Pengelolaan Pelayanan dan Asuhan Keperawatan Pasien dengan Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) di Ruangan Anyelir RS. dr. G. L. Tobing Tanjung Morawa

PLANNING OF ACTION (POA) KEPERAWATAN MATERNITAS

  DI RUMAH SAKIT DR. G.L. TOBING PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI FAKULTAS KEPERAWATAN USU MEDAN Juni Juli NO. KEGIATAN

  1

  1

  1

  1

  1

  1

  1

  2

  2

  2

  2

  2

  2

  2

  2

  4

  6

  2

  3

  5

  

1

  2

  3

  4

  5

  8

  9

  1

  2

  5

  6

  7

  8

  9

  1. Orientasi PBLK Keperawatan Maternitas a.

  Pengarahan tentang Kep.Maternitas di RS. G. L Tobing b.

  Orientasi di RS G.L. Tobing

  2. Penyusunan instrumen pengkajian (Manajemen Pelayanan)

  3. Pengkajian dan analisa situasi (Manajemen Pelayanan)

  4. Konsul judul PBLK (individu) ; Perdarahan Uterus Disfungsional

  5. Pengkajian pasien individu

  6. Konsul BAB I

  7. Penentuan rumusan masalah (Manajemen Pelayanan)

  8. Intervensi rumusan masalah (Manajemen Pelayanan)

  9. Sosialisasi intervensi rumusan masalah

  10. Konsul BAB II

  11. Penentuan diagnosa dan intervensi keperawatan (individu)

  12. Konsul BAB III (pengkajian, diagnosa, intervensi)

  13. Implementasi

  14. Evaluasi

  15. Penyusunan pengumpulan laporan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  

INSTRUMEN I

Perilaku Pemimpin Berilah tanda check list ( √) pada salah satu dari kolom yang tersedia di samping pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih SL : selalu SR : sering

  K : kadang-kadang J : jarang TP : tidak pernah Sikap perawat ruangan dalam menilai kepemimpinan kepala ruangan No Pernyataan SL SR K J TP

  1 Kepala ruangan mengingatkan anggota tim mengikuti standar dan peraturan

  2 Kepala ruangan mendelegasikan tugas kepemimpinan kepada anggota tim lain apabila saya berhalangan hadir

  3 Kepala ruangan mengoreksi dan memberi asuhan bila terjadi kesalahan pada anggota tim

  4 Kepala ruangan mempertahankan dan mengembangkan hubungan profesionalisme dengan anggota tim

  5 Kepala ruangan berkomunikasi secara efekltif melalui tulisan pada anggota tim

6 Kepala ruangan mengkoordinasi kerja

  bersama kelompok

  11 Kepala ruangan memberitahukan terlebih dahulu tentang adanya perubahan

12 Kepala ruangan menciptakan situasi yang kondusif dalam berkomunikasi.

  13 Kepala ruangan memperlakukan semua anggota kelompok dalam kesetaraan

  14 Kepala ruangan memotivasi anggota kelompok untuk bekerja sesuai kemampuannya

  15 Kepala ruangan menerima masukan dari anggota kelompok

  16 Kepala ruangan memberi pujian/ penguatan pada anggota kelompok terhadap keberhasilan tindakan

  17 Kepala ruangan memberi dukungan pada anggota kelompok terhadap tindakan mereka

  18 Kepala ruangan berkonsultasi dengan anggota kelompok sebelum melakukan tindakan

  19 Kepala ruangan meluangkan waktu untuk mendengarkan keluhan dari anggota kelompok

  20 Kepala ruangan memotivasi anggota kelompok untuk bekerja sama sebagai tim

  

INSTRUMEN II

Kepuasan Kerja Perawat Berilah tanda check list ( √) pada salah satu dari kolom yang tersedia di samping pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih STP : Sangat tidak puas CP : Cukup puas P : Puas SP : Sangat puas TP : Tidak puas

  

No Pernyataan STP TP CP P SP

  1 Tersedianya peralatan dan perlengkapan yang mendukung pekerjaan

  2 Tersedianya fasilitas penunjang seperti kamar mandi, tempat parkir, kantin

  3 Kondisi ruangan kerja terutama berkaitan dengan ventilasi udara, kebersihan dan kebisingan

  4 Adanya jaminan atas kesehatan dan keselamatan kerja

  5 Perhatian institusi rumah sakit terhadap saudara

  6 Hubungan antar karyawan dan kelompok kerja

  7 Kemampuan dalam bekerjasama antar Karyawan

8 Sikap teman-teman sekerja terhadap

  13 Kebebasan melakukan suatu metode sendiri dalam menyelesaikan pekerjaan

  14 Kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan atau pendidikan tambahan

  15 Kesempatan untuk mendapat posisi yang lebih tinggi

  16 Kesempatan untuk membuat suatu prestasi dan mendapat kenaikan pangkat

  17 Jumlah reward yang saya terima dibandingkan dengan pekerjaan yang saya lakukan

  

INSTRUMEN III

Kepuasan Pasien Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda checklist ( √) pada pilihan jawaban yang telah disediakan. Keterangan: TP = Tidak Pernah KD = Kadang-kadang SR = Sering SL =Selalu

