LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA RUANG NAKULA
LAPORAN PENDAHULUAN
“ANEMIA”
RUANG NAKULA II (DUA)
DI RSUD KOTA SEMARANG
Disusun oleh :
AGUS SUBHAN
(8933171482)
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN D3 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015/2016
LAPORAN PENDAHULUANANEMIA
A.
PENGERTIAN
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb)
atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah
dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin
(Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar
hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut
dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin
kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia
bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau
akibat gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan
jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di
bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang
mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi
yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya.
(Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)
B.
KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1.
Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
defek produksi sel darah merah, meliputi:
a.
Anemia aplastik
Penyebab:
§ agen neoplastik/sitoplastik
§ terapi radiasi
§ antibiotic tertentu
§ obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
§ benzene
§ infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
Gejala-gejala:
§ Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
§ Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan
saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
§ Morfologis: anemia normositik normokromik
b.
Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
§ Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
§ Hematokrit turun 20-30%
§ Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi
eritopoitin
c.
Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik
normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini
meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan
d.
Anemia defisiensi besi
Penyebab:
§ Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
§ Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
§ Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid,
dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
§ Atropi papilla lidah
§ Lidah pucat, merah, meradang
§ Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
§ Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e.
Anemia megaloblastik
Penyebab:
§ Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
§ Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
§ Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan
ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi
2.
Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
destruksi sel darah merah:
§ Pengaruh obat-obatan tertentu
§ Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
§ Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
§ Proses autoimun
§ Reaksi transfusi
§ Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis
Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT
Derajat 0 (nilai normal)
WHO
> 11.0 g/dL
NCI
Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL
Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan)
9.5 - 10.9 g/dL
10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 2 (sedang)
8.0 - 9.4 g/dL
8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat)
6.5 - 7.9 g/dL
6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa)
< 6.5 g/dL
< 6.5 g/dL
C.
ETIOLOGI:
1.
Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2.
Perdarahan
3.
Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4.
Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin,
vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat,
vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena
anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak
memiliki cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi
dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. 4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di
saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan
anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung
(aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam
penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada
kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan
anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau
disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.
D.
PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya
berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi
tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui
perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah
bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah
(hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤
1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila
konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk
hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya
dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi
sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat
dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung
PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)
Pathway Anemia
E.
TANDA DAN GEJALA
1.
2.
Lemah, letih, lesu dan lelah
Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3.
Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.
Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4.
Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5.
Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6.
Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7.
Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)
F.
KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL
Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1.
gagal jantung,
2.
kejang.3.
menurun5.
G.
Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )4.
Daya konsentrasi
Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun
PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG
1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,
pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta
sumber kehilangan darah kronis.
H.
PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang
hilang:
1.
Anemia aplastik:
§ Transplantasi sumsum tulang
§ Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2.
Anemia pada penyakit ginjal
§ Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
§ Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3.
Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk
aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum
tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4.
Anemia pada defisiensi besi
§ Dicari penyebab defisiensi besi
§ Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.
5.
Anemia megaloblastik
§ Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan
oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12
dengan injeksi IM.
§ Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup
pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
§ Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1
mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
I.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.
Lakukan pengkajian fisik
2.
Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3.
Observasi adanya manifestasi anemia
a.
Manifestasi umum
§ Kelemahan otot
§ Mudah lelah
§ Kulit pucat
b.
Manifestasi system saraf pusat
§ Sakit kepala
§ Pusing
§ Kunang-kunang
§ Peka rangsang
§ Proses berpikir lambat
§ Penurunan lapang pandang
§ Apatis
§ Depresi
c.
Syok (anemia kehilangan darah)
§ Perfusi perifer buruh
§ Kulit lembab dan dingin
§ Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
§ Peningkatan frekwensi jatung
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN
MUNCUL
1.
Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake
makanan.
3.
Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4.
Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5.
Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6.
Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7.
Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8.
Keletihan b.d anemia
K.
