Prevalensi dan Karakteristik Low Back Pain pada Dokter Gigi di Kota Binjai Pada Tahun 2015
6
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Punggung
Punggung merupakan struktur penyangga sekaligus penghubung tubuh
bagian atas dengan bagian bawah. Komponen utama punggung adalah tulang
belakang, yang tersusun atas ruas-ruas tulang belakang, mulai dari bagian leher
sampai tulang ekor.
Gambar 2.1 Ruas-ruas tulang belakang.
Sumber : Atlas Of Human Anatomy ,Frank H. Netter , 3rd edition .
Universitas Sumatera Utara
7
Ada sekitar 32-33 ruas tulang yang menyusun tulang belakang: 7 ruas tulang
leher, 12 ruas tulang punggung atas, 5 ruas tulang punggung bawah, 5 ruas tulang
sakrum (saat dewasa menyatu menjadi sebuah ruas saja) dan 3-4 ruas tulang ekor.
Ruas-ruas tulang belakang tersebut saling berhubungan melalui persendian.
Di dalam tulang belakang terdapat sebuah rongga memanjang dari tulang
leher sampai ekor yang menjadi tempat berjalannya saraf (sumsum) tulang
belakang. Dari saraf tulang belakang ini berjalan sekitar 60an saraf tepi melalui
lubang-lubang yang terdapat di samping kanan-kiri tulang belakang (Gambar 2).
Disebut saraf tepi, karena otak dan saraf tulang belakang dikenal sebagai saraf
pusat.
Saraf tepi akan berjalan dari sumsum (saraf) tulang belakang sampai ke
daerah paling tepi yaitu otot dan kulit tubuh mulai dari leher, anggota gerak atas,
dada, perut, seluruh bagian punggung, pantat dan kedua tungkai bawah. Oleh
karena itu, kelainan pada saraf (sumsum) tulang belakang dan saraf tepi dapat
menimbulkan gejala pada anggota gerak, baik berupa nyeri, kesemutan atau
bahkan kelumpuhan.
Universitas Sumatera Utara
8
Gambar 2.2 Spinal Cord.
Sumber : Atlas Of Human Anatomy ,Frank H. Netter , 3rd edition .
Selain ruas-ruas tulang belakang, punggung juga tersusun atas otot dan
ligamen (sejenis otot). Otot dan ligamen tersebut melekat dan membungkus tulang
belakang (Gambar 3) menjadi satu kesatuan yang kokoh tetapi lentur dapat
bergerak ke depan, belakang, samping dan berputar. (Fitria,2012)
Universitas Sumatera Utara
9
Gambar 2.3 Otot dan Ligamen Punggung.
Sumber : Atlas Of Human Anatomy ,Frank H. Netter , 3rd edition .
2.2 Nyeri Punggung Bawah
2.2.1 Definisi Nyeri Punggung Bawah
Nyeri akut atau kronis di lumbal atau wilayah sakral, yang mungkin
berhubungan dengan kaku maupun terkilirnya otot dan ligamen; perpindahan
Intervertebralis Disk; dan kondisi lainnya.
Nyeri di daerah punggung bawah yang dapat dihubungkan dengan masalah
di tulang belakang lumbal, diskus antara tulang belakang, ligamen di sekitar
tulang belakang , saraf tulang belakang serta saraf disekitarnya, otot-otot
Universitas Sumatera Utara
10
punggung, organ internal panggul dan perut, atau kulit yang menutupi area
lumbar.
Nyeri punggung bawah adalah gejala muskuloskeletal umum yang dapat
bersifat akut atau kronis. Hal ini mungkin disebabkan oleh berbagai penyakit dan
gangguan yang mempengaruhi tulang belakang lumbar. Nyeri pinggang sering
disertai dengan linu panggul, yang merupakan rasa sakit yang melibatkan saraf
siatik dan dirasakan di punggung bawah, bokong, dan belakang paha.
Menurut Yanra (2012), Nyeri punggung bawah (low back pain) merupakan
suatu gangguan neuromuskuloskeletal, gangguan organ visceral, dan gangguan
vaskuler yang dirasakan di daerah punggung bawah, dimana satu dari sejumlah
sindrom nyeri yang banyak dikeluhkan penderita yang berkunjung ke dokter.
Gambar 2.4 Low Back Cause by Category .
Sumber : http://www.lower-back-pain-answers.com
2.2.2 Faktor Risiko
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi umur, jenis kelamin, berat badan,
pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang,
Universitas Sumatera Utara
11
membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial.