  No Pernyataan TP KD SR S L

  1 Perawat mengucapkan salam saat bertemu dengan pasien

  2 Perawat memperkenalkan diri saat bertemu dengan pasien

3 Perawat memanggil nama pasien dengan benar

  4 Perawat menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

  5 Perawat menjelaskan manfaat tindakan yang akan dilakukan

  6 Perawat bersikap sopan santun dan ramah saat melakukan tindakan

  7 Perawat menjaga lingkungan pasien agar tetap bersih

  8 Perawat menjawab setiap pertanyaan yang diajukan pasien

  9 Perawat memeriksa kondisi pasien setelah dilakukan tindakan

  10 Perawat mendampingi pasien pada waktu dokter melakukan pemeriksaan/ pengobatan

11 Perawat menanyakan kondisi pasien sebelum

  

SATUAN ACARA PENYULUHAN

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD)

A. Pokok Bahasan : Perdarahan Uterus Disfungsional

  B. Sub Pokok Bahasan :

  1. Pengertian Perdarahan Uterus Disfungsional

  2. Penyebab Perdarahan Uterus Disfungsional

  3. Gejala Perdarahan Uterus Disfungsional

  4. Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional

  5. Penanganan Perdarahan Uterus Disfungsional

C. Tujuan

  1. Tujuan Instruksional Umum Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan diharapkan pasien dan keluarga dapat memahami dan mengerti tentang perdarahan uterus disfungsional

  2. Tujuan Instruksional Khusus Setelah mengikuti penyuluhan kesehatan selama 15-20 menit, diharapkan peserta penyuluhan akan mampu menjelaskan: a.

  Pengertian Perdarahan Uterus Disfungsional b.

  Penyebab Perdarahan Uterus Disfungsional c. Gejala Perdarahan Uterus Disfungsional

  F. Waktu dan Tempat Hari/tanggal : Kamis/ 14 Juni 2012 Tempat : Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing, Tanjung Morawa Waktu : 11.00-11.30 WIB

  G. Media Poster dan leaflet

  H. Pengorganisasian Penyuluh : Riskina Syahputri Nasution, S.Kep

I. Rencana Pelaksanaan Kegiatan No Tahap Kegiatan Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta Waktu

  1. Pendahuluan  Memberi salam dan memperkenalkan diri.

   Menjelaskan TIU dan TIK

   Menjawab salam

   Mendengarkan dan memperhatikan 5 menit

  2. Pelaksanaan  Menjelaskan pengertian Perdarahan Uterus Disfungsional

   Menjelaskan penyebab Perdarahan Uterus Disfungsional  Menjelaskan gejala Perdarahan Uterus Disfungsional  Menjelaskan komplikasi

   Mendengarkan dan memperhatikan

   Mendengarkan dan memperhatikan

   Mendengarkan dan memperhatikan

   Mendengarkan dan 20 menit disampaikan

   Memberi salam penutup menerima leaflet

   Menjawab salam J. Evaluasi

  1. Evaluasi Struktur a.

  Kesiapan mahasiswa memberikan materi penyuluhan b.

  Media dan alat memadai c. Setting sesuai dengan kegiatan

  2. Evaluasi Proses a.

  Pelaksanaan preplanning sesuai dengan alokasi waktu b.

  Peserta penyuluhan mengikuti kegiatan dengan aktif c. Peserta panyuluhan menanyakan tentang hal-hal yang diajukan oleh penyuluh pada saat diskusi

  3. Evaluasi Hasil

Peserta penyuluhan mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh

penyuluh pada saat evaluasi.

  K. Referensi Doengoes, M.E, et al. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

  Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC Handoko, Teguh. (2005). Perdarahan Uterus Disfungsional. Diunduh pada tanggal 21 Juni 2012 dari14. http://www.scribd.com/doc/48983911/DISFUNGSIONAL-UTERINE Yahya. (2008). Perdarahan Rahim Disfungsional. Diunduh pada tanggal 19 Juni 2012 dari

  

MATERI PENYULUHAN

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

A. Pengertian

  Perdarahan uterus disfungsional merupakan perdarahan rahim abnormal

tanpa penyebab organik (gangguan organ) seperti kemungkinan kehamilan, tumor,

infeksi, koagulopati, dan penyakit radang panggul atau penyakit lainnya (Yahya,

2008). Kadarusman (2005) mengatakan perdarahan uterus disfungsional adalah

perdarahan abnormal dari uterus baik dalam jumlah, frekuensi maupun lamanya,

yang terjadi di dalam atau di luar haid sebagai wujud klinis gangguan fungsional

mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-ovarium, endometrium tanpa

kelainan organik alat reproduksi seperti radang, tumor, keganasan, kehamilan atau

gangguan sistemik lain.

  Perdarahan uterus disfungsional dapat berlatar belakang kelainan-

kelainan ovulasi, siklus haid, jumlah perdarahan dan anemia yang ditimbulkannya

(Kadarusman, 2005). Berdasarkan kelainan tersebut maka perdarahan uterus

disfungsional dapat dibagi seperti tabel 4.

  Tabel 4. Latar belakang kelainan perdarahan uterus disfungsional (PUD) dan bentuk kelainannya Dasar Kelainan Bentuk Klinis Ovulasi  PUD ovulatorik

   PUD anovulatorik Siklus



Metroragia  Polimenorea  Oligomenorea



Amenorea Jumlah perdarahan  Menoragia  Perdarahan bercak pra haid

  



Perdarahan bercak paca haid Anemia  PUD ringan  PUD sedang

  



PUD berat

B. Etiologi

  Perdarahan uterus disfungsional dapat dibedakan menjadi penyebab

dengan siklus ovulasi dan penyebab yang berhubungan dengan siklus anovulasi.