N
O
1
PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIANGOSA
TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
HASIL
DAN KOLABORASI
Perfusi jaringan tidak
Setelah dilakukan tindakan
Peripheral Sensation
efektif b/d penurunan
keperawatan selama ………
Management (Manajemen
konsentrasi Hb dan
jam perfusi jaringan klien
sensasi perifer)
darah, suplai oksigen
adekuat dengan kriteria :
berkurang
§ Monitor adanya daerah
-
Membran mukosa merah
tertentu yang hanya peka
-
Konjungtiva tidak anemis
terhadap
-
Akral hangat
panas/dingin/tajam/tumpul
-
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
§ Monitor adanya paretese
§ Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada
lesi atau laserasi
§ Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
§ Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
§ Monitor kemampuan BAB
§ Kolaborasi pemberian
analgetik
§ Monitor adanya tromboplebitis
§ Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi
2
Ketidakseimbangan
Setelah dilakukan tindakan
NIC :
nutrisi kurang dari
keperawatan selama ……….
Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d
status nutrisi klien adekuat § Kaji adanya alergi makanan
intake yang kurang,
dengan kriteria
§ Kolaborasi dengan ahli gizi
anoreksia
v Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Definisi : Intake nutrisiv Beratbadan ideal sesuai dengan
tidak cukup untuk
tinggi badan
kebutuhan nutrisi
lebih di bawah ideal
-
menelan
-
-
-
meningkatkan
pasien
protein
tinggi
(Recomended Daily
v Tanda-tanda malnutri si
(
Allowance)
v Membran konjungtiva dan
dengan ahli gizi)
mukos tidk pucat
§
menelan/mengunyah
Globulin 1,8-3,6 gr %
serat
sudah
dikonsultasikan
Ajarkan pasien bagaimana
harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Luka, inflamasi pada HB tidak kurang dari 10 gr % §
Mudah merasa
dan
membuat catatan makanan
Kelemahan otot yang Protein total: 6-8 gr%
Albumin: 3.5-5,3 gr %
untuk
§ Berikan makanan yang terpilih
v Nilai Lab.:
digunakan untuk
untuk
untuk mencegah konstipasi
v Pemasukan yang adekuat
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk
kenyang, sesaat setelah
mendapatkan
mengunyah makanan
dibutuhkan
nutrisi
yang
Dilaporkan atau fakta
makanan
Dilaporkan adanya
Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§
perubahan sensasi rasa
-
Anjurkan
mengandung
adanya kekurangan
-
pasien
§ Yakinkan diet yang dimakan
rongga mulut
-
Anjurkan
§ Berikan substansi gula
badan yang berarti
Membran mukosa dan
yang
dibutuhkan pasien.
kurang dari RDA
konjungtiva pucat
-
nutrisi
vitamin C
Dilaporkan adanya v Tidak terjadi penurunan berat
intake makanan yang
dan
§
Batasan karakteristik : v Menunjukkan peningkatan
Berat badan 20 % atau fungsi pengecapan dari
kalori
jumlah
meningkatkan intake Fe
v Tidk ada tanda tanda malnutrisi
-
menentukan
§
keperluan metabolismev Mampumengidentifikasi
tubuh.
untuk
Perasaan
Monitor adanya penurunan
berat badan
§
Monitor tipe dan jumlah
ketidakmampuan untuk
aktivitas
mengunyah makanan
dilakukan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB
dengan makanan cukup
-
biasa
§ Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama
Keengganan untuk
makan
yang
makan
§
Jadwalkan pengobatan
dan
-
Kram pada abdomen
tindakan tidak selama jam
-
Tonus otot jelek
makan
-
Nyeri abdominal
§
dengan atau tanpa
patologi
-
Kurang berminat
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Pembuluh darah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total
Diare dan atau
steatorrhea
-
perubahan pigmentasi
terhadap makanan
kapiler mulai rapuh
-
Monitor kulit kering dan
Kehilangan rambut
protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§
yang cukup banyak
(rontok)
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan
-
Suara usus hiperaktif
kekeringan
-
Kurangnya informasi,
konjungtiva
misinformasi
§
jaringan
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Faktor-faktor yang
§
Catat
adanya
edema,
berhubungan :
hiperemik, hipertonik papila
Ketidakmampuan
lidah dan cavitas oral.