Pada laki-laki resiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian
menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada
wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis. (Bimaariotejo,
2009)
a. Umur
Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur. Secara
teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa saja,
pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada
kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor
etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya
nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden
tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini
semakin lama semakin meningkat pada umur sekitar 55 tahun. (Erizal,2013)
b. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan
tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan
terjadinya nyeri pinggang.( Erizal,2013)
c. Berat badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. Tinggi
badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior
maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh. (Erizal,2013)
d. Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat,
sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta
Universitas Sumatera Utara
12
penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar
yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat
lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang. (Rizma,2007)
e. Aktivitas / Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak
disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi
yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran
yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau
seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu
menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau
menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak
menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat
tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri
langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,
seharusnya
beban
tersebut
diangkat
setelah
jongkok
terlebih
dahulu.
Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa
aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam
dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2
jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari,
berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya
nyeri pinggang. (Rizma.,2007)
2.2.3 Etiologi
Etiologi low back pain menurut Erizal(2013)yang dikutip dalam Rizma
(2007)dapat berupa :
1. Proses degeneratif, seperi spondilosis, HNP, stenosis spinalis, dan
osteoartritis. Perubahan pada vertebrata lumbosakral dapat terjadi pada
arkus dan prosesus artikularis serta ligamen yang menguhubungkan antar
Universitas Sumatera Utara
13
ruas tulang belakang. Perubahan degeneratif juga dapat menyerang
annulus fibrosus dari diskus intervertebralis.
2. Penyakit inflamasi, seperti rheumatoid artritis yang sering timbul sebagain
penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena
secara serentak atau spondilitis ankilopoetika dengan keluhan sakit
punggung dan pinggang yang sifatnya pegal, kaku
3. Osteoporosis, pada orang tua dan jompo terutama menyerang kaum
wanita. Sakit bersifat pegal, tajam dan radikuler
4. Kelainan kongenital, yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebra
lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP.dan dapat
menyerupai HNP.
5. Gangguan
sirkulasi,
seperti
aneurisma
aorta
abdominalis
dapat
menyebabkan LBP yang hebat. Gangguan sirkulasi lain seperti thrombosis
aorta terminalis, dengan gejala nyeri yang menjalar sampai bokong,
belakang paha dan tungkai kedua sisi
6. Tumor, dapat berupa tumor jinak seperti osteoma, Paget’s disease,
osteoblastoma, hemangioma, neurioma, meningioma, atau tumor ganas
seperti mieloma multipel, maupun sekunder
7. Infeksi akut, yang disebabkan oleh kuman piogenik seperti streptococcus
atau staphylococcus, atau infeksi kronik seperti spondilitis tuberculosis
dan osteomielitis
8. Psikoneuritik, seperti histeria, depresi, malingering.
2.2.4 Klasifikasi
Menurut Bimaariotejo,2009 ,Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya
dibedakan menjadi dua yaitu :
a. Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar,
antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau
sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti
kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian
Universitas Sumatera Utara
14
tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan
tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan
spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri
pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
b. Chronic low back pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang
atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan
sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena
osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
tumor.
2.2.5 Patogenesis
1. Mekanisme terjadinya nyeri pada Low Back Pain
Nyeri yang ada pada low Back Pain 2 macam :
1
Nyeri Nosiseptif
Bangunan peka nyeri yang terdapat di punggung bawah adalah periosteum, 1/3
bangunan luar annulus fibroseptor (bagian fibrosa dari diskus intervertebralis)
ligamentum kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua banguan tersebut
mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus(mekanik, termal,
kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh sebagian stimulus lokal akan, dijawab
dengan pengeluaran sebagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang
menyebabkan timbulnya persepsinyeri., hiperalgesia maupun alodinia yang
bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan berlangsung proses
penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan yang lebih berat
adalah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan
iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger points) yang
merupakan salah satu kondisi nyeri. Pembungkus syaraf juga, kaya akan
nosiseptor yang merupakan akhiran dari nervi nervorum yang juga berperan
sebagai sumber nyeri nosiseptif inflamasi, terutama nyeri yang dalam dan sulit
dilokalisir. Berbagai jenis rangsangan tadi akan mengantisipasi nosiseptor,
Universitas Sumatera Utara
15
langsung menyebabkan nyeri dan sensitisasi menyebabkan hiperalgesia. Nyeri
yang diakibatkan oleh aktivitas nosiseptor ini disebut nyeri nosiseptif.
2.
Nyeri Neurepatik
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi
atau disfungsi primer pada system syaraf. Nyeri neuropatik yang sering ditemukan
pada LBP berupa penekanan atau jeratan radiks syaraf oleh karena Hernia
Nukleus Pulposus (HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkaan artikulasio
atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya penderita osteoporosis),
penekanan oleh tumor dan sebagainya.
Penekanan pada radiks saraf, terdapat 2 kemungkinan:
a.
Penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya nosiseptor
dari nervi nervorum, yang menimbulkan inflamasi, nyeri dirasakan distribusi
serabut syaraf tersebut. nyeri bertambah jika terdapat peperangan serabut syarap,
misalnya karena pergerakan.
b.