  

Menurut Suseno (2007) terdapat beberapa kondisi yang dikaitkan dengan

perdarahan rahim disfungsional, antara lain :

1. Kegemukan (obesitas) 2.

  Faktor kejiwaan 3. Alat kontrasepsi hormonal

C. Manifestasi Klinik

  Perdarahan rahim dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah

perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Pada

siklus ovulasi biasanya perdarahan bersifat spontan, teratur dan lebih bisa

diprediksikan serta seringkali disertai rasa tidak nyaman sedangkan pada

anovulasi merupakan kebalikannya. Selain itu gejala yang dapat timbul

diantaranya seperti mood yang suka berubah-ubah, kekeringan atau kelembutan

vagina serta rasa lelah yang berlebih (Suseno, 2007).

  1. Siklus ovulasi Karakteristik PUD bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang,

hingga spotting atau perdarahan yang terus menerus. Perdarahan ini merupakan

kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek

(polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakan diagnosis,

pengambilan sampel perlu dilakukan pada masa mendekati haid. Apabila siklus

haid tidal tidak lagi dikenali karena perdarahan yang lama dan tidak teratur,

bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong.

  Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe b.

  Insufisiensi korpus luteum Hal ini menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau

polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh

gangguan LH releasing factor. Diagnosis ditegakkan apabila hasil biopsi

endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang

seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.

  c.

  Apopleksia uteri Wanita dengan hipertensi dapat mengalami pecahnya pembuluh darah dalam uterus.

  d.

  

Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan

dalam mekanisme pembekuan darah.

  2. Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation) Perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu

bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya sehingga

perdarahan rahim berkepanjangan (Suseno, 2007). Pada tipe ini berhubungan

dengan fluktuasi kadar estrogen dan jumlah folikel yang pada suatu waktu

fungsional aktif. Folikel-folike ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami

  

perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses

maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan Releasing factor dan

hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause

proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancer (Handoko, 2005).

  Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada

harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi

ovulatoar. Sedangkan pada wanita dewasa dan terutama dalam masa

pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk

menentukan ada tidaknya tumor ganas (Handoko, 2005).

D. Komplikasi

  Menurut Suseno (2007), perdarahan uterus disfungsional memiliki beberapa komplikasi yaitu: 1. ovulasi Infertilitas dari kurangnya

2. Parah anemia dari perdarahan haid berkepanjangan atau berat

  

3. Penumpukan dinding rahim tanpa perdarahan haid yang cukup (faktor

kemungkinan dalam perkembangan kanker endometrium )

  

untuk terapi estrogen, maka penggunaan progesteron dianjurkan. Untuk

perdarahan disfungsional yang berlangsung dalam jangka waktu lama, terapi yang

diberikan tergantung dari status ovulasi pasien, usia, risiko kesehatan, dan pilihan

kontrasepsi. Kontrasepsi oral kombinasi dapat digunakan untuk terapinya. Pasien

yang menerima terapi hormonal sebaiknya dievaluasi 3 bulan setelah terapi

diberikan , dan kemudian 6 bulan untuk reevaluasi efek yang terjadi. Terapi

operasi dapat disarankan untuk kasus yang resisten terhadap terapi obat-obatan

(Kadarusman, 2005).

  1. Pasien ditemukan pada waktu episode perdarahan berat Dalam situasi ini, terapi yang diberikan bersifat darurat. Terdapat dua

metode yaitu kuretase dan memberikan hormone. Hormon yang dipilih biasanya

adalah combined equine estrogen (CEE), 25 mg diberikan secara intravena dan

diulangi setiap 4 jam sebanyak 6 dosis. CEE dengan dosis ini dapat menyebabkan

mual yang berat pada bebepara wanita. Setelah CEE dapat menghentikan

perdarahan, harus diberikan progestogen selama 14 hari untuk menginduksi

perubahan sekresi dan kemudian pelepasan endometrium. Sebagai pengganti CEE

dapat diberikan 17-hidroksiprogesteron asetat 125-250 mg secara intramuscular,

  2. Pasien ditemukan diantara episode perdarahan Dalam situasi ini terdapat beberapa pilihan yang dibagi dalam dua

kelompok utama yaitu pengobatan hormonal dan pengobatan secara bedah

(Llewellyn-Jones, 2002).

  3) Pengobatan hormonal Terdiri dari progestogen, kontrasepsi oral, Danazol, dan Levonorgestrel intrauterine device .

  4) Terapi bedah Kuretase

  Kuretase dapat mengontrol perdarahan berat dalam jangka waktu yang singkat, tetapi biasanya kambuh kembali dalam jangka 4-6 bulan.

  Ablasi Endometrium Konsep prosedur ini adalah mengadakan ablasi lapisan basal

endometrium, regenerasi endometrium dapat dicegah atau dikurangi, dan

menoragi dapat sembuh. Keuntungan dari ablasi endometrium adalah tindakan ini

kurang invasif dan kurang nyeri dibandingkan histerektomi. Masa penyembuhan

3-7 hari.