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi zat-
§
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.
3
Defisit perawatan diri
Setelah dilakukan tindakan
NIC :
b/d kelemahan fisik
keperawatan selama ……….
Self Care assistane : ADLs
jam kebutuhan mandiri klien §
Monitor kemempuan klien
terpenuhi dengan kriteria
untuk perawatan diri yang
Definisi :
Gangguan kemampuanv Klien terbebas dari bau badan
untuk melakukan ADLv Menyatakan kenyamanan
pada diri
mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk
terhadap kemampuan untuk
alat-alat
melakukan ADLs
kebersihan diri, berpakaian,
Batasan karakteristik : v Dapat melakukan ADLS
ketidakmampuan untuk
dengan bantuan
bantu
untuk
berhias, toileting dan makan.
§ Sediakan bantuan sampai klien
mandi,
mampu secara utuh untuk
ketidakmampuan untuk
melakukan self-care.
berpakaian,
§ Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk
aktivitas
makan,
normal sesuai kemampuan
ketidakmampuan untuk
yang dimiliki.
toileting
§
Dorong
secara
sehari-hari
untuk
yang
melakukan
mandiri,
tapi
beri
Faktor yang
bantuan ketika klien tidak
berhubungan :
mampu melakukannya.
kelemahan, kerusakan
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk
kognitif atau
mendorong
perceptual, kerusakan
untuk memberikan bantuan
neuromuskular/ otot-
hanya
otot saraf
mampu untuk melakukannya.
jika
kemandirian,
pasien
tidak
§ Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
4
Resiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan
NIC :
keperawatan selama ……….
Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan
jam status imun klien
infeksi)
resiko masuknya
meningkat dengan kriteria
organisme patogen
Bersihkan
v Klien bebas dari tanda dan setelah dipakai pasien lain
gejala infeksi
Faktor-faktor resiko : v
Menunjukkan
Pertahankan teknik isolasi
kemampuan
Batasi pengunjung bila
Prosedur Infasif
untuk mencegah timbulnya perlu
Ketidakcukupan
infeksi
pengetahuan untuk
Instruksikan
normal
tangan saat berkunjung dan
v Menunjukkan perilaku hidup setelah
Trauma
sehat
berkunjung
meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan
Gunakan
dan peningkatan
antimikrobia
paparan lingkungan
tangan
Ruptur membran
amnion
Agen farmasi
Cuci
sebelum
sabun
untuk
tangan
dan
cuci
setiap
sesudah
tindakan kperawtan
(imunosupresan)
Malnutrisi
pada
v Jumlah leukosit dalam batas pengunjung untuk mencuci
menghindari paparan
patogen
lingkungan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan
Pertahankan lingkungan
paparan lingkungan
aseptik selama pemasangan
patogen
alat
Imonusupresi
Ketidakadekuatan
Ganti letak IV perifer dan
line
central
dan
dressing
imum buatan
Tidak adekuat
pertahanan sekunder
sesuai
dengan
umum
Gunakan kateter intermiten
(penurunan Hb,
untuk
Leukopenia, penekanan
kandung kencing
respon inflamasi)
menurunkan
infeksi
Tingktkan intake nutrisi
Tidak adekuat
pertahanan tubuh
petunjuk
Berikan terapi antibiotik
bila perlu
primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan,
Infection
penurunan kerja silia,
(proteksi terhadap infeksi)
cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
Protection
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi
kulit
dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan
pasien
dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan
kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif
5
Intoleransi aktifitas b.d
Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi
ketidakseimbangan
keperawatan selama ……..1.
suplai dan kebutuhan
klien
oksigen
dengan kriteria
-
dapat
Menentukan
penyebab
beraktivitas intoleransi
aktivitas&menentukan
Berpartisipasi
dalam apakah penyebab dari fisik,
aktivitas fisik dgn TD, HR, psikis/motivasi
RR yang sesuai
2.