Penekanan sampai mengenai serabut syaraf, sehingga ada kemungkinan terjadi
gangguan keseimbangan neuron sensorik melalui pelabuhan molekuler.
Perubahan molekuler menyebabkan aktivitas SSA menjadi abnormal, timbul
aktifitas ektopik (aktivitas di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion Natrium (SINa dan saluran ion baru di daerah lesi). Penumpukan SI-Na naupun saluran ion
baru didaerah lesi menyebabkan timbulnya mechsno-hot-sopt yang sangat peka
terhadap rangsangan mekanikal maupun termal(hiperagesia mekanikal dan
termal). Ditemukan juga pembentukan reseptor adrener menyebabkan stress
psikologi yang mampu memperberat nyeri. Aktivitas ektopik menyebabkan
timbulnya nyeri neuropatik baik yang sepontan seperti parestesia, disestisia, nyeri
seperti kesetrum dan sebagainya, yang membedakan dengan nyeri inflamasi
maupun yamg dibangkitkan seperti hiperal dan alodinia. Terjadinya hiperalgesia
dan alodinia pada nyeri ncuropatik juga disebabkan oleh adanya fenomena windup, LTP dan perubahan fenotip AB. Pada nyeri nosiseptif, inhibisi meningkat
sedang pada nyeri neuropatik terutama disebabkan penurunan reseptor opioid di
neuron kornu dorsalis dan peningkatan cholesystokinin (CCK) yang menghambat
kerja reseptor opioid. (Setiono, 2014)
Universitas Sumatera Utara
16
2.2.6 Gejala Klinis
Gejala klinis yang utama pada LBP adalah nyeri. Nyeri punggung bawah
dapat bersifat sementara atau menetap dan lokal atau menjalar. Nyeri juga dapat
bersifat dangkal atau dalam. Hal ini bergantung pada penyebab dan jenis
nyeri.terdapat berbagai jenis nyeri punggung:
1. Nyeri lokal,terjadi di area tertentu di punggung bagian bawah, nyeri
jenis ini paling sering terjadi. Penyebabnya biasa karena terkilir atau
keseleo atau cedera lainnya.Nyeri biasanya menetap,atau terkadang
hilang timbul.Nyeri lokal dapat berkurang atau bertambah dengan
perubahan posisi. Punggung bawah dapat sakit saat dipegang, dapat
terjadi spasme otot.
2. Nyeri yang menjalar, nyeri bersifat tumpul dan terasa menjalar dari
punggung bawah ke tungkai. Nyeri dapat diikuti dengan nyeri tajam,
biasanya hanya mengenai satu sisi tungkai daripada seluruh tungkai.
Nyeri dapat terasa sampai ke kaki atau hanya sampai lutut. Nyeri yang
menjalar biasanya menandakan adanya penekanan pangkal saraf,
misalnya karena HNP, osteoartritis atau stenosis tulang belakang.
Batuk, bersin, mengedan atau membungkuk sambil menjaga kaki agar
tetap lurus dapat memicu munculnya nyeri. Jika terdapat penekanan
berat pada pangkal saraf, atau jika korda spinalis tertekan, maka akan
timbul rasa seperti ditusuk jarum, atau bahkan mati rasa dan hilangnya
fungsi pengendalian berkemih dan pencernaan (inkontinensia).
3. Referred pain, nyeri dirasakan pada lokasi berbeda dari lokasi
penyebab nyeri sebenarnya. Misalnya, pada pasien dengan serangan
jantung, nyeri dirasakan pada lengan kiri. Nyeri jenis ini pada
punggung bawah cenderung bersifat sakit dan dalam, dan sulit untuk
menentukan lokasi asal nyeri. Pergerakan tidak memperberat nyeri
tersebut.(Cianflocco, 2013)
2.2.7 Diagnosis
Universitas Sumatera Utara
17
a. Anamnesis
∑
∑
Menanyakan kepada pasien beberapa pertanyaan seperti:
Kapan gejala saat memulai dan apa yang Anda lakukan?
Apa dan di mana gejala sekarang? (Diagram nyeri sangat membantu untuk
melokalisasi gejala. Pasien dapat member tanda di gambar atau manekin
untuk memberikan petunjuk kepada dokter apakah nyeri bersifat
∑
neuropatik atau sebagai nociceptive.)
Menilai nyeri pada skala 0 (tidak ada) ke 10 (dibayangkan terburuk). Ini
adalah peringkat nyeri global yang memperhitungkan aspek fisiologis dan
∑
aspek psikologis dari LBP.
∑
berbaring, obat-obatan, terapi fisik)?
∑
berbaring, obat-obatan, terapi fisik)?