  

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN

”PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL”

A. Persiapan

  Sebelum dilakukan penyuluhan kesehatan tentang Perdarahan Uterus

Disfungsional (PUD), mahasiswa membuat kontrak dengan pasien kelolaan (Nn.

  

H) untuk memberikan pendidikan kesehatan mengenai Perdarahan Uterus

Disfungsional pada 14 Juni 2012.

  Pada hari Rabu, 13 Juni 2012 mahasiswa mempersiapkan Satuan Acara

Penyuluhan (SAP) dan media penyuluhan berupa poster dan leaflet. Materi yang

akan diberikan dalam kegiatan ini mengenai defenisi PUD, etiologi PUD,

manifestasi klinis PUD, komplikasi PUD dan penatalaksanaan PUD.

  .

  B. Pelaksanaan Adapun tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah setelah mengikuti

penyuluhan selama 30 menit, diharapkan peserta penyuluhan akan mampu

menjelaskan kembali mengenai Perdarahan Uterus Disfungsional. Kegiatan

  

Adapun kegiatan yang dilakukan dengan memberikan pendidikan kesehatan

tentang defenisi PUD, etiologi PUD, manifestasi klinis PUD, komplikasi PUD

dan penatalaksanaan PUD.

  Selama kegiatan penyuluhan berlangsung peserta mengikuti dan

memperhatikan penyuluhan dengan baik. Peserta penyuluhan juga bertanya

mengenai hal-hal yang kurang dipahami seperti menanyakan beberapa istilah

medis. Penyuluhan diikuti oleh Nn. H dan Ibu Nn. H.

C. Evaluasi

  1. Evaluasi Struktur a.

  Kegiatan dilaksanakan di Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing Tanjung Morawa pada pukul 11.00 – 11.30 WIB b.

  Media yang digunakan berupa Poster dan leaflet c. Peserta penyuluhan berjumlah 2 orang

  2 Evaluasi Proses a.

  Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan tepat waktu b.

  Peserta mengikuti kegiatan dengan aktif dan kooperatif

  3. Evaluasi Hasil Peserta penyuluh terdiri dari 2 orang. Kegiatan ini mendapat respon yang

baik dari peserta penyuluhan. Hal ini dibuktikan dengan peserta kooperatif dan

dapat menjawab pertanyaan penyuluh tentang pengertian PUD dan gejala yang

muncul.

D. Kesimpulan dan Saran

  1. Kesimpulan Penyuluhan merupakan suatu bentuk pendidikan kesehatan dalam bentuk

ceramah dan diskusi yang berguna untuk membagi pengetahuan kesehatan kepada

masyarakat. Kegiatan yang dilakukan berupa pemberian informasi tentang PUD.

  

Kegiatan penyuluhan berlangsung dengan baik dan lancar. Hal ini dibuktikan dari

respon positif dan ketertarikan peserta tersebut untuk mendengar diskusi dan

penyuluhan. Melalui penyuluhan ini diharapkan para peserta dapat mengerti

mengenai PUD dan penanganannya.

  2. Saran Bagi penyuluhan berikutnya diharapkan dapat memberikan materi yang

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN METODE CHECKLIST 1.

  Pengisian metode ceklist dilakukan oleh perawat/bidan mulai dari pengkajian, data objektif dan subjektif, diagnosa, tujuan/criteria hasil, intervensi dan evaluasi.

2. Cara pengisian adalah dengan memberikan tanda ceklis pada kolom asuhan yang diamati, apabila unsur tersebut dilakukan.

  3. Data objektif adalah data yang diperoleh melalui inspeksi, palpasi, perkusi , dan auskultasi misalnya, TD (Tekanan Darah), HR (Hearth Rate/ Denyut Jantung), RR (Respiratory Rate/ Frekuensi Pernafasan), T (Temperature/ Suhu Tubuh), skala nyeri serta warna kulit.

  4. Data subjekif yaitu data yang diperoleh dari keluhan langsung yang dikatakan oleh pasien atau keluarga pasien/saksi lain misalnya pasien mengatakan bahwa …. (kepala pusing, nyeri, atau mual). Perawat dan bidan diperbolehkan menmberi tanda checklist lebih dari satu baik data objektif maupun subjektif sesuai pengkajian yang telah dilakukan

  6. Perumusan diagnosa keperawatan dapat dikategorikan menjadi : a.

  

Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang

ditemukan.

  b.

  

Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak

dilakukan intervensi.

  7. Pada kolom “faktor yang berhubungan”, perawat/bidan hanya boleh memilih 1 pilihan untuk setiap diagnosa keperawatan yang muncul.

  8. Perawat/bidan dapat memilih beberapa tujuan dan kriteria hasil yang ingin dicapai pada setiap diagnosa keperawatan

  9. Intervensi keperawatan merupakan semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang diharapkan. Rencana keperawatan harus terorganisasi sehingga setiap perawat dapat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan kepada pasien dengan cepat dan tepat. Perawat dapat memilih intervensi yang dilakukan mulai dari tindakan yang dilakukan perawat maupun secara kolaboratif dengan profesi lain maupun keluarga pasien. objektif merupakan evaluasi berdasarkan data objektif yang telah didapat dengan membandingkannya dengan criteria hasil. Pada unsure analyze perawat menentukan apakah masalah telah teratasi secara kese;uruhan atau tidak. Jika belum teratasi maka perawat membuat planning atau rencana apakah melanjutkan intervensi yang telah dibuat, memodifikasi intervensi yang dikerjakan atau menghentikan intervensi jika tujuan tindakan telah dicapai.