-Menyatakan
gejala pembatasan
memburuknya
efek
OR&menyatakan
klien
Kaji
dalam
kesesuaian
aktivitas&istirahat
-Warna
klien
kulit sehari-hari
normal,hangat&kering
Memverbalisa-sikan
bertahap
adanya
dari beraktifitas.
onsetnya3.
segera
pentingnya
Observasi
4. ↑ aktivitas secara bertahap,
biarkan klien berpartisipasi
aktivitasseca-ra dapat
perubahan
posisi,
berpindah & perawatan diri
Mengekspresikan pengertian5.
pentingnya
Pastikan klien mengubah
keseimbangan posisi
latihan&istira
Monitor
Hat
aktivitas
-
Peningkatan
toleransi6.
aktivitas
secara
bertahap.
gejala
intoleransi
Ketika membantu klien
berdiri,
observasi
gejala
intoleransi spt mual, pucat,
pusing,
gangguan
kesadaran&tanda vital
7. Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat menoleransi
aktivitas
8.
Bantu
klien
memilih
aktifitas yang mampu untuk
6
dilakukan
Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
Gangguan pertukaran
gas b.d ventilasi-perfusi keperawatan selama ……..
v Bersihkan mulut, hidung dan
status respirasi : pertukaran secret trakea
gas
membaik
dengan
v Pertahankan jalan nafas yang
kriteria :
v
paten
Mendemonstrasikan
v Atur peralatan oksigenasi
peningkatan
ventilasi
oksigenasi yang adekuat
dan
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Memelihara kebersihan paru
v Onservasi adanya tanda tanda
paru dan bebas dari tanda hipoventilasi
tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan
v
Monitor adanya kecemasan
batuk pasien terhadap oksigenasi
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan Vital sign Monitoring
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
Monitor
TD,
suhu, dan RR
nadi,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda
tanda
vital
dalam
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
rentang normal
Monitor
VS
saat
pasien
berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua
lengan
dan
bandingkan
Monitor
TD,
nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor
sianosis
perifer
Monitor
adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
7
Ketidakefektifan pola
Setelah dilakukan tindakan Airway Management
nafas b.d
keperawatan selama …….…
status respirasi klien membaik
dengan kriteria
v
Mendemonstrasikan
batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik,
irama
nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda
rentang
Tanda
vital
normal
dalam
(tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi
perlunya
pasien
pemasangan
alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
8
Keletihan b.d anemia
Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen
keperawatan
selama
§ Monitor respon klien terhadap
…….. .keletihan klien teratasi aktivitas takikardi, disritmia,
dengan kriteria :
Kemampuan
dispneu, pucat, dan jumlah
aktivitas respirasi
adekuat
§ Monitor dan catat jumlah tidur
Mempertahankan nutrisi klien
adekuat
§
Monitor
ketidaknyamanan
Keseimbangan aktivitas atauu nyeri selama bergerak
dan istirahat
dan aktivitas
Menggunakan
energi konservasi
teknik
§ Monitor intake nutrisi
§
Instruksikan
Mempertahankan interaksi mencatat
sosial
klien
untuk
tanda-tanda
dan
gejala kelelahan
Mengidentifikasi faktor§ Jelakan kepada klien hubungan
faktor fisik dan psikologis kelelahan
yang menyebabkan kelelahan
dengan
proses
penyakit
Mempertahankan
§ Catat aktivitas yang dapat
kemampuan untuk konsentrasi meningkatkan kelelahan
§
Anjurkan klien melakukan
yang meningkatkan relaksasi
§
Tingkatkan
pembatasan
bedrest dan aktivitas
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.