Apa yang membuat rasa sakit lebih baik (misalnya, duduk, berdiri,
Apa yang membuat rasa sakit lebih buruk (misalnya, duduk, berdiri,
Apa pengaruh gejala ini terhadap kegiatan seperti tidur, mood, pekerjaan,
aktivitas sehari-hari, dan / atau fungsi sosial?
Gunakan
pertanyaan
terbuka
untuk
mendapatkan
informasi
yang
menyeluruh tentang sejarah pasien. Membangun hubungan dengan pasien sangat
penting untuk mendeteksi kondisi yang serius, memberikan wawasan kepada
pasien , dan untuk mencapai respon positif yang optimal terhadap pengobatan.
Selain sejarah penyakit yang diderita sekarang , riwayat kesehatan masa lalu
harus diperoleh adalah
riwayat infeksi (misalnya, septic arthritis), kelainan
bawaan (misalnya, displasia, rheumatoid arthritis), gangguan metabolisme , atau
Penyebab trauma sebelumnya (misalnya, partisipasi di olahraga cabang atletik,
wajib militer).
Kaji riwayat pengobatan sebelumnya, seperti berikut:
∑
∑
Operasi
∑
dengan lengkap , termasuk alas an pemberhentian pengobatan
Obat :memperoleh data tentang riwayat pemakaian obat sebelumnya
Terapi Fisik
Universitas Sumatera Utara
18
∑
Terapi kejiwaan atau psikologis
(Hills, 2014 )
b. Pemeriksaan Fisik
Perhatian dan pemeriksaan diarahkan pada:
1. Posisi pelvis, selisih panjang tungkai, posisi krista iliaka.
2. Bentuk kolumna vertebralis torakolumbal dan lumbosakral berikut
deformitasnya.
3. Meneliti adanya atrofi atau spasmus di sekitar lokasi nyeri.
4. Batas lingkup gerakan tulang belakang lumbosakral
5. Hasil tes Lasegue, tes O’Connel, tes Patrick, tes kebalikan Patrick, tes
Gaenslen.
6. Kelainan-kelainan neurologik:
a. Adakah ischialgia.
b. Adakah defisit motorik pada kedua tungkai.
c. Adakah defisit sensorik pada kedua tungkai.
d. Adakah gangguan sfinkter ani.
e. Adakah tanda-tanda UMN dan LMN.
(Rizma, 2007)
c. Pemeriksaan Penunjang
Adapun Pemeriksaan yang dapat Membantu untuk mendiagnosa LBP , adalah :
∑
∑
X-ray: Memberikan informasi pada tulang belakang,digunakan untuk
menguji ketidakstabilan tulang belakang,tumor dan patah tulang
CT scan: Menangkap penampang gambar cakram tulang dan tulang
belakang,dapat digunakan untuk memeriksa herniated disc atau spinal
∑
stenosis
Myelogram: Memungkinkan identifikasi masalah dalam tulang belakang,
sumsum tulang belakang dan akar saraf. Suntikan pewarna kontras
∑
menerangi tulang belakang sebelum x-ray atau CT-scan
MRI scan: Menampilkan rinci penampang komponen tulang belakang.
Berguna untuk menilai masalah dengan cakram lumbar dan akar saraf,
Universitas Sumatera Utara
19
serta mengesampingkan penyebab nyeri punggung bawah seperti infeksi
tulang belakang atau tumor
(Erizal, 2013)
2.2.8 Diagnosis Banding
Diagnosis banding LPB dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 2.1 Diagnosis Banding LBP
Nama Penyakit / Gejala
kondisi
Klinis
yang
dapat Pemeriksaan
membedakan
Penunjang
yang
membedakan
Mati rasa, kelemahan ekstremitas MRI , CT-scan,
Spinal Stenosis
atau
bawah, nyeri menjalar ke pantat myelograph menunjukan
dan kaki (terutama jika rasa sakit kanal
dari
tulang
menyerang kedua lutut), dan belakang menyempit.
mungkin
terdapat
keram. Adanya
reflex
patella,
Stenosis tulang belakang sering hamstring,
dan
pergelangan kaki yang
bilateral.
tidak simetris.
Radiculopathy
sciatica
/
Mati rasa dan kelemahan pada Straight-leg
Syndrome
test
ekstremitas terutama ekstremitas menunjukan hasil positif.
bawah.
Menjalar
hingga
bagian
bokong
dan
Biasanya unilateral.
Cauda
Raise
Equina Terdapatnya
gangguan
retensi pada GI dan GU.
ke MRI pada daerah lumbal
lutut. menunjukan
adanya
ganguan pada saraf.
dan MRI adalah cara terbaik
untuk
melihat
adanya
Kelemahan yang mendadak dan kompresi cauda equina.
tanpa
penyebab
keduaekstermitas bawah.
pada Apabila
retensi
tidakadana
urin,
kemungkinan
maka
adalah
Universitas Sumatera Utara
20
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Punggung
Punggung merupakan struktur penyangga sekaligus penghubung tubuh
bagian atas dengan bagian bawah. Komponen utama punggung adalah tulang
belakang, yang tersusun atas ruas-ruas tulang belakang, mulai dari bagian leher
sampai tulang ekor.