11. Selanjutnya perawat yang mengisi asuhan keperawatan memberi paraf.

   RUMAH SAKIT G.L. TOBING PTPN 2 TANJUNG MORAWA

RUANG ANYELIR

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

  Tanggal masuk : Ruang Rawat : No. MR : I . BIODATA

IDENTITAS PASIEN

  Nama : ………………………… Umur : Tgl/Bln/Thn : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Kawin : Kawin Belum Kawin Agama : Islam Kristen Hindu Budha Pendidikan : Sarjana Diploma/Akademi SMU SLTP SD Tidak Sekolah

Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI ………

Alamat

  : Tanggal Pengkajian : Diagnosa Medis :

PENANGGUNG JAWAB

  Nama : Hub. dgn pasien : Suami/Istri Anak Ayah Ibu

Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI ………

Alamat :

II.KELUHAN UTAMA

  

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………… ……………………

  

Lembut Berisi Penuh Bengkak Merah Nyeri

  6. Kondisi Puting Normal Datar Masuk ke dalam Lecet

  7. Tinggi Uterus U/U ....J/U ...U/J

  8. Posisi Uterus Midline Kanan umbilikus Kiri umbilikus

  9. Konsistensi uterus Kenyal Lembut Kenyal dengan massage

  10. Warna Lochia Rubra Serosa Alba

  11. Bau Lochia ada Tidak berbau/normal

  12. Kondisi perineum Utuh/menyatu Bengkak Edema Hematom

  13 Episiotomi Bersih Kemerahan Edema

  14. Homan’s Sign Negatif Positif

  15. Status emosional Tenang Cemas Takut Depresi Afek datar

  16. Aktivitas Di tempat tidur Ambulasi Ke kamar mandi

  17. Personal Hygiene Mandi dengan waslap di tempat tidur Mandi guyur Pericare Foley care

  18. Nafsu makan Puasa Baik cukup Tidak ada

  19. Tipe Diet Cairan jernih M I MII MB

IV. PENGKAJIAN IBU HAMIL

  Nama/Umur Klien : G P A H Mg Pekerjaan : THT :

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU

  1. G P A Jumlah anak laki-laki perempuan No. Umur Kehamilan Persalinan Nifas Sekarang

  2. Penolong persalinan yang lalu Dokter Bidan

  3. Yang menemani pada persalinan yang lalu Ibu Suami Lain-lain

  4. Komplikasi pada kehamilan yang lalu Peningkatan tekanan darah Hiperemesis gravidarum Pembengkakan tangan, wajah Diabetes Infeksi saluran kencing Lainnya, jelaskan Perdarahan

  5. Setelah persalinan, masalah yang mengganggu Perdarahan Persalinan lama Kejang Persalinan prematur Lainnya, Jelaskan

  6. Masalah bayi pada persalinan yang lalu Perdarahan Menyusui/makan Jaundice Lahir mati Cacat Lainnya, Jelaskan

KEHAMILAN SEKARANG

  1. Rasa ketidaknyamanan selama kehamilan Ada Tidak ada

  2. Gangguan tidur selama kehamilan Ada Tidak Ada

  3. Makanan yang tidak disukai atau pantang dimakan selama hamil Ya Tidak

  4. Kehamilan ini mempengaruhi pola BAB Ya Tidak

6. Kehamilan ini mempengaruhi pola BAK

3. Riwayat Menstruasi

V. PEMERIKSAAN FISIK

• Bentuk kepala Bulat Lonjong • Kebersihan Kulit Kepala Bersih Kotor Data Subjektif : ……………..

  4. Telinga Normal Data Subjektif : ……………..

  Pemeriksaan Thorak / Dada

  e.

  d. Pemeriksaan Kulit Lembab Kering Data Subjektif : ……………..

  6. Leher / Tekanan Vena Jugularis Meningkat Normal Data Subjektif : ……………..

  5. Mulut/Bibir Sianosis Mukosa kering Data Subjektif : ……………..

  3. Hidung Pernafasan cuping hidung Normal Data Subjektif : ……………..

  a. Menstruasi pertama umur Tahun

  2. Mata Ikterus Anemia Konjungtiva Pucat Data Subjektif : ……………..

  Kepala dan Rambut

  c. Pemeriksaan Kepala dan Leher 1.

  BB :…….. TB:…………

  b. Tanda-tanda Vital TD :……… HR:………… RR ………. T :……..

  a. Keadaan Umum Baik Lemah Buruk

  c. HPHT :

  b. Siklus mentruasi: interval hari, Jumlah , Nyeri , bercak

1. Inspeksi

  Kanan : 

  Auskultasi Frekuensi ………x/i

• Irama Reguler Irreguler  S1
• Normal Abnormal  Normal Abnormal S2 Data Subjektif : ……………..

  g.

  Pemeriksaan abdomen Peristaltik usus Ada Tidak ada Frekuensi : Nyeri tekan Ada Tidak ada Hepar Teraba Tidak teraba Ascites Ada Tidak ada Data Subjektif : ……………..

  h.

  Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Edema scrotum/labia Ada Tidak ada Data Subjektif : …………….. i.