“ANEMIA”
RUANG NAKULA II (DUA)
DI RSUD KOTA SEMARANG
Disusun oleh :
AGUS SUBHAN
(8933171482)
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN D3 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015/2016
LAPORAN PENDAHULUANANEMIA
A.
PENGERTIAN
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb)
atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah
dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin
(Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar
hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut
dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin
kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia
bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau
akibat gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan
jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di
bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang
mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi
yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya.
(Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)
B.
KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1.
Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
defek produksi sel darah merah, meliputi:
a.
Anemia aplastik
Penyebab:
§ agen neoplastik/sitoplastik
§ terapi radiasi
§ antibiotic tertentu
§ obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
§ benzene
§ infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
Gejala-gejala:
§ Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
§ Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan
saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
§ Morfologis: anemia normositik normokromik
b.
Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
§ Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
§ Hematokrit turun 20-30%
§ Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi
eritopoitin
c.
Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik
normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini
meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan
d.
Anemia defisiensi besi
Penyebab:
§ Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
§ Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
§ Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid,
dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
§ Atropi papilla lidah
§ Lidah pucat, merah, meradang
§ Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
§ Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e.
Anemia megaloblastik
Penyebab:
§ Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
§ Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
§ Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan
ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi
2.
Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
destruksi sel darah merah:
§ Pengaruh obat-obatan tertentu
§ Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
§ Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
§ Proses autoimun
§ Reaksi transfusi
§ Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis
Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT
Derajat 0 (nilai normal)
WHO
> 11.0 g/dL
NCI
Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL
Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan)
9.5 - 10.9 g/dL
10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 2 (sedang)
8.0 - 9.4 g/dL
8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat)
6.5 - 7.9 g/dL
6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa)
< 6.5 g/dL
< 6.5 g/dL
C.
ETIOLOGI:
1.
Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2.
Perdarahan
3.
Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4.
Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin,
vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat,
vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena
anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak
memiliki cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi
dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. 4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di
saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan
anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung
(aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam
penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada
kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan
anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau
disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.
D.
PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya
berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi
tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui
perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah
bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah
(hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤
1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila
konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk
hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya
dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi
sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat
dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung
PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)
Pathway Anemia
E.
TANDA DAN GEJALA
1.
2.
Lemah, letih, lesu dan lelah
Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3.
Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.
Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4.
Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5.
Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6.
Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7.
Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)
F.
KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL
Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1.
gagal jantung,
2.
kejang.3.
menurun5.
G.
Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )4.
Daya konsentrasi
Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun
PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG
1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,
pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta
sumber kehilangan darah kronis.
H.
PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang
hilang:
1.
Anemia aplastik:
§ Transplantasi sumsum tulang
§ Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2.
Anemia pada penyakit ginjal
§ Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
§ Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3.
Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk
aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum
tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4.
Anemia pada defisiensi besi
§ Dicari penyebab defisiensi besi
§ Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.
5.
Anemia megaloblastik
§ Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan
oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12
dengan injeksi IM.
§ Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup
pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
§ Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1
mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
I.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.
Lakukan pengkajian fisik
2.
Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3.
Observasi adanya manifestasi anemia
a.
Manifestasi umum
§ Kelemahan otot
§ Mudah lelah
§ Kulit pucat
b.
Manifestasi system saraf pusat
§ Sakit kepala
§ Pusing
§ Kunang-kunang
§ Peka rangsang
§ Proses berpikir lambat
§ Penurunan lapang pandang
§ Apatis
§ Depresi
c.
Syok (anemia kehilangan darah)
§ Perfusi perifer buruh
§ Kulit lembab dan dingin
§ Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
§ Peningkatan frekwensi jatung
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN
MUNCUL
1.
Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake
makanan.
3.
Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4.
Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5.
Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6.
Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7.
Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8.
Keletihan b.d anemia
K.