Gambar 2.1 Ruas-ruas tulang belakang.
Sumber : Atlas Of Human Anatomy ,Frank H. Netter , 3rd edition .
Universitas Sumatera Utara
7
Ada sekitar 32-33 ruas tulang yang menyusun tulang belakang: 7 ruas tulang
leher, 12 ruas tulang punggung atas, 5 ruas tulang punggung bawah, 5 ruas tulang
sakrum (saat dewasa menyatu menjadi sebuah ruas saja) dan 3-4 ruas tulang ekor.
Ruas-ruas tulang belakang tersebut saling berhubungan melalui persendian.
Di dalam tulang belakang terdapat sebuah rongga memanjang dari tulang
leher sampai ekor yang menjadi tempat berjalannya saraf (sumsum) tulang
belakang. Dari saraf tulang belakang ini berjalan sekitar 60an saraf tepi melalui
lubang-lubang yang terdapat di samping kanan-kiri tulang belakang (Gambar 2).
Disebut saraf tepi, karena otak dan saraf tulang belakang dikenal sebagai saraf
pusat.
Saraf tepi akan berjalan dari sumsum (saraf) tulang belakang sampai ke
daerah paling tepi yaitu otot dan kulit tubuh mulai dari leher, anggota gerak atas,
dada, perut, seluruh bagian punggung, pantat dan kedua tungkai bawah. Oleh
karena itu, kelainan pada saraf (sumsum) tulang belakang dan saraf tepi dapat
menimbulkan gejala pada anggota gerak, baik berupa nyeri, kesemutan atau
bahkan kelumpuhan.
Universitas Sumatera Utara
8
Gambar 2.2 Spinal Cord.
Sumber : Atlas Of Human Anatomy ,Frank H. Netter , 3rd edition .
Selain ruas-ruas tulang belakang, punggung juga tersusun atas otot dan
ligamen (sejenis otot). Otot dan ligamen tersebut melekat dan membungkus tulang
belakang (Gambar 3) menjadi satu kesatuan yang kokoh tetapi lentur dapat
bergerak ke depan, belakang, samping dan berputar. (Fitria,2012)
Universitas Sumatera Utara
9
Gambar 2.3 Otot dan Ligamen Punggung.
Sumber : Atlas Of Human Anatomy ,Frank H. Netter , 3rd edition .
2.2 Nyeri Punggung Bawah
2.2.1 Definisi Nyeri Punggung Bawah
Nyeri akut atau kronis di lumbal atau wilayah sakral, yang mungkin
berhubungan dengan kaku maupun terkilirnya otot dan ligamen; perpindahan
Intervertebralis Disk; dan kondisi lainnya.
Nyeri di daerah punggung bawah yang dapat dihubungkan dengan masalah
di tulang belakang lumbal, diskus antara tulang belakang, ligamen di sekitar
tulang belakang , saraf tulang belakang serta saraf disekitarnya, otot-otot
Universitas Sumatera Utara
10
punggung, organ internal panggul dan perut, atau kulit yang menutupi area
lumbar.
Nyeri punggung bawah adalah gejala muskuloskeletal umum yang dapat
bersifat akut atau kronis. Hal ini mungkin disebabkan oleh berbagai penyakit dan
gangguan yang mempengaruhi tulang belakang lumbar. Nyeri pinggang sering
disertai dengan linu panggul, yang merupakan rasa sakit yang melibatkan saraf
siatik dan dirasakan di punggung bawah, bokong, dan belakang paha.
Menurut Yanra (2012), Nyeri punggung bawah (low back pain) merupakan
suatu gangguan neuromuskuloskeletal, gangguan organ visceral, dan gangguan
vaskuler yang dirasakan di daerah punggung bawah, dimana satu dari sejumlah
sindrom nyeri yang banyak dikeluhkan penderita yang berkunjung ke dokter.
Gambar 2.4 Low Back Cause by Category .
Sumber : http://www.lower-back-pain-answers.com
2.2.2 Faktor Risiko
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi umur, jenis kelamin, berat badan,
pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang,
Universitas Sumatera Utara
11
membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial.