  Pemeriksaan ekstremitas Edema pada ekstremitas atas Ada Tidak ada Edema pada ekstremitas bawah Ada Tidak ada Data Subjektif : …………….. j.

  Pemeriksaan neurologis Kesadaran : GCS : Kekuatan Otot : I

II III

  IV Data Subjektif : ……………..

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

  a.Diagnosa Medis:

b. Pemeriksaan Diagnostik 1.

  Laboratorium Kesan :……………

  2. Rontgen : Kesan : …………

3. EKG :

  Pengkajian Bayi baru lahir Nama Bayi : Tanggal/Waktu lahir : P/L Nama Ibu/Umur: Pekerjaan Ibu :

  1. Keadaan Umum : Baik Lemah Buruk

  2. Warna Kulit : Normal Pucat Sianosis Kemerahan

  3. Tonus Otot Baik Lemah

  4. Postur : Baik Buruk

  5. Berat Badan : .........gram

  6. Panjang Badan : .......Cm

  7. Respon bayi terhadap rangsangan interna dan eksterna Baik Lemah

  8. Nadi : .........x/menit

  9. RR : .........x/menit

  10. Suhu:.........oC

  11. Usaha bernafas pada bayi Retraksi Gasping Grunting

  12. Kualitas tangisan Kuat Lemah Melengking

  13. Irama Pernapasan : Reguler Ireguler

  14. Pernapasan cuping hidung Ada Tidak ada

  15. Joundice pada kulit Ada Tidak ada

  16. Petechiae pada kulit Ada Tidak ada

  17. Distensi Abdomen Ada Tidak ada

  18. Tali pusat

  Nama pasien : No.MR :

  Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan dengan keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit dan asam- basa, hidrasi yang adekuat , dan status nutrisi yang adekuat; Asupan makanan dan cairan Dengan kriteria hasil: ฀ Pasien akan tidak memiliki konsentrasi urine yang berlebihan

  Aktivitas Kolaboratif: ฀ Laporkan dan catat haluaran urin ฀ Berikan terapi IV sesuai dengan anjuran ฀ Laporkan abnormalitas elektrolit

  ฀ Tinjau ulang elektrolit, terutama natrium, kalium, klorida, dan kreatinin ฀ Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural ฀ Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu ฀ Timbang berat badan dan pantau kemajuannya ฀ Tentukan jumlah cairan yang masuk selama 24 jam ฀ Tingkatkan asupan oral (Misalnya, berikan cairan oral yang disukai pasien, letakkan pada tempat yang mudah dijangkau, berikan sedotan.

  ฀ Pantau perdarahan ฀ Identifikasi faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi (Misalnya, obat-obatan, deman, stres, dan program pengobatan)

  ฀ Pasien akan memiliki asupan Aktivitas Keperawatan: ฀ Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan ฀ Observasi kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (Misalnya diare, drainase luka, pengisapan nasogastrik, diaphoresis)

  ฀ Pasien akan menampilkan hidrasi yang baik (membran mukosa lembab, mampu berkeringan)

  ฀ Pasien akan tidak mengalami haus yang tidak normal ฀ Pasien akan memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam

  Tujuan:

  No. Tempat Tidur : Hari/

  Insipidus, hiperaldosterinosme) ฀ Asupan cairan yang tidak adekuat

  ฀ Kehilangan volume cairan aktif ฀ Konsumsi alkohol yang berlebihan secara terus menerus ฀ Kegagalan mekanisme pengaturan (seperti, Diabetes

  Faktor yang berhubungan:

  Kekurangan volume cairan

  DS : ฀ Haus DO : ฀ Perubahan status mental ฀ Penurunan tekanan darah ฀ Penurunan volume/tekanan nadi ฀ Penurunan turgor kulit/lidah ฀ Penurunan haluaran urine ฀ Penurunan pengisian vena ฀ Kulit/membran mukosa kering ฀ Hematorkrit meningkat ฀ Suhu tubuh meningkat ฀ Frekuensi nadi meningkat ฀ Konsentrasi urine meningkat ฀ Penurunan berat badan yang tiba-tiba ฀ Kelemahan

  Tujuan/ Kriteria Evaluasi Intervensi Evaluasi Nama/Paraf

  Tanggal Data Diagnosa

  S: O: cairan oral dan atau intravena yang adekuat.

  Pendidikan untuk pasien dan keluarga: ฀ Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila pasien haus

  A: P:

  Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

  Nama pasien : No.MR :

  (sebutkan)

  ฀ Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan cara untuk melakukannya. Aktivitas Kolaborasi: ฀ Kolaborasi dengan dokter untuk perlunya diberikan stimulant selera

  Pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga: ฀ Ajarkan metode perencanaan makan. ฀ Berikan penkes tentang makanan yang bernutrisi tetapi tidak mahal.

  ฀ Monitor nilai-nilai laboratorium, terutama transferin, albumin, dan elektrolit. ฀ Tanyakan makanan kesukaan pasien. ฀ Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. ฀ Monitor catatan intake kalori dan komponen nutrisi. ฀ Monitor BB pasien. ฀ Kaji dan dokumentasikan drat kesulitan mengunyah dan menelan. ฀ Identifikasi faktor-faktor penyebab mual dan muntah. ฀ Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kehilangan selera makan pasien (misalnya, medikasi, masalah emosional). ฀ Monitor perilaku pasien yang berhubungan dengan penurunan BB.