N
O
1
PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIANGOSA
TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
HASIL
DAN KOLABORASI
Perfusi jaringan tidak
Setelah dilakukan tindakan
Peripheral Sensation
efektif b/d penurunan
keperawatan selama ………
Management (Manajemen
konsentrasi Hb dan
jam perfusi jaringan klien
sensasi perifer)
darah, suplai oksigen
adekuat dengan kriteria :
berkurang
§ Monitor adanya daerah
-
Membran mukosa merah
tertentu yang hanya peka
-
Konjungtiva tidak anemis
terhadap
-
Akral hangat
panas/dingin/tajam/tumpul
-
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
§ Monitor adanya paretese
§ Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada
lesi atau laserasi
§ Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
§ Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
§ Monitor kemampuan BAB
§ Kolaborasi pemberian
analgetik
§ Monitor adanya tromboplebitis
§ Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi
2
Ketidakseimbangan
Setelah dilakukan tindakan
NIC :
nutrisi kurang dari
keperawatan selama ……….
Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d
status nutrisi klien adekuat § Kaji adanya alergi makanan
intake yang kurang,
dengan kriteria
§ Kolaborasi dengan ahli gizi
anoreksia
v Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Definisi : Intake nutrisiv Beratbadan ideal sesuai dengan
tidak cukup untuk
tinggi badan
kebutuhan nutrisi
lebih di bawah ideal
-
menelan
-
-
-
meningkatkan
pasien
protein
tinggi
(Recomended Daily
v Tanda-tanda malnutri si
(
Allowance)
v Membran konjungtiva dan
dengan ahli gizi)
mukos tidk pucat
§
menelan/mengunyah
Globulin 1,8-3,6 gr %
serat
sudah
dikonsultasikan
Ajarkan pasien bagaimana
harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Luka, inflamasi pada HB tidak kurang dari 10 gr % §
Mudah merasa
dan
membuat catatan makanan
Kelemahan otot yang Protein total: 6-8 gr%
Albumin: 3.5-5,3 gr %
untuk
§ Berikan makanan yang terpilih
v Nilai Lab.:
digunakan untuk
untuk
untuk mencegah konstipasi
v Pemasukan yang adekuat
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk
kenyang, sesaat setelah
mendapatkan
mengunyah makanan
dibutuhkan
nutrisi
yang
Dilaporkan atau fakta
makanan
Dilaporkan adanya
Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§
perubahan sensasi rasa
-
Anjurkan
mengandung
adanya kekurangan
-
pasien
§ Yakinkan diet yang dimakan
rongga mulut
-
Anjurkan
§ Berikan substansi gula
badan yang berarti
Membran mukosa dan
yang
dibutuhkan pasien.
kurang dari RDA
konjungtiva pucat
-
nutrisi
vitamin C
Dilaporkan adanya v Tidak terjadi penurunan berat
intake makanan yang
dan
§
Batasan karakteristik : v Menunjukkan peningkatan
Berat badan 20 % atau fungsi pengecapan dari
kalori
jumlah
meningkatkan intake Fe
v Tidk ada tanda tanda malnutrisi
-
menentukan
§
keperluan metabolismev Mampumengidentifikasi
tubuh.
untuk
Perasaan
Monitor adanya penurunan
berat badan
§
Monitor tipe dan jumlah
ketidakmampuan untuk
aktivitas
mengunyah makanan
dilakukan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB
dengan makanan cukup
-
biasa
§ Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama
Keengganan untuk
makan
yang
makan
§
Jadwalkan pengobatan
dan
-
Kram pada abdomen
tindakan tidak selama jam
-
Tonus otot jelek
makan
-
Nyeri abdominal
§
dengan atau tanpa
patologi
-
Kurang berminat
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Pembuluh darah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total
Diare dan atau
steatorrhea
-
perubahan pigmentasi
terhadap makanan
kapiler mulai rapuh
-
Monitor kulit kering dan
Kehilangan rambut
protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§
yang cukup banyak
(rontok)
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan
-
Suara usus hiperaktif
kekeringan
-
Kurangnya informasi,
konjungtiva
misinformasi
§
jaringan
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Faktor-faktor yang
§
Catat
adanya
edema,
berhubungan :
hiperemik, hipertonik papila
Ketidakmampuan
lidah dan cavitas oral.