Pada laki-laki resiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian
menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada
wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis. (Bimaariotejo,
2009)
a. Umur
Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur. Secara
teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa saja,
pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada
kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor
etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya
nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden
tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini
semakin lama semakin meningkat pada umur sekitar 55 tahun. (Erizal,2013)
b. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan
tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan
terjadinya nyeri pinggang.( Erizal,2013)
c. Berat badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. Tinggi
badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior
maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh. (Erizal,2013)
d. Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat,
sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta
Universitas Sumatera Utara
12
penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar
yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat
lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang. (Rizma,2007)
e. Aktivitas / Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak
disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi
yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran
yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau
seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu
menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau
menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak
menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat
tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri
langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,
seharusnya
beban
tersebut
diangkat
setelah
jongkok
terlebih
dahulu.
Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa
aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam
dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2
jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari,
berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya
nyeri pinggang. (Rizma.,2007)
2.2.3 Etiologi
Etiologi low back pain menurut Erizal(2013)yang dikutip dalam Rizma
(2007)dapat berupa :
1. Proses degeneratif, seperi spondilosis, HNP, stenosis spinalis, dan
osteoartritis. Perubahan pada vertebrata lumbosakral dapat terjadi pada
arkus dan prosesus artikularis serta ligamen yang menguhubungkan antar
Universitas Sumatera Utara
13
ruas tulang belakang. Perubahan degeneratif juga dapat menyerang
annulus fibrosus dari diskus intervertebralis.
2. Penyakit inflamasi, seperti rheumatoid artritis yang sering timbul sebagain
penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena
secara serentak atau spondilitis ankilopoetika dengan keluhan sakit
punggung dan pinggang yang sifatnya pegal, kaku
3. Osteoporosis, pada orang tua dan jompo terutama menyerang kaum
wanita. Sakit bersifat pegal, tajam dan radikuler
4. Kelainan kongenital, yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebra
lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP.dan dapat
menyerupai HNP.
5. Gangguan
sirkulasi,
seperti
aneurisma
aorta
abdominalis
dapat
menyebabkan LBP yang hebat. Gangguan sirkulasi lain seperti thrombosis
aorta terminalis, dengan gejala nyeri yang menjalar sampai bokong,
belakang paha dan tungkai kedua sisi
6. Tumor, dapat berupa tumor jinak seperti osteoma, Paget’s disease,
osteoblastoma, hemangioma, neurioma, meningioma, atau tumor ganas
seperti mieloma multipel, maupun sekunder
7. Infeksi akut, yang disebabkan oleh kuman piogenik seperti streptococcus
atau staphylococcus, atau infeksi kronik seperti spondilitis tuberculosis
dan osteomielitis
8. Psikoneuritik, seperti histeria, depresi, malingering.
2.2.4 Klasifikasi
Menurut Bimaariotejo,2009 ,Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya
dibedakan menjadi dua yaitu :
a. Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar,
antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau
sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti
kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian
Universitas Sumatera Utara
14
tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan
tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan
spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri
pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
b. Chronic low back pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang
atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan
sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena
osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
tumor.
2.2.5 Patogenesis
1. Mekanisme terjadinya nyeri pada Low Back Pain
Nyeri yang ada pada low Back Pain 2 macam :
1
Nyeri Nosiseptif
Bangunan peka nyeri yang terdapat di punggung bawah adalah periosteum, 1/3
bangunan luar annulus fibroseptor (bagian fibrosa dari diskus intervertebralis)
ligamentum kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua banguan tersebut
mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus(mekanik, termal,
kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh sebagian stimulus lokal akan, dijawab
dengan pengeluaran sebagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang
menyebabkan timbulnya persepsinyeri., hiperalgesia maupun alodinia yang
bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan berlangsung proses
penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan yang lebih berat
adalah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan
iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger points) yang
merupakan salah satu kondisi nyeri. Pembungkus syaraf juga, kaya akan
nosiseptor yang merupakan akhiran dari nervi nervorum yang juga berperan
sebagai sumber nyeri nosiseptif inflamasi, terutama nyeri yang dalam dan sulit
dilokalisir. Berbagai jenis rangsangan tadi akan mengantisipasi nosiseptor,
Universitas Sumatera Utara
15
langsung menyebabkan nyeri dan sensitisasi menyebabkan hiperalgesia. Nyeri
yang diakibatkan oleh aktivitas nosiseptor ini disebut nyeri nosiseptif.
2.
Nyeri Neurepatik
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi
atau disfungsi primer pada system syaraf. Nyeri neuropatik yang sering ditemukan
pada LBP berupa penekanan atau jeratan radiks syaraf oleh karena Hernia
Nukleus Pulposus (HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkaan artikulasio
atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya penderita osteoporosis),
penekanan oleh tumor dan sebagainya.
Penekanan pada radiks saraf, terdapat 2 kemungkinan:
a.
Penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya nosiseptor
dari nervi nervorum, yang menimbulkan inflamasi, nyeri dirasakan distribusi
serabut syaraf tersebut. nyeri bertambah jika terdapat peperangan serabut syarap,
misalnya karena pergerakan.
b.