  Aktivitas Keperawatan: ฀ Kaji motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan.

  ฀ Nilai laboratorium (tranferin, albumin, dan elektrolit) dalam batas normal. ฀ Menunjukkan level energi adekuat. ฀ Menjelaskan komponen keadekuatan diet bergizi

  Dengan kriteria hasil: ฀ BB bertambah dan dalam batas normal.

  ฀ Status nutrisi: makanan, cairan, dan intake adekuat.

  Tujuan:

  ฀ Ketergantungan kimiawi ฀ Penyakit kronis (sebutkan) ฀ Intoleransi makanan ฀ Kebutuhan metabolik tinggi ฀ Kurangnya pengetahuan dasar nutrisi ฀ Akses pada makanan terbatas ฀ Hilangnya nafsu makan ฀ Mual/muntah ฀ Gangguan psikologis

  No. Tempat Tidur Hari/

  ฀ Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan dan menyerap nutien yang diakibatkan karena faktor biologis, psikologis, atau ekonomi

  Faktor yang berhubungan:

  Nutrisi, ketidakseimbangan, kurang dari kebutuhan tubuh.

  ฀ Kelemahan otot.

  ฀ Kurang informasi ฀ Tidak ada selera makan ฀ Miskonsepsi ฀ Konjungtiva dan membran mukosa pucat ฀ Tonus otot lemah ฀ Menolak makanan ฀ Perih dan inflamasi kavitas bukal.

  DO: ฀ Mudah pecahnya pembuluh darah kapiler ฀ Diare atau steatorin ฀ Kekurangan makanan ฀ Kehilangan rambut yang berlebihan ฀ Peristaltik usus hiperaktif.

  DS: ฀ Kram Abdomen ฀ Nyeri abdomen ฀ Tidak Selera Makan ฀ Indigesti ฀ Gangguan Pengecapan ฀ Kekurangan makanan ฀ Rasa penuh diperut segera setelah mengunyah makanan.

  Tujuan/ Kriteria Evaluasi Intervensi Evaluasi Nama/Paraf

  Tanggal Data Diagnosa

  S: O: makan, supleman.

  A: ฀ Toleransi terhadap diet yang dianjurkan

  ฀ Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein untuk ฀ Menyatakan keinginan untuk pasien dengan ketidakadekuatan mengikuti diet asupan protein atau kehilangan protein

  ฀ Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi P:

  Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

  Nama pasien : No.MR :

  No. Tempat Tidur : Hari/ Data Diagnosa Intervensi Evaluasi Nama/Paraf

  Tanggal Tujuan/ Kriteria Evaluasi DS : - Defisit Perawatan Diri: makan Aktivitas keperawatan : S:

  □ Kaji kemampuan menggunakan alat

  Faktor yang berhubungan: bantu

  DO: ฀ Penurunan atau kurang □ Kaji tingkat kekuatan dan toleransi

  Ketidakmampuan untuk : terhadap aktivitas motivasi □ Menyuap makanan dari □ Kaji peningkatan atau penurunan

  ฀ Ketidaknyamanan piring ke mulut untuk makan sendiri

  ฀ Hambatan lingkungan □ Mengunyah makanan □ Kaji defisit sensori, kognitif, atau

  ฀ Gangguan muskuloskeletal fisik yang dapat menyulitkan makan □ Menyelesaikan makan

  ฀ Gangguan neuromuskular □ Meletakan makanan ke □ Kaji kemampuan untuk mengunyah

  ฀ Nyeri piring dan menelan makanan

  ฀ Gangguan kognitif atau □ Memegang alat makan □ Kaji keadekuatan asupan nutrisi persepsi □ Memasukkan makanan

  ฀ Ansietas berat dengan cara yang dapat Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga : ฀ Kelemahan atau kelelahan diterima oleh

  □ Tunjukan penggunaan alat bantu dan masyarakat aktivitas yang adaptif

  Tujuan:

  □ Memasukkan makanan □ Ajarkan pasien menggunakan metode Menunjukan perawatan diri : secara aman alternatif untuk makan/minum. aktivitas kehidupan sehari-hari.

  O: □ Memasukkan makanan

  Dengan kriteria hasil: dengan cukup Aktivitas kolaboratif :

  ฀ Mampu untuk makan secara □ Memanipulasi makanan □ Rujuk pasien dan keluarga pada mandiri di mulut layanan sosial untuk pertolongan

  ฀ Menunjukan asupan kesehatan di rumah. □ Membuka wadah makanan/cairan yang adekuat □ Mengambil cangkir atau □ Gunakan terapi fisik dan okupasi gelas sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.

  □ Menyiapkan makanan untuk diingesti Aktivitas lain :

  □ Menelan makanan menggunakan alat bantu □ Akomodasi defisit kognitif dengan cara berikut : □ Hindari penggunaan makanan peralatan makan yang tajam.

  □ Periksa makanan di pipi □ Makan di lingkungan yang sepi untuk mengurangi distraksi □ Pertahankan komunikasi verbal yang pendek dan sederhana □ Sediakan makanan dalam porsi kecil □ Dukung pencapaian pasien □ Dukung kemandirian dalam makan dan minum, bantu pasien jika diperlukan.