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi zat-
§
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.
3
Defisit perawatan diri
Setelah dilakukan tindakan
NIC :
b/d kelemahan fisik
keperawatan selama ……….
Self Care assistane : ADLs
jam kebutuhan mandiri klien §
Monitor kemempuan klien
terpenuhi dengan kriteria
untuk perawatan diri yang
Definisi :
Gangguan kemampuanv Klien terbebas dari bau badan
untuk melakukan ADLv Menyatakan kenyamanan
pada diri
mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk
terhadap kemampuan untuk
alat-alat
melakukan ADLs
kebersihan diri, berpakaian,
Batasan karakteristik : v Dapat melakukan ADLS
ketidakmampuan untuk
dengan bantuan
bantu
untuk
berhias, toileting dan makan.
§ Sediakan bantuan sampai klien
mandi,
mampu secara utuh untuk
ketidakmampuan untuk
melakukan self-care.
berpakaian,
§ Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk
aktivitas
makan,
normal sesuai kemampuan
ketidakmampuan untuk
yang dimiliki.
toileting
§
Dorong
secara
sehari-hari
untuk
yang
melakukan
mandiri,
tapi
beri
Faktor yang
bantuan ketika klien tidak
berhubungan :
mampu melakukannya.
kelemahan, kerusakan
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk
kognitif atau
mendorong
perceptual, kerusakan
untuk memberikan bantuan
neuromuskular/ otot-
hanya
otot saraf
mampu untuk melakukannya.
jika
kemandirian,
pasien
tidak
§ Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
4
Resiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan
NIC :
keperawatan selama ……….
Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan
jam status imun klien
infeksi)
resiko masuknya
meningkat dengan kriteria
organisme patogen
Bersihkan
v Klien bebas dari tanda dan setelah dipakai pasien lain
gejala infeksi
Faktor-faktor resiko : v
Menunjukkan
Pertahankan teknik isolasi
kemampuan
Batasi pengunjung bila
Prosedur Infasif
untuk mencegah timbulnya perlu
Ketidakcukupan
infeksi
pengetahuan untuk
Instruksikan
normal
tangan saat berkunjung dan
v Menunjukkan perilaku hidup setelah
Trauma
sehat
berkunjung
meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan
Gunakan
dan peningkatan
antimikrobia
paparan lingkungan
tangan
Ruptur membran
amnion
Agen farmasi
Cuci
sebelum
sabun
untuk
tangan
dan
cuci
setiap
sesudah
tindakan kperawtan
(imunosupresan)
Malnutrisi
pada
v Jumlah leukosit dalam batas pengunjung untuk mencuci
menghindari paparan
patogen
lingkungan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan
Pertahankan lingkungan
paparan lingkungan
aseptik selama pemasangan
patogen
alat
Imonusupresi
Ketidakadekuatan
Ganti letak IV perifer dan
line
central
dan
dressing
imum buatan
Tidak adekuat
pertahanan sekunder
sesuai
dengan
umum
Gunakan kateter intermiten
(penurunan Hb,
untuk
Leukopenia, penekanan
kandung kencing
respon inflamasi)
menurunkan
infeksi
Tingktkan intake nutrisi
Tidak adekuat
pertahanan tubuh
petunjuk
Berikan terapi antibiotik
bila perlu
primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan,
Infection
penurunan kerja silia,
(proteksi terhadap infeksi)
cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
Protection
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi
kulit
dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan
pasien
dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan
kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif
5
Intoleransi aktifitas b.d
Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi
ketidakseimbangan
keperawatan selama ……..1.
suplai dan kebutuhan
klien
oksigen
dengan kriteria
-
dapat
Menentukan
penyebab
beraktivitas intoleransi
aktivitas&menentukan
Berpartisipasi
dalam apakah penyebab dari fisik,
aktivitas fisik dgn TD, HR, psikis/motivasi
RR yang sesuai
2.