Penekanan sampai mengenai serabut syaraf, sehingga ada kemungkinan terjadi
gangguan keseimbangan neuron sensorik melalui pelabuhan molekuler.
Perubahan molekuler menyebabkan aktivitas SSA menjadi abnormal, timbul
aktifitas ektopik (aktivitas di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion Natrium (SINa dan saluran ion baru di daerah lesi). Penumpukan SI-Na naupun saluran ion
baru didaerah lesi menyebabkan timbulnya mechsno-hot-sopt yang sangat peka
terhadap rangsangan mekanikal maupun termal(hiperagesia mekanikal dan
termal). Ditemukan juga pembentukan reseptor adrener menyebabkan stress
psikologi yang mampu memperberat nyeri. Aktivitas ektopik menyebabkan
timbulnya nyeri neuropatik baik yang sepontan seperti parestesia, disestisia, nyeri
seperti kesetrum dan sebagainya, yang membedakan dengan nyeri inflamasi
maupun yamg dibangkitkan seperti hiperal dan alodinia. Terjadinya hiperalgesia
dan alodinia pada nyeri ncuropatik juga disebabkan oleh adanya fenomena windup, LTP dan perubahan fenotip AB. Pada nyeri nosiseptif, inhibisi meningkat
sedang pada nyeri neuropatik terutama disebabkan penurunan reseptor opioid di
neuron kornu dorsalis dan peningkatan cholesystokinin (CCK) yang menghambat
kerja reseptor opioid. (Setiono, 2014)
Universitas Sumatera Utara
16
2.2.6 Gejala Klinis
Gejala klinis yang utama pada LBP adalah nyeri. Nyeri punggung bawah
dapat bersifat sementara atau menetap dan lokal atau menjalar. Nyeri juga dapat
bersifat dangkal atau dalam. Hal ini bergantung pada penyebab dan jenis
nyeri.terdapat berbagai jenis nyeri punggung:
1. Nyeri lokal,terjadi di area tertentu di punggung bagian bawah, nyeri
jenis ini paling sering terjadi. Penyebabnya biasa karena terkilir atau
keseleo atau cedera lainnya.Nyeri biasanya menetap,atau terkadang
hilang timbul.Nyeri lokal dapat berkurang atau bertambah dengan
perubahan posisi. Punggung bawah dapat sakit saat dipegang, dapat
terjadi spasme otot.
2. Nyeri yang menjalar, nyeri bersifat tumpul dan terasa menjalar dari
punggung bawah ke tungkai. Nyeri dapat diikuti dengan nyeri tajam,
biasanya hanya mengenai satu sisi tungkai daripada seluruh tungkai.
Nyeri dapat terasa sampai ke kaki atau hanya sampai lutut. Nyeri yang
menjalar biasanya menandakan adanya penekanan pangkal saraf,
misalnya karena HNP, osteoartritis atau stenosis tulang belakang.
Batuk, bersin, mengedan atau membungkuk sambil menjaga kaki agar
tetap lurus dapat memicu munculnya nyeri. Jika terdapat penekanan
berat pada pangkal saraf, atau jika korda spinalis tertekan, maka akan
timbul rasa seperti ditusuk jarum, atau bahkan mati rasa dan hilangnya
fungsi pengendalian berkemih dan pencernaan (inkontinensia).
3. Referred pain, nyeri dirasakan pada lokasi berbeda dari lokasi
penyebab nyeri sebenarnya. Misalnya, pada pasien dengan serangan
jantung, nyeri dirasakan pada lengan kiri. Nyeri jenis ini pada
punggung bawah cenderung bersifat sakit dan dalam, dan sulit untuk
menentukan lokasi asal nyeri. Pergerakan tidak memperberat nyeri
tersebut.(Cianflocco, 2013)
2.2.7 Diagnosis
Universitas Sumatera Utara
17
a. Anamnesis
∑
∑
Menanyakan kepada pasien beberapa pertanyaan seperti:
Kapan gejala saat memulai dan apa yang Anda lakukan?
Apa dan di mana gejala sekarang? (Diagram nyeri sangat membantu untuk
melokalisasi gejala. Pasien dapat member tanda di gambar atau manekin
untuk memberikan petunjuk kepada dokter apakah nyeri bersifat
∑
neuropatik atau sebagai nociceptive.)
Menilai nyeri pada skala 0 (tidak ada) ke 10 (dibayangkan terburuk). Ini
adalah peringkat nyeri global yang memperhitungkan aspek fisiologis dan
∑
aspek psikologis dari LBP.
∑
berbaring, obat-obatan, terapi fisik)?
∑
berbaring, obat-obatan, terapi fisik)?
