribu ET.(2010). Buku Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi : Kanker Payudara. Jakarta. hal :35-82.

20. Suzanne DC, Tatiana AG. (2008).The Molecular Biology of Breast Cancer. Cancer: Principles and Practice of Oncology.8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Pg 1596-1605.

21. Saroona H, et al.(2013). Ki67 Index in Breast Cancer: Correlation with Other Prognostic Markers and Potential in Pakistani Patients. Asian Pac J Cancer Prev, 14 (7), 4353-4358.

22. Taneja P, et al. (2010). Calssical and Novel Prognostic Markers for Breast Cancer and their Clinical Significance. Clinical Medicine Insights. 4:15-34. 23. Tara L. Huston and Rache M. Simmons. (2006). Tailored Surgery for early

Breast Cancer : the Very Young Woman. Breast Cancer Management and Molecular Medicine : Towards Tailored Approaches. Pg 199-210.

24. Urruticoechea, U., Smith, I.E., Dowsett, M. (2005). Proliferation Marker Ki-67 in Early Breast Cancer. J ClinOncol. 23:7212 –7220.

25. Yerushalmi, R., Woods, R., Ravdin, P.M. (2010). Ki-67 in Breast Cancer :Prognostic and Predictive Potential. Lancet Oncol.11:174 – 83.

26. Yang et all.(2011). High Ki67 Expression is a Poor Prognostic Indicator of 5-Year Survival in Patients with Invasive Breast cancer ( AsianPasific Journal of Cancer Prevention, vol 12).

(3)

Lampiran 1 Susunan Peneliti

Peneliti

Nama Lengkap : dr. Santer

Pangkat/Gol/NIP : Penata/III-C/ 19761102 200604 1 006 Jabatan Fungsional : PPDS Ilmu Bedah

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I :

Nama Lengkap : dr. Kamal B. Siregar, SpB (K)Onk

Pangkat/Gol/NIP : Pembina Utama Madya/IV-D/196012131989011001 Jabatan Fungsional : Staff Pengajar Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Bedah Onkologi

Pembimbing II :

Nama Lengkap : dr. Suyatno, SpB (K)Onk

Pangkat/Gol/NIP : Pembina Utama Muda/IV-B/196806081999031010 Jabatan Fungsional : Staff Pengajar Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Bedah Onkologi

Lampiran 2 Anggaran Penelitian

No Uraian Jumlah

300.000)

Rp. 17.400.000,-

Total Rp. 22.400.000,-

(4)

Jadwal Penelitian

AGUSTUS 2014 SEPTEMBER 2014 OKTOBER 2014 PERSIAPAN

PELAKSANAAN

PENYUSUNAN LAPORAN

PENGGANDAAN LAPORAN

(5)

Lampiran 4

PROSEDUR PEMERIKSAAN Ki67 Alat yang digunakan : BOND – MAX FULL AUTOMATIC, LEICA.

Antibodi Ki67 : - Mouse Monoclonal antibody Ki67, product code : NCL – Ki67 – MM1.

- Dilusi 1: 100. Diinkubasi pada suhu 250 celscius selama 60 menit. Kontrol positif : Tonsil

Cara kerja :

1. Pembuatan slide

- Block paraffin dipotong dengan microtom dengan ketebalan irisan 3 µm.

(6)

2. Pewarnaan

- Alat di setting untuk pemeriksaan Ki67, dan dibuat label.

- Pada seluruh slide ditempelkan label.

- Slide yang sudah siap diwarnai dimasukkan ke dalam alat Bond – Max

- Pewarnaan siap dimulai (dalam satu tahap pemeriksaan dapat mengerjakan sebanyak 30 slide).

- Ditunggu waktu selama 3 jam, pewarnaan selesai.

- Slide dikeluarkan dari alat. 3. Pembacaan

- Slide dimounting dengan menggunakan entelan.

Hubungan Usia dengan Ekspresi HER2 dan Ki67 Penderita Kanker Payudara di RSUP H. Adam Malik Medan