-Menyatakan
gejala pembatasan
memburuknya
efek
OR&menyatakan
klien
Kaji
dalam
kesesuaian
aktivitas&istirahat
-Warna
klien
kulit sehari-hari
normal,hangat&kering
Memverbalisa-sikan
bertahap
adanya
dari beraktifitas.
onsetnya3.
segera
pentingnya
Observasi
4. ↑ aktivitas secara bertahap,
biarkan klien berpartisipasi
aktivitasseca-ra dapat
perubahan
posisi,
berpindah & perawatan diri
Mengekspresikan pengertian5.
pentingnya
Pastikan klien mengubah
keseimbangan posisi
latihan&istira
Monitor
Hat
aktivitas
-
Peningkatan
toleransi6.
aktivitas
secara
bertahap.
gejala
intoleransi
Ketika membantu klien
berdiri,
observasi
gejala
intoleransi spt mual, pucat,
pusing,
gangguan
kesadaran&tanda vital
7. Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat menoleransi
aktivitas
8.
Bantu
klien
memilih
aktifitas yang mampu untuk
6
dilakukan
Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
Gangguan pertukaran
gas b.d ventilasi-perfusi keperawatan selama ……..
v Bersihkan mulut, hidung dan
status respirasi : pertukaran secret trakea
gas
membaik
dengan
v Pertahankan jalan nafas yang
kriteria :
v
paten
Mendemonstrasikan
v Atur peralatan oksigenasi
peningkatan
ventilasi
oksigenasi yang adekuat
dan
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Memelihara kebersihan paru
v Onservasi adanya tanda tanda
paru dan bebas dari tanda hipoventilasi
tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan
v
Monitor adanya kecemasan
batuk pasien terhadap oksigenasi
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan Vital sign Monitoring
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
Monitor
TD,
suhu, dan RR
nadi,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda
tanda
vital
dalam
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
rentang normal
Monitor
VS
saat
pasien
berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua
lengan
dan
bandingkan
Monitor
TD,
nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor
sianosis
perifer
Monitor
adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
7
Ketidakefektifan pola
Setelah dilakukan tindakan Airway Management
nafas b.d
keperawatan selama …….…
status respirasi klien membaik
dengan kriteria
v
Mendemonstrasikan
batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik,
irama
nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda
rentang
Tanda
vital
normal
dalam
(tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi
perlunya
pasien
pemasangan
alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
8
Keletihan b.d anemia
Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen
keperawatan
selama
§ Monitor respon klien terhadap
…….. .keletihan klien teratasi aktivitas takikardi, disritmia,
dengan kriteria :
Kemampuan
dispneu, pucat, dan jumlah
aktivitas respirasi
adekuat
§ Monitor dan catat jumlah tidur
Mempertahankan nutrisi klien
adekuat
§
Monitor
ketidaknyamanan
Keseimbangan aktivitas atauu nyeri selama bergerak
dan istirahat
dan aktivitas
Menggunakan
energi konservasi
teknik
§ Monitor intake nutrisi
§
Instruksikan
Mempertahankan interaksi mencatat
sosial
klien
untuk
tanda-tanda
dan
gejala kelelahan
Mengidentifikasi faktor§ Jelakan kepada klien hubungan
faktor fisik dan psikologis kelelahan
yang menyebabkan kelelahan
dengan
proses
penyakit
Mempertahankan
§ Catat aktivitas yang dapat
kemampuan untuk konsentrasi meningkatkan kelelahan
§
Anjurkan klien melakukan
yang meningkatkan relaksasi
§
Tingkatkan
pembatasan
bedrest dan aktivitas
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.