Apa yang membuat rasa sakit lebih baik (misalnya, duduk, berdiri,
Apa yang membuat rasa sakit lebih buruk (misalnya, duduk, berdiri,
Apa pengaruh gejala ini terhadap kegiatan seperti tidur, mood, pekerjaan,
aktivitas sehari-hari, dan / atau fungsi sosial?
Gunakan
pertanyaan
terbuka
untuk
mendapatkan
informasi
yang
menyeluruh tentang sejarah pasien. Membangun hubungan dengan pasien sangat
penting untuk mendeteksi kondisi yang serius, memberikan wawasan kepada
pasien , dan untuk mencapai respon positif yang optimal terhadap pengobatan.
Selain sejarah penyakit yang diderita sekarang , riwayat kesehatan masa lalu
harus diperoleh adalah
riwayat infeksi (misalnya, septic arthritis), kelainan
bawaan (misalnya, displasia, rheumatoid arthritis), gangguan metabolisme , atau
Penyebab trauma sebelumnya (misalnya, partisipasi di olahraga cabang atletik,
wajib militer).
Kaji riwayat pengobatan sebelumnya, seperti berikut:
∑
∑
Operasi
∑
dengan lengkap , termasuk alas an pemberhentian pengobatan
Obat :memperoleh data tentang riwayat pemakaian obat sebelumnya
Terapi Fisik
Universitas Sumatera Utara
18
∑
Terapi kejiwaan atau psikologis
(Hills, 2014 )
b. Pemeriksaan Fisik
Perhatian dan pemeriksaan diarahkan pada:
1. Posisi pelvis, selisih panjang tungkai, posisi krista iliaka.
2. Bentuk kolumna vertebralis torakolumbal dan lumbosakral berikut
deformitasnya.
3. Meneliti adanya atrofi atau spasmus di sekitar lokasi nyeri.
4. Batas lingkup gerakan tulang belakang lumbosakral
5. Hasil tes Lasegue, tes O’Connel, tes Patrick, tes kebalikan Patrick, tes
Gaenslen.
6. Kelainan-kelainan neurologik:
a. Adakah ischialgia.
b. Adakah defisit motorik pada kedua tungkai.
c. Adakah defisit sensorik pada kedua tungkai.
d. Adakah gangguan sfinkter ani.
e. Adakah tanda-tanda UMN dan LMN.
(Rizma, 2007)
c. Pemeriksaan Penunjang
Adapun Pemeriksaan yang dapat Membantu untuk mendiagnosa LBP , adalah :
∑
∑
X-ray: Memberikan informasi pada tulang belakang,digunakan untuk
menguji ketidakstabilan tulang belakang,tumor dan patah tulang
CT scan: Menangkap penampang gambar cakram tulang dan tulang
belakang,dapat digunakan untuk memeriksa herniated disc atau spinal
∑
stenosis
Myelogram: Memungkinkan identifikasi masalah dalam tulang belakang,
sumsum tulang belakang dan akar saraf. Suntikan pewarna kontras
∑
menerangi tulang belakang sebelum x-ray atau CT-scan
MRI scan: Menampilkan rinci penampang komponen tulang belakang.
Berguna untuk menilai masalah dengan cakram lumbar dan akar saraf,
Universitas Sumatera Utara
19
serta mengesampingkan penyebab nyeri punggung bawah seperti infeksi
tulang belakang atau tumor
(Erizal, 2013)
2.2.8 Diagnosis Banding
Diagnosis banding LPB dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 2.1 Diagnosis Banding LBP
Nama Penyakit / Gejala
kondisi
Klinis
yang
dapat Pemeriksaan
membedakan
Penunjang
yang
membedakan
Mati rasa, kelemahan ekstremitas MRI , CT-scan,
Spinal Stenosis
atau
bawah, nyeri menjalar ke pantat myelograph menunjukan
dan kaki (terutama jika rasa sakit kanal
dari
tulang
menyerang kedua lutut), dan belakang menyempit.
mungkin
terdapat
keram. Adanya
reflex
patella,
Stenosis tulang belakang sering hamstring,
dan
pergelangan kaki yang
bilateral.
tidak simetris.
Radiculopathy
sciatica
/
Mati rasa dan kelemahan pada Straight-leg
Syndrome
test
ekstremitas terutama ekstremitas menunjukan hasil positif.
bawah.
Menjalar
hingga
bagian
bokong
dan
Biasanya unilateral.
Cauda
Raise
Equina Terdapatnya
gangguan
retensi pada GI dan GU.
ke MRI pada daerah lumbal
lutut. menunjukan
adanya
ganguan pada saraf.
dan MRI adalah cara terbaik
untuk
melihat
adanya
Kelemahan yang mendadak dan kompresi cauda equina.
tanpa
penyebab
keduaekstermitas bawah.
pada Apabila
retensi
tidakadana
urin,
kemungkinan
maka
adalah
Universitas Sumatera Utara
20