  A: P:

  Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

  Nama pasien : No.MR :

  Menunjukkan perawatan diri: Aktivitas kehidupan sehari-hari ditandai dengan indikator: ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain/alat bantu, mandiri dengan bantuan alat bantu atau mandiri sepenuhnya Dengan kriteria hasil:

  Aktivitas kolaboratif : □ Tawarkan pengobatan nyeri sebelum toileting □ Rujuk pasien dan keluarga ke

  Pengelolaan lingkungan : □ Berikan informasi perawatan diri terhadap keluarga/orang lain yang penting terhadap ingkungan rumah yang aman untuk pasien

  Pendidikan untuk pasien dan keluarga : □ Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik pemindahan dan ambulasi □ Tunjukan penggunaan alat bantu adaptif □ Pantau perawatan diri : toileting : ajarkan pasien atau orang lain yang berkepentingan dalam rutinitas toileting

  □ Kaji defisit sensori, kognitif, atau fisik yang dapat yang dapat membatasi kemampuan toileting sendiri

  □ Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas □ Kaji adanya peningkatan atau penurunan kemampuan untuk toileting sendiri

  ฀ Mampu untuk pergi atau keluar Aktivitas keperawatan □ Kaji kemampuan untuk berjalan secara mandiri dan aman □ Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu, misal walker, tongkat

  ฀ Mengenali dan berespons terhadap urgensi untuk berkemih atau defekasi

  ฀ Menerima bantuan dari pemberi perawatan ฀ Mengenali/mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk toileting

  Tujuan:

  No. Tempat Tidur Hari/

  ฀ Penurunan atau kurang motivasi ฀ Hambatan lingkungan ฀ Kerusakan status mobilitas ฀ Hambatan kemampuan untuk berpindah ฀ Kerusakan musculoskeletal ฀ Kerusakan neuromuskular ฀ Nyeri ฀ Kerusakan persepsi atau kognitif ฀ Ansietas berat ฀ Kelemahan atau kelelahan

  Faktor yang berhubungan:

  Defisit Perawatan Diri: toileting

  □ Duduk/bangun dari toilet □ Melepas dan mengenakan pakaian □ Membersihkan diri sehabis eliminasi □ Menyiram toilet

  □ Ketidakmampuan melakukan kegiatan eliminasi/ke kamar kecil

  DS:- DO:

  Tujuan/ Kriteria Evaluasi Intervensi Evaluasi Nama/Paraf

  Tanggal Data Diagnosa

  S: O: dari toilet ฀ Membersihkan diri setelah

  toileting

  pelayanan sosial Aktivitas lain : □ Hindari penggunaan kateter menetap atau kateter kondom bila memungkinkan

  □ Letakan pispot atau urinal dalam jangkauan pasien □ Bantuan perawatan diri □ Pengelolaan lingkungan seperti menyingkirkan bahaya lingkungan, menyediakan pengharum ruangan

  A: P:

  Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

  Nama pasien : No.MR :

  Menunjukan perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari yang ditandai dengan indikator : membutuhkan bantuan orang lain atau alat bantu, mandiri dengan alat bantu, mandiri dengan sepenuhnya. Dengan kriteria hasil: ฀ Menerima bantuan atau perawatan total dari pemberi perawatan jika diperlukan

  Aktivitas lain : □ Libatkan keluarga dalam penentuan rencana □ Bantuan perawatan diri : mandi : seperti letakan sabun, handuk, deodoran di samping/ kamar mandi, keramas rambut dan cukuran.

  □ Gunakan ahli fisiotherapi dan terapi kerja sebagai sumber-sumber dalam merencanakan aktivitas keperawatan pasien

  Akitivitas kolaboratif : □ Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi □ Rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial untuk perawatan di rumah

  Pendidikan untuk pasien dan keluarga : □ Ajarkan pasien atau keluarga pengguaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut

  □ Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari. □ Kaji kondisi kulit saat mandi. □ Antau adanya perubahan kemampuan fungsi. □ Pantau bantuan perawatan diri : mandi : seperti pantau kebersihan kuku berdasarkan kemampuan diri pasien.

  ฀ Mampu menghidupkan dan Aktivitas Keperawatan: □ Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu.

  ฀ Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi

  ฀ Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut

  Tujuan:

  No. Tempat Tidur : Hari/

  ฀ Kerusakan neuromuskular ฀ Nyeri ฀ Gangguan persepsi atau kognitif ฀ Ansietas hebat ฀ Kelemahan dan kelelahan

  ฀ Penurunan atau kurang motivasi ฀ Hambatan lingkungan ฀ Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh atau hubungan tertentu

  Faktor yang berhubungan:

  Defisit Perawatan Diri: mandi

  □ Mengeringkan badan □ Mengambil perlengkapan mandi □ Masuk dan keluar kamar mandi □ Mendapatkan atau menyediakan air □ Mengatur suhu dan aliran mandi □ Membersihkan tubuh atau anggota tubuh

  DS: - DO: Ketidakmampuan untuk :

  Tujuan/ Kriteria Evaluasi Intervensi Evaluasi Nama/Paraf

  Tanggal Data Diagnosa

  S: O: mengatur pancaran dan suhu air

  A: ฀ Membersihkan dan mengeringkan tubuh ฀ Melakukan perawatan mulut ฀ Menggunakan deodoran

  P: Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC Nama pasien : No.MR :

  No. Tempat Tidur : Hari/

  Tanggal Data Diagnosa

  Tujuan/ Kriteria Evaluasi Intervensi Evaluasi Nama/Paraf